Учебная работа. Анестезия в нейрохирургии

Учебная работа. Анестезия в нейрохирургии

12

Министерство образования Русской Федерации

Пензенский Муниципальный Институт

Мед Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Анестезия в нейрохирургии

Пенза 2008

План
1. Общая анестезия при сосудистых заболеваниях головного мозга
2. Общая анестезия при образованиях хиазмально-селлярной области
3. Общая анестезия при операциях на позвоночнике и головном системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) — центральный отдел нервной системы человека и звериных
Литература

1. Общая анестезия при сосудистых заболеваниях головного мозга

Сосудистая патология мозга представлена артериальными и артериовенозными мальформациями. Индивидуальности развития, медицинской манифестации, закономерности формирования главных патогенетических путей предназначают ряд специфичных особенностей анестезии, в том числе и у относительно возмещенных пациентов.

Предоперационная подготовка пациентов, оперируемых «открытым методом» обязана быть ориентирована на профилактику повторного разрыва (контроль артериальной гипертензии), восстановление цереброваскулярной реактивности, разрешение церебрального вазоспазма и предотвращение вторичных ишемических нарушений. При субарахноидально-вентрикулярных кровоизлияниях рассматривается вопросец о вентрикулостомии, которая содействует санации ликвора, компенсации ВЧГ, развивающейся при окклюзии ликворопроводящих путей сгустками. Эвакуация ликвора не обязана быть лишней, потому что понижение на этом фоне ВЧД может также спровоцировать разрыв. Непременно следует уточнить припас крови и ее препаратов на вариант кровотечения. Не рекомендуется начинать анестезию при отсутствии способности прибегнуть к гемотрансфузии наиболее чем через 5 минут опосля начала кровотечения.

Премедикация почаще всего обычная, но, большее внимание стоит уделить седативному компоненту. Выраженная психо-эмоциональная реакция на фоне неадекватной премедикации может привести к артериальной гипертензии, спровоцировать повторный разрыв мальформации. Подобная реакция вероятна при простых анестезиологических манипуляциях. В случае принятия решения о необходимости канюляции периферического артериального сосуда, нужно позаботится о усилении анальгетического компонента премедикации. Наилучшим является предназначение наркотических анальгетиков. В случае дефицитности седативного эффекта премедикации, следует разглядеть вопросец о доп внедрении препаратов внутривенно конкретно на операционном столе.

При подготовке к анестезии следует учесть факт приема нездоровым церебральных антагонистов Ca2+ (нимодипин, нимотоп), рекомендуемых для профилактики и исцеления вазоспазма. Их сочетание с продуктами для индукции анестезии может привести к выраженной гипотензии. Практическим вариантом корректировки возникающих реакций является повышение темпа волемической поддержки, потому что в схожих ситуациях обычно имеет пространство понижение ОПС с повышением производительности сердца.

Желательна катетеризация центральной (почаще подключичной) и периферической вены. Это обосновано массивностью вероятного кровоизлияния при интраоперационном разрыве аневризмы, техническими трудностями по остановке кровотечения (ограниченность визуализации). При всем этом может появиться необходимость струйного введения кровезаменителей всеми вероятными методами при одновременном внедрение гипотензивных средств, что проблемно при наличии 1-го венозного доступа.

расширение размера мониторинга при плановых оперативных вмешательствах продиктовано задачками, стоящими перед анестезиологом. В данном случае это неизменный контроль уровня АД, который лучше производить при помощи прямого (инвазивного) измерения.

Индукцию анестезии проводят с учетом нежелательности прессорной реакции, которая может появиться при применении неких анестетиков (кетамин) либо в ответ на интубацию трахеи (недостающая глубина анестезии). В случае необходимости для поддержания обычного уровня АД можно применить периферические вазодилятаторы — нитроглицерин либо его аналоги (не запамятывая о адекватности индукции анестезии). Выраженное понижение АД, наблюдаемое при явлениях гиповолемии, низких компенсаторных резервах кровообращения , на фоне гипотензивной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии

. При проведении респираторной терапии , в особенности сначала анестезии (дыхание через маску), недозволено допускать выраженной гипервентиляции. стремительно развивающаяся в ответ на гипервентиляцию церебральная вазоконстрикция приводит к резкому понижению ВЧД, что, в особенности на фоне артериальной гипертензии, содействует увеличению трансмурального давления в теле аневризмы и увеличивает возможность ее разрыва.

