Загрузка...
Учебная работа. Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, стенокардия напряжения, гиперхолестеринемия
УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии
Зав. кафедрой: проф. Лычев В.Г.
Педагог: ______________.
Куратор: студентка ______________..
Клиническая история ______________.
диагноз : Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III многофункциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия.
Барнаул — 2008 г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: ______________.
Возраст: ______________.
Дата рождения: 30. 08. 1936 г.
Адресок: г. Барнаул ______________.
Профессия: ______________.
пространство работы: ______________.
Дата поступления: 24. 02. 2008 г.
Дата выписки: 29. 02. 2008 г.
ГБ№8, 2е терапевтическое отделение, палата № 8.
Жалобы
На одышку, которая возникает при ежедневной физической перегрузке (дойти до туалета, в соседнюю комнату). На чувство сердцебиения при той же физической перегрузке либо при психоэмоциональном перенапряжении. Сердцебиение без помощи других проходит опосля приема нитроглицерина.
На головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в затылочной и височной области на фоне увеличения АД (очень до 180/90 мм рт ст). Во время приступа возникает тяжесть в голове, в затылочной ее области, шум в ушах, резкая слабость, помутнение в очах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, нередкое в это время чувство перебоев в работе сердца (чередование обычных по частоте сокращений с эпизодами резкого учащения сокращений) чувство переворота в груди. Это состояние продолжается в течение 20 мин. Купирует приёмом гипотензивных средств.
Повторяющиеся приступообразные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли за грудиной имеют сжимающий, время от времени колющий, нрав, иррадиируют в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической отягощениях (волнение, подъём на 1-й этаж, ходьбе по ровненькой местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), продолжается около 15 мин. Приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина (1-2 таб.).
Anamnesis morbi
Болен в течение 3 лет, когда опосля физической перегрузки начали появляться одышка, периодические болезнь прогрессировало, понижалась толерантность к физической перегрузке.
Приблизительно с 30 лет, в связи с артериальной гипертензией, пациент повсевременно воспринимает гипотензивные средства (индапамид).
Крайняя перевозка в клинику в марте — апреле 2007 г., опосля чего же повсевременно воспринимает кордарон. Реальная перевозка в клинику с 24.02.08 г. бригадой СМП в связи с обозначенными выше жалобами.
Anamnesis vitae
Родился 30.08.1936 года в г. Барнауле. В развитии от сверстников не отставал. Получил среднее особое образование по специальности электросварщик. на данный момент на пенсии. Живёт с отпрыском.
Заболевания : — АГ, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка (с 30 лет).
— мочекаменная болезнь (слева).
— инфаркт (2002 г.).
— ИБС (около 3-х лет).
Из перенесенных операций:
2005 г. — иссечение геморроидальных узлов.
Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, венерические средства бытовой химии, фармацевтические препараты не отмечал.
Гемотрансфузии: однократно в 2005 г. В связи с оперативным вмешательством.
Начал курить в 15 лет (наименее 1 пачки в денек), в истинное время не курит уже 7 лет. Спиртные напитки не употребляет.
Наследственность: ни у кого из близких родственников болезней сердца не отмечалось.
Питание: лишнее; постоянно подсаливает еду.
Status praesens communis
хворого удовлетворительное. Положение в кровати активное. сознание ясное, поведение адекватное. Нездоровой ориентируется во времени, пространстве. Чувственно лабилен. Телосложение правильное. Питание завышенное. Рост 168 см, вес 105 кг.
дерматологические покровы и видимые слизистые бледноватые, незапятнанные, участков пигментации и гипопигментации нет. Кожа дряхлая, тургор снижен. Отеков на фоне проводимой процесс нет. Сыпь на коже отсутствует. цвет лица обыденный. Дерматологические покровы обыкновенной влажности. слизистая рта бледно-розовая, патологических конфигураций не выявлено.
выражена очень (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).
не пальпируются.
развита равномерно. Тонус не изменен. Сила сохранена. Болезненность и уплотнения при пальпации не определяются.
