Учебная работа. Атеросклероз артерий н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева

Учебная работа. Атеросклероз артерий н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева

Русский Научный Исследовательский Мед Институт

им. Н.И.Пирогова

Кафедра хирургических заболеваний №1 ПФ

Заведующий кафедрой: академик РАМН, д.м.н., доктор Затевахин Игорь Иванович,

Педагог: Мустафин Айдар Хайсярович

История Основное кровь движется к сердцу) н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева

Сопутствующие работоспособности»>часть

1. Ф.И.О.: ХХХ

2. пол: мужской

3. Возраст: 61 год (07.09.1952г.)

4. Неизменное пространство жительства: ХХХ

5. Профессия: инвалид II гр.

6. Дата поступления: 01.10.2013г.

7. Дата курации: 15.10.2013г.

8. Аллергическую реакцию на фармацевтические препараты и пищевые продукты опровергает

Жалобы

На момент курации нездоровой предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение , умеренную болезненность в области п/о раны.

История реального работоспособности»>заболевания

Считает себя нездоровым в течение крайних 3-х лет, когда в первый раз возникли боли по типу перемежающейся хромоты при ходьбе до 200 метров, больше слева. В течение сих пор дистанция безболевой ходьбы уменьшиласб до 100метров. Ранее не лечился и не обследовался. Около 3 месяцев вспять опосля полученой травмы (ударился левой ногой) появились сухие некрозы 1 и 4 пальцев левой стопы. В июле 2013г. в критериях 3 охс ГКБ №57 проходил курс ограниченной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии , дообследование. На фоне ограниченной терапии отмечалась незначимая положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома. 01.10.2013г. госпитализируется в плановом порядке с жалобами на связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани) в икроножных мышцах по типу «перемежающей хромоты» при ходьбе на расстояние до 100 метров, боли в левой стопе в покое, на наличие трофических конфигураций на 1 и 4 пальцах левой стопы.

Анамнез жизни

склероз артерия конечность

Родился в г. Москва, где проживает по нынешний денек. Домашняя обстановка и вещественная обеспеченность семьи удовлетворительные, женат. Проф вредности опровергает.

Употребление наркотиков опровергает. О применении наркотических препаратов по мед свидетельствам не понимает.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия, также режим питания удовлетворительные. Детские инфекции (корь, краснуха, в/оспа) были перенесены. Туберкулез, венерические работоспособности»>заболевания : Гипертоническая болезнь 2ст, язвенная болезнь 12 п.к.

Эпидемиологический анамнез: За предел и в эпидочаги в течение крайних 3 лет не выезжал, контактов с инфекциями не имел; малярию, гепатиты и тифы-отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психологических болезней, туберкулеза и сифилиса опровергает.

Хирургический анамнез: резекция желудка по Бильрот 2. Устранение ранешней п/о пищеварительной непроходимости. Ушивание эвентрации п/о раны

На основании анамнеза заболевания , жалоб на метров, боли в левой стопе в покое, на наличие трофических конфигураций на 1 и 4 пальцах левой стопы, можно представить поражение сердечно-сосудистой системы, а именно поражение сосудов нижних конечностей. На основании данных жалоб мы не можем поставить подготовительный диагноз , потому нужно провести доп физикальные обследования.

Истинное состояние

Общий осмотр

Состояние хворого средней тяжести, сознание ясное, положение активное, контактен, нацелен верно. Завышенного питания, температура тела 36,8 °С.

Дерматологические покровы физиологической расцветки, сухие, теплые, упругость кожи сохранена, истончений и уплотнений не выявлено, сыпи нет.

Форма ногтей обычная, ломкости и поперечной исчерченности не выявлено.

Развитие подкожно-жирового слоя лишнее, наибольшее отложение жира на животике. Тургор кожи сохранен.

Лимфоузлы не увеличены.

Слизистые оболочки полости рта розовые, незапятнанные, блестящие без пигментации, кровоизлияний; цвета, отечности и налета нет. Миндалины не увеличены.

Тип телосложения-нормостеник. Степень развития мускул удовлетворительная, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Тонус сохранен, симметричен.

кости правильной формы, без деформаций,болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

ОСМОТР

Нос: форма носа верная, дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа и носовых кровотечений нет.

Горло: верно размещена, не деформирована, глас звучный.

Грудная клеточка: Форма грудной клеточки цилиндрическая. Над- и подключичные ямки равномерно западают, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол 900, лопатки равномерно выступают. Грудная клеточка симметрична.

Искривлений позвоночника нет.

