Учебная работа. Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды

Пензенский муниципальный институт

мед институт

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., —————————-

Педагог: к.м.н., ——————-
КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: «Угрожающие досрочные роды»

Выполнила: студентка —————

———

——————

Пенза 2008

Главные разделы курсовой работы:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы и их черта.

3. История развития беременности (anamnesis morbi).

4. История жизни (anamnesis vitae).

5. Истинное состояние (status praesens).

6. Особое акушерское исследование.

7. Гинекологический статус.

8. Подготовительный диагноз и его обоснование.

9. Этиология и патогенез основного диагноз .

14. Клинический диагноз и его обоснование.

15. Исцеление.

16. Перечень применяемой литературы.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: ———-

2. Дата и год рождения: —————

3. Возраст: ———

4. Адресок: г. Пенза————————

5. пространство работы: ГУЗ. ———————

6. Брак зарегистрирован в 2008 году

7. Национальность: российская

8. Дата и час поступления: 11.11.08 г. 1310

9. Дата начала курации: 18.11.08 г.

10. Дата окончания курации: 24.11.2008 г.

10.Клинический диагноз : Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие досрочные роды.

Жалобы

На момент начала курации жалоб нет.

Жалобы при поступлении: на повторяющиеся тянущие, ноющие минут.

История развития беременности

1-ый денек крайней менструации — 29 апреля 2008 г. Дата первичного воззвания в женскую консультацию поликлиники им. Семашко — 8 июля 2008 года, срок беременности 10 недель. Женскую консультацию посещала часто. Реальная беременность I, роды I.

16 сентября 2008 года ощутила 1-ое шевеление плода (20 недель беременности). Беременность до реального времени протекала без особенностей; женскую консультацию посещала в установленные сроки, лично жалоб не предъявляла, беспристрастно дефектов медиками женской консультации выявлено не было, надбавки в весе соответствовали норме, уровень артериального давления стабилен, в границах нормы.

За время наблюдения в женской консультации беременная была проконсультирована последующими спецами: 14.07.08: терапевт- патология не выявлена; дантист — санирована; отоларинголог — без патологии; офтальмолог — без патологии.

Проведенные обследования и их результаты:

· Группа крови А (II)

· Rh «+» (положит.)

· ЗППП (14.07.08) способом ИФА:

Герпес I-II — отр.

Цитомегаловирус Ig G — положит. (1:200)

Токсоплазмоз — отр.

Хламидиоз — отр.

Микоплазмоз — отр.

RW (11.07.08) — отр.

ВИЧ (11.07.08) — отр.

Гепатит B; C (11.07.08) — отр.

АФП (14.07.08) — 90 Ме/л

ХГЧ (8.07.08) — 105.000

Заключение: Определение IgG — дозволяет выявить латентную ЦМВИ, также первичную ЦМВИ либо реактивацию вируса при наличии сероконверсии. С учетом данных о инфицированности от 55% до 98% взрослого населения цитомегаловирусом по данным различных создателей, другими словами наличия латентной инфекции , в диагностике вирусного заболевания у данной пациентки может посодействовать динамическое определение уровня Ig G, при этом 4-кратное повышение титра будет служить бесспорным резоном за обострение латентной инфекции , или определение IgM в сыворотке крови — как показатель текущей инфекции — первичной либо рецидивирующей. С учетом имеющихся на истинное время данных наличие титра Ig G 1:200 не является определяющим для выставления заразного фактора, как этиологического в данной ситуации и проведения антивирусной анализ крови (сахар крови , общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, фибриноген, ПТИ). В анализах отклонений не выявлено.

· УЗИ (22.07.08 г.) Заключение: Беременность 12 нед.

· УЗИ (7.10.08 г.) Заключение: срок беременности 23 нед.

В итоге проведенных УЗИ исследовательских работ прирожденных пороков развития, внутриутробной задержки развития плода и другой патологии не выявлено.

Курс психопрофилактической подготовки к родам прошла.

11 ноября 2008 года поступила по направлению из женской консультации в связи с возникновением повторяющихся тянущих, ноющих болей в нижней части животика, никуда не иррадиирующих, продолжительностью до 10 минут, в первый раз появившихся 10 ноября. Госпитализирована в отделение патологии роддома с диагнозом: беременность 28 недель, угрожающие досрочные роды.

Дата

Недельки

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

31-32

33-34

35-36

37-38

39-40

41-42

Гемоглобин

120

119

122

Белок мочи

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр

анализ мочи

по Нечипоренко

Сахар

мочи

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

крови

4,4

4,5

Титр

Rh

В(II), Rh +

ABO

Группа крови

RW

Отр.

Гормоны крови

(мочи)

АПФ-90 Ме/л;

ХГЧ-105000

АД

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

Окружность животика

81

Высота стояния дно матки

40

35

30

25

20

15

10

5

состояние

Шеи матки

Предлежание плода

Сердцебиение

Ясное,

ритм.

отеки

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Масса ростовой коэффициент

(32,25+1,88%)

Средняя величина надбавки массы тела у беременных нормостенического телосложения

(М+1у; 0,73+3,25)

220+86 г.

(до 20 нед.)

421+146 г.

(21 — 30 нед.)

342+96 г.

(31 — 40 нед.)

Недельки

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

31-32

33-34

35-36

37-38

39-40

41-42

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

Масса

Заключение по гравидограмме: За время наблюдения в женской консультации качание артериального давления в границах нормы. Динамика высоты стояния дна матки соответствует норме. Патологическая надбавка веса не выявлена.

История жизни

Родилась вторым ребенком в семье. На момент родов мамы было 23 года; беременность и роды прошли без осложнений, в срок, как и прошлые. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

В школу пошла с 7 лет. Работает мед сестрой в областном онкологическом диспансере. Проф вредностей не отмечает. Вещественно-бытовые условия считает достаточными; живет в обустроенном доме с супругом.

Вредные привычки: не курит; алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные работоспособности»>заболевания :

а) Перенесенные заболевания : нет

б) Травматические повреждения — нет

в) Перенесенные операции — тонзилэктомия в детском возрасте.

Эпидемиологический анамнез: заразный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярию, венерические заболевания нездоровая опровергает. наследственностьне отягощена.

Половой анамнез: Возраст менархе — 13 лет; постоянный менструальный цикл установился в течение 6 месяцев. Продолжительность менструального цикла 28 дней. Продолжительность менструации 5 дней. Менструации безболезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Использовала механическую контрацепцию.

Гинекологические работоспособности»>заболевания : опровергает

Пациентке предстоят I роды от I беременности.

Группа крови беременной: В (II), Rh (+).

Состоит в первом браке (зарегистрирован в 2008 году).

возраст супруга 25 лет, здоров. Вредных привычек нет. Работает личным бизнесменом, проф вредности опровергает.

Группа крови супруга: A (II), Rh (+)

Истинное состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С.

Сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, Конститу нормостеническая (над — и подключичные места выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков около 1 см, ход рёбер поперечно-нисходящий, лопатки прилегают к грудной клеточке, отношение поперечного размера грудной клеточки к передне-заднему 2:1).

До беременности рост 155 см, вес 45.5 кг, ИМТ = 18.94 кг/м2. На момент госпитализации рост — 155 см, вес — 51.1 кг, ИМТ = 21.27 кг/м2.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, равномерно мокроватые, тургор в норме. Высыпания отсутствуют. Трофических конфигураций (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых конфигураций. Цвет видимых слизистых оболочек — бледно-розовый, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения — по женскому типу.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки в границах нормы. Толщина дерматологической складки в области пупка — около 1,5 см. Отеки отсутствуют.

состояние лимфатических узлов: подчелюстные — эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью ; видимого роста затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и фронтальных шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Молочные железы правильной округленной формы, симметричны; дерматологические покровы на их не гиперемированы. При пальпации мягенькие, узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. Околососковые кружки не высятся над поверхностью молочных желез. Степень развития молочных желёз по Таннеру 5-ая.

Костно-мышечная система

Развитие мускул тела и конечностей не плохое. Атрофии и гипертрофии мускул нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника, суставов отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Размер активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Органы дыхания

При осмотре верхних дыхательных путей патологические конфигурации не выявлены. Грудная клеточка конической формы, обе ее половины идиентично участвуют в акте дыхания, грудная клеточка при пальпации гибкая, безболезненная. Тип дыхания — в большей степени грудное. Частота дыхания — 16 в мин., дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клеточки звук над симметричными участками легких ясный легочный, схожей силы. Экскурсионная поездка легких — 4 см по средней подмышечной полосы. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. Правое лёгкое: нижняя граница по окологрудинной полосы — VI межреберье, по срединно-ключичной — VI ребро, по фронтальной подмышечной — VII ребро, по средней подмышечной — VIII ребро, по задней подмышечной — IX ребро, по лопаточной — X ребро, по околопозвоночной — остистый отросток XI грудного позвонка. Левое лёгкое: нижняя граница по фронтальной подмышечной — VII ребро, по средней подмышечной — VIII межреберье, по задней подмышечной — IX ребро, по лопаточной — X ребро, по околопозвоночной — остистый отросток XI грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения .

При осмотре сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной полосы, положительный, локализованный, умеренной высоты, силы, резистентности.

Границы относительной сердечной тупости в границах нормы. При перкуссии сердца:

Границы относительной тупости сердца:

верхняя — на уровне III ребра;

правая — в IV межреберье у правого края грудины;

левая — в V межреберье на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной полосы;

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя — на уровне IV ребра.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 уд/мин, акцентирования, сердечных шумов нет.

Пульс ритмичный, удовлетворительного заполнения и напряжения, частота — 78 уд/мин. АД на правой руке 110/70 мм рт.ст., на левой — 110/65 мм рт.ст., САД = (АДсист..+ 2АДдиаст.)/3 = 83.3 мм рт. ст.; при пробе с поворотом по сопоставлению с начальными значениями АД возросло до 115/75 мм рт. ст., что является вариантом нормы. Периферические вены не изменены.

Наибольшие числа АД составляют 120/85 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации пульсация аорты в области яремной нарезки не определяется.

Набухания шейных вен нет, венный пульс отрицательный. Расширенных вен грудной клеточки, брюшной стены нет. Уплотнения и болезненности вен не отмечается.

Органы пищеварения

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул постоянный, оформленный. слизистая рта розовая, мокроватая, незапятнанная. Животик увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделькам беременности.

При поверхностной пальпации животика болезненность отсутствует, патологических конфигураций нет. При перкуссии: над поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

нередкое проявление какого-нибудь заболевания «>симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубочайшая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за значимого роста размеров матки.

Из-за увеличенного за счет беременной матки животика пальпация печени затруднена.

При перкуссии размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной полосы — 11 см

по правой окологрудинной полосы — 9 см

по правой реберной дуге — 8 см

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии: длинник селезенки проходит на уровне X ребра и составляет 6- 7 см, поперечник — 4- 5 см.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Гиперемия, припухлость кожи, выравнивание контуров поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются, Нервная система и органы эмоций

В пространстве и времени нацелена. Режим сна и бодрствования не нарушен. Сухожильные свет сохранена. Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено. Мимическая мускулатура работает нормально. Движения языка осуществляются в полном объеме.

Эндокринная система

При осмотре — оволосение по женскому типу; кожа незапятнанная, умеренной влажности; телосложение нормостеническое, черты лица и форма черепа соответствуют полу и возрасту; зрачки округленной формы, поперечник 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет жива; патологический сияние глаз, экзофтальм отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена. Особое акушерское исследование

Животик округленной формы, симметричен, умеренно увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделькам беременности.

Высота стояния дна матки — 24 см, окружность животика — 81 см., рубцы беременности отсутствуют, пупок выпячен.

Предполагаемый вес плода (высота стояния дна матки Ч на окружность животика): 24 Ч 81 = 1944 г.

размеры матки соответствуют сроку гестации. Матка возбудима при пальпации.

Внешнее акушерское исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого.

1-ый прием Леопольда: Проводится с целью определения высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в её деньке (косвенно можно найти предлежащую часть плода).

Высота стояния дна матки — 24 см над уровнем лона, размещается на 2 пальца выше пупка; в области дна матки пальпируется большая, мягенькая, выпуклая круглая часть — быстрее всего ягодицы плода.

2-ой прием Леопольда: Проводится с целью определения позиции и вида плода.

Положение — продольное (продольная ось плода совпадает с продольной осью матки).

Позиция — 2-ая (спинка плода в виде равномерной площадки, обращена к правой боковой поверхности матки). На левой боковой поверхности определяются пальпаторно маленькие части плода в виде маленьких выступов, меняющих положение).