без деформаций, болезненность при пальпации и постукивании не обнаруживаются. Извивы позвоночника без патологии. Суставы правильной конфигурации, покраснения, припухлости, гиперемия отсутствуют. Размер активных и пассивных движений полный, болезненности при движении не отмечается.
Органы дыхания
ЧД=16 в, дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна.
Форма грудной клеточки верная. Грудной отдел позвоночника без видимой патологии. Межреберные промежутки не увеличены, не выбухают, лопатки плотно прилегают плотно к грудной клеточке, симметричны. Над- и подключичные ямки выражены идиентично с обеих сторон.
Пальпация грудной клеточки: тонус мускул не изменен, состояние грудины, ребер без особенностей. Голосовое дрожание проводится во все точки без конфигураций.
При сравнительной перкуссии грудной клеточки отмечается ясный легочной звук. Высота стояния верхушек левого и правого легкого схожа и составляет 4 см над уровнем ключицы. Ширина полей Кренига составляет и справа и слева 5 см. Нижняя граница легких:
Топографические полосы легкие
правое левое
Окологрудинная V м/р —
Среднеключичная VI м/р —
Передняя аксилярная VII м/р VII м/р
Средняя аксилярная VIII м/р VIII м/р
Задняя аксилярная I X м/р IX м/р
Лопаточная X м/р X м/р
Околопозвоночная XI м/р XI м/р
Подвижность нижнего края легкого по фронтальной подмышечной полосы схожа с обеих сторон и составляет 3 см.
При аускультации над легочными полями выслушивается твердое дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
осмотр: При осмотре грудная клеточка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок зрительно не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенкой, в яремной ямке не определяется.
Пальпация: Верхушечный толчок выраженный, определяется в V межреберье, на 2 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Систолического и диастолического дрожания в области вершины и основания сердца нет, симптом «кошачьего мурлыканья» у вершины сердца, над аортой отсутствуют.
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:
Правая: IV межреберье на 1,5см. кнаружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Левая граница относительной сердечной тупости смещена в лево.
Размер поперечной относительной тупости сердца 14,5см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 7 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: IV межреберье 1,5 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
Левая: V межреберье на 2,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя: IV межреберье по l. sternalis sinistra.
Аускультация: тоны сердца глухие, ритм верный. Отмечается упор II тона над аортой. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не найдено. Шумы также не прослушиваются. Пульс на обоих лучевых артериях равномерный, жесткий, неплохого заполнения, ЧСС = 90 уд/мин. АД =12080 мм рт ст.
Органы пищеварения
слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, незапятнанная, равномерно мокроватая. язык розовый, мокроватый, без налета и трещинок. Сосочковый слой сохранен. Мягкое и жесткое небо, зев без налета, язв, не кровоточат. Миндалины не выступают за края небных дужек, однородные, с незапятанной поверхностью, без отделяемого. Задняя стена глотки без особенностей. Акт глотания не нарушен.
При осмотре животик правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует, увеличен из-за лишнего отложения жира. Грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен не определяются. Пульсаций в подложечной области нет.
При поверхностной пальпации животик мягенький, безболезненный, расхождений прямых мускул не отмечается, пупочное кольцо не расширено. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания «>симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Патологических выбуханий и образований не пальпируется. Пальпация кишечного тракта патологии не выявляет.
Нижний край печени — по краю реберной дуги, гладкий, безболезненный.
размеры печени по Курлову:
по среднеключичной полосы — 9 см.
по срединной полосы — 8 см.
по краю левой реберной дуги — 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненная, брюшной полости не пальпируется. Признаки скопления вольной воды в брюшной полости способами перкуссии и флюктуации не определяются. При аускультации выявляется шум перистальтики кишечного тракта в виде урчания и переливания воды.
