Учебная работа. Беременность 28 недель, поперечное положение плода, угроза преждевременных родов. Анемия беременных легкой степени. Неспецифический кольпит

Отчество: —————

Возраст: ———————

Пространство работы: домохозяйка

Брак: зарегистрирован

Дата поступления: 7 марта 2006 г., 12.50

Дата курации: 9 марта 2006 г.

ЖАЛОБЫ

При поступлении и в момент курации нездоровая предъявляет жалобы на тянущие исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) (20.01.06)

Имеется жив плод, положение неустойчивое.

Фетометрия:

Бипариетальный размер головы — 55 мм.

Лобно-затылочный — 72мм

Окружность головы — 202мм

Поперечник/окружность животика — 57/186мм

Длина бедренной кости правой — 36мм

Длина костей голени правой — 32мм

Длина плечевой кости правой — 35мм

Длина костей предплечья — 31мм

размеры соответствуют 22 недельки беременности

Плацента размещена на задней стене матки. Толщина — 23мм. Степень зрелости — 1.

количество околоплодных вод — в норме.

Индекс амниотической воды — 14,2. Пуповина имеет 3 сосуда.

Заключение: соответствует 22 недельки беременности.

Общая надбавка в весе за беременность: 10 кг. Вес до беременности — 60 кг., на момент курации — 70,5кг.

Данная перевозка в клинику связана с возникновением тянущих болей понизу животика с вечера 6.03, мажущих кровянистых выделений из половых путей.

ИСТОРИЯ жизни БОЛЬНОЙ

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в согласовании с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднеспециальное. Проф вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в обустроенной квартире вкупе с супругом. Питание постоянное, настоящее.

Из детских зараз перенесла краснуху, ветряную оспу.

С 13 лет мучается вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу (рабочее давление в границах 100/60 мм рт.ст).

Экстрагенитальные работоспособности»>травм, операций, переливаний крови (внутренней средой организма человека и животных) не было.

Менструации с 13 лет, установились через 1 год, через 28 дней. по 4 денька, обильные, болезненные в 1-ые 2 денька.

Половой жизнью живет часто с 19 лет, состоит в первом браке. Супругу 37 лет, здоров.

1-ая беременность протекала без осложнений, завершилась родами в 1993 году здоровым доношенным ребенком мужского пола (вес 2980, рост — 51см.).

Три следующих беременности в 1996, 1999 и 2002г. закончились мед абортами.

Беременность 5-ая, реальная.

Аллергоанамнез: аллергическая реакция на цитусовые (возникновение дерматологического зуда и бардовых шелушащихся пятен на коже лица и рук).

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: нормостенический
Рост: 165 см
Вес: до беременности — 60 кг, на момент госпитализации — 70,5 кг
ИМТ — 25,8
температура тела: 36.5С
Дерматологические покровы бледно-розового колера. На симметричных участках температура и влажность дерматологических покровов схожа. Венозный набросок на коже фронтальной брюшной стены выражен некординально. На коже животика по белоснежной полосы отмечаются полосы беременности. Упругость кожи сохранена.
Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и фронтальной брюшной стене нет.

Лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Молочные железы зрелые, при пальпации мягенькие; сосок цилиндрической формы, выражен, выступает за границы ареолы, достаточной пигментации. Оценка по Таннеру — 5 баллов.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мускул достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Суставы обыкновенной конфигурации, кожа над ними обычной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
При осмотре деформаций грудной клеточки нет.
Пальпаторно упругость грудной клеточки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится идиентично.
При перкуссии нижняя граница легких определяется по среднеключичной полосы по 5-му межреберью, высота стояния верхушек легких впереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см, слева — 6 см .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками фронтальных, боковых и задних поверхностей перкуторный звук однообразный — ясный, легочный.
Аускультативно: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
Сердечнососудистая система

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединноключичной полосы в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы сердца соответствуют норме.
Тоны сердца ясные. Ритм верный.
I тон громче на вершине сердца, II тон — на основании сердца.
На правой руке АД — 105/60 мм рт ст., на левой руке АД — 100/60 мм.рт.ст.

Пульс 84 уд/мин, достаточного заполнения и напряжения. Упругость стены сосудов сохранена. недостатка пульса нет.

