Загрузка...
Учебная работа. Аспирационная пневмония
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс
Доклад
на тему:
«Аспирационная пневмония»
Пенза 2008
План
Введение
1. Патофизиология
2. Клинические проявления
3. Отягощения
· абсцесс лёгкого
· Кровохарканье
· Эмпиема
4. Исцеление
Литература
Введение
Аспирационная пневмонияявляется воспалением паренхимы легкого вследствие попадания постороннего материала в трахеобронхиальное дерево. Клинические последствия легочной аспирации желудочного содержимого описаны в 1946 году Мендельсоном, наблюдавшим это отягощение у пациенток акушерского отделения, которые были подвергнуты анестезии. Остальные ситуации и состояния, предрасполагающие к аспирации, перечислены в табл.1. Общими факторами для всех этих состояний высочайшего риска являются подавление кашлевого либо рвотного рефлекса, изменение обычного физиологического продвижения секретов либо желудочного содержимого и структурные конфигурации в обычных протективных механизмах, препятствующих аспирации.
1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Клинические и патологические результаты легочной аспирации зависят от рН аспирированного материала, размера аспирата, наличия в нем определенных субстанций (к примеру, частиц еды) и от его бактериальной загрязненности.
Аспирация больших частиц еды либо других материалов (либо предметов), способных вызвать обструкцию верхних дыхательных путей, является принципиальной, но просто устранимой предпосылкой погибели. Схожее отягощение обязано быть стремительно распознано и устранено.
Таблица 1. Состояния и работоспособности»> работоспособности»>заболевания , предрасполагающие к аспирации
1. судорога
д. Нарушение мозгового кровообращения
е. Метаболическая либо заразная давление)
4. Структурные
а. Трахеостомия
б. Стриктура пищевого тракта
в. Рак пищевого тракта
г. Обструкция узкой кишки
травма
В детстве
а. Насильное кормление
б. Беганье с посторонним телом во рту
Аспирации жидкостей с нейтральной реакцией
Принято считать, что суровые отягощения появляются при рН аспирата 2,5 либо ниже. Но почти все ранешние патологические конфигурации носят неспецифический нрав и не зависят от величины рН аспирата. К ним относятся кризис и расширение отдельных альвеол, рефлекторное закрытие дыхательных путей и интерстициальный отек легкого. Эти конфигурации появляются в течение нескольких секунд, вызывая значимый вентиляционно-перфузионный сдвиг и выраженную гипоксию. Если аспирируется материал с рН наиболее 2,5, то степень повреждения зависит, не считая того, от хим состава аспирата и его размера. Аспирация жировых материалов приводит к приобретенной гранулематозной реакции, обусловливающей развитие липоидной пневмонии. Последствия аспирации нейтральных незапятнанных жидкостей наиболее просто устранимы при помощи поддерживающей для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапии и отек легкого. Шунтирование крови быть может мощным, упругость легких миниатюризируется. Нарушение целостности капиллярного русла альвеол приводит к огромным потерям воды, что может востребовать восполнения циркулирующего размера. В итоге возникает вторичная бактериальная грибами. При обыкновенной (внебольничной) аспирации более нередко выделяемыми микробами являются анаэробы. У нездоровых с аспирацией, возникающей опосля госпитализации, кроме анаэробов, нередко высеваются грамнегативные аэробы, включающие Pseudomonas, Proteus и E.coli.
Аспирация посторонних тел
Аспирация посторонних тел может представлять конкретную опасность жизни, она несет ответственность приблизительно за 3000 смертей раз в год. В 80 % схожих случаев аспирация наблюдается у деток, обычно в возрасте до 6 лет. Факторами риска тут являются беганье деток с едой либо какими-либо предметами во рту, насильное кормление и полости рта либо носа, безотчетного состояния, отвратительного пережевывания еды. Шестьдесят процентов посторонних тел находят в правом бронхе, 19 % — в левом и 21 % — в горла либо в области голосовых связок. В тех вариантах, когда при аспирации возникает полная обструкция, погибель вследствие асфиксии наступает в границах нескольких минут, если лишь дыхательные пути не будут освобождены. В схожих вариантах пострадавший обычно афоничен, цианотичен, нередко обхватывает руками гортань. Для устранения создавшегося препятствия требуется резвое выполнение приема Хеймлиха. У пациентов с неполной обструкцией дыхательных путей отмечаются спазматический кашель, удушье и свистящее дыхание. При беспристрастном исследовании могут обнаруживаться увеличение температуры тела, свистящее дыхание на стороне поражения, ослабление дыхательных шумов, усиленный резонанс при перкуссии и асимметричное движение грудной клеточки. Рентгенография способна выявить рентгеноконтрастное постороннее тело. Почаще же на рентгенограммах грудной клеточки (приобретенных при вдохе и выдохе) наблюдаются ателектазы, блокирование поступления воздуха либо смещение средостения.