Мочеполовая система
Поясничная область при осмотре не изменена. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненная с обеих сторон. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания «>симптом и его обоснование
Жалобы хворого на увеличение АД (очень до 180/90 мм рт ст), которое сопровождается обычными клиническими проявлениями: головными болями в затылочной и височной области, шумом в ушах, помутнением в очах Ї указывают на наличие гипертензивного синдрома. Из анамнеза заболевания видно, что пациент болен в течение 40 лет, другими словами болезнь хроническое, по его поводу нездоровой получает целью которого является облегчение. Отсюда можно представить наличие артериальной гипертензии. Выявленные беспристрастно признаки гипертрофии левого желудочка (смещение верхушечного толчка и левой границы сердца на лево) указывают на поражение органа-мишени — сердца. Жалобы хворого на одышку при обыкновенной физической перегрузке, перебои в работе сердца при той же перегрузке и чувственном перенапряжении указывают на наличие заболевания сердца — ИБС. Существенное ограничение обыкновенной физической активности, подъём на 1-й этаж, ходьба по ровненькой местности в умеренном темпе провоцируют появление приступа Ї это дозволяет поставить III многофункциональный класс. Увеличение АД до 180/90 мм рт ст, поражение органов мишеней Ї гипертрофия левого желудочка, характеризующееся неожиданным возникновением очаговой и/либо общемозговой неврологической симптоматики»>инфаркт, ИБС Ї соответствует III стадии, а так же, потому что они стают ассоциированными болезнями, разрешают выставить весьма высшую степень риска (4).
наличие у хворого одышки при обыкновенной физической перегрузке, стремительная утомляемость, отсутствие отёков, разрешают поставить ХСН стадии II А.
Таковым образом, подготовительный диагноз звучит так:
Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III многофункциональный класс. ХСН II А стадии.
Доп способы диагностики
Лабораторные способы:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови , ПТИ, мочевина, креатинин, К+, Na+, природный жирный )
Общий анализ мочи
RW
Кал на я/г
Рентгенологические способы:
Рентгенограмма органов грудной клеточки
Многофункциональные способы:
ЭКГ , УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ
Спецы:
офтальмолог
Результаты дополнительных способов обследования:
ОАК от 24.02.08 г.:
Лейкоциты 7,2 ? 109 л-1
Гемоглобин 110 г/л
СОЭ 15 мм/ч
анализ крови от 26.02.08 г.:
Сахар 7,0 ммоль/л
Мочевина 4,7 ммоль/л
Калий 4,19 ммоль/л
Натрий 135,7 ммоль/л
Общий белок 74 г/л
липофильный спирт 5,21 ммоль/л
Липиды 720 б 320 в 400
Коагулограмма от 24.02.08 г.:
ПТИ = 74 %
ОАМ от 26.02.08 г.:
цвет с/ж
Отн. плотность 1015 г/л
Прозрачность +++
Реакция кислая
Белок отр.
Лейкоциты ед. в п/зр.
дыхательной системы ед. в п/зр.
Rg- грамма органов грудной клеточки от 23.11.07 г.:
Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корешки малоструктурные. Синусы вольные. методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) от 26.02.08 г.:
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС =75/мин. Горизонтальное положение ЭОС. признаки гипертрофии левого желудочка (RI> RII>RIII). Диффузные метаболические конфигурации в миокарде.
Окулист от 23.11.07 г.:
Отмечается извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва.
ФГДС от 26.02.08 г.:
Без патологии.
Гематолог от 26.02.08 г.:
Приобретенная железодефицитная анемия на фоне кровоточивого геморроя III ст.
УЗИ органов брюшной полости с ЦАК внутренних органов от 11.01.08 г.:
Диффузные конфигурации эхоструктуры печени, утолщение и диффузные конфигурации эхоструктуры стен желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря. Диффузно/неоднородные конфигурации эхоструктуры поджелудочной железы.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб нездоровой, анамнеза синдром , включающий в себя увеличение АД (очень до 180/90 мм рт ст), сопровождающееся головной признаки стенокардии напряжения (одышка, сердцебиение, сжимающая боль за грудиной, появляющиеся при физическом либо психоэмоциональном напряжении).
признаки поражения мозга(мигрени, шум в ушах, потемнение в очах, появляющиеся при повышении АД; а так же наличие перенесенного инфаркта в анамнезе).