Поддержание анестезии проводится комбинированным внедрением наркотических анальгетиков (фентанил, су- и альфентанил) и какого-нибудь гипнотика (закиси азота — 60-70%, изофлюрана — <0.5 MAC, дипривана — 2.5 — 4 мкг/кг/мин) согласно общим подходам. Опосля вскрытия ТМО рассматривается вопросец о варианте противоишемической защиты мозга . Ишемические повреждения могут возникать вследствие механической тракции мозговых структур (перегиб питающих несущий тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам, прямое давление), наложения временных клипсов. Более физиологичным является внедрение в этих целях препаратов, редуцирующих кислородную и метаболическую Потребность мозга . Уменьшение его кровенаполнения и размера на фоне поэтапного опорожнения базальных арахноидальных цистерн реализует теорию «мягенького мозга ». Не считая того, подобные средства, обычно, вызывают умеренную артериальную гипотензию. Хорошим является внедрение дипривана (пропофол, пофол), что обосновано неплохой контролируемостью его деяния, резвой инактивацией продукта опосля прекращения введения. Добавочно быть может осуществлена эвакуация ликвора при помощи интраоперационной пункции бокового желудочка либо поясничного прокола. Подобные деяния возможны, когда прошло незначительно времени с момента кровоизлияния, сохраняются нарушения цереброваскулярной реактивности, а протрузия обоснована артериальной гипертензией и церебральной гиперемией, с которыми не удалось совладать на предыдущих шагах.

Внедрение контролируемой артериальной гипотензии, достигаемой ганглиолитиками (арфонад) либо растворимыми нитропрепаратами (нанипрус, перлинганит), в хирургии и анестезиологии аневризм имеет меньше приверженцев. Основанием для использования этого метода послужили догадки о наименьшей вероятности интраоперационного разрыва, понижение трансмурального давления, облегчение препаровки и клиппирования шеи аневризмы.

Инфузионно-трансфузионная оздоровление»> оздоровление»>терапия при неосложненных вариантах проводится по общим принципам. нужно держать в голове, что желательным является поддержание умеренной гиперволемической гемодилюции. Основанием тому служит улучшение церебрального кровотока , что является профилактикой послеоперационных ишемических повреждений. иной положительный момент связан с вероятностью интраоперационного разрыва аневризмы и, как правило, громоздкого (до 500 мл/мин) кровотечения. Хирургическая стратегия зависимо от шага операции сводится к остановке кровотечения средством клиппирования фактически аневризмы, временного клиппирования несущей аневризму в каких образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердечку»> несущие кровь от сердца к органам (нативную плазму, эритроконцентрат, тромбовзвесь). Препараты крови лучше по способности употреблять уже опосля остановки кровотечения. По мере необходимости осуществляется доборная катетеризация сосудов (бедренные, кубитальные вены), употребляются автоматические насосы для предельного роста скорости инфузии, инотропная поддержка. нужно также мыслить о вариантах противоишемической терапии , если она не проводилась ранее.

Респираторная оздоровление»> оздоровление»>терапия на основном шаге операции проводится в режиме умеренной гипервентиляции, уровень которой контролируется при помощи капнометрии и анализа газового состава крови . При развитии интраоперационного кровотечения следует прирастить концентрацию кислорода прямо до 100%. Заместо закиси азота, фторсодержащих анестетиков в данной нам ситуации назначаются внутривенные гипнотики (натрия оксибутират, бензодиазепины).

Полная внутривенная анестезия служит вариантом антигипоксической защиты при манипуляциях на мозговом веществе, препаровке сосудов, применении временного клиппирования несущего аневризму сосуда, выключении венозных коллекторов. лучше достигать насыщения продуктам до возможного периода локального нарушения перфузии. Рекомендуется добавочно употреблять специальные актопротекторы (нимодипин, милдронат), также глюкокортикоиды (до 30 мг/кг/мин из расчета на преднизолон), хотя рандомизированных исследовательских работ в отношении эффективности такового подхода нет. Изюминка деяния производных барбитуровой кислоты, пропофола, этомидата, заключающаяся в редукции МК, благоприятна как в целях роста податливости церебрального вещества, так и противоишемической защиты. Продуктам выбора в схожих ситуациях считают пропофол.

