Загрузка...
Учебная работа. Анестезия при заболеваниях органов брюшной полости
Тема: АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
органов БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Содержание:
Вступление
1. Общая анестезия при отдельных заболеваниях.
2. Ближний послеоперационный период.
3. Ошибки, угрозы и отягощения
Перечень литературы
Общая анестезия при отдельных заболеваниях
Самой нередкой хирургической патологией в ургентной хирургии является острый аппендицит.
Выбор способа анестезии при остром аппендиците делается зависимо от распространенности патологического процесса и нрава предполагаемого оперативного вмешательства. Если патологический процесс локализован, то оперативный доступ осуществляется косым разрезом в правой подвздошной области под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с седативными либо наркотическими средствами. При наличии перитонита, требующего широкой ревизии брюшной полости, предпочтение отдают эндотрахеальному способу общей анестезии.
Если операция начата под местной анестезией, но из-за технических проблем (атипичное размещение червеобразного отростка, ожирение) становится болезненной и тяжело переносимой, нужно перейти на общую анестезию: ингаляцию закиси азота с кислородом (2:1) в сочетании с седативными, анализирующими либо наркотическими средствами (5—10 мг диазепама, 100 мкг фентанила либо кетамин в дозе 1—2 мг/кг). У деток аппендэктомия быть может выполнена под масочной анестезией фторотаном либо под внутривенной анестезией кетамином в сочетании с диазепамом, закисью азота либо барбитуратами.
При ущемленной грыже выбор способа анестезии зависит от вида грыжи (паховая, пупочная, бедренная), нрава ущемления (каловое, эластическое), давности заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) и наличия признаков перитонита, также от нрава предполагаемого оперативного вмешательства и сопутствующих болезней. Почти всегда операцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией до момента обнажения и вскрытия грыжевого мешка. По мере необходимости операция быть может продолжена под местной анестезией в сочетании с анальгетиками, седативными и наркотическими средствами. Если же развился перитонит, то операцию целенаправлено делать под эндотрахеальной общей анестезией. Следует держать в голове, что при эластическом ущемлении содержимого грыжевого мешка сохраняется опасность самопроизвольного вправления некротически модифицированного участка петли узкой кишки либо сальника в вольную брюшную полость и ее инфицирования. В связи с сиим нецелесообразно начинать общую анестезию с использования средств, владеющих способностью снижать тонус скелетной мускулатуры, расслаблять грыжевое кольцо (фторотан, кетамин с диазепамом, миорелаксанты). Как отмечено выше, операцию следует начать под местной анестезией, а опосля вскрытия и ревизии грыжевого мешка избрать способ анестезии зависимо от нрава и размера оперативного вмешательства.
Оперативные вмешательства по поводу прободной язвы, острого холецистита, острого панкреатита, острой пищеварительной непроходимости, перитонита целенаправлено делать под общей анестезией с интубацией трахеи, миорелаксацией и ИВЛ. При острой хирургической патологии брюшной полости операции, обычно, сопровождаются широкой ревизией, требующей неплохой релаксации мускул фронтальной брюшной стены, травматичностью и рефлексогенностью в связи с манипуляциями в области важных нервных (орган животного, служащий для передачи в обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг важной для организма информаци) сплетений. Общая анестезия при всем этом обязана обеспечить достаточную антиноцицептивную защиту, сделать условия для оперативного доступа, обеспечить соответствующий газообмен, корректировку гиповолемии и нарушенного метаболизма.
Ближний послеоперационный период.