Вид — задний (отклонение плода к фронтальной стене матки).

3-ий прием Леопольда: Проводится с целью определения нрава предлежащей части и дела её к плоскости входа в малый таз.

Щупается головка плода в виде плотной шаровидной части, имеющей точные контуры (головное предлежание). Головка находится над входом в малый таз. нередкое проявление какого-нибудь заболевания «>симптом баллотирования положителен.

4-ый прием Леопольда: Проводится с целью определения положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза.

Пальцы обеих рук сходятся друг с другом.

Итог: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда — Левицкого можно создать последующий вывод:

положение плода — продольное.

позиция плода — 2-ая.

вид плода — задний.

членорасположение — обычное.

предлежание плода — головное.

Внешняя пельвиометрия.

Размер

Норма, см

Практически, см

Dist. spinarum

25-26

26

Dist. cristarum

28-29

29

Dist. trochanterica

30-32

31

Conjugate externa

20-21

21

размеры выхода из малого таза

Размер

Норма см.

Практически, см

Прямой размер

9,5 — 11,5

10

Поперечный размер

11

11

Высота лона — 4 см

Лонный угол -90?

Ромб Михаэлиса — правильной формы: продольный размер 12 см, поперечный 11 см.

Индексы таза

Сумма всех главных размеров таза (distancia spinarum, distancia cristarum, distancia trohanterica, conjugate externa) равна 107. Норма > 100 (прогноз подходящий).

Индекс Файнберга = (3 + Индекс Соловьева) / Внешняя конъюгата = (3 + 14) / 21 = 0,8. Норма < 1.

Индекс Соловьева = 14 см.

Вывод: при внешной пельвиометрии размеры таза соответствуют норме; можно заключить, что роды через естественные родовые пути вероятны.

Подсчет срока беременности

По первому деньку крайних месячных: 29.04.08 г. — дата первого денька крайних месячных, означает срок беременности на 11.11.08 г. составляет 28 нед.

По деньку первой явке в женскую консультацию: 1-ая явка 8.07.08 г., выставлена беременность 10 нед. Срок беременности = 10 + 18 = 28 нед.

По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.; Рассчитываем срок беременности: 12+16=28 нед.

По первому шевелению плода: (почаще соответствует 20 нед. беременности у первородящей; 1-ое шевеление плода ощутила 16.09.08 г.) расчет срока беременности по дате первого шевеления плода: 20+8=28 нед.

По высоте стояния дна матки: дно матки размещено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

Подсчет срока родов

Физиологичные роды протекают в сроки 37 — 42 недельки; при ниже перечисленных способах расчета предполагаемой даты родов берется срок 40 недель, как всепригодный срок родов, хотя и в хоть какой срок от 37 до 42 недель, включительно, роды будут считаться физиологичными.

По первому деньку крайних месячных: по Негеле: 29 апреля-3 мес.+7 дн.= 5 февраля 2009 г.

По деньку первой явки в женскую консультацию: 8.07.08 г. при первой явке в женскую консультацию был выставлен срок беременности 10 нед.: 8 июля+30 нед. = 3 февраля 2009 г.

По данным УЗИ : при первом УЗ-исследовании (22.09.08 г.) написано заключение — беременность 12 нед., предполагаемый срок родов: 22 июля+28 нед. = 3 февраля 2009 г.

По данным второго УЗИ от 7 октября 2008 года: написано заключение — беременность 23 нед., предполагаемый срок родов: 7 октября+17 нед. = 3 февраля 2009 г.

По первому шевелению плода, которое беременная ощутила 16.09.08 г., соответственное 20 нед. беременности: 16 сентября+20 нед. = 3 февраля 2009 г.

По высоте стояния дна матки (на 11.11.08): высота стояния дна матки соответствует 28 нед., предполагаемая дата родов — 3 февраля 2009 г.

Оценка пренатальных причин риска

Социально- био причины риска:

Чувственная перегрузка — 1 балл.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Нет причин риска — 0 баллов.

Экстрагенитальные заболевания мамы:

Нет причин риска — 0 баллов.

Отягощение беременности:

Нет причин риска — 0 баллов.

Оценка состояния плода:

Нет причин риска — 0 баллов.

Сумма по 5 группам -1 балл.

Заключение: Потому что сумма баллов составила 1 балл, как следует, беременная относится к группе низкого риска.

Гинекологический статус

осмотр внешних половых органов

Внешние половые органы развито верно. Оволосение по женскому типу. Огромные половые губки стопроцентно прикрывают малые. Ссадины, отек , гиперемия отсутствуют. Область ануса и огромных половых губ без видимых патологических конфигураций. слизистая входа во влагалище цианотичная, мокроватая, незапятнанная.

осмотр в зеркалах(11.11.08 г.)

Влагалище свободное. Слизистая влагалища цианотичная, складчатая, без изъязвлений. Перегородки, стриктур и рубцовых конфигураций во влагалище нет. Шея матки цилиндрической формы, слизистая шеи матки цианотичная, без нарушения эпителиального покрова. Внешний зев округленной формы. Умеренное выделение бели, белоснежного цвета без аромата.

Влагалищное исследование (11.11.08 г.)

Шея матки отклонена кзади, длина до 2,5 см, размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева. Канал шеи матки проходим для 1-го пальца до внутреннего зева. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов, опухолей, костных деформаций в малом тазу не выявлено. Выделения — скудные слизистые без аромата. Conjugata diagonalis > 12 см. Своды влагалища глубочайшие, безболезненные.

Матка увеличена в размерах, соответственно до 28 недель; просто возбудима при пальпации.

Оценка зрелости шеи матки по Бишопу:

Смесь шеи матки: размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева — 1 балл.

Длина шеи матки: 2,5 см — 0 баллов.

Проходимость канала: канал шеи матки проходим для 1-го пальца до внутреннего зева-1 балл.

Положение шеи: отклонена кзади — 0 баллов.

Заключение: 2балла — незрелая шея матки.

Подготовительный диагноз

Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие досрочные роды.

диагноз беременность поставлен на основании:

наличия достоверных признаков беременности:

1) определение частей плода, при пальпации;

2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации

3) выявление живого плода, соответственного сроку гестации при УЗИ .

28 недель беременности выставлены по:

· первому деньку крайней менструации: 29 апреля 2008 год. Со денька крайних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.

· первой явке в женскую консультацию: дата первого воззвания в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших опосля данного воззвания) = 28 недель.

· высоте стояния дна матки — дно матки размещено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделькам беременности, т. к. у первородящих, обычно, 1-ое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших опосля первого шевеления плода) = 28 недель.

· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.

Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ ) + 16 (число недель прошедших опосля данного УЗИ ) = 28 недель.

Головное предлежание установлено на основании:

· внешнего акушерского исследования (приёмы Леопольда — Левицкого): 3 — 4 приемы — предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

диагноз угрожающие досрочные роды поставлен на основании:

· жалоб при поступлении на повторяющиеся тянущие, ноющие минут;

· на основании данных бимануального исследования — матка при пальпации просто возбудима.

· Наличии причин риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).

· данных анамнеза: 10 ноября в один момент к вечеру возникли повторяющиеся тянущие, ноющие минут.

Этиология и патогенез основного заболевания :

Ранними являются роды, которые произошли в 28 — 37 недель беременности, а масса плода при всем этом составляет от 1000 до 2500 г.

Но в истинное время по определению Глобальной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и наиболее, а масса плода составляет 500 г и наиболее, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают ранними с экстремально низкой массой плода.

Причинами развития данного заболевания (угроза ранних родов) могут послужить:

1. истмико-цервикальная дефицитность.

2. заразные работоспособности»>заболевания дамских половых органов.

3. осложненное течение данной беременности (угроза ее прерывания).

4. возраст беременной до 18 и старше 40 лет.

5. инфекции при беременности, травма при беременности.

6. экстрагенитальная патология у мамы.

7. нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).

8. Аномалии развития дамских половых органов.

9. Генитальный инфантилизм.

10. Миома матки.

11. Идиопатические предпосылки.

50 % самопроизвольных выкидышей имеют идиопатическую причину.

Генетические работоспособности»>заболевания . Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранешние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к смерти зародыша. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 — 10 недель — 45% и до 20 недель — 20%. При цитологическом исследовании выявляют разные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большая часть хромосомных нарушений наследственно не обоснованы и появляются в гаметогенезе родителей либо на ранешних стадиях деления зиготы.

Нейро-эндокринные органов — стероидорезистентность (эстрогенные сенсоры, прогестероновые сенсоры цитоплазмы и ядра эндометрия, эндометрия), от которой зависит биосинтез белка и рост плода, также играет важную роль в генезе невынашивания беременности. Может нарушаться взаимоотношение эстрогенных и прогестероновых рецепторов как в цитоплазме, так и в ряде клеток эндометрия и остальных тканей.

В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников либо образования в ней представленный новообразованной тканью «>опухоли — патологический процесс, представленный новообразованной тканью), которая ведет к атрофии остальных слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с заболеванием Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие томные поражения коры надпочечника для недонашивания не свойственны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть предпосылкой недонашивания беременности. синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром , быть может обоснован гиперплазией либо представленный тканью . При дефицитности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высшую частоту ранешних и поздних выкидышей.

Из всех болезней, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее (совокупность симптомов с общим патогенезом) Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии дамы, страдающие сиим болезнью, могут иметь беременность, которая нередко протекает с явлениями опасности прерывания. При всем этом наблюдается высочайшая частота самопроизвольного выкидыша. В базе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах — невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не почаще, чем в популяции. При тяжеленной форме гипертиреоза беременность противопоказана.

Заразные заболевания . Одной из нередких обстоятельств недонашивания беременности являются заразные работоспособности»>заболевания латентно протекающие, такие, как приобретенный тонзиллит, микоплазменная прионами»>инфекция , а также вирусами, прионами), приобретенные воспалительные заболевания дамских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания .

Аномалии развития матки в крайние годы выявляют несколько почаще благодаря совершенствованию способов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Посреди дам, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Предпосылки нарушения репродуктивной функции большая часть исследователей лицезреют в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной дефицитности и гипофункции яичников.

Пороки развития дамских половых органов часто смешиваются с аномалиями развития мочевыводящей системы, потому что эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности более нередко встречают последующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (почаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и весьма изредка двойная матка.

Механизм прерывания беременности при неких пороках развития матки связан не только лишь с гипофункцией яичников, да и с нарушением процесса имплантации плодного яичка, недостающим развитием эндометрия, вследствие плохой васкуляризации органа, тесноватыми пространственными отношениями, многофункциональными чертами миометрия.

Генитальный одна из обстоятельств прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г.), у каждой 4-5-ой нездоровой с миомой матки беременность осложнена опасностью прерывания, а самопроизвольные выкидыши следили у 5-6% нездоровых. Раннее прерывание беременности при миоме матки быть может обосновано высочайшей биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Время от времени угроза прерывания беременности обоснована нарушением питания в узлах либо их некрозом.

Экстрагенитальные причин прерывания беременности огромное значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в индивидуальности томные формы как ранешние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести некорректные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная дефицитность встречается от 20% до 34% случаев и быть может травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае дефицитность шеи матки обоснована травмой шеи матки в области внутреннего зева, во 2-м — гормональной дефицитностью (дефицитность продукции прогестерона).

Патогенез. Действие этиологических причин приводят к тому, что в ряде всевозможных случаев, поначалу появляются сокращения матки, которые вызывают отслойку плодного яичка. В остальных вариантах сокращениям матки предшествует смерть плодного яичка (острые и приобретенные инфекции и др.). Время от времени отслойка плодного яичка и сокращения матки происходят сразу. Время от времени, при так именуемом несостоявшемся аборте, опосля смерти плодного яичка сокращения матки не появляются, погибшее плодное яичко не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, а околоплодная жидкость равномерно рассасывается. При ранешних сроках вероятен шеечный аборт. В этом случае внешний зев не раскрывается, а стопроцентно отслоившееся плодное яичко в итоге сокращений матки опускается в канал шеи матки.

У данной беременной предполагается идиопатическая причина угрожающего прерывания беременности на сроке 28 недель. Заразная причина (цитомегаловирусная также вирусами) сейчас не является определяющей, из-за отсутствия оценки титра Ig G, Ig M в динамике.