При неосложненном течении, возмещенном состоянии пациента окончание анестезии обязано совпасть с окончанием операции. Принципно принципиально, чтоб к окончанию основного шага уровень АД был на 10-15% выше обыденного. Это принципиально для оценки состоятельности гемостаза, так как окончание вмешательства на фоне индуцированной гипотонии чревато кровоизлиянием в следующем при закономерном повышении артериального давления опосля пробуждения хворого. При появлении осложнений, связанных с оперативным вмешательством либо анестезией, показана продленная вентиляция легких, которая по мере необходимости проводится на фоне умеренной медикаментозной седации. Седация осуществляется при помощи субнаркотических дозировок бензодиазепинов либо продленной инфузии пропофола. лучше сохранить возможность мониторинга неврологического статуса.

2. Общая анестезия при образованиях хиазмально-селлярной области

Более нередко большие образования обсуждаемой локализации представлены опухолями кости, в так называемой ямке турецкого седла) — мозговой придаток в форме округленного образования, краниофарингиомами, менингиомами, хордомами, остеомами. Как и при остальных операциях, анестезиологу принципиально иметь повреждение саггитального синуса. Главный шаг вмешательства сопровождается тракцией лобных толикой и делается в конкретной близости к области III желудочка, хиазмы зрительных нервишек, нервишек глазодвигательной группы, кавернозных синусов. В послеоперационном периоде у таковых нездоровых могут проявиться занимающийся вопросцами появления болезней центральной и периферической нервной системы«>неврологические нарушения в вариантах психотических и двигательных нарушений, гипоталамического синдрома, зрительных расстройств. При опухолях кости, в так называемой ямке турецкого седла) — мозговой придаток в форме округленного образования принципиально оценить, секретируют ли они гормоны либо нет, также найти их локализацию (фронтальный, задний расположенная в углублении главный кости). Это нужно для того, чтоб верно ориентироваться в клиническом статусе и в последствиях операции. В фронтальном гипофизе (аденогипофизе) вырабатываются фоликул-стимулирующий, лютеинизирующий гормоны, гормон роста, АКТГ, пролактин. Задний осуществляющим сложную интеграцию функций различных внутренних систем и их приспособление к целостной деятельности организма»>гипоталамусом ). Индивидуальности, связанные с локализацией патологического образования и его гисто-морфологической структурой, должны быть отражены в предоперационном заключении анестезиолога. Зависимо от размеров образования наблюдаются нарушения зрения, ограничения движения глазных яблок, чутья. Образования хиазмально-селлярной области могут компремировать III желудочек с формированием окклюзионной гидроцефалии. При секреторной активности заболевания, мышечной беспомощности и гипергликемии.

Предоперационную подготовку лучше проводить вместе с эндокринологом с целью корректировки выявленных нарушений. Вовлечение в патологический процесс кавернозных синусов увеличивает возможность интраоперационного кровотечения и воздушной эмболии. При трансфеноидальном доступе пациента нужно предупредить о невозможности дыхания через нос в послеоперационном периоде.

Почти всегда избирается обычная премедикация. Наркотические анальгетики употребляются, если в связи с предполагаемыми трудностями при интубации трахеи ее планируется делать при сохраненном сознании и при спонтанном дыхании. Пациенту разъясняется сущность манипуляции, достигается информированное согласие и содействие. При полной гипофизэктомии заместительную терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс гидрокортизоном рекомендуется начать до начала анестезии.

расширение размера мониторинга осуществляется с учетом способности громоздкой интраоперационной кровопотери, нарушений водно-электролитного, осмотического и углеводного обмена. При трансфеноидальном доступе увеличивается риск воздушной эмболии. Выполнение схожих вмешательств осуществляется под рентгенконтролем, что вынужденно приводит к периодам, когда сведения о пациенте поступают лишь с экрана монитора.

Катетеризация магистральных вен у нездоровых данной нам группы употребляется лишь при открытых интракраниальных вмешательствах. С учетом наименьшей травматичности и низкого процента осложнений при трансфеноидальном доступе почти всегда довольно канюляции периферических сосудов. вопросец о необходимости постановки катетера в центральную вену рассматривается при завышенном риске осложнений (кровотечение, эмболия), наличии сопутствующей патологии.

Индукцию анестезии проводят по общим принципам. Предполагаемые трудности при интубации трахеи обусловливают предпочтительное внедрение тиопентала (пропофола), сукцинилхолина с минимальными дозами опиоидных анальгетиков. При интубации трахеи с сохраненным сознанием осуществляется не плохая местная анестезия (10% лидокаин), умеренная медикаментозная седация. У пациентов с ХИБС благоприятно внедрение антиангинальных средств для профилактики ишемических миокардиальных реакций. При трансфеноидальных вмешательствах индукция анестезии заканчивается зондированием желудка и тампонированием полости ротоглотки для предотвращения затекания раневого содержимого. Особенное внимание следует уделить фиксации головы, интубационной трубки, зонда, так как доступ к ним во время оперативного вмешательства фактически неосуществим.