Застой по малому кругу, проявляющийся одышкой при обыкновенной физической перегрузке.
На основании этих данных был выставлен диагноз :
Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III многофункциональный класс. ХСН II А стадии.
Доп способы исследования дозволили подтвердить наличие поражения сердца: признаки гипертрофии левого желудочка и метаболические расстройства по ЭКГ . Так же добавочно были обнаружены поражения сетчатки (извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва).
Таковым образом, имеет пространство поражение органов-мишеней: мозга, сердца, сетчатки, а так же наличие ассоциированных болезней: ИБС, что типично для III стадии ГБ и весьма высочайшей степени риска. Проведение велоэргометрии не целенаправлено, потому что выявленные при расспросе данные (одышка при ежедневной перегрузке) дозволят поставить нездоровому III ф к.
Таковым образом клинический диагноз звучит так:
Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III многофункциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия.
Дифференциальный диагноз
Ведущей жалобой хворого является жалоба на одышку. Одышка свойственна для почти всех болезней, протекающих с поражением легких и сердца: ХОБЛ, пневмония.
Отсутствие в анамнезе хворого каких или болезней лёгких, подтверждённых Rg-граммой лёгких, дозволяет исключить патологию лёгких.
Для ХОБЛ свойственна экспираторная одышка, нездоровой нередко занимает принужденное положение, в акте дыхания участвует доборная мускулатура, беспристрастно в легких определяется мозаичная картина: по всем полям выслушиваются сухие, могут быть мокроватые хрипы, определяются очаги притупления (аттелектаз, пневмофиброз), также очаги с тимпаническим цветом (эмфизема). При обострении ХОБ вместе с экспираторной одышкой постоянно есть кашель с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, что отсутствует у данной нездоровой.
При пневмонии вместе с одышкой нередко смешанного нрава имеется общеинтоксикационный синдром (лихорадка, слабость, вялость, боль в голове), хотя у стариков быть может слабо выражен. Этот синдром смешивается с наличием в легких локальной симптоматики: притупление перкуторного звука над очагом, отставание половины грудной клеточки при дыхании, аускультативно выслушиваются или ослабленное дыхание, или крипитация и мокроватые почаще мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявляется очаговые либо инфильтративные конфигурации в легких, что не выявлено у данного хворого.
боль имеет колющий и поверхностный нрав (при стенокардии загрудинный и сжимающий) и возникает не столько при физической перегрузке, сколько при движении в пораженном отделе позвоночника, при нажатии вдоль задействоанного пучка боль усиливается. При переломе ребер, что случается нередко у старых людей при незначимых травмах, и о которых они могут и не держать в голове, боль носит также поверхностный нрав и усиливается при нажатии на область сломанного ребра.
целью которого является облегчение
Режим: Стационарный.
диета : стол № 7.
Медикаментозное:
Индапамид — оказывает диуретическое и антигипертензивное действие. У нездоровых гипертонической заболеванием понижает тонус периферических сосудов и общее периферическое сопротивление.
Rp: Dragee Indараmidе 0, 0025
Dtd N 50
S. По 1 драже днем перед едой.
Для понижения потребности миокарда в кислороде методом нивелирования положительного инотропного деяния ангиотензина III на миокард, а так же для понижения и поддержания на низком уровне АД назначаем иАПФ: эналаприл,
Rp: Tab. Еnаlаpril 0,01
Dtd № 30 in tabulettis
S. По 1 таблетке 2 раза в денек.
Может применяться для монотерапии и в сочетании с иными антигипертензивными средствами (диуретиками и др.).
Назначают эналаприл вовнутрь (независимо от времени приема еды).