тела. В неких вариантах для извлечения предмета требуются трахеотомия либо открытая торакотомия и бронхотомия. Нездоровые, аспирирующие огромные количества какого-нибудь специфичного материала (к примеру, грязищи либо песка), имеют завышенный риск обструкции ввиду трудной удаляемости схожих материалов. В томных вариантах показана бронхоскопия; но и постуральный мелкие камешки с перкуссией, как было показано, бывает довольно действенным, если он применяется в контролируемой ситуации.
Отдаленные отягощения аспирации посторонних тел включают бронхоэктазы, кровохарканье, спонтанную перфорацию грудной стены, абсцесс легкого, эмфизему и пневмонию.
Аспирация мекония
Аспирация мекония приводит к томному хим пневмониту и представляет существенную опасность для 20 новорожденных, при рождении которых отмечается загрязнение меконием амниотической воды. Адекватным пособием в таковых вариантах является очищение носа и глотки шприцем с резиновой грушей опосля рождения головы малыша (до возникновения его плечиков). Опосля окончания родоразрешения создают отсасывание содержимого трахеи до полного ее очищения, используя эндотрахеальную трубку. Это производится до начала инспираторных усилий малыша и перед применением положительного вентиляционного давления. К осложнениям данного синдрома относятся острая гипоксия, легочная гипертензия, бронхиальная обструкция и пневмоторакс.
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Аспирация воды и орофарингеальных микробов может появиться у здорового человека во время сна. Патологическая аспирация быть может «молчащей», и для ее выявления доктор должен сохранять высшую степень подозрительности. признаки гипоксемии, такие как тахипноэ, тахикардия и цианоз, могут показаться сходу же либо через несколько часов опосля инцидента. При аускультации могут определяться очевидно свистящее дыхание и хрипы; нездоровой может выделять огромное количество пенистой, кровянистой мокроты.
При исследовании газов артериальной крови устанавливается выраженная гипоксия с респираторным алкалозом. Томная аспирация способна привести к респираторной дефицитности с комбинированным респираторным и метаболическим ацидозом.
Может быть резвое развитие гипотензии и гиповолемического шока в связи с излиянием воды в альвеолярное место. Хотя клиническая картина может припоминать легочный отек , функция левого желудочка остается обычной, а гемодинамический мониторинг обычно устанавливает высочайший сердечный индекс при обычном либо сниженном давлении в правой половине сердца.
На рентгенограмме легких находится диффузная альвеолярная и интерстициальная инфильтрация либо же лобарный либо сегментарный инфильтрат. Более нередко поражается нижняя толика правого легкого, потому что правый основной бронх конкретно ведет к правой нижней доле. Если пациент находится в положении Тренделенбурга, то воспалительные инфильтраты почаще захватывают подмышечный сектор правой верхней толики и апикальный сектор правой нижней толики.
У лиц с приобретенной аспирацией могут наблюдаться повторные вспышки пневмонии, в особенности с вовлечением правой нижней толики либо подмышечного сектора правой верхней толики.
3. ОСЛОЖНЕНИЯ
В то время как острая дыхательная дефицитность является более суровым осложнением острой легочной аспирации, ее приобретенные последствия включают легочный фиброз, абсцесс легкого и эмпиему. Смертность, сплетенная с этими отягощениями, составляет 40—70 % при аспирации жидкостей с рН наименее 2,5; она еще выше при аспирации жидкостей с рН наименее 1,8. Смертность при аспирации очень грязного материала (как при пищеварительной обструкции) приближается к 100%.
