Загрузка...
Учебная работа. Атопическая бронхиальная астма, ОДН 1-ой степени по обструктивному типу
Кафедра пропедевтики внутренних заболеваний
История заболевания
Нездоровой: Б. Игорь Владимирович
диагноз : атопическая астма,
ОДН 1-ой степени по обструктивному типу
Куратор: Запольских А.А. гр. П-331
Киров 2009
Общие сведения
1. Ф.И.О. Б. Игорь Владимирович;
2. возраст: 35 лет
3. Национальность: российский
4. Образование: среднетехническое
5. пространство работы: ОАО «Авитек»
6. Занимаемая должность: формовщик
7. Домашний адресок: г.Киров
8. Дата поступления в клинику: 28.09.09
Жалобы хворого
На момент поступления
Главные:
Нездоровой предъявляет жалобы на неизменный сухой приступообразный кашель. Тревожат повторяющиеся приступы удушья в ночное и дневное время. Одышки, кровохарканья, высочайшей температуры не было.
Доп:
Со стороны остальных органов и систем жалоб не предъявляет.
Общие:
Нездоровой сетует на резвую утомляемость, общую слабость, недомогание, бессонница из-за ночных приступов удушья, отмечает понижение работоспособности.
На момент курации
На момент курации жалоб не предъявлял.
атопическая астма болезнь
Anamnesis morbi
Игорь Владимирович считает себя нездоровым с 2009 года. 2 месяца вспять у него в первый раз возникли приступы удушья, сухой кашель. Отмечает связь приступов удушья с пребыванием на работе во вредных критериях, одним из которых является железная пыль. Приступы купировались приемом Кларитина. 21 сентября был обследован в больнице по месту проживания. По результатам обследования был поставлен диагноз астма 1 стадии (легкое течение). Хворого поставили на учет. Были назначены глюкокортикоиды, ингаляционные бронхолитики, физиотерапия
Хронокарта
Anamnesis vitae
Нездоровой родился в п. Кикнур, Кировской обл. 5 июня в 1974 году. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Вещественно-бытовые условия с юношества отличные, полная семья (2 родителя, брат). на данный момент проживает в обустроенной квартире один. Питание настоящее, постоянное. Режим денька соблюдает. Была частая смена рабочего места. Были ночные смены. Крайние 4 года неизменное пространство работы: 8 часовой рабочий денек, любой год берет отпуск. Спортом не занимается. Проходил службу в армии.
Со слов хворого в детстве не было нередких простудных болезней, ОРВИ. В 3 года переболел пневмонией. В 1994 году перелом медиальной щиколотки. Со слов хворого венерическими болезнями не болел, туберкулезом не болел.
Наследный анамнез отягощен: у младшего брата с 10 лет БА, купируется сальбутамолом. У родителей приобретенные плохо переносит перепады температуры. Со слов хворого заразные работоспособности»>крови и ее компонент не проводилось. Является донором, крайняя кровосдача была 3 месяца вспять.
Курит в протяжении 15 лет.
Общий осмотр хворого
Общее состояние хворого удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка ровная, походка ровненькая.
Антропометрические данные:
-рост 170 см (Р);
-вес 74 кг (М);
-объем грудной клеточки 86 см (О);
-объем талии 75 см (ОТ);
-объем бедер 92 см (ОБ);
Индекс Пинье = Р-(О+М) = 36 (N=20)
Индекс Бушара = (М*100)/Р = 40 (N=37-40)
Индекс Бругша = (О*100)/Р = 46 (N=50-55)
Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губки не изменены. Вены на шейке малозаметны.
Дерматологические покровы телесного цвета; депигментации, сыпи, геморрагические явления, рубцы и внешние неоплазма»> — патологический процесс отсутствуют; упругость и степень влажности обычные; форма ногтей не изменена, расцветка розовая; волосы в норме, патологических конфигураций нет.
Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет.
Подкожно жировой слой развит слабо (толщина складки 1 см).
Индекс Кетле = М(кг)/Р?(м?) = 21,4 (18,6-24,5 — обычная масса).
Коэффициент ОТ/ОБ=0,8 отсутствие абдоминального типа ожирения.
Отеков нет (тургор сохранен), подкожные вены малозаметны. Жировики и остальные подкожные процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование и образования отсутствуют. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.
Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Дерматологические покровы над узлами не изменены.