дыхание: тип дыхания брюшной. Дыхательные движения симметричны. дыхание ритмичное, число дыхательных движений за минуту 19.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации грудная клеточка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках однообразное.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клеточки ясный легочный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Главные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клеточки выслушивается твердое дыхание.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Бронхофония: над симметричными участками грудной клеточки однообразная с обеих сторон.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких:

Справа

Слева

высота стояния верхушек впереди

4 см

4 см

высота стояния верхушек сзаду

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

ширина полей Кренига

6 см

6 см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной полосы

6 межреберье

не определяется

по среднеключичной полосы

6 ребро

не определяется

по фронтальной подмышечной полосы

7 ребро

7 ребро

по средней подмышечной полосы

8 ребро

8 ребро

по задней подмышечной полосы

9 ребро

9 ребро

по лопаточной полосы

10 ребро

10 ребро

по околопозвоночной полосы

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсионная поездка нижнего края лёгких

7см

7см

Система органов кровообращения

ОСМОТР

Осмотр шейки: внешние яремные вены и сонные несущие тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам, без патологических конфигураций, не выбухают.

Область сердца зрительно не изменена.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: в 5 межреберье по левой срединно-ключичной полосы, ограниченный, не усиленный.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация:не определяется.

Дрожание в области сердца: не определяется

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

v Правая: по правому краю грудины

v Левая: +1 см кнаружи от средней ключичиной полосы

v Верхняя: на уровне 3 межреберья

v Поперечник относительной тупости: 17см

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

v Правая: 4 м/б на 2 см кнаружи от правого края грудины

v Левая: 6 межреберье на 3 см кнутри от среднеключичной полосы

v Верхняя: на уровне 4 мб.

v Поперечник относительной тупости: 15см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Ритм: верный.

Тоны: приглушены. Упор II тона над аортальным клапаном. Число сердечных сокращений 71уд/мин.

Черта тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

1 точка(митральный клапан): I тон не усилен, громкий, ясный, ритмичный.

2 точка (клапан аорты и устья аорты): II тон ясный, громкий, ритмичный

3 точка (клапан легочной исследование СОСУДОВ

Исследование артерий : на височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, патологических пульсаций не найдено. При выслушивании сонных, бедренных в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам шумов нет.

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях схож на обеих руках, ритмичный, умеренного заполнения, частота 71 уд/мин .

Артериальное давление (АД): 190/90 мм.рт.ст.

При осмотре и пальпации внешних яремных вен их набухания, видимой пульсации, наличия отрицательного либо положительного венного пульса нет.

При выслушивании яремной вены шумов нет.

Вены грудной клеточки, брюшной стены не расширены.

Система органов пищеварения

Аппетит: сохранен.

Стул: акт дефекации-б/б; количество кала-умеренное, кал оформленный, кофейного цвета

Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, пищеварительного и геморроидального кровотечения (рвота кровью , «кофейной гущей», темный дегтеобразный стул, свежайшая осмотр

Полость рта: язык розовой расцветки, мокроватый, без налета, трещинок, язв.

состояние зубов: полость рта санирована. Десны, мягкое и жесткое небо розовой расцветки, без налета, геморрагий, изъязвлений.

Аромата изо рта — нет.

Животик: мягенький, безболезненный при пальпации

ПЕРКУССИЯ

Тимпанический перкуторный звук. Вольной либо осумкованной воды в брюшной полости нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная приблизительная пальпация. Животик при пальпации безболезненный, равномерно вздут, напряжений мускул брюшной стены, расхождения прямых мускул животика, пупочной грыж и грыж белоснежной полосы нет. Перитонеальные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо поверхность её гладкая, при её пальпации выявляется урчание.

Поперечная ободочная кишка: кишка мягенькой, эластичной смеси, безболезненная, просто сдвигается, не урчит. Размер кишки 6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушиваемая перистальтики кишечного тракта не усиленна. Шума трения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь

осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет.

ПЕРКУССИЯ

Поколачивание по правой реберной дуге: нередкое проявление какого-нибудь симптом

Селезенка

ОСМОТР

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения данной нам области в дыхании нет.

ПЕРКУССИЯ

Продольный размер селезенки 6 см, поперечный 5 см.

ПАЛЬПАЦИЯ

Селезенка не пальпируется, безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стену нет.

Система органов мочеотделения

ОСМОТР

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, выравнивания контуров поясничной области нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

ПЕРКУССИЯ

Надлобковая область: над лобком тимпанический перкуторный звук.

Поясничная область: нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания «>симптом «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, нарастающие при физической перегрузке и проходящие в покое, завышенное давление до 180/100 мм.рт.ст. ; на основании данных беспристрастного осмотра: завышенное АД 190/90, приглушенные тоны сердца, упор II тона над аортальным клапаном, можно представить поражение сердечно-сосудистой системы и поставить подготовительный диагноз : ИБС: В первый раз появившаяся стенокардия. Артериальная гипертония 2ст., риск 3. Для доказательства данного нужно проведение лабораторных и инструментальных исследовательских работ.