Размер интенсивной терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс зависит от тяжести заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), стадии патологического процесса и степени выраженности патофизиологических расстройств. Невзирая на различия в патогенезе хирургических болезней, главные направления интенсивной процесс остаются общими и включают последующие мероприятия:
1. Обеспечение декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Необходимость этого обоснована тем принципиальным обстоятельством, что с устранением патологического процесса оперативным методом не исчезают признаки динамической непроходимости кишечного тракта, а как следует, не улучшаются условия микроциркуляции в пищеварительной стене. В связи с сиим во время операции либо в ближнем периоде опосля нее нужно установить неизменный назогастральный зонд, который, не считая того, что вызывает декомпрессию, быть может применен и для выполнения остальных задач (промывание полости желудка либо кишечного тракта, проведение внутрижелудочной гипотермии, оксигенации крови (внутренней средой организма человека и животных) портальной системы, введение антисептиков-окислителей, оценка степени восстановления моторной либо реабсорбционной функции кишечного тракта, питание через зонд). Сроки пребывания назогастрального либо назокишечного зонда составляют 3—5 сут, но в любом определенном случае определяются персонально зависимо от намеченных целей. Размер и нрав отделяемой по зонду воды подлежит четкому учету.
2. Обеспечение настоящего обезболивания. С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не обязана прекращаться Более оптимальным методом обезболивания в ближнем и следующем периодах послеоперационного наблюдения является пролонгированная эпидуральная анестезия через неизменный катетер, установленный на уровне ТVII-X при фракционном внедрении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80—100 мг любые 3 -3,5 ч. Отличные результаты достигаются при эпидуральном внедрении местного анестетика с 4—5 мг морфина. Длительность аналгезии при всем этом способе составляет 16 ч и наиболее [Тяжелков В.П., 1985; Chamberg W. et al., 1982; Andrews I., 1983]. Симпатолитический эффект эпидуральной анестезии является подходящим фоном для улучшения кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) в стене кишечного тракта, восстановления реабсорбции и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины содействует ранешней активизации хворого, повышению дыхательной экскурсии грудной клеточки; облегчается откашливание и предупреждаются легочные отягощения. Обычное предназначение центральных анальгетиков с целью послеоперационного обезболивания является далековато не наилучшим способом и в современных критериях обязано быть ограниченным.
3. Респираторная оздоровление»>дыхания сходу же опосля перевода в отделение реанимации и интенсивной терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс следует придать возвышенное положение в постели (положение Фовлера), обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовой катетер, проводить дыхательные упражнения и провоцировать кашель, назначить аэрозольную ингаляционную терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс, а по мере необходимости сеансы перкуссионного и вибрационного массажа грудной клеточки.
При наиболее выраженных расстройствах газообмена показаны пролонгированная ИВЛ, день опосля операции может составлять в среднем 4—5 л (60—80 мл/кг), т.е. практически в два раза превосходит обыденную Потребность в воды. Как отмечалось выше, дневная утрата белка у нездоровых с перитонитом может достигать 250—300 г. В связи с сиим на первых шагах корригирующей интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) нужно повысить коллоидно-осмотическое давление крови (внутренней средой организма человека и животных) методом введения альбумина, протеина, нативной плазмы и кристаллоидов для сохранения удовлетворительного уровня аква секторов.
В следующие деньки корректировка белковых недостатков становится актуально нужной для ублажения энергетических и пластических потребностей организма. Для этого назначаются не только лишь белковые препараты (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, гидролизин, гидролизат казеина), на усвоение которых требуется несколько дней, да и консистенции синтетических и естественных аминокислот в нужной пропорции. Для покрытия энергетической потребности, которая увеличивается до 12,5—16,7 мДж/сут (3000—4000 ккал/сут), вводят расчетные количества глюкозы, жиров, этилового спирта, сорбитола с витаминами (B1, С), инсулином и анаболическими гормональными продуктами.