Степень развития мускулатуры обычная, тонус в норме, болезненность при пальпации отсутствует.
Соотношение частей скелета не изменено; деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается; болезненность при поколачивании отсутствует.
Суставы правильной формы, припухлостей нет, дерматологические покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Размер движений в суставе не ограничен. Позвоночник с правильными физиологическими извивами, искривлений нет.
Система дыхания
Осмотр грудной клеточки
1. Статический осмотр:
· над- и подключичные ямки выражены некординально;
· симметричное размещение ключиц;
· angulus Ludovici выражен слабо ;
· эпигастральный угол 90?;
· ход ребер косонисходящий;
· лопатки плотно прилегают к грудной клеточке, распологаются на этом же уровне с обеих сторон;
Т.о. у хворого нормостенический тип грудной клеточки.
2. Динамический осмотр:
· тип дыхания брюшной;
· дыхание средней глубины;
· дыхание ритмичное;
· ЧДД=16;
· соотношение вдоха и выдоха сохранено;
· симметричное роль обеих половин грудной клеточки в акте дыхания;
· выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клеточки
Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клеточки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено, локальные и диффузные конфигурации отсутствуют.
Перкуссия легких
1. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук.
2. Топографическая перкуссия:
· высота стояния верхушек легких впереди — на 3,5 см выше ключицы (норма на 3-4 см выше); сзаду — на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3-4 см латеральнее);
· ширина полей Кренига — 6 см (норма 3-8 см);
· нижняя граница легких:
Линия перкуссии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
V межреберье
—
Средняя ключичная
VI ребро
—
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XI гр. позвонка
Остистый отросток XI гр. позвонка
характеристики соответствуют норме;
· подвижность нижних легочных краев (см)
Топографическая линия
Подвижность нижнего края легкого (см)
Правого
Левого
на вдохе
на выдохе
сумма
на вдохе
на выдохе
сумма
Средняя ключичная
3 (2-3)
3 (2-3)
6 (4-6)
—
—
—
Средняя подмышечная
4 (3-4)
3,5 (3-4)
7,5 (6-8)
4 (3-4)
3,5 (3-4)
7,5 (6-8)
Лопаточная
3 (2-3)
3 (2-3)
6 (4-6)
3 (2-3)
3 (2-3)
6 (4-6)
()-норма.
характеристики соответствуют норме.
Аускультация легких
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония в норме.
движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы и составляющие их совпадение
1.синдром бронхоспастический (ведущий)
признак — один отдельный признак:
· приступы удушья (сужение просвета маленьких бронхов вследствие неожиданного отека слизистой бронхов);
· во время приступа удушья нездоровой воспринимает принужденное положение с фиксированным плечевым поясом (включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры);
· пальпаторно — голосовое дрожание не изменено;
· перкуторно — ясный легочной звук;
· аускультативно — дыхание везикулярное;
2. Синдром клинико-анамнестический
Считает себя нездоровым с июля 2009 г. работоспособности связывает с вредными критериями труда. К приступам кашля через два месяца присоединились приступы удушья.
Подготовительный диагноз : астма неуточненной этиологии. ДН 0. План доп обследования
1. Общий анализ крови
Показатель
Результаты анализа
Норма
эритроциты
4,5*10?? /л
4-5,6*10?? /л
Hb
160 г/л
130-175 г/л
цветной показатель
0,93
0,82-1,05
ретикулоциты
0,3%
0,2-1,2%
тромбоциты
198*10 /л
180-320*10 /л
СОЭ
10 мм/г
1-14 мм/г
лейкоциты
9,3*10 /л
4,3-11,3*10 /л
нейтрофилы с/я
52%
47-72%
нейтрофилы п/я
2%
1-6%
!!!!!!эозинофилы
9%
0,5-5%
базофилы
0,2%
0-1%
лимфоциты
48%
19-37%
моноциты
5%
3-11%
По результатам общего анализа крови у хворого выявлены эозинофилия. Это обозначает, что в организме находится аллергент.
2. Биохимический анализ крови
Показатель
Результаты анализа
Норма
общий белок
91 г/л
65-85 г/л
альбумины
57%
51-61,5%
глобулины: б1
4,2%
3,6-5,6%
б2
7%
5,1-8,3%
в
13%
9-13%
г
28%
15-22%
фибриноген
2 г/л
2-4 г/л
СРБ
0
0-5мг/л
Сиаловые кислоты
2,8 ммоль/л
2,0-3,36 ммоль/л
По результатам биохимического анализа у хворого не выявлены. Воспалительных реакций нет.