План обследования:

Для постановки правильного беременной нужно провести последующие обследования:

1) Общий анализ крови ;

2) Общий анализ мочи;

3) Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина-цель — оценка фильтрационной возможности почек; глюкоза — цель — исключение сладкого диабета; АЛТ, АСТ, билирубин — цель — исключение патологии печени; коагулограмма: время свертывания крови , ПТИ, фибриноген — цель — оценка состояния системы гемостаза);

4) Анализ крови на группу и резус-фактор;

5) Титр Ig G, M к ЦМВ (с целью определения динамики конфигурации титра антител к ЦМВ, и вероятного подключения антивирусного исцеления в случае доказательства обострения латентной инфекции ).

6) Мазок из влагалища (цель: оценка степени чистоты влагалища, выявление либо исключение патогенной флоры);

7) стороны сердечно-сосудистой системы);

9) Механогистерография (с целью беспристрастного доказательства завышенного тонуса и возбудимости матки, также контроля сократительной активности матки);

10) УЗИ плода и плаценты (цель: исключение внутриутробной задержки развития плода);

11) КТГ плода (цель: оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).

План ведения беременной

Нужно проведение обозначенных выше способов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с оздоровление»>терапией направленной на сохранение беременности.

Данные лабораторных и инструментальных способов обследования

Общий анализ крови : 11.11.08

Гемоглобин (г/л): 120

Эритроциты (1012 /л): 4,2

цветовой показатель: 0,9

тромбоциты (109/л): 223

лейкоциты (109 /л): 5,09

нейтрофилы:

палочкоядерные (%): 7

сегментоядерные(%) 58

эозинофилы (%): 2

лимфоциты (%): 2

моноциты (%): 31

Заключение: без патологии.

11.11.08 г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)

Биохимический анализ крови .

Показатель

без иррадиации в нижней части животика длительностью до 10 минут разрешают заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Данная личная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие досрочные роды, в данном случае повторяющиеся тянущие, ноющие чувства в нижней части

животика являются результатом завышенной сократительной деятель матки, что подтверждается при бимануальном исследовании — матка просто возбудима при пальпации, зрелость шеи матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Скорее всего при проведении механогистерографии беспристрастно могли быть доказаны завышенный тонус и возбудимость матки.

В связи с выше описанной позицией нужно дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся ранних родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома — свойственны схваткообразные конфигурации шеи матки — ее укорочение и сглаженность с соответственной бальной оценкой по Бишопу, также может быть излитие околоплодных вод. В данном случае по нраву болевого синдрома и отсутствию соответствующих конфигураций шеи матки данную патологию можно исключить.

Нужна дифференциальная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика также с досрочной отслойкой нормально расположенной плаценты, при которой может быть наличие боли в животике, гипертонуса матки, а кровотечение быть может сокрытым. боль в животике при всем этом обоснована растяжением стены матки, имбибицией ее стены кровью , раздражением брюшины; выражена очень, вероятна иррадиация в лонный симфиз, бедро. Гипертонус также обоснован имбибицией кровью и перерастяжением стены матки при внутреннем кровотечении. наличие ретроплацентарной гематомы можно установить при помощи УЗИ . Степень кровотечения зависит от места, площади отслойки и гемостатических параметров крови — вероятны конфигурации гемодинамики (понижение АД, тахикардия), понижение гематокрита, дискоагуляторные конфигурации (как предвестники ДВС-синдрома). В данном случае по нраву болевого синдрома, отсутствия признаков внешнего либо внутреннего кровотечения данную патологию можно исключить.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией также нужен: Острый аппендицит характеризуется преимущественной локализацией связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли в эпигастральной области, а потом спустя 2-4 часа перемещением конкретно в область локализации отростка, следует держать в голове, что при увеличении в объеме беременной матки локализация аппендикса также будет поменяются, в сроке 28 недель, он будет локализоваться уже в области правого фланга животика. Не считая того вероятна однократная рвота ; высочайшая лихорадка и общая интоксикация организма, при физикальном исследовании болезненность при поверхностной пальпации в правой подвздошной области, правом фланге животика, мышечное напряжение, положительные совпадение Щеткина-Блюмберга и Воскресенского; в общем анализе крови характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы на лево, убыстрение СОЭ. У данной пациентке, кроме болевого синдрома, отсутствуют патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы острого аппендицита, потому в этом случае этот диагноз можно исключить.

По наличие болевого синдрома у нездоровой можно заподозрить острый холецистит. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли при остром холецистите почаще появляются опосля погрешностей в диете (жареной, жирной, копчёной еды), локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Свойственны такие симптом Мюсси (болезненность при надавливании меж ножками правой грудино-ключично-сосцевидной малая мышь»>мускулы). Могут присоединяться тошнота , рвота . При лабораторных исследовательских работах в биохимическом анализе крови выявляется увеличение уровня билирубина и активности аминотрансфераз; в общем анализе крови быть может выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы на лево, ускоренное СОЭ; в общем анализе мочи — билирубинурия. диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стены желчного пузыря).

У данной пациентки отсутствуют диагноз острый холецистит можно исключить.

Локализация связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли понизу животика свойственна и для острого цистита. Но нрав. Моча при всем этом быть может мутная, часто наблюдается примесь крови в моче. Соответствующим для цистита является нередкие болезненные позывы к мочеиспусканию. Данная пациентка соответствующих жалоб не предъявляет, в анализах мочи патологии не выявлено, что дозволяет исключить данный диагноз .

На основании проведённой дифференциальной диагностики можно прийти к выводу, что в данной ситуации более целенаправлено поставить диагноз — угрожающие досрочные роды, подтверждённый жалобами, данными анамнеза, данными беспристрастного исследования.

Клинический диагноз

Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие досрочные роды.

диагноз беременность поставлен на основании:

наличия достоверных признаков беременности:

1) определение частей плода, при пальпации;

2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации

3) выявление живого плода, соответственного сроку гестации при УЗИ .

28 недель беременности выставлены по:

· первому деньку крайней менструации: 29 апреля 2008 год. Со денька крайних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.

· первой явке в женскую консультацию: дата первого воззвания в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших опосля данного воззвания) = 28 недель.

· высоте стояния дна матки — дно матки размещено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделькам беременности, т. к. у первородящих, обычно, 1-ое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших опосля первого шевеления плода) = 28 недель.

· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.

Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ ) + 16 (число недель прошедших опосля данного УЗИ ) = 28 недель.

Головное предлежание установлено на основании:

· внешнего акушерского исследования (приёмы Леопольда — Левицкого): 3 — 4 приемы — предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

· Данных УЗИ (14.11.08 г.): Плод жив, один, головное предлежание, 1-ая позиция.

Диагноз угрожающие досрочные роды поставлен на основании:

· жалоб при поступлении на повторяющиеся тянущие, ноющие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли без иррадиации в нижней части животика длительностью до 10 минут;

· на основании данных бимануального исследования — матка при пальпации просто возбудима.

· Наличии причин риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).

· данных анамнеза: 10 ноября в один момент к вечеру возникли повторяющиеся тянущие, ноющие минут.

· Проведённого дифференциального диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти).

План лечения

В отсутствии этиологического фактора невынашивания беременности (при идиопатической причине) нужно проводить патогенетическую денек.

Медикаментозная терапия опасности ранних родов

2. Для понижения активности матки: Продуктам выбора для проведения является магния сульфат. Противопоказаний в данном случае к использованию продукта нет. Схема введения: 4-6 г сульфата магния растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20-30 мин. Дальше перебегают на поддерживающую дозу 2 г/час, по мере необходимости увеличивая дозу любой час на 1 г до наибольшей 4-5 г/час. Дневной размер вводимой воды не должен превосходить 2500 мл. Токолитическая концентрация продукта в сыворотке составляет 5,5-7,5 мг% (4-8 мэкв/л). Почти всегда это достигается при скорости введения 3-4 г/час.

Нужен ежечасный контроль: АД, количество мочи (не наименее 30 мл/час), сухожильные отражённый; сущ. отражение — простая безотчетная реакция организма на раздражение»>рефлексы , частота дыхания (не наименее 12-14 в мин), мониторинг состояния плода и сократительной активности матки — с целью ранешнего определения симптомов передозировки (подавление сухожильных рефлексов (концентрация магния в сыворотке 7-10 мг%), подавление дыхания (концентрация магния в сыворотке выше 12 мг%)) и эффективности токолитической денек.

4. Физиотерапия — электрофорез с магнием: СМТ на низ животика — по 10 мин. (для понижения сократительной активности матки).

Перечень литературы:

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» — Санкт-Петербург: Особая литература, 1997г., 479с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное — М.: медицина, 2005 г.,750с.

3. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского института. (Перевод с англ.); Практика. М. 1999 г.

4. Управление по практическим занятиям по акушерству под редакцией доктора В.Е. Радзинского. Издательская группа «ГЕОТАР — Медиа»- 2007г.

5. Российский мед журнальчик, том 11 № 1 (173), 2003г., с.3-6.

6. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности.— М.: медицина, 1986г. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 318 от 4 декабря 1992 г.

7. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Управление по действенной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакцией Э. Энкин); С-Петербург, 1999 г.

8. Roader L.Bick, James Madden, Karen B.Heller, Ali Toofaniam- Medscape women’s health 3(3),1998. Перевод статьи выполнен медиками центра иммунологии и репродукции Охтырской Т.А.

]]>
Министерство образования и науки русской федерации

Пензенский муниципальный институт

мед институт

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., —————————-

Педагог: к.м.н., ——————-
КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: «Угрожающие досрочные роды»

Выполнила: студентка —————

———

——————

Пенза 2008

Главные разделы курсовой работы:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы и их черта.

3. История развития беременности (anamnesis morbi).

4. История жизни (anamnesis vitae).

5. Истинное состояние (status praesens).

6. Особое акушерское исследование.

7. Гинекологический статус.

8. Подготовительный диагноз и его обоснование.

9. Этиология и патогенез основного обычной жизнедеятельности.

10. План обследования беременной.

11. План ведения беременной.

12. Результаты лабораторного и инструментального исследовательских работ.

13. Дифференциальный диагноз .

14. Клинический диагноз и его обоснование.

15. Исцеление.

16. Перечень применяемой литературы.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: ———-

2. Дата и год рождения: —————

3. Возраст: ———

4. Адресок: г. Пенза————————

5. пространство работы: ГУЗ. ———————

6. Брак зарегистрирован в 2008 году

7. Национальность: российская

8. Дата и час поступления: 11.11.08 г. 1310

9. Дата начала курации: 18.11.08 г.

10. Дата окончания курации: 24.11.2008 г.

10.Клинический диагноз : Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие досрочные роды.

Жалобы

На момент начала курации жалоб нет.

Жалобы при поступлении: на повторяющиеся тянущие, ноющие животика, длительностью до 10 минут.

История развития беременности

1-ый денек крайней менструации — 29 апреля 2008 г. Дата первичного воззвания в женскую консультацию поликлиники им. Семашко — 8 июля 2008 года, срок беременности 10 недель. Женскую консультацию посещала часто. Реальная беременность I, роды I.

16 сентября 2008 года ощутила 1-ое шевеление плода (20 недель беременности). Беременность до реального времени протекала без особенностей; женскую консультацию посещала в установленные сроки, лично жалоб не предъявляла, беспристрастно дефектов медиками женской консультации выявлено не было, надбавки в весе соответствовали норме, уровень артериального давления стабилен, в границах нормы.

За время наблюдения в женской консультации беременная была проконсультирована последующими спецами: 14.07.08: терапевт- патология не выявлена; дантист — санирована; отоларинголог — без патологии; офтальмолог — без патологии.

Проведенные обследования и их результаты:

· Группа крови А (II)

· Rh «+» (положит.)

· ЗППП (14.07.08) способом ИФА:

Герпес I-II — отр.

Цитомегаловирус Ig G — положит. (1:200)

Токсоплазмоз — отр.

Хламидиоз — отр.

Микоплазмоз — отр.

RW (11.07.08) — отр.

ВИЧ (11.07.08) — отр.

Гепатит B; C (11.07.08) — отр.

АФП (14.07.08) — 90 Ме/л

ХГЧ (8.07.08) — 105.000

Заключение: Определение IgG — дозволяет выявить латентную ЦМВИ, также первичную ЦМВИ либо реактивацию вируса при наличии сероконверсии. С учетом данных о инфицированности от 55% до 98% взрослого населения цитомегаловирусом по данным различных создателей, другими словами наличия латентной инфекции , в диагностике вирусного заболевания у данной пациентки может посодействовать динамическое определение уровня Ig G, при этом 4-кратное повышение титра будет служить бесспорным резоном за обострение латентной инфекции , или определение IgM в сыворотке крови — как показатель текущей инфекции — первичной либо рецидивирующей. С учетом имеющихся на истинное время данных наличие титра Ig G 1:200 не является определяющим для выставления заразного фактора, как этиологического в данной ситуации и проведения антивирусной (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия — процесс.

· общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты),

· биохимический анализ крови (сахар крови , общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, фибриноген, ПТИ). В анализах отклонений не выявлено.

· УЗИ (22.07.08 г.) Заключение: Беременность 12 нед.

· УЗИ (7.10.08 г.) Заключение: срок беременности 23 нед.

В итоге проведенных УЗИ исследовательских работ прирожденных пороков развития, внутриутробной задержки развития плода и другой патологии не выявлено.

Курс психопрофилактической подготовки к родам прошла.

11 ноября 2008 года поступила по направлению из женской консультации в связи с возникновением повторяющихся тянущих, ноющих болей в нижней части животика, никуда не иррадиирующих, продолжительностью до 10 минут, в первый раз появившихся 10 ноября. Госпитализирована в отделение патологии роддома с диагнозом: беременность 28 недель, угрожающие досрочные роды.

Дата

Недельки

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

31-32

33-34

35-36

37-38

39-40

41-42

Гемоглобин

120

119

122

Белок мочи

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр

анализ мочи

по Нечипоренко

Сахар

мочи

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

крови

4,4

4,5

Титр

Rh

В(II), Rh +

ABO

Группа крови

RW

Отр.

Гормоны крови

(мочи)

АПФ-90 Ме/л;

ХГЧ-105000

АД

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

Окружность животика

81

Высота стояния дно матки

40

35

30

25

20

15

10

5

состояние

Шеи матки

Предлежание плода

Сердцебиение

Ясное,

ритм.

отеки

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Масса ростовой коэффициент

(32,25+1,88%)

Средняя величина надбавки массы тела у беременных нормостенического телосложения

(М+1у; 0,73+3,25)

220+86 г.

(до 20 нед.)

421+146 г.

(21 — 30 нед.)

342+96 г.

(31 — 40 нед.)

Недельки

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

31-32

33-34

35-36

37-38

39-40

41-42

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

Масса

Заключение по гравидограмме: За время наблюдения в женской консультации качание артериального давления в границах нормы. Динамика высоты стояния дна матки соответствует норме. Патологическая надбавка веса не выявлена.

История жизни

Родилась вторым ребенком в семье. На момент родов мамы было 23 года; беременность и роды прошли без осложнений, в срок, как и прошлые. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

В школу пошла с 7 лет. Работает мед сестрой в областном онкологическом диспансере. Проф вредностей не отмечает. Вещественно-бытовые условия считает достаточными; живет в обустроенном доме с супругом.

Вредные привычки: не курит; алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные работоспособности»>заболевания :

а) Перенесенные заболевания : нет

б) Травматические повреждения — нет

в) Перенесенные операции — тонзилэктомия в детском возрасте.

Эпидемиологический анамнез: заразный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярию, венерические заболевания нездоровая опровергает. наследственностьне отягощена.

Половой анамнез: Возраст менархе — 13 лет; постоянный менструальный цикл установился в течение 6 месяцев. Продолжительность менструального цикла 28 дней. Продолжительность менструации 5 дней. Менструации безболезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Использовала механическую контрацепцию.

Гинекологические работоспособности»>заболевания : опровергает

Пациентке предстоят I роды от I беременности.

Группа крови беременной: В (II), Rh (+).

Состоит в первом браке (зарегистрирован в 2008 году).

возраст супруга 25 лет, здоров. Вредных привычек нет. Работает личным бизнесменом, проф вредности опровергает.

Группа крови супруга: A (II), Rh (+)

Истинное состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С.

Сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, Конститу нормостеническая (над — и подключичные места выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков около 1 см, ход рёбер поперечно-нисходящий, лопатки прилегают к грудной клеточке, отношение поперечного размера грудной клеточки к передне-заднему 2:1).

До беременности рост 155 см, вес 45.5 кг, ИМТ = 18.94 кг/м2. На момент госпитализации рост — 155 см, вес — 51.1 кг, ИМТ = 21.27 кг/м2.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, равномерно мокроватые, тургор в норме. Высыпания отсутствуют. Трофических конфигураций (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых конфигураций. Цвет видимых слизистых оболочек — бледно-розовый, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения — по женскому типу.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки в границах нормы. Толщина дерматологической складки в области пупка — около 1,5 см. Отеки отсутствуют.

состояние лимфатических узлов: подчелюстные — эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью ; видимого роста затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и фронтальных шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Молочные железы правильной округленной формы, симметричны; дерматологические покровы на их не гиперемированы. При пальпации мягенькие, узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. Околососковые кружки не высятся над поверхностью молочных желез. Степень развития молочных желёз по Таннеру 5-ая.

Костно-мышечная система

Развитие мускул тела и конечностей не плохое. Атрофии и гипертрофии мускул нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника, суставов отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Размер активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Органы дыхания

При осмотре верхних дыхательных путей патологические конфигурации не выявлены. Грудная клеточка конической формы, обе ее половины идиентично участвуют в акте дыхания, грудная клеточка при пальпации гибкая, безболезненная. Тип дыхания — в большей степени грудное. Частота дыхания — 16 в мин., дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клеточки звук над симметричными участками легких ясный легочный, схожей силы. Экскурсионная поездка легких — 4 см по средней подмышечной полосы. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. Правое лёгкое: нижняя граница по окологрудинной полосы — VI межреберье, по срединно-ключичной — VI ребро, по фронтальной подмышечной — VII ребро, по средней подмышечной — VIII ребро, по задней подмышечной — IX ребро, по лопаточной — X ребро, по околопозвоночной — остистый отросток XI грудного позвонка. Левое лёгкое: нижняя граница по фронтальной подмышечной — VII ребро, по средней подмышечной — VIII межреберье, по задней подмышечной — IX ребро, по лопаточной — X ребро, по околопозвоночной — остистый отросток XI грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения .

При осмотре сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной полосы, положительный, локализованный, умеренной высоты, силы, резистентности.

Границы относительной сердечной тупости в границах нормы. При перкуссии сердца:

Границы относительной тупости сердца:

верхняя — на уровне III ребра;

правая — в IV межреберье у правого края грудины;

левая — в V межреберье на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной полосы;

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя — на уровне IV ребра.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 уд/мин, акцентирования, сердечных шумов нет.

Пульс ритмичный, удовлетворительного заполнения и напряжения, частота — 78 уд/мин. АД на правой руке 110/70 мм рт.ст., на левой — 110/65 мм рт.ст., САД = (АДсист..+ 2АДдиаст.)/3 = 83.3 мм рт. ст.; при пробе с поворотом по сопоставлению с начальными значениями АД возросло до 115/75 мм рт. ст., что является вариантом нормы. Периферические вены не изменены.

Наибольшие числа АД составляют 120/85 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации пульсация аорты в области яремной нарезки не определяется.

Набухания шейных вен нет, венный пульс отрицательный. Расширенных вен грудной клеточки, брюшной стены нет. Уплотнения и болезненности вен не отмечается.

Органы пищеварения

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул постоянный, оформленный. слизистая рта розовая, мокроватая, незапятнанная. Животик увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделькам беременности.

При поверхностной пальпации животика болезненность отсутствует, патологических конфигураций нет. При перкуссии: над поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

нередкое проявление какого-нибудь заболевания «>симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубочайшая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за значимого роста размеров матки.

Из-за увеличенного за счет беременной матки животика пальпация печени затруднена.

При перкуссии размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной полосы — 11 см

по правой окологрудинной полосы — 9 см

по правой реберной дуге — 8 см

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии: длинник селезенки проходит на уровне X ребра и составляет 6- 7 см, поперечник — 4- 5 см.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Гиперемия, припухлость кожи, выравнивание контуров поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются, Нервная система и органы эмоций

В пространстве и времени нацелена. Режим сна и бодрствования не нарушен. Сухожильные (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение)» class=»synonym»>Рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый вспять сохранены. Чутье и вкус в норме. Подвижность глазных яблок, величина и форма зрачков соответствуют норме. Реакция зрачков на свет сохранена. Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено. Мимическая мускулатура работает нормально. Движения языка осуществляются в полном объеме.

Эндокринная система

При осмотре — оволосение по женскому типу; кожа незапятнанная, умеренной влажности; телосложение нормостеническое, черты лица и форма черепа соответствуют полу и возрасту; зрачки округленной формы, поперечник 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет жива; патологический сияние глаз, экзофтальм отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена. (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания)» class=»synonym»>Симптом от греч. — вариант гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет.

Оценка молочных желез по Таннеру.

V стадия (стадия зрелости) — сосок выступает над поверхностью молочной железы. Ареола образует единый контур с телом молочной железы.

Особое акушерское исследование

Животик округленной формы, симметричен, умеренно увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделькам беременности.

Высота стояния дна матки — 24 см, окружность животика — 81 см., рубцы беременности отсутствуют, пупок выпячен.

Предполагаемый вес плода (высота стояния дна матки Ч на окружность животика): 24 Ч 81 = 1944 г.

размеры матки соответствуют сроку гестации. Матка возбудима при пальпации.

Внешнее акушерское исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого.

1-ый прием Леопольда: Проводится с целью определения высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в её деньке (косвенно можно найти предлежащую часть плода).

Высота стояния дна матки — 24 см над уровнем лона, размещается на 2 пальца выше пупка; в области дна матки пальпируется большая, мягенькая, выпуклая круглая часть — быстрее всего ягодицы плода.

2-ой прием Леопольда: Проводится с целью определения позиции и вида плода.

Положение — продольное (продольная ось плода совпадает с продольной осью матки).

Позиция — 2-ая (спинка плода в виде равномерной площадки, обращена к правой боковой поверхности матки). На левой боковой поверхности определяются пальпаторно маленькие части плода в виде маленьких выступов, меняющих положение).

Вид — задний (отклонение плода к фронтальной стене матки).

3-ий прием Леопольда: Проводится с целью определения нрава предлежащей части и дела её к плоскости входа в малый таз.

Щупается головка плода в виде плотной шаровидной части, имеющей точные контуры (головное предлежание). Головка находится над входом в малый таз. нередкое проявление какого-нибудь заболевания «>симптом баллотирования положителен.

4-ый прием Леопольда: Проводится с целью определения положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза.

Пальцы обеих рук сходятся друг с другом.

Итог: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда — Левицкого можно создать последующий вывод:

положение плода — продольное.

позиция плода — 2-ая.

вид плода — задний.

членорасположение — обычное.

предлежание плода — головное.

Внешняя пельвиометрия.

Размер

Норма, см

Практически, см

Dist. spinarum

25-26

26

Dist. cristarum

28-29

29

Dist. trochanterica

30-32

31

Conjugate externa

20-21

21

размеры выхода из малого таза

Размер

Норма см.

Практически, см

Прямой размер

9,5 — 11,5

10

Поперечный размер

11

11

Высота лона — 4 см

Лонный угол -90?

Ромб Михаэлиса — правильной формы: продольный размер 12 см, поперечный 11 см.

Индексы таза

Сумма всех главных размеров таза (distancia spinarum, distancia cristarum, distancia trohanterica, conjugate externa) равна 107. Норма > 100 (прогноз подходящий).

Индекс Файнберга = (3 + Индекс Соловьева) / Внешняя конъюгата = (3 + 14) / 21 = 0,8. Норма < 1.

Индекс Соловьева = 14 см.

Вывод: при внешной пельвиометрии размеры таза соответствуют норме; можно заключить, что роды через естественные родовые пути вероятны.

Подсчет срока беременности

По первому деньку крайних месячных: 29.04.08 г. — дата первого денька крайних месячных, означает срок беременности на 11.11.08 г. составляет 28 нед.

По деньку первой явке в женскую консультацию: 1-ая явка 8.07.08 г., выставлена беременность 10 нед. Срок беременности = 10 + 18 = 28 нед.

По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.; Рассчитываем срок беременности: 12+16=28 нед.

По первому шевелению плода: (почаще соответствует 20 нед. беременности у первородящей; 1-ое шевеление плода ощутила 16.09.08 г.) расчет срока беременности по дате первого шевеления плода: 20+8=28 нед.

По высоте стояния дна матки: дно матки размещено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

Подсчет срока родов

Физиологичные роды протекают в сроки 37 — 42 недельки; при ниже перечисленных способах расчета предполагаемой даты родов берется срок 40 недель, как всепригодный срок родов, хотя и в хоть какой срок от 37 до 42 недель, включительно, роды будут считаться физиологичными.