5. Неотклонимым компонентом послеоперационной интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) является антибиотикотерапия. При лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и тест [Рябинский В.С., 1967]. Сущность его заключается в последующем: антибиотик, введенный в пробирку с экссудатом, подавляет рост микрофлоры и понижает уровень дегидрогеназ, выделяемых микробами, что и вызывает восстановление тусклого ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид) в красноватый трифенилформазан, выпадающий в осадок. По степени расцветки экссудата судят о эффективности данного антибиотика. Дневные дозы лекарств при подкожном, интраперигонеальном, эндолимфатическом и внут-риаортальном внедрении приведены в специальной литературе [Федоров В.Д., 1974; Акжигитов Г.Н., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Мезенцев С.С., 1987; Lasson A. et al., 1984; Cuilleret J., 1985; Mayrhofer О. et al., 1985; Gui D. et al., 1986].
6. Применение средств, повышающих иммунобиологическую реактивность, внедрение препаратов для активной и пассивной иммунизации (гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, специфичная антитоксическая сыворотка).
7. Мероприятия, направленные на стимуляцию моторной функции кишечного тракта, борьбу с парезом. С данной целью используют средства, оказывающие прямое воздействие на гладкую мускулатуру: 5—10% раствор натрия хлорида (10мл), 1% раствор калия хлорида (3—6 г в день), 20% раствор сорбитола (по 200 мл 2— 3 раза в день), питуитрин (1—2 мл подкожно), также очищающие, сифонные либо гипертонические клизмы. Употребляют также препараты, владеющие парасимпатомиметическим (прозерин в дозе 1—2 мл 0,05% раствора, убретид в дозе 1 мл 0,1% раствора) либо адренолитическим (орнид по 1 мл 5% раствора 2—3 раза в день, пироксан по 0,3 мг/кг 2 раза в день) действием.
Обширно используются новокаиновые блокады, к примеру, околопочечная блокада по А.В. Вишневскому (по 60 мл 0,25% раствора новокаина с обеих сторон), эпидуральная аналгезия тримекаином (80—100 мг). Крайняя обеспечивает обезболивание и снимает парез кишечного тракта вследствие симпатолитического деяния, что дозволяет советовать этот способ как более действенный и многообещающий.
При наличии соответственной аппаратуры для действенного исцеления парезов кишечного тракта быть может использована электростимуляция. Употребляют электроимпульсы с силой тока 6—15 мА, продолжительностью 5 мс и частотой 10—50 Гц (единица частоты периодических процессов в Международной системе единиц СИ). Непременно зондирование кишечного тракта. иной равнодушный электрод прикрепляют на коже животика.
Но в медицинской практике отыскали наиболее обширное применение способы чрескожной электростимуляции при помощи отлично узнаваемых портативных аппаратов «Дельта 101», «Элиман», «Кулон», «ЧЭНС», разных типов электро-кардиостимуляторов, также аппаратов специального предназначения — гастро-энтеростимуляторов («Эндотон-1»). Электроды располагают паравертебрально на уровне соответственных частей (Т li). Продолжительность сеанса электростимуляции 30 мин. Ее проводят 2 раза в денек, начиная со 2-го денька опосля операции. Лучшие результаты отмечаются при сочетании сеансов электростимуляции с предназначением церукала по 10 мг внутримышечно 2—3 раза в день и очищающей клизмой.
8. Принципиальное пространство в всеохватывающей для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) занимают способы детоксикации. Не считая инфузионной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (заболевания) с включением средств, снижающих степень эндогенной интоксикации (гемодез, желатиноль, лактосол, ингибиторы протеаз, белковые препараты, лекарства), огромное крови (внутренней средой организма человека и животных), гемодиализ, перитонеальный лаваж, проведение сеансов гипербарической оксигенации.