Поддержание анестезии включает адекватную аналгезию (наркотические анальгетики), выключение сознания (закись азота, изофлюран, диприван), миорелаксацию, инфузионно-трансфузионную терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс. Неминуемое попадание воздуха при трансфеноидальном доступе может явиться фактором, содействующим напряженной пневмоцефалии. Возможность ее возрастает при использовании закиси азота. Считается показанным переход на внутривенные гипнотики на шаге введения воздуха и герметизации при окончании вмешательства. При субфронтальном доступе кратность введения опиоидов подобна операциям при супратенториальной локализации процесса. Вскрытие при доступе лобных пазух бывает довольно нередко, что обусловливает необходимость введения лекарств широкого диапазона деяния в упреждающем режиме. Тракция при доступе может приводить к поражению лобных толикой вследствие механического давления и компрессионного сдавления фронтальной мозговой артерии и ее веток. Рекомендуется временами ослаблять шпатели для восстановления естественной перфузии. Для усиления противоишемической защиты рекомендуется употреблять пропофол (барбитураты). Доборной релаксации мозгового вещества содействует вентрикулярная пункция, вскрытие субарахноидальный цистерн основания.

При окончании анестезии нужно убедиться в адекватной эвакуации желудочного содержимого. Экстубация хворого обязана проводиться лишь при точном выполнении нездоровым требований тетрады Гейла. Остаточные явления наркозной депрессии на фоне беспристрастных нарушений проходимости верхних дыхательных путей, отсутствия носового дыхания могут привести к гипоксии. Не стоит спешить с экстубацией, если ей предшествовала долгая и травматичная интубация.

3. Общая анестезия при операциях на позвоночнике и спинном расположенный в головном отделе тела«>мозге

Оперативные вмешательства на позвоночном столбе и спинном системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) — центральный отдел нервной системы человека и звериных предпринимаются по поводу острой и приобретенной патологии, имеющих различную этиологию. Более нередко производятся вмешательства по поводу дегенеративно-дистофических конфигураций межпозвоночных дисков (компрессия корешков с болевым мозга различной локализации и гистологической структуры, артериовенозные мальформации. Оперативные вмешательства при всем этом могут производиться разными доступами, что просит от анестезиолога многосторонней подготовки. При фронтальном доступе к шейному отделу позвоночника обычно делают тракцию сонной кровь движется к сердцу) — сосуды (латерально), трахеи и пищевого тракта (медиально), что чревато развитием разных рефлекторных реакций. При патологическом процессе в спинном системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) — центральный отдел нервной системы человека и звериных во время операции делается вскрытие ТМО. Фронтальный доступ к грудному отделу позвоночника предугадывает торакотомию. Для манипулирования на нижних грудных и верхних поясничных позвонках быть может нужно рассечение диафрагмы. При вмешательствах на фронтальных отделах в поясничном уровне употребляется люмботомический доступ, который производят в забрюшинном пространстве. Большая часть операций на позвоночнике часто сопровождаются мощным кровотечением.

В предоперационном заключении анестезиолога следует отразить уровень и тяжесть повреждения мозга , уточнить предполагаемый размер вмешательства и вероятные отягощения, связанные с оперативным доступом и положением пациента на операционном столе, обсудить с докторами меры по их профилактике.

повреждение шейного отдела позвоночника может определить патологическую подвижность в шейном отделе. При интубации трахеи с внедрением миорелаксантов чрезмерная экстензия делает предпосылки для доп повреждения спинного мозга . Применяемые для профилактики этого отягощения средства стабилизации приводят к тугоподвижности в шейном отделе, что еще наиболее увеличивает сложность интубации. время от времени рассматривается необходимость интубации при самостоятельном дыхании либо использовании эндоскопической техники. Нефизиологическое положение пациента на операционном столе, нужное для адекватного хирургического доступа, чревато многофункциональными нарушениями со стороны сердечнососудистой и дыхательных систем, трофическими расстройствами. Лишнее внутрибрюшное и внутригрудное давление при неправильной укладке с учетом бесклапанных дуральных вен обусловливает интенсивное интраоперационное кровотечение. Торакотомия, с необходимостью особенных вариантов вентиляции легких (однолегочная) просит педантичной оценки функции дыхательной системы. Пациенты с дегенеративностью трудной интубации трахеи. Картина уточняется при прямой ларингоскопии. Следует предугадать необходимость использования бронхоскопа, также трахеостомии.

