Загрузка...
Учебная работа. Бактериемия, сепсис и менингит
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Педиатрии
Зав. кафедрой д.м.н.
Доклад
на тему:
Бактериемия, сепсис и менингит
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2008
ПЛАН
Введение
1. Бактериемия
2. Сепсис
3. Менингит
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Исходя из убеждений бактериальной инвазии бактериемия, сепсис и менингит у деток могут рассматриваться раздельно как разные понятия. Хотя не неважно какая бактериемия прогрессирует до сепсиса и менингита, одновременное рассмотрение этих 3-х состояний полностью целенаправлено.
1. БАКТЕРИЕМИЯ
Бактериемия определяется в случае получения положительных культур крови при наличии симптомов, ограничивающихся лихорадкой. Почти всегда бактериемия вызывается пневмококком и ГПИ, в меньшинстве — сальмонеллой, N.meningitidis и стрептококком группы А. Частота их выявления, по данным разных исследовательских работ, варьирует. Но главным патогеном является пневмококк, на долю которого приходится 60—80 %, тогда как ГПИ выявляется только в 10—30 % случаев. Превалирование развития менингита, абсцесса либо сепсиса; в остальных же вариантах она спонтанно исчезает. Причины, действующие на восприимчивость к бактериемии, буквально не установлены, так что идентификация деток с риском прогрессирования заболевания до сепсиса либо менингита фактически невозможна.
другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика и исцеление
Как указывает ряд исследовательских работ, о наличии бактериемии у деток до 2-летнего возраста свидетельствует определение числа лейкоцитов в 15 000 либо наиболее и увеличение температуры тела до 40°С либо наиболее. Как следует, количество лейкоцитов в периферической крови обязано быть определено в последующих группах пациентов: 1) у деток в возрасте от 3 до 24 месяцев с температурой 40 °С либо выше без очевидных очагов инфекции ; 2) у всех деток в возрасте от 3 до 24 месяцев с признаками интоксикации и температурой наименее 40 °С. В случае определения лейкоцитоза (15 000) либо нейтрофиллеза (наиболее 9000) делается посев крови . Антибиотикотерапия может проводиться на амбулаторной базе; такое снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление содействует понижению частоты прогрессирования бактериемии до сурового заразного процесса. Полностью адекватным антибиотиком (с учетом вероятных патогенов бактериемии) является амоксициллин — 50 мг/ кг в денек. Все детки, выписанные из стационара, должны наблюдаться в течение 48 часов либо наименее зависимо от определенной медицинской ситуации.
Детям, у каких при повторном обследовании посев крови на пневмококк оказывается положительным при обычной температуре тела и исчезновении симптомов быть может назначено пероральное целью которого является облегчение пенициллином (50 000 ЕД/кг в денек) в течение следующих 10 дней. Все детки с положительной культурой крови на ГПИ подлежат госпитализации. Малыши с продолжающейся симптоматикой либо развивающимся очагом инфекции госпитализируются для проведения парентеральной терапии антибиотиками.
Малыши до 3-месячного возраста с лихорадкой либо признаками интоксикации госпитализируются ввиду вероятного наличия сепсиса, так как ни определение числа лейкоцитов, ни осмотр малыша не разрешают довольно накрепко дифференцировать сепсис и наиболее доброкачественное инфекции на фоне лихорадки. Сепсис у новорожденных почаще всего вызывается стрептококком группы. В и пищеварительной палочкой. Опосля периода новорожденности более нередко выделяемыми патогенами стают H.influenzae, N.meningitidis и пневмококк; еще пореже обнаруживаются стрептококк группы А, золотистый стафилококк и сальмонелла. Причины, ассоциирующиеся с завышенным риском развития сепсиса, включают последующее: контактирование с просто передаваемыми патогенами, таковыми как менингококк; угнетение иммунной активности вследствие состояние, ассоциирующееся с сепсисом и бактериемией, обусловленными пневмококком и сальмонеллой.
Клинические проявления
Продолжительность симптомами (таковыми, как вялость либо отказ малыша от кормления). У деток в возрасте до 3 месяцев наиболее возможно появление гипотермии, а не лихорадки. Хоть какой ребенок до 3-месячного возраста с гипотермией либо лихорадкой должен быть госпитализирован для проведения исцеления и исключения сепсиса. признак — один отдельный признак заболевания могут прогрессировать, при всем этом наблюдаются тахикардия, гипотензия, прохладные и липкие дерматологические покровы, летаргическое состояние либо кома. Время от времени отмечаются геморрагические дерматологические поражения.
Проявления очаговой инфекции вариабельны и включают признаки инфекции мочевого тракта либо отита, но выявление наиболее 1-го очага обязано заставить задуматься клинициста в отношении сепсиса. Дерматологические поражения, обусловленные эмболическим распространением инфекции , также должны быть выявлены.