Амиодарон (кордарон). Антиангинальное действие амиодарона обосновано отчасти его спазмолитическим (сосудорасширяющим) и антиадренергическим действием. Он оказывает тормозящее воздействие на a и b -адренорецепторы сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блокады. совместно с тем он увеличивает тонус симпатической нервной системы. Продукт уменьшает сопротивление коронарных сосудов сердца и наращивает коронарный образованная водянистой соединительной тканью «> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток , урежает сердечные сокращения, уменьшает потребность миокарда в кислороде, содействует повышению энергетических резервов миокарда (наращивает содержание креатининсульфата, аденозина и гликогена). Он несколько понижает периферическое сосудистое сопротивление и системное АД.
В отличие от препаратов, стопроцентно блокирующих b -адренорецепторы, амиодарон фактически не оказывает отрицательного инотропного деяния.
Rp: Tab. Аmiodaroni 0,2
Dtd № 60 in tabulettis
S. По 1 таблетке 2 раза в денек.
Дилтиазем. Антагонист ионов кальция, используемый при стенокардии и гипертензии. Оказывает отрицательное хронотропное действие и уменьшает частоту сердечных сокращений. Может замедлять атриовентрикулярную проводимость и понижать возбудимость атриовентрикулярного узла. Понижает тонус сосудов и общее периферическое сопротивление при гипертонической работоспособности»>заболевания. Антиангинальное действие соединено с уменьшением преднагрузки на миокард, дилатацией коронарных сосудов и улучшением снабжения сердца кислородом. Владеет также антиаритмической активностью.
Rp: Tab. Diltiazem 0,03
Dtd № 40 in tabulettis
S. По 1 таблетке 3 раза в денек.
Нитроглицерин. Нитратросодержащий продукт, является донаторами оксида азота, который содействует расширению коронарных в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий и периферических сосудов. Способность продукта устранять ишемию миокарда есть итог сочетанного воздействия продукта на потребление кислорода и доставку его к миокарду. Важные звенья механизма деяния продукта: понижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения напряжения стены миокарда и увеличение доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока .
Под воздействием нитроглицерина миниатюризируется конечное диастолическое давление и размер левого желудочка, в итоге чего же миниатюризируется напряжение стены миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления это ведет к понижению потребности миокарда в кислороде.
Определенное давления опосля приема нитроглицерина. Уменьшение конечного диастолического давления и размера левого желудочка и связанное с сиим понижение направления стены миокарда ведет к уменьшению давления на артерии «> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток .
Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005
Dtd N 20 in tabulettis
S. по 1-2 таблетке под язык при болях в сердечко.
Аспирин. Предназначен для понижения риска развития ОИМ. Продукт оказывает антиагрегационное действие, ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов.
Rp: Tab. Aspirini 0,25
Dtd N 20 in tabulettis
S. По 1/2 пилюли в обед.
Фенофибрат: вызывает снижение содержания растворим в жирах и органических растворителях. «>холестерина в ЛПНП. Совместно с тем, они увеличивают уровень растворим в жирах и органических растворителях. «>холестерина соединено со способностью фибратов перекрыть редуктазу гидроксиметилглутарового кофермента А (НМG СоА), участвующего в биосинтезе крови . Уменьшают уровень мочевой кислоты в плазме крови . В целях профилактики эти препараты используют при домашней гиперхолестеринемии, гиперлипидемии и гипертриглицеридемии, идиопатическом снижении содержания ЛПНП. В качестве целительных средств употребляют в всеохватывающей для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений органов плотной соединительной тканью) коронарных и периферических сосудов, сосудов мозга , разных заболеваниях, сопровождаюшихся гиперлипидемией, включая гиперлипидемии в сочетании с увеличением уровня мочевой кислоты в плазме крови . Понижает уровень холестерина и в-липопротеидов в крови .
Rp: Рhenofibrate 0,1
Dtd N 50 in capsullis
S. Дважды в денек во время пищи: 2 капсулы во время завтрака и 1 капсула во время ужина.
Дневник ведения хворого
Течение работоспособности»>заболевания
целью которого является облегчение
26.02.08г. Состояние хворого средней степени тяжести. Жалобы на связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли за грудиной, сжимающего нрава ирадиирующие в левое плечё и подлопаточную область, возникающие при психологической и ежедневной физической перегрузке. На одышку в покое, нарастающую при лёгкой физической перегрузке(дойти до туалета). На приступы беспомощности, потемнение в очах, потливостью, похолоданием в конечностях, перебои в работе сердца при лёгкой физической перегрузке.