3. исследование КОС и газов артериальной крови
рСО2=40 мм рт. ст. (норма 35-45 мм рт. ст.)
рО2=83 мм рт.ст (норма 75-100 мм рт.ст.)
По результатам исследования КОС и газов артериальной крови ДН не выявлено.
4. ФВД
По результатам исследования у хворого выявлена дефицитность ФВД по обструктивному типу (понижение МВЛ, ФЖЕЛ и некординально ЖЕЛ).
5. Кожно-аллергическая проба
По результатам исследования у хворого выявлена завышенная чувствительность к производственной пыли.
По результатам доп исследовательских работ можно выделить последующие совокупность симптомов с общим патогенезом) др.-греч. — стечение и составляющие их признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо синдром бронхоспастический:
· приступы удушья;
· во время приступа удушья нездоровой воспринимает принужденное положение с фиксированным плечевым поясом;
· пальпаторно — голосовое дрожание не изменено;
· перкуторно — ясный легочной звук;
· аускультативно — дыхание везикулярное;
· эозинофилия ;
2. Синдром дыхательной дефицитности:
· ФВД : ОДН по обструктивному типу;
3.синдром клинико-анамнестический:
Считает себя нездоровым с июля 2009 г. диагноз : атопическая астма. ОДН 1ст по обструктивному типу.
целью которого является облегчение
1. Перевозка в клинику;
2. диета №15;
3. Этиотропное исцеление:
· Исключение контакта хворого с аллергентами;
· Меры по понижению чувствительности к данным аллергентам;
4. Патогенетическое:
· Rp: Intali 0,02 блокатор медиат. восп.
D.t.d. N.20 in caps. при бронхоспазмах
S. По 1 капсуле 4 раза в денек.
· Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 антивосполительное
D.t.d N.100 бронх. астма, астм. статус
S. По 4 пилюли в утренние часы вкупе с антацидными продуктами (алмагель). Опосля заслуги эффекта понижение дозы до 2-х пилюль.
· Rp: Verapamili 0,04 антагонист Са?+
D.t.d. N.15 in tabs. при спазмах ГМК
S. По 1 таблетке 3 раза в денек.
5. Симптоматическое:
· Rp: Aer. “Berodual” 15 ml бронхолитическое, D.S. 2 вдоха аэрозоля при приступе удушья. адреномиметик
при остр. прист. удушья
· Rp: Natrii hydrocarbonatis 3%-100ml щелочь, антацидное
D.S. В/В при ацидозе 2 раза в день.при ацидозе
· Оксигенотерапия;
6. ЛФК.
Эпикриз на выписку
Нездоровой Игорь Владимирович 35 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение СГКБ 28.09.09 по направлению участкового терапевта с главными жалобами: сухой приступообразный кашель, приступы удушья.
На базе анамнестических данных и данных осмотра были выделены последующие синдромы :
· Sd. бронхоспастический;
· Sd. острой дыхательной дефицитности;
· Sd. клинико-анамнестический;
Нездоровому были назначены последующие лабораторные и инструментальные способы исследования: общий анализ крови , биохимический анализ, ФВД, исследование КОС и газов крови , кожно-аллергическая проба.
Проведенными исследовательскими работами подтвердились ранее выделенные совокупность симптомов с общим патогенезом) др.-греч. — стечение и поставлен окончательный клинический диагноз : атопическая астма. ОДН 1ст. по обструктивному типу.
Нездоровому было назначено последующее диета №15;
— ЛФК;
— Меры по понижению чувствительности к данным аллергентам;
— Исключение контакта хворого с аллергентами;
— Оксигенотерапия;
— Intali 0,02;
— Rp: Verapamili 0,04
— Tab. Prednisoloni 0,005;
— Aer. “Berodual” 15 ml;
— Natrii hydrocarbonatis 3%-100ml.
В итоге проводимого исцеления состояние хворого улучшается, за период пребывания в стационаре приступов удушья не отмечалось.
В истинное время нездоровой продолжает исцеление в стационаре. При выписке ему рекомендовано избегать контакта с выявленными аллергентами и вовремя устранять приступы удушья. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта.
Прогноз для здоровья и жизни — непонятный, для работы — неблагоприятный.
]]>