Лабораторные исследования включают полный клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, посев крови , определение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, товаров деградации фибрина, газов артериальной крови , глюкозы, электролитов, сывороточного уровня ГПТ и ГОТ, азота мочевины в крови , также спинномозговую пункцию с посевом ликвора. Ярко-красные дерматологические поражения следует вскрыть ланцетом и создать мазки для следующего их окрашивания по Грамму. Уровень гемоглобина и характеристики гематокрита обычно бывают в границах нормы. Практически постоянно отмечается лейкоцитоз; при тяжеленной инфекции может иметь пространство нейтропения. При исследовании лейкоцитарной формулы определяется ее сдвиг на лево до незрелых нейтрофилов. В случае геморрагии на коже количество тромбоцитов в мазке крови быть может снижено, а поэтому их общее число будет меньше. При наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания результаты исследования свертываемости также могут быть аномальными. анализ газов крови обычно обнаруживает метаболический ацидоз. Содержание натрия в крови быть может снижено из-за неадекватной секреции антидиуретического гормона. Азот мочевины крови обычно остается в границах нормы. У деток грудного возраста может отмечаться понижение уровня сахара в крови .
Исцеление
Если нездоровой находится в шоке, то опосля измерения центрального венозного давления проводится инфузия изотонического раствора хлорида натрия с 5 % декстрозой из расчета 20 мл/кг в час. Диурез контролируется при помощи катетера и поддерживается на уровне 1 мл/кг в час. Антибиотиками выбора являются ампициллин (200 мг/кг в денек) и гентамицин (7,5 мг/кг в денек). У деток постарше заместо гентамицина употребляется хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в денек (ввиду завышенной частоты инфицирования Н. influenzae). Познание чувствительности микробов к лекарствам в том либо ином регионе имеет огромное один из цефалоспоринов третьего поколения. При выбирании внутривенного продукта нужно отлично знать рекомендуемые в регионе схемы антибиотикотерапии. Малышам с кровянистой диареей показано предназначение хлорамфеникола ввиду способности сальмонеллезной инфекции . Показания к стероидной терапии остаются спорными, но томным нездоровым некие докторы часто назначают стероиды в фармакологических дозах. При гипогликемии проводится инфузия глюкозы. Для предстоящей стабилизации состояния малыша может потребоваться введение эритроцитной массы для корректировки кровопотери либо анемии, также тромбоцитарных концентратов и свежезамороженной плазмы при наличии кровоточивости.
4. МЕНИНГИТ
Менингит у деток почаще всего вызывается Н. influenzae, пневмококком, N.meningitidis, пищеварительной палочкой и стрептококком группы В. У деток первого месяца жизни патогенами обычно бывают стрептококк группы В и пищеварительная палочка. В наиболее старшем возрасте более нередкой предпосылкой менингита становится H.influenzae; потом следует пневмококк и N.meningitidis. У деток с серповидно-клеточной анемией либо анамнезом гастроэнтерита следует учесть и возможность инфицирования таковыми необыкновенными патогенами, как сальмонелла. Менингеальные оболочки инфицируются или прямо из ближайших очагов (как при отите), или гематогенным методом при генерализации сепсиса. У новорожденных деток постарше входными воротами для инфекции чаше служит носоглотка. Риск появления менингита повышен у деток, перенесших спленэктомию, также у деток с серповидно-клеточной анемией либо иммунодефицитом. Кроме поиска таковых изъянов, как менингомиелоцеле, клиницист должен найти вероятное наличие гнойного среднего отита, синусита либо сочетанных повреждений прилегающих костных тканей. Прямое распространение инфекции из обозначенных областей быть может соединено с необыкновенными микробами.
Клинические проявления
Клинические проявления жизни симптомы менингита выражены весьма слабо, потому от доктора требуется особенная настороженность в отношении мельчайших признаков заболевания . В процессе определения инфекции внимание доктора должны привлечь завышенная либо сниженная двигательная активность, рвота , уменьшение аппетита (ребенок плохо сосет либо отворачивается от груди). При взятии на руки ребенок проявляет завышенную раздражительность (заместо того чтоб успокоиться), что также является отдельным признаком симптомом
Остальные поздние симптомы
Опосля 3-месячного возраста нередкое проявление какого-нибудь головная . Не считая того, могут отмечаться связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в спине, петехиальная сыпь и очаговая неврологическая симптоматика.