легкого
абсцесс легкого — это образование в паренхиме легкого полости в итоге локального нагноения с центральным некрозом, обычно опосля аспирации орофарингеальных секретов. Как и при остальных формах пневмонита, причины, подавляющие кашлевой либо рвотный рефлекс (такие как анестезия, удаление зуба, нарушения двигательной функции пищевого тракта, стриктуры либо раковое поражение), предрасполагают к аспирации. Иными легочными болезнями, содействующими образованию наличие периодонтального заболевания имеет огромное большенный редкостью у лиц без зубов.
Микрофлора при легочном абсцессе, обусловленном аспирацией, обычно бывает полимикробной, при этом 60 % составляют только анаэробы, а остальное — смесь аэробов и анаэробов. К анаэробам относятся микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, фузобактерии и бактероиды. Аэробные мельчайшие организмы, такие как золотистый стафилококк, псевдомонас, альфа-стрептококки, пневмококк, клебсиелла, Proteus, E.coli, могут вызвать тяжкий некротический пневмонит с образованием признаки и симптомы последующие: продуктивный кашель с отделением вонючей и кровянистой мокроты, лихорадка, боль в груди, более частое дыхание, общая слабость и утрата массы тела. При осмотре полости рта нередко выявляются гингивит и нездоровые зубы. признаки локализованного уплотнения либо кавитации могут определяться при аускультации легких. Парадокс барабанных палочек наблюдается изредка. Полный клинический анализ крови обычно обнаруживает лейкоцитоз с левым сдвигом лейкоцитарной формулы и анемию.
диагноз подтверждается при рентгенографии, выявляющей наличие полостей. Как правило, отмечается уровень воздух — жидкость. Аспирационные абсцессы почаще всего локализуются в заднем секторе верхней толики правого легкого и в верхних секторах нижних толикой правого и левого легкого. Абсцессы, развивающиеся вторично по отношению к паренхиматозному поражению легких, раку, оппортунистической инфекции либо септицемии, могут локализоваться в хоть какой части легких.
В отдельных вариантах на рентгенограмме бывает тяжело отличить легочный абсцесс от эмпиемы. Schachter и соавт. предложили употреблять ряд признаков. Свидетельствуюших в пользу эмпиемы, в том числе последующие:
1) возникновение уровня воздух — жидкость в том месте, где ранее существовал плевральный выпот;
2) наличие полости с уровнем воздух — жидкость, который упирается в край плевры;
3) определение уровня, пересекающего фиссуру легкого (междолевая щель);
4) определение уровня, распространяющегося до латеральной грудной стены.
Мазки мокроты, окрашенные по Граму, имеют определенную диагностическую Ценность при выявлении аэробной инфекции . Но надежный материал для посева быть может получен лишь транстрахеально либо трансторакально, так как откашливаемая мокрота постоянно загрязнена анаэробами полости рта. Источником положительных культур время от времени является плевральный выпот; при всем этом высеваются как аэробы, так и анаэробы. У нездоровых с септической эмболией посевы крови нередко оказываются положительными.
Кровохарканье, хотя обычно оно не носит жизнеугрожающего нрава, связано с риском обструкции дыхательных путей, которая сначала бывает наиболее небезопасной, чем геморрагический шок. Mattox описывает кровохарканье как мощное, если при кашлевом толчке выделяется 200 мл крови , за день — 400 мл крови либо кровохарканье просит переливания крови для поддержания размеренного гематокрита. Некие рентгенологические признаки, описанные Thomas и соавт., полезны для определения протекающего либо угрожающего кровохарканья: 1) опорожнение и новое наполнение полости абсцесса на серийных рентгеновских снимках; 2) варианты контрастности и высоты уровня воздух — жидкость; 3) вариабельная рентгеноплотность паренхимы, что обосновано наличием кровяных сгустков в полости. К иным осложнениям относятся приобретенный абсцесс легкого, эмпиема, абсцесс мозга и образование бронхоплевральной фистулы (свища).