Беспристрастно: Кожа обычного цвета, теплая, мокроватая, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягенький, симметричный, ЧСС — 90уд/мин. Аускультативно: твердое дыхание, хрипов нет. В покое маленькая одышка, усиливае при хоть какой перегрузке. ЧД = 16/мин. Тоны сердца глухие, ритм верный. Отмечается упор II тона над аортой. Стул, мочеиспускание не нарушены. Животик мягенький, увеличен в размере (лишнее отложение жира), печень по краю реберной дуги. Край печени мягенький, эластичный, подвижный.
#
Sol.Kalii chloridi 4%- 40 ml в/в
Sol.Glucosae 10 %- 200 ml кап.
#
Sol. Cordaroni 300 mg в/в
Sol NaCl 0,9%- 200 ml кап.
#
Heparini 2,5 тыс. ЕД,
4 р/денек(п/к животика).
#
Tab. Еnаlаpril 0,01 — по 1 таб.
2 р/денек.
#
Dragee Indараmidе 0, 0025 -1драже днем перед едой.
#
Tab. Aspirini 0,5 — по ? таб.
в обед.
27.02.08г. состояние хворого удовлетворительное. Жалобы на дискомфорт за грудиной. На одышку при лёгкой физической перегрузке(дойти до туалета). На приступы беспомощности, потемнение в очах, головную боль .
Беспристрастно: Кожа обычного цвета, теплая, мокроватая, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягенький, симметричный, ЧСС — 86уд/мин. Аускультативно: твердое дыхание, хрипов нет. В покое маленькая одышка, усиливае при хоть какой перегрузке. ЧД = 18/мин. Тоны сердца глухие, ритм верный. Отмечается упор II тона над аортой. Стул, мочеиспускание не нарушены. Животик мягенький, увеличен в размере (лишнее отложение жира), печень по краю реберной дуги. Край печени мягенький, эластичный, подвижный.
#
Tab. Cordaroni 0,2 — по 1 таб.
2 р/денек.
#
Heparini 2,5 тыс. ЕД,
4 р/денек(п/к животика).
#
Tab. Еnаlаpril 0,01 — по 1 таб.
2 р/денек.
#
Dragee Indараmidе 0, 0025 -1драже днем перед едой.
#
Tab. Aspirini 0,5 — по ? таб.
в обед.
28.02.08г. состояние хворого удовлетворительное. Жалобы на одышку при лёгкой физической перегрузке (дойти до туалета).
Беспристрастно: Кожа обычного цвета, теплая, мокроватая, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягенький, симметричный, ЧСС — 90уд/мин. Аускультативно: твердое дыхание, хрипов нет. В покое маленькая одышка, усиливае при хоть какой перегрузке. ЧД = 16/мин. Тоны сердца глухие, ритм верный. Отмечается упор II тона над аортой. Стул, мочеиспускание не нарушены. Животик мягенький, увеличен в размере (лишнее отложение жира), печень по краю реберной дуги. Край печени мягенький, эластичный, подвижный.
#
Tab. Cordaroni 0,2 — по 1 таб.
2 р/денек.
#
Tab. Еnаlаpril 0,01 — по 1 таб.
2 р/денек.
#
Dragee Indараmidе 0, 0025 -1драже днем перед едой.
#
Tab. Aspirini 0,5 — по ? таб.
в обед.
29.02.08г. состояние хворого удовлетворительное. Жалобы на одышку при маленький физической перегрузке. Беспристрастно: Кожа обычного цвета, теплая, мокроватая, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягенький, симметричный, ЧСС — 78 уд/мин. Аускультативно: твердое дыхание, хрипов нет. ЧД = 16/мин. Тоны сердца глухие, ритм верный. Отмечается упор II тона над аортой. Стул, мочеиспускание не нарушены. Животик мягенький, увеличен в размере (лишнее отложение жира), печень по краю реберной дуги. Край печени мягенький, эластичный, подвижный.