У малыша старше 3 месяцев наиболее частым признаком является увеличение температуры тела. Судороги как изначальное проявление менингита наблюдаются изредка. Тем не наименее, у деток в возрасте до 6 месяцев с лихорадкой и к примеру менингит должен быть исключен. Что касается исцеления деток опосля 6-месячного возраста, тут есть определенные противоречия ввиду увеличения вероятности появления фебрильных судорог. Но в случае первых судорог при лихорадке, как правило, показана люмбальная пункция. В этом случае, когда имеется определенный анамнез фебрильных судорог, люмбальная пункция не делается, если лишь отсутствуют остальные данные, указывающие на ее необходимость. Менингит может дебютировать и шоковым состоянием. У малыша с температурой и шоком при отсутствии указаний на утрату крови либо воды доктор непременно должен проверить — нет ли ригидности затылка и петехиальных высыпаний на коже. У малыша с завышенной температурой и отягощениями, не связанными с ЦНС , таковыми как рвота , дегидратация либо респираторная зараза, следует выискать признаки менингита, если симптомы интоксикации у него выражены в основном, чем это можно было бы ждать при нареченных состояниях.
Лабораторные данные
Четкая другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика при менингите имеет решающее крови , также измерение уровня электролитов и сахара, оценка осмолярности, исследования свертываемости, посев крови , определение группы крови и перекрестной сопоставимости; потом быть может выполнена люмбальная пункция. Проводится тестирование крови при помощи глюкозооксидазой индикаторной полосы. При определении патогенного мельчайшего организма может посодействовать иммуноэлектрофорез. При всем этом исследуются инфекции , включая глотку, носоглотку и кожу, также из кала и мочи. Точность культуральных исследовательских работ образцов, приобретенных в носоглотке, невысока, но при посеве крови , мочи и дерматологического материала она выше. Спинномозговую пункцию во всех вариантах нужно создавать до начала исцеления антибиотиками. В спинномозговой воды определяется клеточность; не считая того, проводится дифференцированный подсчет форменных частей крови , определяется содержание белка и глюкозы; делается окрашивание эталона по Грамму. Посев и оценка чувствительности к аэробам и микобактериям проводятся лишь при наличии клинических показаний.
Стремительная оценка данных исследования спинномозговой воды имеет принципиальное крови , то нужно немедля начать антибиотикотерапию, не ждя результатов анализа. Если количество лейкоцитов в ликворе превосходит 1000 клеток на 1 мл, определяются в большей степени полиморфно-ядерные клеточки, содержание глюкозы составляет наименее 50 % сахара крови , а окрашивание по Грамму обнаруживает наличие микробов, то совсем разумеется, что у хворого бактериальный менингит. Малыши с наименее четкими плодами исследования ликвора должны быть госпитализированы, с тем, чтоб повторная люмбальная пункция была произведена не позже чем через 6 часов опосля первой. От внедрения лекарств обычно воздерживаются до получения результатов повторной люмбальной пункции, чтоб не подвергать малыша долговременной и, может быть, никчемной парентеральной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапии . Если совсем прозрачный ликвор получен у малыша с признаками и симптомами менингита, то повторная люмбальная пункция обязана быть выполнена через 6—8 часов, при всем этом ребенок госпитализируется для кропотливого наблюдения; обнаружения микробов в ликворе. Следует держать в голове, что меж началом плейоцитоза и выявлением микробов с положительным окрашиванием по Грамму (в особенности при пневмококковом менингите) проходит определенный сокрытый период. Как следует, окрашивание по Грамму приобретает принципиальное диагностическое кислоты и реакции набухания капсулы микробов при контакте с антигеном.
Детям с лихорадкой и неврологическими признаками очаговой инфекции показано КТ -сканирование, которое производится до люмбальной пункции (в том числе, если КТ быть может выполнено без промедлений). Немедля делается посев крови , и назначаются лекарства широкого диапазона деяния, такие как цефалоспорины новейшего поколения, которые попадают через гематоэнцефалический барьер. Если на КТ -сканах не выявляется большой процесс, то быть может произведена люмбальная пункция. Не следует откладывать предназначение лекарств в ожидании получения сканов.
Моча отсылается на исследование, включающее ее посев и определение осмолярности. Если имеется возможность произвести противоточный иммуноэлектрофорез, он должен быть выполнен. Но поначалу проводится анализ газов крови . Очаги дерматологических поражений вскрываются ланцетом, приобретенный материал окрашивают по Грамму; не считая того, проводятся культуральные исследования с целью идентификации патогена. При выявлении патогена целенаправлено окрашивание по Грамму дерматологического материала (в качестве доп теста).