По первому деньку крайних месячных: по Негеле: 29 апреля-3 мес.+7 дн.= 5 февраля 2009 г.

По деньку первой явки в женскую консультацию: 8.07.08 г. при первой явке в женскую консультацию был выставлен срок беременности 10 нед.: 8 июля+30 нед. = 3 февраля 2009 г.

По данным УЗИ : при первом УЗ-исследовании (22.09.08 г.) написано заключение — беременность 12 нед., предполагаемый срок родов: 22 июля+28 нед. = 3 февраля 2009 г.

По данным второго УЗИ от 7 октября 2008 года: написано заключение — беременность 23 нед., предполагаемый срок родов: 7 октября+17 нед. = 3 февраля 2009 г.

По первому шевелению плода, которое беременная ощутила 16.09.08 г., соответственное 20 нед. беременности: 16 сентября+20 нед. = 3 февраля 2009 г.

По высоте стояния дна матки (на 11.11.08): высота стояния дна матки соответствует 28 нед., предполагаемая дата родов — 3 февраля 2009 г.

Оценка пренатальных причин риска

Социально- био причины риска:

Чувственная перегрузка — 1 балл.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Нет причин риска — 0 баллов.

Экстрагенитальные заболевания мамы:

Нет причин риска — 0 баллов.

Отягощение беременности:

Нет причин риска — 0 баллов.

Оценка состояния плода:

Нет причин риска — 0 баллов.

Сумма по 5 группам -1 балл.

Заключение: Потому что сумма баллов составила 1 балл, как следует, беременная относится к группе низкого риска.

Гинекологический статус

осмотр внешних половых органов

Внешние половые органы развито верно. Оволосение по женскому типу. Огромные половые губки стопроцентно прикрывают малые. Ссадины, отек , гиперемия отсутствуют. Область ануса и огромных половых губ без видимых патологических конфигураций. слизистая входа во влагалище цианотичная, мокроватая, незапятнанная.

осмотр в зеркалах(11.11.08 г.)

Влагалище свободное. Слизистая влагалища цианотичная, складчатая, без изъязвлений. Перегородки, стриктур и рубцовых конфигураций во влагалище нет. Шея матки цилиндрической формы, слизистая шеи матки цианотичная, без нарушения эпителиального покрова. Внешний зев округленной формы. Умеренное выделение бели, белоснежного цвета без аромата.

Влагалищное исследование (11.11.08 г.)

Шея матки отклонена кзади, длина до 2,5 см, размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева. Канал шеи матки проходим для 1-го пальца до внутреннего зева. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов, опухолей, костных деформаций в малом тазу не выявлено. Выделения — скудные слизистые без аромата. Conjugata diagonalis > 12 см. Своды влагалища глубочайшие, безболезненные.

Матка увеличена в размерах, соответственно до 28 недель; просто возбудима при пальпации.

Оценка зрелости шеи матки по Бишопу:

Смесь шеи матки: размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева — 1 балл.

Длина шеи матки: 2,5 см — 0 баллов.

Проходимость канала: канал шеи матки проходим для 1-го пальца до внутреннего зева-1 балл.

Положение шеи: отклонена кзади — 0 баллов.

Заключение: 2балла — незрелая шея матки.

Подготовительный диагноз

Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие досрочные роды.

диагноз беременность поставлен на основании:

наличия достоверных признаков беременности:

1) определение частей плода, при пальпации;

2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации

3) выявление живого плода, соответственного сроку гестации при УЗИ .

28 недель беременности выставлены по:

· первому деньку крайней менструации: 29 апреля 2008 год. Со денька крайних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.

· первой явке в женскую консультацию: дата первого воззвания в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших опосля данного воззвания) = 28 недель.

· высоте стояния дна матки — дно матки размещено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделькам беременности, т. к. у первородящих, обычно, 1-ое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших опосля первого шевеления плода) = 28 недель.

· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.

Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ ) + 16 (число недель прошедших опосля данного УЗИ ) = 28 недель.

Головное предлежание установлено на основании:

· внешнего акушерского исследования (приёмы Леопольда — Левицкого): 3 — 4 приемы — предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

диагноз угрожающие досрочные роды поставлен на основании:

· жалоб при поступлении на повторяющиеся тянущие, ноющие животика длительностью до 10 минут;

· на основании данных бимануального исследования — матка при пальпации просто возбудима.

· Наличии причин риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).

· данных анамнеза: 10 ноября в один момент к вечеру возникли повторяющиеся тянущие, ноющие животика, длительностью до 10 минут.

Этиология и патогенез основного заболевания :

Ранними являются роды, которые произошли в 28 — 37 недель беременности, а масса плода при всем этом составляет от 1000 до 2500 г.

Но в истинное время по определению Глобальной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и наиболее, а масса плода составляет 500 г и наиболее, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают ранними с экстремально низкой массой плода.

Причинами развития данного заболевания (угроза ранних родов) могут послужить:

1. истмико-цервикальная дефицитность.

2. заразные работоспособности»>заболевания дамских половых органов.

3. осложненное течение данной беременности (угроза ее прерывания).

4. возраст беременной до 18 и старше 40 лет.

5. инфекции при беременности, травма при беременности.

6. экстрагенитальная патология у мамы.

7. нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).

8. Аномалии развития дамских половых органов.

9. Генитальный инфантилизм.

10. Миома матки.

11. Идиопатические предпосылки.

50 % самопроизвольных выкидышей имеют идиопатическую причину.

Генетические работоспособности»>заболевания . Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранешние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к смерти зародыша. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 — 10 недель — 45% и до 20 недель — 20%. При цитологическом исследовании выявляют разные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большая часть хромосомных нарушений наследственно не обоснованы и появляются в гаметогенезе родителей либо на ранешних стадиях деления зиготы.

Нейро-эндокринные обычной жизнедеятельности. В генезе невынашивания более важную роль играют обычной жизнедеятельности яичников: гипофункция с дефицитностью 1-й и 2-й фазы, чередование овуляторных и ановуляторных циклов, что сопровождается низкой продукцией стероидных гормонов, а это приводит к нарушению повторяющихся преобразований эндометрия, другими словами недостаточной его подготовленности к беременности. Прирожденная либо обретенная дефицитность рецепторного аппарата половых органов — стероидорезистентность (эстрогенные сенсоры, прогестероновые сенсоры цитоплазмы и ядра эндометрия, эндометрия), от которой зависит биосинтез белка и рост плода, также играет важную роль в генезе невынашивания беременности. Может нарушаться взаимоотношение эстрогенных и прогестероновых рецепторов как в цитоплазме, так и в ряде клеток эндометрия и остальных тканей.

В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников либо образования в ней представленный новообразованной тканью «>опухоли — патологический процесс, представленный новообразованной тканью), которая ведет к атрофии остальных слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с заболеванием Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие томные поражения коры надпочечника для недонашивания не свойственны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть предпосылкой недонашивания беременности. синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром , быть может обоснован гиперплазией либо представленный тканью . При дефицитности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высшую частоту ранешних и поздних выкидышей.

Из всех болезней, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее индивидумом общественно-исторического опыта Запечатлено в схемах действий понятиях соц ролях нормах и ценностях Система значений индивидума обусловливает управление действиями его деятельности» в дилемме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии дамы, страдающие сиим болезнью, могут иметь беременность, которая нередко протекает с явлениями опасности прерывания. При всем этом наблюдается высочайшая частота самопроизвольного выкидыша. В базе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах — невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не почаще, чем в популяции. При тяжеленной форме гипертиреоза беременность противопоказана.

Заразные заболевания . Одной из нередких обстоятельств недонашивания беременности являются заразные работоспособности»>заболевания латентно протекающие, такие, как приобретенный тонзиллит, микоплазменная прионами»>инфекция , а также вирусами, прионами), приобретенные воспалительные заболевания дамских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания .

Аномалии развития матки в крайние годы выявляют несколько почаще благодаря совершенствованию способов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Посреди дам, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Предпосылки нарушения репродуктивной функции большая часть исследователей лицезреют в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной дефицитности и гипофункции яичников.

Пороки развития дамских половых органов часто смешиваются с аномалиями развития мочевыводящей системы, потому что эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности более нередко встречают последующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (почаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и весьма изредка двойная матка.

Механизм прерывания беременности при неких пороках развития матки связан не только лишь с гипофункцией яичников, да и с нарушением процесса имплантации плодного яичка, недостающим развитием эндометрия, вследствие плохой васкуляризации органа, тесноватыми пространственными отношениями, многофункциональными чертами миометрия.

Генитальный психологического развития Форма задержки при прохождении стадий онтогенетического развития при которой оказываются недоразвитыми как физические так и психологические функции При всем этом сохраняется возможность полной компенс охарактеризовывают недоразвитие дамских половых органов и разные нарушения в системе расположенный ниже таламуса-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии отдало возможность подтвердить предположение, что в организме дамы имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.

Миома матки — одна из обстоятельств прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г.), у каждой 4-5-ой нездоровой с миомой матки беременность осложнена опасностью прерывания, а самопроизвольные выкидыши следили у 5-6% нездоровых. Раннее прерывание беременности при миоме матки быть может обосновано высочайшей биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Время от времени угроза прерывания беременности обоснована нарушением питания в узлах либо их некрозом.

Экстрагенитальные обычной жизнедеятельности мамы являются одной из нередких обстоятельств прерывания беременности (сердечно-сосудистые обычной жизнедеятельности, гипертоническая болезнь, приобретенные заболевания легких, почек, печени и др.).

Осложненное течение беременности. Посреди причин прерывания беременности огромное значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в индивидуальности томные формы как ранешние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести некорректные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная дефицитность встречается от 20% до 34% случаев и быть может травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае дефицитность шеи матки обоснована травмой шеи матки в области внутреннего зева, во 2-м — гормональной дефицитностью (дефицитность продукции прогестерона).

Патогенез. Действие этиологических причин приводят к тому, что в ряде всевозможных случаев, поначалу появляются сокращения матки, которые вызывают отслойку плодного яичка. В остальных вариантах сокращениям матки предшествует смерть плодного яичка (острые и приобретенные инфекции и др.). Время от времени отслойка плодного яичка и сокращения матки происходят сразу. Время от времени, при так именуемом несостоявшемся аборте, опосля смерти плодного яичка сокращения матки не появляются, погибшее плодное яичко не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, а околоплодная жидкость равномерно рассасывается. При ранешних сроках вероятен шеечный аборт. В этом случае внешний зев не раскрывается, а стопроцентно отслоившееся плодное яичко в итоге сокращений матки опускается в канал шеи матки.

У данной беременной предполагается идиопатическая причина угрожающего прерывания беременности на сроке 28 недель. Заразная причина (цитомегаловирусная также вирусами) сейчас не является определяющей, из-за отсутствия оценки титра Ig G, Ig M в динамике.

План обследования:

Для постановки правильного беременной нужно провести последующие обследования:

1) Общий анализ крови ;

2) Общий анализ мочи;

3) Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина-цель — оценка фильтрационной возможности почек; глюкоза — цель — исключение сладкого диабета; АЛТ, АСТ, билирубин — цель — исключение патологии печени; коагулограмма: время свертывания крови , ПТИ, фибриноген — цель — оценка состояния системы гемостаза);

4) Анализ крови на группу и резус-фактор;

5) Титр Ig G, M к ЦМВ (с целью определения динамики конфигурации титра антител к ЦМВ, и вероятного подключения антивирусного исцеления в случае доказательства обострения латентной инфекции ).

6) Мазок из влагалища (цель: оценка степени чистоты влагалища, выявление либо исключение патогенной флоры);

7) (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)» class=»synonym»>ЭКГ (цель: исключение патологии со стороны сердечно-сосудистой системы);

9) Механогистерография (с целью беспристрастного доказательства завышенного тонуса и возбудимости матки, также контроля сократительной активности матки);

10) УЗИ плода и плаценты (цель: исключение внутриутробной задержки развития плода);

11) КТГ плода (цель: оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).

План ведения беременной

Нужно проведение обозначенных выше способов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с оздоровление»>терапией направленной на сохранение беременности.

Данные лабораторных и инструментальных способов обследования

Общий анализ крови : 11.11.08

Гемоглобин (г/л): 120

Эритроциты (1012 /л): 4,2

цветовой показатель: 0,9

тромбоциты (109/л): 223

лейкоциты (109 /л): 5,09

нейтрофилы:

палочкоядерные (%): 7

сегментоядерные(%) 58

эозинофилы (%): 2

лимфоциты (%): 2

моноциты (%): 31

Заключение: без патологии.