расширение размера мониторинга осуществляется с учетом планировании долгого оперативного вмешательства, широком (почаще комбинированном) доступе, вероятности кровотечения, субкомпенсации сопутствующей патологии, особенном положении пациента на операционном столе предпочтительной является катетеризация центральной вены. Следует предугадать возможность доборной канюляции периферического сосуда. Если предполагается, что при избранном положении пациента это будет проблемно, то лучше выполнить катетеризацию вены до момента конечной укладки.

индукция анестезии может осуществляться разными методами. Специфичность заключается в отказе от деполяризующих релаксантов при наличии двигательных расстройств (геми-, пара- и квадроплегия) из-за угрозы «калиевой» остановки сердца. При повреждении шейного отдела позвоночника интубация трахеи проводится в «нейтральном» положении, без лишних сгибательных, разгибательных и вращательных движений.

Зависимо от варианта доступа и типа вмешательства делается укладка пациента на операционном столе. С учетом принципной значимости и угрозы такового деяния, в нем обязана участвовать вся операционная бригада. Сначало следует убедиться в надежной фиксации интубационной трубки, средств мониторинга, технической готовности фиксировать пациента. Опосля поворота хворого на бок осуществляется стабилизация положения за счет боковых подставок и сгибания в бедренном, коленном суставах нижележащей ноги. Профилактика позиционных невритов и ишемических расстройств проводится методом подкладывания особых валиков в подмышечную впадину и меж ног. Поворот на бок заканчивается оценкой состояния пациента (характеристики гемодинамики и газообмена, характеристики ИВЛ).

Более трудоемка укладка пациента «на животик». Главные задачки остаются теми же — избежать связанных с положением осложнений, минимизировать ненужные многофункциональные расстройства, предупредить увеличение внутригрудного и внутрибрюшного давления. Более частыми позиционными отягощениями являются повреждение плечевого сплетения, также трофические расстройства (колени, стопы, кожа лица и глаза, грудная клеточка и мечевидный отросток). Многофункциональные расстройства появляются в затруднении естественному току крови (низкое положение головы, поворот головы), изменении вентиляционно-перфузионных отношений в легких, сердечно-сосудистых реакциях (увеличение ОПС, понижение венозного возврата). техника укладки быть может разной. Принципно необходимыми являются последующие моменты. Сначало стоит оценить интегральные характеристики состояния пациента, и при их стабильности временно отключить средства мониторинга. Потом делается поворот пациента на бок. Голова его обязана повсевременно удерживаться одним членом операционной бригады (как правило, анестезистом), который хлопочет о положении интубационной трубки, не допускает лишних движений в шейном отделе. Последующий шаг — фактически укладка в положение «на животик». За сиим следует подкладывание мягеньких валиков для профилактики пролежней, также для понижения внутрибрюшного и внутригрудного давления. Для заслуги крайней цели упор должен выполняться на кости таза и нижние отделы грудной клеточки. Голова, которая поворачивается на бок, обязана быть на уровне тела, что обеспечивается подкладыванием подушек. Для профилактики повреждения плечевого сплетения руки лучше укладывать на доп столики, ниже уровня стола, согнутыми в плечевых и локтевых суставах. Если на любом из шагов появляются расстройства дыхания либо кровообращения , угрожающие жизни, следует немедля повернуть хворого на спину.

Поддержание анестезии не имеет существенных особенностей. Более болезненным шагом при вмешательствах на позвоночнике и спинном расположенный в головном отделе тела«>мозге является манипулирование в конкретной близости к корешковым структурам. Нередким интраоперационным осложнением является кровотечение. Для понижения интенсивности кровопотери может употребляться контролируемая гипотония. Насыщенная случае низкой эффективности крайней употребляется инотропная поддержка.

Экстубация осуществляется по общим правилам. Противопоказания для перевода на спонтанное дыхание относятся к уровню соматических (недостающее восполнение ОЦК, непостоянность гемодинамики, гипотермия). Специальные индивидуальности появляются при вмешательствах на верхнем шейном отделе позвоночника и спинного мозга . Возможность развития «восходящего» отека спинного мозга может определить необходимость продленной респираторной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапии

]]>