Ошибки, угрозы и отягощения
Ошибки, угрозы и отягощения могут появиться на разных шагах анестезии и операции. В исходном периоде в силу специфичных особенностей неотложной хирургии вероятны диагностические ошибки и недооценка тяжести состояния хворого. Часто острую хирургическую патологию, напоминающую острый холецистит, острый панкреатит, прободную язву, тромбоз мезентериальных сосудов, имитирует острый инфаркт миокарда. При общей оценке начального состояния хворого анестезиолог должен держать в голове о способности инфаркта миокарда. В отличие от острой хирургической патологии при инфаркте миокарда нет при символов раздражения брюшины, напряжения мускул животика, выраженною пареза кишечного тракта Конфигурации ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца), наличие аритмии, неуравновешенная гемодинамика, приглушенность тонов сердца, данные лабораторных исследовании, также консультация кардиолога помогают исключить либо подтвердить инфаркт миокарда. Нет необходимости подчеркивать, что проведение анестезии и операции на фоне острого нарушения коронарного кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) соединено с высочайшей степенью риска.
К самым небезопасным и специфичным осложнениям в исходном периоде анестезии в ургентной хирургии относятся регургитация и развитие аспирационного синдрома Выше говорилось о технике вводной анестезии и профилактике регургитации и аспирации, включающей строго определенную систему мероприятий (опорожнение желудка, придание головному концу стола возвышенного положения, проведение прекураризации, приема Селлика). Не считая того, следует выделить, что определенную роль в профилактике регургитации играет атропинизация. Атропин, включенный в премедикацию, способен повысить тонус кардиального сфинктера до 5,3 кПа (54 см вод. ст.), т.е. до такового уровня давления, который не достигается при внедрении апнойных доз деполяризующих миорелаксантов. Не считая того, атропин понижает частоту случаев увеличения внутрижелудочного давления под действием дитилина [Оркин Ф.К., Куперман Л.X., 1985]. В связи с сиим роль атропиновой премедикации в ургентной хирургии остается только высочайшей.
Не наименее принципиальным практическим приемом для профилактики регургитации при вводной анестезии является способ интубации трахеи, основанный на свойстве мышечных релаксантов вызывать расслабление скелетной мускулатуры поочередно «сверху вниз». Интубацию трахеи создают сходу же опосля расслабления жевательной мускулатуры и мускул шейки, т е. до момента наибольшего увеличения внутрижелудочного давления Способ просит высочайшей практической подготовки анестезиолога и соблюдения всех перечисленных мер профилактики регургитации.
совместно с тем практическому анестезиологу не следует забывать, что у ряда нездоровых с полным желудком интубация трахеи быть может выполнена под местной анестезией.
При появлении регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути нужно интубировать хворого, стремительно произвести туалет трахеобронхиального дерева при помощи катетера с центральным срезом, направляя конец его попеременно в правый и левый главные бронхи методом смещения эндотрахеальной трубки на уровне щитовидного хряща соответственно на лево и на Право. Сразу с сиим целенаправлено через эндотрахеальную трубку ввести 8—10 мл 0,25% раствора новокаина либо 0,5% раствора натрия гидрокарбоната с следующим отсасыванием и проведением вибрационного и перкуссионного массажа грудной клеточки. При выполнении обозначенных мероприятии нецелесообразно проводить ИВЛ из-за угрозы перемещения аспирационною содержимого в дистальном направлении. В связи с опасностью асфиксии туалет трахеобронхиального дерева должен выполняться очень стремительно. Опосля 2 3-минутной ИВЛ туалет дыхательных путей следует повторить Потом проводят диагностическую и целебную бронхоскопию. При наличии признаков аспирационного синдрома назначают коргикостероидные препараты, бронхолитики, антигистаминные средства, оксигенотерапию, пролонгированную ИВЛ.
Недооценка общего состояния нездоровых с неотложной хирургической патологией, неумеренное применение наркотических препаратов, сеаативных средств и мышечных ре.таксантов в процессе анестезии без учета сниженной возможности организма к биогрансформации фармакологических средств приводит к долговременной депроссии сознания, дыхания, остаточной миорелаксации, гипоциркуляции [Vincent J. et al., 1984] Ранняя зкстубация хворого либо декураризация с временным эффектом при ослабленном докторском наблюдении за нездоровым может привести к значимым расстройствам газообмена и остановке кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных). Профилактика зтих осложнений состоит в проведении пролонгированной ИВЛ до полного восстановления сознания, адекватного дыхания, мышечною тонуса и нормализации характеристик кровообращения (кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных).