Продолжать целью которого является облегчение амбулаторно.
Выписной эпикриз
Нездоровой, ______________., ______________.года рождения находился на стационарном лечении
Нездоровой поступил с жалобами: на одышку, которая возникает при ежедневной физической перегрузке (дойти до туалета, в соседнюю комнату), на чувство сердцебиения при той же физической перегрузке либо при психоэмоциональном перенапряжении, на головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в затылочной и височной области на фоне увеличения АД (очень до 180/90 мм рт ст), шум в ушах, резкая слабость, помутнение в очах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, чувство перебоев в работе сердца, чувство переворота в груди, повторяющиеся приступообразные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли за грудиной (имеют сжимающий, время от времени колющий, нрав, иррадиируют в левое плечо и в левую лопаточную область).
Результаты доп способов обследования:
ОАК от 24.02.08 г.:
Лейкоциты 7,2 ? 109 л-1
Гемоглобин 110 г/л
СОЭ 15 мм/ч
анализ крови от 26.02.08 г.:
Сахар 7,0 ммоль/л
Мочевина 4,7 ммоль/л
Калий 4,19 ммоль/л
Натрий 135,7 ммоль/л
Общий белок 74 г/л
природный жирный 5,21 ммоль/л
Липиды 720 б 320 в 400
Коагулограмма от 24.02.08 г.:
ПТИ = 74 %
ОАМ от 26.02.08 г.:
цвет с/ж
Отн. плотность 1015 г/л
Прозрачность +++
Реакция кислая
Белок отр.
Лейкоциты ед. в п/зр.
пищевого тракта ед. в п/зр.
Rg- грамма органов грудной клеточки от 23.11.07 г.:
Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корешки малоструктурные. Синусы вольные. обеспечивающий ток крови по кровеносным сосудам»>сердечко увеличено на лево, признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭКГ от 26.02.08 г.:
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС =75/мин. Горизонтальное положение ЭОС. признаки гипертрофии левого желудочка (RI> RII>RIII). Диффузные метаболические конфигурации в миокарде.
Окулист от 23.11.07 г.:
Отмечается извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва.
ФГДС от 26.02.08 г.:
Без патологии.
Гематолог от 26.02.08 г.:
Приобретенная железодефицитная анемия на фоне кровоточивого геморроя III ст.
УЗИ органов брюшной полости с ЦАК внутренних органов от 11.01.08 г.:
Диффузные конфигурации эхоструктуры печени, утолщение и диффузные конфигурации эхоструктуры стен желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря. Диффузно/неоднородные конфигурации эхоструктуры поджелудочной железы.
Нездоровому было проведено последующее снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление:
Sol.Kalii chloridi 4%- 40 ml в/в
Sol.Glucosae 10 %- 200 ml кап.
Sol. Cordaroni 300 mg в/в
Sol NaCl 0,9%- 200 ml кап.
Heparini 2,5 тыс. ЕД, 4 р/денек(п/к животика).
Tab. Еnаlаpril 0,01 — по 1 таб., 2 р/денек.
Dragee Indараmidе 0, 0025 -1драже днем перед едой.
Tab. Aspirini 0,5 — по ? таб. в обед.
Tab. Cordaroni 0,2 — по 1 таб., 2 р/денек.
В итоге проведенного исцеления состояние хворого стало лучше: одышка уменьшилась, загрудинная боль , боль в голове, шум в ушах не отмечаются.
Выписывается с улучшением.
Прогноз
Прогноз для жизни подходящий, потому что на этот момент состояние хворого размеренное и угроза жизни отсутствует.
Прогноз для здоровья неблагоприятный, потому что излечение нереально, в следующем будет наблюдаться только прогрессирование главных симптомов с ухудшением общего состояния.
Перечень литературы
1. Внутренние средства. М. Д. Машковский.
4. Кардиология, управление для докторов, Фомина, 2002 г.
]]>