11.11.08 г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)

Биохимический анализ крови .

Показатель

индивидумом общественно-исторического опыта Запечатлено в схемах действий понятиях соц ролях нормах и ценностях Система значений индивидума обусловливает управление действиями его деятельности»

Общий белок

67,2 г/л

Мочевина

4,4 ммоль/л

Глюкоза

4,54 ммоль/л

Билирубин общий

13,0 мкмоль/л

ПТИ

91%

Фибриноген

4.37 г/л

Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи 11.11.2008 года.
Физико-химические характеристики:
количество — 150 мл
Прозрачность — прозрачная
цвет — соломенно-желтый
Реакция — кислая
Белок — отр.
Плотность — 1,012
Микроскопичное исследование:
Лейкоциты — един. в п/з
Эритроциты — 1-2 в п/з.
также слизистые оболочки внутренних органов тонкий — 0-1 в п/з
Заключение: без патологии.

Мазок из влагалища на флору:

Уретральный канал

Цервикальный канал

Лейкоциты

единичны

2-3 в поле зрения

Эпителиальные клеточки

—

4-5 в поле зрения

Флора

палочковая

Заключение: I степень чистоты влагалища. Патогенной флоры не выявлено.

ЭКГ (14.11.07 г.)

Заключение: обычное положение электронной оси, ритм верный, синусовый; ЧСС =82 в мин.

УЗИ плода (14.11.2008 г.)

Плод жив, один, головное предлежание, 1-ая позиция.

Бипариетальный размер головки 71 мм

Лобно-затылочный размер 83 мм

Окружность головы 297 мм

Окружность животика 267 мм

Длинна:

Бедренной кости левой 53 мм

Плечевой кости левой 51 мм

Плацента размещена по фронтальной стене матки, структура плаценты однородна, степень зрелости 1.

Количество околоплодных вод соответствует норме.

Индекс амниотической жидкости-10,6.

Пуповина имеет три сосуда.

Заключение: Размер плода соответствует 28 неделькам беременности.

Другие обозначенные в плане обследования диагностические мероприятия в поликлинике не производились.

Дифференциальный диагноз

Жалобы пациентки на повторяющиеся тянущие, ноющие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли без иррадиации в нижней части животика длительностью до 10 минут разрешают заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Данная личная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие досрочные роды, в данном случае повторяющиеся тянущие, ноющие чувства в нижней части

животика являются результатом завышенной сократительной деятель матки, что подтверждается при бимануальном исследовании — матка просто возбудима при пальпации, зрелость шеи матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Скорее всего при проведении механогистерографии беспристрастно могли быть доказаны завышенный тонус и возбудимость матки.

В связи с выше описанной позицией нужно дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся ранних родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома — свойственны схваткообразные понизу животика, их постоянный нрав, что быть может доказано при проведении механогистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются структурно-функциональные конфигурации шеи матки — ее укорочение и сглаженность с соответственной бальной оценкой по Бишопу, также может быть излитие околоплодных вод. В данном случае по нраву болевого синдрома и отсутствию соответствующих конфигураций шеи матки данную патологию можно исключить.

Нужна дифференциальная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика также с досрочной отслойкой нормально расположенной плаценты, при которой может быть наличие боли в животике, гипертонуса матки, а кровотечение быть может сокрытым. боль в животике при всем этом обоснована растяжением стены матки, имбибицией ее стены кровью , раздражением брюшины; выражена очень, вероятна иррадиация в лонный симфиз, бедро. Гипертонус также обоснован имбибицией кровью и перерастяжением стены матки при внутреннем кровотечении. наличие ретроплацентарной гематомы можно установить при помощи УЗИ . Степень кровотечения зависит от места, площади отслойки и гемостатических параметров крови — вероятны конфигурации гемодинамики (понижение АД, тахикардия), понижение гематокрита, дискоагуляторные конфигурации (как предвестники ДВС-синдрома). В данном случае по нраву болевого синдрома, отсутствия признаков внешнего либо внутреннего кровотечения данную патологию можно исключить.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией также нужен: Острый аппендицит характеризуется преимущественной локализацией связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли в эпигастральной области, а потом спустя 2-4 часа перемещением конкретно в область локализации отростка, следует держать в голове, что при увеличении в объеме беременной матки локализация аппендикса также будет поменяются, в сроке 28 недель, он будет локализоваться уже в области правого фланга животика. Не считая того вероятна однократная рвота ; высочайшая лихорадка и общая интоксикация организма, при физикальном исследовании болезненность при поверхностной пальпации в правой подвздошной области, правом фланге животика, мышечное напряжение, положительные совпадение Щеткина-Блюмберга и Воскресенского; в общем анализе крови характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы на лево, убыстрение СОЭ. У данной пациентке, кроме болевого синдрома, отсутствуют патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы острого аппендицита, потому в этом случае этот диагноз можно исключить.

По наличие болевого синдрома у нездоровой можно заподозрить острый холецистит. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли при остром холецистите почаще появляются опосля погрешностей в диете (жареной, жирной, копчёной еды), локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Свойственны такие (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания)» class=»synonym»>Симптом от греч. — вариант, как симптом Ортнера (боль при поколачивании правой рёберной дуги), симптом Мюсси (болезненность при надавливании меж ножками правой грудино-ключично-сосцевидной малая мышь»>мускулы). Могут присоединяться тошнота , рвота . При лабораторных исследовательских работах в биохимическом анализе крови выявляется увеличение уровня билирубина и активности аминотрансфераз; в общем анализе крови быть может выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы на лево, ускоренное СОЭ; в общем анализе мочи — билирубинурия. диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стены желчного пузыря).

У данной пациентки отсутствуют (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания)» class=»synonym»>Симптом от греч. — вариант, соответствующие для острого холецистита, лабораторные анализы в границах нормы. На основании этого диагноз острый холецистит можно исключить.

Локализация связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли понизу животика свойственна и для острого цистита. Но часто имеют режущий нрав. Моча при всем этом быть может мутная, часто наблюдается примесь крови в моче. Соответствующим для цистита является нередкие болезненные позывы к мочеиспусканию. Данная пациентка соответствующих жалоб не предъявляет, в анализах мочи патологии не выявлено, что дозволяет исключить данный диагноз .

На основании проведённой дифференциальной диагностики можно прийти к выводу, что в данной ситуации более целенаправлено поставить диагноз — угрожающие досрочные роды, подтверждённый жалобами, данными анамнеза, данными беспристрастного исследования.

Клинический диагноз

Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие досрочные роды.

диагноз беременность поставлен на основании:

наличия достоверных признаков беременности:

1) определение частей плода, при пальпации;

2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации

3) выявление живого плода, соответственного сроку гестации при УЗИ .

28 недель беременности выставлены по:

· первому деньку крайней менструации: 29 апреля 2008 год. Со денька крайних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.

· первой явке в женскую консультацию: дата первого воззвания в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших опосля данного воззвания) = 28 недель.

· высоте стояния дна матки — дно матки размещено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделькам беременности, т. к. у первородящих, обычно, 1-ое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших опосля первого шевеления плода) = 28 недель.

· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.

Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ ) + 16 (число недель прошедших опосля данного УЗИ ) = 28 недель.

Головное предлежание установлено на основании:

· внешнего акушерского исследования (приёмы Леопольда — Левицкого): 3 — 4 приемы — предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

· Данных УЗИ (14.11.08 г.): Плод жив, один, головное предлежание, 1-ая позиция.

Диагноз угрожающие досрочные роды поставлен на основании:

· жалоб при поступлении на повторяющиеся тянущие, ноющие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>боли без иррадиации в нижней части животика длительностью до 10 минут;

· на основании данных бимануального исследования — матка при пальпации просто возбудима.

· Наличии причин риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).

· данных анамнеза: 10 ноября в один момент к вечеру возникли повторяющиеся тянущие, ноющие животика, длительностью до 10 минут.

· Проведённого дифференциального диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти).

План лечения

В отсутствии этиологического фактора невынашивания беременности (при идиопатической причине) нужно проводить патогенетическую (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия — процесс.

1. Предназначение очень щадящего лечебно-охранительного режима. Рекомендуется обеспечить постельный режим, физический и половой покой. Предназначение седативных средств — настойка пустырника по 1 ст. л. 3 раза в денек.

Медикаментозная терапия опасности ранних родов

2. Для понижения активности матки: Продуктам выбора для проведения является магния сульфат. Противопоказаний в данном случае к использованию продукта нет. Схема введения: 4-6 г сульфата магния растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20-30 мин. Дальше перебегают на поддерживающую дозу 2 г/час, по мере необходимости увеличивая дозу любой час на 1 г до наибольшей 4-5 г/час. Дневной размер вводимой воды не должен превосходить 2500 мл. Токолитическая концентрация продукта в сыворотке составляет 5,5-7,5 мг% (4-8 мэкв/л). Почти всегда это достигается при скорости введения 3-4 г/час.

Нужен ежечасный контроль: АД, количество мочи (не наименее 30 мл/час), сухожильные отражённый; сущ. отражение — простая безотчетная реакция организма на раздражение»>рефлексы , частота дыхания (не наименее 12-14 в мин), мониторинг состояния плода и сократительной активности матки — с целью ранешнего определения симптомов передозировки (подавление сухожильных рефлексов (концентрация магния в сыворотке 7-10 мг%), подавление дыхания (концентрация магния в сыворотке выше 12 мг%)) и эффективности токолитической (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия — процесс. При первых признаках передозировки нужно закончить введение сульфата магния и в течение 5 мин ввести в/в 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

3. Спазмолитическая (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>Терапия от греч. therapeia — исцеление (понижение возбудимости матки, уменьшение болевого синдрома):

Папаверина гидрохлорид — по 1мл. 2% раствора, в/м 2 раза денек.

4. Физиотерапия — электрофорез с магнием: СМТ на низ животика — по 10 мин. (для понижения сократительной активности матки).

Перечень литературы:

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» — Санкт-Петербург: Особая литература, 1997г., 479с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное — М.: медицина, 2005 г.,750с.

3. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского института. (Перевод с англ.); Практика. М. 1999 г.

4. Управление по практическим занятиям по акушерству под редакцией доктора В.Е. Радзинского. Издательская группа «ГЕОТАР — Медиа»- 2007г.

5. Российский мед журнальчик, том 11 № 1 (173), 2003г., с.3-6.

6. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности.— М.: медицина, 1986г. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 318 от 4 декабря 1992 г.

7. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Управление по действенной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакцией Э. Энкин); С-Петербург, 1999 г.

8. Roader L.Bick, James Madden, Karen B.Heller, Ali Toofaniam- Medscape women’s health 3(3),1998. Перевод статьи выполнен медиками центра иммунологии и репродукции Охтырской Т.А.

]]>

Министерство образования и науки российской федерации

Пензенский государственный университет

медицинский институт

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., —————————-

Преподаватель: к.м.н., ——————-
КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: «Угрожающие преждевременные роды»

Выполнила: студентка —————

———

——————

Пенза 2008

Основные разделы курсовой работы:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы и их характеристика.

3. История развития беременности (anamnesis morbi).

4. История жизни (anamnesis vitae).

5. Настоящее состояние (status praesens).

6. Специальное акушерское исследование.

7. Гинекологический статус.

8. Предварительный диагноз и его обоснование.

9. Этиология и патогенез основного диагноз.

14. Клинический диагноз и его обоснование.

15. Лечение.

16. Список используемой литературы.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: ———-

2. Дата и год рождения: —————

3. Возраст: ———

4. Адрес: г. Пенза————————

5. место работы: ГУЗ. ———————

6. Брак зарегистрирован в 2008 году

7. Национальность: русская

8. Дата и час поступления: 11.11.08 г. 1310

9. Дата начала курации: 18.11.08 г.

10. Дата окончания курации: 24.11.2008 г.

10.Клинический диагноз: Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.

Жалобы

На момент начала курации жалоб нет.

Жалобы при поступлении: на периодические тянущие, ноющие минут.

История развития беременности

Первый день последней менструации — 29 апреля 2008 г. Дата первичного обращения в женскую консультацию больницы им. Семашко — 8 июля 2008 года, срок беременности 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно. Настоящая беременность I, роды I.

16 сентября 2008 года почувствовала первое шевеление плода (20 недель беременности). Беременность до настоящего времени протекала без особенностей; женскую консультацию посещала в установленные сроки, субъективно жалоб не предъявляла, объективно отклонений от нормы врачами женской консультации выявлено не было, прибавки в весе соответствовали норме, уровень артериального давления стабилен, в пределах нормы.