Эмпиема — это скопление гноя в плевральном пространстве либо его скопление в щелях. Как правило, она развивается вторично по отношению к гематогенному либо лимфогенному распространению опосля пневмонии либо в итоге прямого распространения либо разрыва легочного разрыв медиастинального лимфоузла; прямое распространение инфекции при остеомиелите, ретрофарингеальном либо поддиафрагмальном абсцессе; инфицирование как отягощение игловой аспирации, присутствия торакостомических трубок либо проведения торакотомии. Патогенными микробами обычно являются стафилококк, грамнегативная и анаэробная флора.
Наблюдаемые признаки и симптомы — лихорадка и ознобы, плевритическая боль в груди и прерывающееся дыхание. При приобретенном заболевании могут отмечаться исхудание и общая слабость, также форма пальцев, напоминающих барабанные палочки. При обследовании определяются тупой перкуторный звук над эмпиемой, ослабление дыхательных шумов, уменьшение экскурсии пораженной половины грудной клеточки.
Рентгенограмма грудной клеточки показывает уровень воздух — жидкость в плевральном пространстве либо признаки скопления воды. Рентгенологические различия меж эмпиемой и абсцессом легкого дискуссировались выше. диагноз подтверждается при торакоцентезе с аспирацией гноя.
К осложнениям эмпиемы относятся empyema necessitans, бронхоплевральный свищ и неизменная убыль легочной паренхимы. Empyema necessitans (либо эмпиема с неминуемым выходом наружу) является инкапсулированной эмпиемой, которая изливается в подкожные ткани либо через грудную стену.
Эмпиема может прорваться в бронх, распространяя заразу по всему трахеобронхиальному дереву либо вызывая обструкцию дыхательных путей. При приобретенной эмпиеме либо фибротораксе может быть появление рестриктивного работоспособности»> работоспособности»>заболевания легких.
4. задачки нужно уделить особенное внимание обеспечению проходимости дыхательных путей.
У всех нездоровых с угнетенным либо отсутствующим рвотным рефлексом следует разглядеть возможность проведения назотрахеальной либо оротрахеальной интубации. У взрослых для данной нам цели лучше всего употреблять манжеточную эндотрахеальную трубку с огромным объемом и низким давлением. У деток и новорожденных безманжеточная трубка почти всегда способна обеспечить полностью адекватную защиту. Лаваж желудка у коматозных либо заторможенных нездоровых осуществляется с особенной осторожностью. Превентивные меры включают внедрение положения Тренделенбурга (хворого укладывают на левый бок, если это может быть) и проведение эндотрахеальной интубации перед лаважем. наличие назогастрального зонда совсем не значит, что желудок у пациента пуст. Трубка быть может некорректно установлена, что не дозволяет выполнить полную эвакуацию содержимого желудка; может быть также присутствие больших частиц еды, не проходящих через назогастральный зонд. При удалении пищеводного обтуратора у неких нездоровых нужна подготовительная защита дыхательных путей ввиду нередкого появления слизи; могут содержать жёлчь и остальные примеси: образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь при данной нам процедуре.
Внедрение обыденных антацидов, таковых как 0,3М раствор цитрата натрия, как было показано, уменьшает смертность и заболеваемость, если до появления аспирации рН желудочного содержимого удерживается на уровне ниже 2,5, а размер желудочного содержимого не превосходит 0,4 мл/кг. Как было не так давно продемонстрировано, блокаторы Н2-рецепторов, такие как циметидин, способны остро увеличивать рН желудочного содержимого у нездоровых с травмой, и могут играться определенную роль в предупреждении легочного повреждения. Препараты, содействующие опорожнению желудка (к примеру, мето-клопрамид), также могут быть полезными.
Если наблюдается аспирация в легкие, следует немедля произвести отсасывание из трахеи и изучить рН в образчике аспирата. Но даже при самых хороших обстоятельствах не следует рассчитывать на полное удаление аспирата при помощи эндотрахеального отсасывания.