Проводя инфузионную процесс при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, следует держать в голове, что в запущенных стадиях сохраняется опасность перегрузки сердечной деятель, в особенности при использовании кристаллоидов в самом начале исцеления. Без восполнения белкового состава плазмы онкотическое давление крови (внутренней средой организма человека и животных) стремительно понижается. Возникают признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо признаки сердечной дефицитности — увеличение ЦВД и понижение артериального давления. Профилактика этого отягощения заключается в проведении равновесной инфузионной процесс с включением альбумина, нативной плазмы, реополиглюкина, полиглюкина в сочетании с кортикостероидами, сердечными глюкозидами, ганглиолитиками, мочегонными средствами.
Определенная опасность в конце операции и анестезии имеет пространство при внедрении в брюшную полость лекарств широкого диапазона, в особенности канами-цина, гентамицина, которые нарушают нервно-мышечную проводимость и вызывают стойкое и долгое расстройство дыхания.
Иной настоящей угрозой в конце операции и анестезии является развитие болевого шока Выше отмечалось, что ноцицептивная импульсация с висцеро-висцеральных, висцеросоматических и соматических рецепторов так сильна, что просит анестезиологической защиты и в ближнем послеоперационном периоде В связи в сиим окончание операции и общей анестезии не обязано отождествляться с прекращением обезболивания. Игнорирование этого факта ведет к осложнениям — острому расстройству кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), нарушениям дыхания, болевому шоку. Хорошим вариантом антиноцицеп-тивной защиты при всем этом является пролонгированная эпидуральная аналгезия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол. 1980 № b С 57—61
Малышев В.Д. Насыщенная медицина, 1985
Отягощения при анестезии Пер. с англ. /Под ред Ф.К. Оркина и Л.А. Купермана М. — медицина, 1985 Т 2
Рчбов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Критическая анестезиология М медицина 1981
Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Управление по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.- Медицина, 1986.
Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол.— 1980.— № 6.— С. 57—61. Малышев В.Д. Насыщенная медицина, 1985.
Отягощения при анестезии: Пер. с англ./Под ред. Ф К. Оркина и Л. X. Купермана.— М.: медицина, 1985.— Т. 2.
Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Критическая анестезиология.— М.: медицина, 1983.
Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Управление по неотложной хирургии органов брюшной полости.— М.: Медицина, 1986.
Andrews Т. С. Management of postoperative pain // Int. Anesth. Clm — 1983.— Vol. 21, N 1.— P. 31 —43.
Chambers W.A., Sinclair C. J., Scott D. В Exstradural morphine for pain alter surgery // Brit J. Anaesth.— 1981.— Vol. 53, N 9.— P. 921—925.
Cuilleret J Opinion sur la reanimation des pancreatites aigues necrosantes // Med Chir Digest — 1985.— Vol. 14, N 6.— P. 465—468.
Gui D , Sganga G , Ronconi P Peritoniti e terapia antibiotica // Minerva Chir — 1986, Vol. 41, N 17/18.— P. 1455—1459.
Lasson A , Balldin G., Genell S., Ohlsson K. Peritoneal lavage in severe acute pancreatitis // Acta. chir. scand — 1984.— Vol. 150, N 6.— P. 479—484.
Mayrhofer O., Mauritz W., Sparn P. Intensiv therapeutische Erfahrungen beim akut-septischen Abdomen // Anaesth Reamm.— 1985.—Vol. 10, N 1.— P. 29—40.
Vincent J.L., Berre J., Delpierre G., Kanh R. J. Acute respiratory failure after abdominal surgery // Anaesth. Reanim.— 1984.— Vol. 94.— P. 203—206
]]>