За время наблюдения в женской консультации беременная была проконсультирована следующими специалистами: 14.07.08: терапевт- патология не выявлена; стоматолог — санирована; отоларинголог — без патологии; окулист — без патологии.

Проведенные обследования и их результаты:

· Группа крови А (II)

· Rh «+» (положит.)

· ЗППП (14.07.08) методом ИФА:

Герпес I-II — отр.

Цитомегаловирус Ig G — положит. (1:200)

Токсоплазмоз — отр.

Хламидиоз — отр.

Микоплазмоз — отр.

RW (11.07.08) — отр.

ВИЧ (11.07.08) — отр.

Гепатит B; C (11.07.08) — отр.

АФП (14.07.08) — 90 Ме/л

ХГЧ (8.07.08) — 105.000

Заключение: Определение IgG — позволяет выявить латентную ЦМВИ, а также первичную ЦМВИ или реактивацию вируса при наличии сероконверсии. С учетом данных об инфицированности от 55% до 98% взрослого населения цитомегаловирусом по данным разных авторов, то есть наличия латентной инфекции, в диагностике вирусного заболевания у данной пациентки может помочь динамическое определение уровня Ig G, причем 4-кратное увеличение титра будет служить неоспоримым доводом за обострение латентной инфекции, либо определение IgM в сыворотке крови — как показатель текущей инфекции — первичной или рецидивирующей. С учетом имеющихся на настоящее время данных наличие титра Ig G 1:200 не является определяющим для выставления инфекционного фактора, как этиологического в данной ситуации и проведения противовирусной анализ крови (сахар крови, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, фибриноген, ПТИ). В анализах отклонений не выявлено.

· УЗИ (22.07.08 г.) Заключение: Беременность 12 нед.

· УЗИ (7.10.08 г.) Заключение: срок беременности 23 нед.

В результате проведенных УЗИ исследований врожденных пороков развития, внутриутробной задержки развития плода и иной патологии не выявлено.

Курс психопрофилактической подготовки к родам прошла.

11 ноября 2008 года поступила по направлению из женской консультации в связи с появлением периодических тянущих, ноющих болей в нижней части живота, никуда не иррадиирующих, длительностью до 10 минут, впервые возникших 10 ноября. Госпитализирована в отделение патологии роддома с диагнозом: беременность 28 недель, угрожающие преждевременные роды.

Дата

Недели

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

31-32

33-34

35-36

37-38

39-40

41-42

Гемоглобин

120

119

122

Белок мочи

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр

анализ мочи

по Нечипоренко

Сахар

мочи

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

Отр.

крови

4,4

4,5

Титр

Rh

В(II), Rh +

ABO

Группа крови

RW

Отр.

Гормоны крови

(мочи)

АПФ-90 Ме/л;

ХГЧ-105000

АД

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

Окружность живота

81

Высота стояния дно матки

40

35

30

25

20

15

10

5

состояние

Шейки матки

Предлежание плода

Сердцебиение

Ясное,

ритм.

отеки

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

Масса ростовой коэффициент

(32,25+1,88%)

Средняя величина прибавки массы тела у беременных нормостенического телосложения

(М+1у; 0,73+3,25)

220+86 г.

(до 20 нед.)

421+146 г.

(21 — 30 нед.)

342+96 г.

(31 — 40 нед.)

Недели

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-30

31-32

33-34

35-36

37-38

39-40

41-42

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

Масса

Заключение по гравидограмме: За время наблюдения в женской консультации колебание артериального давления в пределах нормы. Динамика высоты стояния дна матки соответствует норме. Патологическая прибавка веса не выявлена.

История жизни

Родилась вторым ребенком в семье. На момент родов матери было 23 года; беременность и роды прошли без осложнений, в срок, как и предыдущие. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

В школу пошла с 7 лет. Работает медицинской сестрой в областном онкологическом диспансере. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия считает достаточными; живет в благоустроенном доме с мужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные работоспособности»>заболевания:

а) Перенесенные заболевания: нет

б) Травматические повреждения — нет

в) Перенесенные операции — тонзилэктомия в детском возрасте.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярию, венерические болезни больная отрицает. наследственностьне отягощена.

Половой анамнез: Возраст менархе — 13 лет; регулярный менструальный цикл установился в течение 6 месяцев. Длительность менструального цикла 28 дней. Длительность менструации 5 дней. Менструации безболезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Применяла механическую контрацепцию.

Гинекологические работоспособности»>заболевания: отрицает

Пациентке предстоят I роды от I беременности.

Группа крови беременной: В (II), Rh (+).

Состоит в первом браке (зарегистрирован в 2008 году).

возраст мужа 25 лет, здоров. Вредных привычек нет. Работает частным предпринимателем, профессиональные вредности отрицает.

Группа крови мужа: A (II), Rh (+)

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С.

Сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, Конститу нормостеническая (над — и подключичные пространства выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков около 1 см, ход рёбер поперечно-нисходящий, лопатки прилегают к грудной клетке, отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1).

До беременности рост 155 см, вес 45.5 кг, ИМТ = 18.94 кг/м2. На момент госпитализации рост — 155 см, вес — 51.1 кг, ИМТ = 21.27 кг/м2.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Высыпания отсутствуют. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек — бледно-розовый, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения — по женскому типу.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки в пределах нормы. Толщина кожной складки в области пупка — около 1,5 см. Отеки отсутствуют.

состояние лимфатических узлов: подчелюстные — эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью; видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны; кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие, узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. Околососковые кружки не возвышаются над поверхностью молочных желез. Степень развития молочных желёз по Таннеру пятая.

Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника, суставов отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Органы дыхания

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Тип дыхания — преимущественно грудное. Частота дыхания — 16 в мин., дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный легочный, одинаковой силы. Экскурсия легких — 4 см по средней подмышечной линии. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. Правое лёгкое: нижняя граница по окологрудинной линии — VI межреберье, по срединно-ключичной — VI ребро, по передней подмышечной — VII ребро, по средней подмышечной — VIII ребро, по задней подмышечной — IX ребро, по лопаточной — X ребро, по околопозвоночной — остистый отросток XI грудного позвонка. Левое лёгкое: нижняя граница по передней подмышечной — VII ребро, по средней подмышечной — VIII межреберье, по задней подмышечной — IX ребро, по лопаточной — X ребро, по околопозвоночной — остистый отросток XI грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, умеренной высоты, силы, резистентности.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При перкуссии сердца:

Границы относительной тупости сердца:

верхняя — на уровне III ребра;

правая — в IV межреберье у правого края грудины;

левая — в V межреберье на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной линии;

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя — на уровне IV ребра.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 уд/мин, акцентирования, сердечных шумов нет.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 78 уд/мин. АД на правой руке 110/70 мм рт.ст., на левой — 110/65 мм рт.ст., САД = (АДсист..+ 2АДдиаст.)/3 = 83.3 мм рт. ст.; при пробе с поворотом по сравнению с исходными значениями АД увеличилось до 115/75 мм рт. ст., что является вариантом нормы. Периферические вены не изменены.

Максимальные цифры АД составляют 120/85 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации пульсация аорты в области яремной вырезки не определяется.

Набухания шейных вен нет, венный пульс отрицательный. Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнения и болезненности вен не отмечается.

Органы пищеварения

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. слизистая рта розовая, влажная, чистая. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.

При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, патологических изменений нет. При перкуссии: над поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

частое проявление какого-либо заболевания»>симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.

Из-за увеличенного за счет беременной матки живота пальпация печени затруднена.

При перкуссии размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 11 см

по правой окологрудинной линии — 9 см

по правой реберной дуге — 8 см

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии: длинник селезенки проходит на уровне X ребра и составляет 6- 7 см, поперечник — 4- 5 см.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются, Нервная система и органы чувств

В пространстве и времени ориентирована. Режим сна и бодрствования не нарушен. Сухожильные свет сохранена. Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено. Мимическая мускулатура функционирует нормально. Движения языка осуществляются в полном объеме.

Эндокринная система

При осмотре — оволосение по женскому типу; кожа чистая, умеренной влажности; телосложение нормостеническое, черты лица и форма черепа соответствуют полу и возрасту; зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая; патологический блеск глаз, экзофтальм отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена. Специальное акушерское исследование

Живот округлой формы, симметричен, равномерно увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.

Высота стояния дна матки — 24 см, окружность живота — 81 см., рубцы беременности отсутствуют, пупок выпячен.

Предполагаемый вес плода (высота стояния дна матки Ч на окружность живота): 24 Ч 81 = 1944 г.

размеры матки соответствуют сроку гестации. Матка возбудима при пальпации.

Наружное акушерское исследование при помощи приемов Леопольда-Левицкого.

Первый прием Леопольда: Проводится с целью определения высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в её дне (косвенно можно определить предлежащую часть плода).

Высота стояния дна матки — 24 см над уровнем лона, располагается на 2 пальца выше пупка; в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, выпуклая округлая часть — скорее всего ягодицы плода.

Второй прием Леопольда: Проводится с целью определения позиции и вида плода.

Положение — продольное (продольная ось плода совпадает с продольной осью матки).

Позиция — вторая (спинка плода в виде равномерной площадки, обращена к правой боковой поверхности матки). На левой боковой поверхности определяются пальпаторно мелкие части плода в виде небольших выступов, меняющих положение).

Вид — задний (отклонение плода к передней стенке матки).

Третий прием Леопольда: Проводится с целью определения характера предлежащей части и отношения её к плоскости входа в малый таз.

Прощупывается головка плода в виде плотной шаровидной части, имеющей четкие контуры (головное предлежание). Головка находится над входом в малый таз. частое проявление какого-либо заболевания»>симптом баллотирования положителен.

Четвертый прием Леопольда: Проводится с целью определения положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза.

Пальцы обеих рук сходятся друг с другом.

Результат: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда — Левицкого можно сделать следующий вывод:

положение плода — продольное.

позиция плода — вторая.

вид плода — задний.

членорасположение — нормальное.

предлежание плода — головное.

Наружная пельвиометрия.

Размер

Норма, см

Фактически, см

Dist. spinarum

25-26

26

Dist. cristarum

28-29

29

Dist. trochanterica

30-32

31

Conjugate externa

20-21

21

размеры выхода из малого таза

Размер

Норма см.

Фактически, см

Прямой размер

9,5 — 11,5

10

Поперечный размер

11

11

Высота лона — 4 см

Лонный угол -90?

Ромб Михаэлиса — правильной формы: продольный размер 12 см, поперечный 11 см.

Индексы таза

Сумма всех основных размеров таза (distancia spinarum, distancia cristarum, distancia trohanterica, conjugate externa) равна 107. Норма > 100 (прогноз благоприятный).

Индекс Файнберга = (3 + Индекс Соловьева) / Наружная конъюгата = (3 + 14) / 21 = 0,8. Норма < 1.

Индекс Соловьева = 14 см.

Вывод: при наружной пельвиометрии размеры таза соответствуют норме; можно заключить, что роды через естественные родовые пути возможны.

Подсчет срока беременности

По первому дню последних месячных: 29.04.08 г. — дата первого дня последних месячных, значит срок беременности на 11.11.08 г. составляет 28 нед.

По дню первой явке в женскую консультацию: первая явка 8.07.08 г., выставлена беременность 10 нед. Срок беременности = 10 + 18 = 28 нед.

По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.; Рассчитываем срок беременности: 12+16=28 нед.

По первому шевелению плода: (чаще соответствует 20 нед. беременности у первородящей; первое шевеление плода почувствовала 16.09.08 г.) расчет срока беременности по дате первого шевеления плода: 20+8=28 нед.

По высоте стояния дна матки: дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

Подсчет срока родов

Физиологичные роды протекают в сроки 37 — 42 недели; при ниже перечисленных методах расчета предполагаемой даты родов берется срок 40 недель, как универсальный срок родов, хотя и в любой срок от 37 до 42 недель, включительно, роды будут считаться физиологичными.

По первому дню последних месячных: по Негеле: 29 апреля-3 мес.+7 дн.= 5 февраля 2009 г.

По дню первой явки в женскую консультацию: 8.07.08 г. при первой явке в женскую консультацию был выставлен срок беременности 10 нед.: 8 июля+30 нед. = 3 февраля 2009 г.

По данным УЗИ: при первом УЗ-исследовании (22.09.08 г.) написано заключение — беременность 12 нед., предполагаемый срок родов: 22 июля+28 нед. = 3 февраля 2009 г.

По данным второго УЗИ от 7 октября 2008 года: написано заключение — беременность 23 нед., предполагаемый срок родов: 7 октября+17 нед. = 3 февраля 2009 г.