План обследования

1. общий анализ крови

2. коагулограмма

3. биохимический анализ крови

4. ЭКГ в динамике (установка холтера)

5. Рентгеноскопия органов грудной клеточки

6. ЭХО-КГ

7. Консультация врача-физиотерапевта, ЛФК,невролога,офтальмолога

8. Нагрузочная проба

Результаты лабораторных и инструментальных исследовательских работ

ОАК от 11.09.2013: Hb-149 г/л; RBC-4.98*109/л; WBC-8.6*109/л; Ht-42%; MCH-29.9 пг; MCV-83.9фл; MCHC -356г/л; PC-269*109/л; Lym-16.30%; Neu abs.-6,60*109/л.

Коагулограмма крови от 11.09.2013: ПВ-13,3 сек; АЧТВ-31,2 сек; тромбиновое время-15,1 сек; протромбин по Квику-98%; МНО-1,01; Фибриноген-2,54г/л.

Биохимический анализ крови от 11.09.2013г.: АСТ-14 Ед/л,АЛТ-17 Ед/л, КФК-97ЕД/л, КФК-МВ-10Ед/л, Калий-4 ммоль/л, Натрий-137 ммоль/л, хлор-103ммоль/л, Тропонин Т. не найден.

ОАМ от 12.09.2013г.: цвет-соломенно-желтый; прозрачная; реакция-кислая; лейкоцитов не найдено; микробов не найдено; эритроцитов не найдено; белка не найдено; методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) от 12.09.2013г.: Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 72 уд/мин. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диффузные конфигурации миокарда ЛЖ.

Рентгенограмма грудной клеточки от 12.09.2013г.: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Корешки не расширены, структурны. Диафрагма обычно размещена. Синусы свободны. обеспечивающий ток крови по кровеносным сосудам»>сердечко обыденных размеров и конфигурации. Аорта без особенностей. Заключение: Патологических конфигураций в легких не выявлено.

осмотр офтальмолога: Заключение: Гипертензивная ангиоретинопатия.

На основании анамнеза, жалоб на временами повышающееся АД до 180/100мм.рт.ст, слабость,головокружения , «мушки» перед очами; добавочно проведенных инструментальных и лабораторных исследовательских работ(Лабораторно не выявлено никаких патологий. Но при инструментальном исследовании выявлены последующие конфигурации: ЭКГ и ЭХО-КГ-гипертрофия ЛЖ, что типично для ГБ II-III ст.; маленькая дилятации правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной перегрузке; ), осмотр профессионалов(В заключение офтальмолога: Гипертензивная ангиоретинопатия) можно прийти к выводу, что при наблюдении пациента в динамике диагноз : ИБС: В первый раз появившаяся стенокардия. Артериальная гипертония 2ст., риск 3 нужно исключить. В связи с вновь приобретенными плодами обследования(ЭХО-КГ,ЭКГ ,осмотр офтальмолога) поставлен диагноз : Гипертоническая болезнь II ст., 4 риск ССО.

План исцеления

1.Контроль за массой тела

2.Уменьшение употребления поваренной соли.

3.Диета : понижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в день); завышенное потребление товаров, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих товаров. нужно соблюдать баланс меж энергозатратами организма и потреблением энергии. лучше принимать еду не пореже 3 — 4 раз в денек, при этом крайний — не позднее чем за 2 — 3 часа до сна, а интервал меж завтраком и ужином не должен превосходить 10 часов.

4.Фуросемид 40мг(по 1 табл. с утра перед едой 2 раза в нед.)

5. Эналаприл (20мг*3раза в денек)

6.Верапамил 40мг (по 1 табл 3раза в денек)

7.Лозартан 100 мг(1 раз в сут.)

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЙ

ДНЕВНИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

12.09.13.

состояние хворого средней тяжести. Сон неплохой, t=36.6 . Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Болей за грудиной нет.Одышки нет. Перегрузки переносит отлично. В день прогуливается около 1200м.

Беспристрастно: Кожа обычного цвета, цианоза губ, конечностей нет.Периферических отеков нет. АД 130/70 мм. рт. ст, ЧСС 62 ударов за минуту. Аускультативно: приглушены тоны, упор на аорте, ритм верный. В легких дыхание с твердым цветом. Хрипов нет. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений за минуту. Животик мягенький, безболезненный. Стул и диурез в норме.

13.09.13.

состояние хворого средней тяжести. Сон неплохой, t=36,6. Сетует на головокружение в сидящем положении, «мушки» перед очами.

Беспристрастно: Кожа обычного цвета, цианоза губ, конечностей нет. Периферических отеков нет. АД 125/70 мм. рт. ст.,ЧСС 72 ударов за минуту. Аускультативно: приглушены тоны, упор на аорте, ритм верный. В легких дыхание с твердым цветом.Хрипов нет. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений за минуту. Стул и диурез в норме.

]]>