целью которого является облегчение
Опосля люмбальной пункции начинают внутривенную инфузию фармацевтических препаратов; при всем этом поддерживается определенная скорость во избежание увеличения внутричерепного давления. Во всех схожих вариантах весьма комфортен катетер Фолея. При судорогах обычно употребляется диазепам (0,3 мг/кг), купирующий конвульсивную активность, а потом нагрузочная доза фенитоина либо фенобарбитала. целью которого является облегчение судорог обязано быть специфичным, а не профилактическим. целью которого является облегчение шока обязано быть ориентировано на восполнение размера циркулирующей крови методом внутривенных вливаний физиологического раствора с добавлением 5 % декстрозы из расчета 20 мл/кг. Диурез контролируется и поддерживается на уровне 1 мл/кг в час. время от времени применяется метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг, хотя его эффективность не подтверждена. В случае неэффективности нагрузочного размера могут оказаться необходимыми положительные инотропные либо прессорные препараты. отек мозга либо выпоты в субдуральное место могут сопровождаться симптомами увеличения внутричерепного давления. При возникновении признаков, свидетельствующих о опасности развития грыжевого ущемления ствола мозга следует немедля начать исцеление с внедрением гипервентиляции, маннитола (1 мг/кг) и дексаметазона (0,15 мг/кг). Ликвор, получаемый при пункции субдурального места, подвергается такому же лабораторному исследованию, как и спинномозговая жидкость. При наличии отека мозга люмбальная пункция противопоказана. Материал для посева быть может получен и в остальных местах, таковых как дерматологические поражения либо глотка, из хоть какого очевидного очага инфекции , также из мочи и крови . Опосля проведения исцеления, направленного на понижение завышенного внутричерепного давления, можно попробовать произвести люмбальную пункцию. Для этого употребляется маленькая игла с мандреном, обеспечивающим незамедлительный контроль вероятной утечки ликвора; следует стараться получить минимум (но достаточное) количество спинномозговой воды для посева и окрашивания по Грамму.
Антибиотикотерапия
Хотя ранее мы предложили применять 3-месячный возраст малыша в качестве разделительной полосы при принятии диагностического решения ввиду стертости медицинской картины и завышенного риска смертельного финала у малышей наименьшего возраста, там, где речь идет о выборе антибиотикотерапии, таковым ориентиром становится 2-месячный возраст, так как конкретно в этот период частота инфицирования E.coli и стрептококком группы В понижается, а частота выделения H.influenzae растет. Крайний становится главным патогеном к третьему месяцу жизни; потом следует S.pneumoniae и N.meningitidis. Как следует, антибиотикотерапия у малышей до 1 месяца включает ампициллин и один из аминогликозидов. Выбор аминогликозида определяется персонально в любом стационаре зависимо от определенных критерий и чувствительности патогенной микрофлоры к тому либо иному антибиотику. Чаше всего выбор падает на гентамицин. Употребляются последующие дозы лекарств: гентамицин — 5 мг/кг в денек любые 12 часов для деток в возрасте до 7 дней и 7,5 мг/кг в денек любые 8 часов — в возрасте наиболее 7 дней; ампициллин — 100 мг/кг в денек любые 12 часов для деток до 7 дней и 200 мг/кг в денек любые 4 часа — в возрасте наиболее 7 дней.
Выбор лекарств для деток 2-го месяца жизни (либо постарше) меняется; сейчас назначаются ампициллин и хлорамфеникол ввиду резистентности неких штаммов ГПИ. Ампициллин вводится внутривенно в дозе 300 мг/кг в денек, а хлорамфеникол (100 мг/кг в денек) назначается в виде резвой внутривенной инфузии любые 4 часа. При всем этом нездоровой должен кропотливо наблюдаться с целью выявления признаков увеличения внутричерепного давления либо неврологических симптомов очаговой инфекции . Ввиду неизменного внедрения в практику новейших лекарств, доктор постоянно должен быть в курсе инноваций (в отношении схем исцеления), предлагаемых региональными институтами. Совместные усилия служащих больницы и стационара, как и родителей хворого малыша, должны быть ориентированы на реализацию профилактических мероприятий. У членов семей, имеющих деток с менингитом, должны быть произведены посевы материала из глотки; при положительных результатах рекомендуется профилактика менингококкемии; с данной нам целью назначается рифампин. Взрослым продукт назначается в дозе 600 мг 2 раза в денек, всего 4 дозы; детям в возрасте от 1 года до 12 лет рифампин дают из расчета 10 мг/кг на одну дозу, также четыре дозы. Детям от 3 месяцев до 1 года продукт назначается профилактически в дозе 5 мг/кг любые 12 часов, всего четыре дозы. Поликлинический и госпитальный персонал, лечащий и транспортирующий деток, не нуждается в обозначенной профилактике; она предлагается лишь лицам, принимавшим роль в реанимации малыша способом дыхания «рот в рот».
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная мед помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: медицина, 2001.
2. Внутренние заболевания Елисеев, 1999 год
]]>