По первому шевелению плода, которое беременная почувствовала 16.09.08 г., соответствующее 20 нед. беременности: 16 сентября+20 нед. = 3 февраля 2009 г.

По высоте стояния дна матки (на 11.11.08): высота стояния дна матки соответствует 28 нед., предполагаемая дата родов — 3 февраля 2009 г.

Оценка пренатальных факторов риска

Социально- биологические факторы риска:

Эмоциональная нагрузка — 1 балл.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Нет факторов риска — 0 баллов.

Экстрагенитальные заболевания матери:

Нет факторов риска — 0 баллов.

Осложнение беременности:

Нет факторов риска — 0 баллов.

Оценка состояния плода:

Нет факторов риска — 0 баллов.

Сумма по 5 группам -1 балл.

Заключение: Так как сумма баллов составила 1 балл, следовательно, беременная относится к группе низкого риска.

Гинекологический статус

осмотр наружных половых органов

Наружные половые органы развито правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы полностью прикрывают малые. Ссадины, отек, гиперемия отсутствуют. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. слизистая входа во влагалище цианотичная, влажная, чистая.

осмотр в зеркалах(11.11.08 г.)

Влагалище свободное. Слизистая влагалища цианотичная, складчатая, без изъязвлений. Перегородки, стриктур и рубцовых изменений во влагалище нет. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая шейки матки цианотичная, без нарушения эпителиального покрова. Наружный зев округлой формы. Умеренное выделение бели, белого цвета без запаха.

Влагалищное исследование (11.11.08 г.)

Шейка матки отклонена кзади, длина до 2,5 см, размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева. Канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов, опухолей, костных деформаций в малом тазу не выявлено. Выделения — скудные слизистые без запаха. Conjugata diagonalis > 12 см. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Матка увеличена в размерах, соответственно до 28 недель; легко возбудима при пальпации.

Оценка зрелости шейки матки по Бишопу:

Консистенция шейки матки: размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева — 1 балл.

Длина шейки матки: 2,5 см — 0 баллов.

Проходимость канала: канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева-1 балл.

Положение шейки: отклонена кзади — 0 баллов.

Заключение: 2балла — незрелая шейка матки.

Предварительный диагноз

Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.

диагноз беременность поставлен на основании:

наличия достоверных признаков беременности:

1) определение частей плода, при пальпации;

2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации

3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.

28 недель беременности выставлены по:

· первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.

· первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.

· высоте стояния дна матки — дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.

· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.

Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.

Головное предлежание установлено на основании:

· наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда — Левицкого): 3 — 4 приемы — предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:

· жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие минут;

· на основании данных бимануального исследования — матка при пальпации легко возбудима.

· Наличии факторов риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).

· данных анамнеза: 10 ноября внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие минут.

Этиология и патогенез основного заболевания:

Преждевременными являются роды, которые произошли в 28 — 37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.

Однако в настоящее время по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.

Причинами развития данного заболевания (угроза преждевременных родов) могут послужить:

1. истмико-цервикальная недостаточность.

2. инфекционные работоспособности»>заболевания женских половых органов.

3. осложненное течение данной беременности (угроза ее прерывания).

4. возраст беременной до 18 и старше 40 лет.

5. инфекции при беременности, травма при беременности.

6. экстрагенитальная патология у матери.

7. нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).

8. Аномалии развития женских половых органов.

9. Генитальный инфантилизм.

10. Миома матки.

11. Идиопатические причины.

50 % самопроизвольных выкидышей имеют идиопатическую причину.

Генетические работоспособности»>заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 — 10 недель — 45% и до 20 недель — 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Нейро-эндокринные органов — стероидорезистентность (эстрогенные рецепторы, прогестероновые рецепторы цитоплазмы и ядра эндометрия, эндометрия), от которой зависит биосинтез белка и рост плода, также играет важную роль в генезе невынашивания беременности. Может нарушаться взаимоотношение эстрогенных и прогестероновых рецепторов как в цитоплазме, так и в ряде клеток эндометрия и других тканей.

В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней представленный новообразованной тканью»>опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или представленный тканью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.

Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах — невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.

Инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные работоспособности»>заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная прионами»>инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.

Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.

Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.

Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.

Генитальный одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г.), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором — гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).

Патогенез. Воздействие этиологических факторов приводят к тому, что в ряде случаев, сначала возникают сокращения матки, которые вызывают отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (острые и хронические инфекции и др.). Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Изредка, при так называемом несостоявшемся аборте, после гибели плодного яйца сокращения матки не возникают, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, а околоплодная жидкость постепенно рассасывается. При ранних сроках возможен шеечный аборт. В этом случае наружный зев не раскрывается, а полностью отслоившееся плодное яйцо в результате сокращений матки опускается в канал шейки матки.

У данной беременной предполагается идиопатическая причина угрожающего прерывания беременности на сроке 28 недель. Инфекционная причина (цитомегаловирусная а также вирусами) на данный момент не является определяющей, из-за отсутствия оценки титра Ig G, Ig M в динамике.

План обследования:

Для постановки правильного беременной необходимо провести следующие обследования:

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина-цель — оценка фильтрационной способности почек; глюкоза — цель — исключение сахарного диабета; АЛТ, АСТ, билирубин — цель — исключение патологии печени; коагулограмма: время свертывания крови, ПТИ, фибриноген — цель — оценка состояния системы гемостаза);

4) Анализ крови на группу и резус-фактор;

5) Титр Ig G, M к ЦМВ (с целью определения динамики изменения титра антител к ЦМВ, и возможного подключения противовирусного лечения в случае подтверждения обострения латентной инфекции).

6) Мазок из влагалища (цель: оценка степени чистоты влагалища, выявление или исключение патогенной флоры);

7) стороны сердечно-сосудистой системы);

9) Механогистерография (с целью объективного подтверждения повышенного тонуса и возбудимости матки, а также контроля сократительной активности матки);

10) УЗИ плода и плаценты (цель: исключение внутриутробной задержки развития плода);

11) КТГ плода (цель: оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).

План ведения беременной

Необходимо проведение обозначенных выше методов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с оздоровление»>терапией направленной на сохранение беременности.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

Общий анализ крови: 11.11.08

Гемоглобин (г/л): 120

Эритроциты (1012 /л): 4,2

цветовой показатель: 0,9

тромбоциты (109/л): 223

лейкоциты (109 /л): 5,09

нейтрофилы:

палочкоядерные (%): 7

сегментоядерные(%) 58

эозинофилы (%): 2

лимфоциты (%): 2

моноциты (%): 31

Заключение: без патологии.

11.11.08 г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)

Биохимический анализ крови.

Показатель

без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут позволяют заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Данная субъективная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие преждевременные роды, в данном случае периодические тянущие, ноющие ощущения в нижней части

живота являются результатом повышенной сократительной деятель матки, что подтверждается при бимануальном исследовании — матка легко возбудима при пальпации, зрелость шейки матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Вероятнее всего при проведении механогистерографии объективно были бы подтверждены повышенный тонус и возбудимость матки.

В связи с выше описанной позицией необходимо дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся преждевременных родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома — характерны схваткообразные изменения шейки матки — ее укорочение и сглаженность с соответствующей бальной оценкой по Бишопу, также возможно излитие околоплодных вод. В данном случае по характеру болевого синдрома и отсутствию характерных изменений шейки матки данную патологию можно исключить.

Необходима дифференциальная то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента»>диагностика также с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, при которой возможно наличие боли в животе, гипертонуса матки, а кровотечение может быть скрытым. боль в животе при этом обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины; выражена сильно, возможна иррадиация в лонный симфиз, бедро. Гипертонус также обусловлен имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки при внутреннем кровотечении. наличие ретроплацентарной гематомы можно установить с помощью УЗИ. Степень кровотечения зависит от места, площади отслойки и гемостатических свойств крови — возможны изменения гемодинамики (снижение АД, тахикардия), снижение гематокрита, дискоагуляторные изменения (как предвестники ДВС-синдрома). В данном случае по характеру болевого синдрома, отсутствия признаков наружного или внутреннего кровотечения данную патологию можно исключить.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией также необходим: Острый аппендицит характеризуется преимущественной локализацией связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в эпигастральной области, а затем спустя 2-4 часа перемещением непосредственно в область локализации отростка, следует помнить, что при увеличении в объеме беременной матки локализация аппендикса также будет изменятся, в сроке 28 недель, он будет локализоваться уже в области правого фланга живота. Кроме того возможна однократная рвота; высокая лихорадка и общая интоксикация организма, при физикальном исследовании болезненность при поверхностной пальпации в правой подвздошной области, правом фланге живота, мышечное напряжение, положительные совпадение Щеткина-Блюмберга и Воскресенского; в общем анализе крови характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. У данной пациентке, за исключением болевого синдрома, отсутствуют патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы острого аппендицита, поэтому в данном случае этот диагноз можно исключить.

По наличие болевого синдрома у больной можно заподозрить острый холецистит. связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли при остром холецистите чаще возникают после погрешностей в диете (жареной, жирной, копчёной пищи), локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Характерны такие симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной маленькая мышь»>мышцы). Могут присоединяться тошнота, рвота. При лабораторных исследованиях в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз; в общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ; в общем анализе мочи — билирубинурия. диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря).

У данной пациентки отсутствуют диагноз острый холецистит можно исключить.

Локализация связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли внизу живота характерна и для острого цистита. Но характер. Моча при этом может быть мутная, нередко наблюдается примесь крови в моче. Характерным для цистита является частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Данная пациентка характерных жалоб не предъявляет, в анализах мочи патологии не выявлено, что позволяет исключить данный диагноз.

На основании проведённой дифференциальной диагностики можно сделать вывод, что в данной ситуации наиболее целесообразно поставить диагноз — угрожающие преждевременные роды, подтверждённый жалобами, данными анамнеза, данными объективного исследования.

Клинический диагноз

Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.

диагноз беременность поставлен на основании:

наличия достоверных признаков беременности:

1) определение частей плода, при пальпации;

2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации

3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.

28 недель беременности выставлены по:

· первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.

· первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.

· высоте стояния дна матки — дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.

· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.

Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.

Головное предлежание установлено на основании:

· наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда — Левицкого): 3 — 4 приемы — предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

· Данных УЗИ (14.11.08 г.): Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.

Диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:

· жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут;

· на основании данных бимануального исследования — матка при пальпации легко возбудима.

· Наличии факторов риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).

· данных анамнеза: 10 ноября внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие минут.

· Проведённого дифференциального диагноза.

План лечения

В отсутствии этиологического фактора невынашивания беременности (при идиопатической причине) необходимо проводить патогенетическую день.

Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов

2. Для снижения активности матки: Препаратом выбора для проведения является магния сульфат. Противопоказаний в данном случае к использованию препарата нет. Схема введения: 4-6 г сульфата магния растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20-30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/час, при необходимости увеличивая дозу каждый час на 1 г до максимальной 4-5 г/час. Суточный объем вводимой жидкости не должен превышать 2500 мл. Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5-7,5 мг% (4-8 мэкв/л). В большинстве случаев это достигается при скорости введения 3-4 г/час.

Необходим ежечасный контроль: АД, количество мочи (не менее 30 мл/час), сухожильные отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение»>рефлексы, частота дыхания (не менее 12-14 в мин), мониторинг состояния плода и сократительной активности матки — с целью раннего определения симптомов передозировки (угнетение сухожильных рефлексов (концентрация магния в сыворотке 7-10 мг%), угнетение дыхания (концентрация магния в сыворотке выше 12 мг%)) и эффективности токолитической день.

4. Физиотерапия — электрофорез с магнием: СМТ на низ живота — по 10 мин. (для снижения сократительной активности матки).

Список литературы:

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» — Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное — М.: медицина, 2005 г.,750с.

3. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.); Практика. М. 1999 г.

4. Руководство по практическим занятиям по акушерству под редакцией профессора В.Е. Радзинского. Издательская группа «ГЕОТАР — Медиа»- 2007г.

5. Русский медицинский журнал, том 11 № 1 (173), 2003г., с.3-6.

6. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности.— М.: медицина, 1986г. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 318 от 4 декабря 1992 г.

7. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакцией Э. Энкин); С-Петербург, 1999 г.

8. Roader L.Bick, James Madden, Karen B.Heller, Ali Toofaniam- Medscape women’s health 3(3),1998. Перевод статьи выполнен врачами центра иммунологии и репродукции Охтырской Т.А.

]]>