Таблица 2. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление легочных абсцессов
Водные смеси 6—12 млн ЕД в денек в дробных дозах любые 4 ч в/в;
Пенициллин G потом 500 мг любые 6 ч п/о
Хлорамфеникол 500 мг любые 4 ч в/в, п/о
Клиндамицин 600 мг любые 6—8 ч в/в; потом 300 мг любые 6 ч п/о
Для удаления больших частиц и для наиболее кропотливой чистки дыхательных путей показана бронхоскопия. Промывание трахеобронхиального дерева большенными размерами нейтрального либо слабощелочного раствора представляется малополезным и даже вредным, потому что оно может «загнать» аспират еще поглубже, в терминальные бронхиолы, увеличив тем площадь повреждения. Для чистки дыхательных путей могут употребляться маленькие количества физиологического раствора; внедрения огромных размеров раствора следует избегать.
Кислород назначается всем нездоровым. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция показаны при гиперкарбии либо при давление в дыхательных путях либо применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) показано в тех вариантах, когда адекватная оксигенация не быть может достигнута при помощи обозначенных выше способов. Оба эти способа наращивают многофункциональную остаточную емкость легких и уменьшают ателектазы и интерстициальный отек , что приводит к выравниванию вентиляционно-перфузионных нарушений. Не считая того, Cameron и соавт. проявили, что ПДКВ дозволяет понизить смертность, если его применение начинают в 1-ые 6 часов опосля аспирации.
Утрата воды в легочный интерстиций и в альвеолы возмещается введением адекватного размера воды, как правило, кристаллоидного раствора. Невзирая на наличие (по клиническим данным) мокроватых хрипов в легких, кардиогенный легочный отек при неосложненной аспирационной пневмонии обычно отсутствует.
При замещении воды следует управляться переменами центрального венозного давления, также данными измерения количества выделенной мочи и нередкого контроля частоты пульса и кровяного давления. В случае подозрения на сердечную дефицитность нужно проведение мониторинга давления заклинивания легочных капилляров для обеспечения сохранности и эффективности заместительной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапии . Выбирается тот антибиотик, который эффективен в отношении большинства более возможных у данного хворого патогенных микробов (против определенных аэробов и анаэробов). В предстоящем выбор антибиотика основывается на результатах культуральных исследовательских работ мокроты (там, где это может быть).
Предстоящее поддерживающее снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление включает подобающую физиотерапию, увлажнение и оксигенацию, также применение бронходилататоров для устранения бронхоспазма.
При неосложненных легочных абсцессах пенициллин остается продуктам выбора. Как правило, пенициллин назначается внутривенно, до пришествия клинического улучшения, а потом перорально в течение 6 недель. У нездоровых с аллергией к пенициллину другим продуктам является клиндамицин либо хлорамфеникол (табл. 2). Целенаправлено выборочное проведение бронхоскопии с целью исключения неоплазия либо постороннего тела, получения нужного материала для посева и облегчения дренирования неоплазма»> — патологический процесс — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) и (изредка) остаточных полостей.
Нездоровые с жизнеугрожающим кровохарканьем должны находиться в положении Тренделенбурга; у их делается тщательное отсасывание и осуществляется оксигенация. Если локализация источника кровотечения известна, то хворого укладывают таковым образом, чтоб пораженная сторона оказалась понизу. Следует стремительно произвести замещение воды и крови и немедля получить консультацию (обычно у спеца отделения грудной хирургии) по поводу бронхоскопии. Бронхоскопия может посодействовать в установлении локализации источника кровотечения, она способна обеспечить лучший путь для отсасывания; при всем этом твердый бронхоскоп может употребляться для поддержания проходимости дыхательных путей.
При применении бронхоскопа нездоровой быть может интубирован двухпросветной эндобронхиальной трубкой (Carless, Robert Shaw либо White); вероятна также селективная эндобронхиальная интубация. При всем этом главный кровоточивый бронх быть может окклюзирован, что дозволит нездоровому употреблять для дыхания иной главный бронх. Как бронхоскопия, так и эндобронхиальная интубация должны производиться лишь опытнейшеми и высококвалифицированными спецами.
Эмпиема просит проведения соответственной внутривенной антибиотикотерапии в сочетании с дренажной торакостомией при закрытом дренировании; для разрешения эмпиемы вероятен и вариант открытого дренирования и декортикации легкого.
Литература
1. Неотложная мед помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: медицина, 2001.
2. Внутренние заболевания Елисеев, 1999 год
]]>