Органы желудочно-кишечного тракта

Видимые слизистые оболочки
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. слизистая ротовой полости розовая, мокроватая, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива незапятнанная, блестящая, мокроватая. Болей в горле и налетов нет. язык мокроватый, незапятнанный, по бокам языка отпечатков зубов нет.
Зубы желтого цвета, изъянов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, равномерно мокроватые, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание водянистой и жесткой еды не затруднено.
При осмотре животик правильной округленной формы, увеличен в объеме за счет беременной матки.
Пальпация животика безболезненна.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости:
По правой срединно-ключичной полосы по VI ребру
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной полосы на 1 см.выше реберной дуги.
По фронтальной срединной полосы на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка.
По левой реберной дуге на уровне l. parasternalis sinistra.
размеры печени по Курлову: 1) по правой срединно-ключичной полосы 8см; 2) по фронтальной срединной полосы 9см; 3) по левой реберной дуге 7см.
Стул постоянный, оформленный, безболезненный, расцветка его черная.
Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения

Жалоб на связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в поясничной области нездоровая не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.
нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание постоянное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов нездоровой).
Нервная система и психологический статус

состояние нездоровой удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. Подавленности, раздра-жительности не отмечено. сон не нарушен. В позе Ромберга нездоровая устойчива. Функция черепно-мозговых нервишек сохранена. Сухожильные и брюшные отражённый; сущ. отражение — простая безотчетная реакция организма на раздражение»> отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение»>рефлексы (Рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый назад, отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных символов не выявлено.
Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется. Гипертермии, завышенной потливости, полиурии нет.
СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ исследование
Внешний осмотр животика
Животик увеличен за счет беременной матки, в форме поперечного овоида
Высота дна матки над лоном: 26 см
Окружность животика: 91 см
Предполагаемая масса плода: 2300 г.
Внешнее акушерское исследование

Пальпацию животика беременной создают по определённому плану, поочередно применяя 4 приёма. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мускул животика. доктор становится справа от беременной лицом к её лицу.
1-ый приём: ладошки обеих рук размещаются на деньке матки, пальцы рук сближают и усмотрительным движением вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяют высоту стояния дна матки, положение и предлежание плода. Матка пальпируется в форме поперечного овоида, в деньке матки опеределяются маленькие части плода.
2-ой приём: определяют позицию и вид плода. Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода создают поочерёдно правой и левой руками. 2-ой приём дозволяет найти тонус матки и её возбудимость. У данной беременной в боковых отделах матки пальпируются большие части плода — справа определяется головка, слева — ягодички плода.
3-ий приём: служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут мало выше лобкового соединения так, чтоб 1 палец находился на одной стороне, а четыре остальных пальца на иной стороне нижнего сектора матки. Медлительно пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. В этом случае предлежащая часть не определяется.
Четвёртый приём: является дополнением третьего, дозволяет найти не только лишь нрав предлежащей части, да и уровень её стояния. Ладошки обеих рук размещаются на нижнем секторе матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно попадают вглубь по направлению к полости таза и определяют предлежащую часть и высоту её стояния. У беременной предлежащая часть и уровень ее стояния не определяется
У данной беременной выявлено:
Матка в форме поперечного овоида, соответствует сроку беременности 28 недель, при пальпации просто возбудима, шевеление плода чувствуется отлично.
Положение плода: поперечное, 2-ая позиция, фронтальный вид.
Предлежащая часть: отсутствует
Аускультация плода: сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) плода — 130 уд/мин.
Внешняя пельвиометрия

размеры таза:

-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см

-Distantia cristarum 27 см при норме 28-29 см

-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см

-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см

Крестцовый ромб: 11х11 см при норме 10х10 — 11х11 см

Индекс Соловьева: 14 см при норме 14 см и наименее

Индексы таза:

Индекс таза: 25см.+27см+30см+20см=102 (при норме больше 100)

Индекс Матвеевой: 165см- 26см = 139 (в норме больше 121)

Индекс Файнберга: 14+3/20=0,85 (при норме наименее 1)

Индекс К: 91/26=3,5 (при норме больше 2,9)

Сумма разностей:

(165-26)+(165-91)+(139-26)+(139-45,5)=419,5 (при норме больше 301)

Т.к. срок беременности 28 недель, то подсчет индексов таза недостоверен и к концу беременности числа могут поменяться

Подсчет срока беременности на момент курации (9 марта):

— по первому деньку крайних месячных 24 августа — 28 недель, предполагаемая дата родов — 31 мая

— по деньку первого воззвания в женскую консультацию (10 ноября) — 28 недель, предполагаемая дата родов — 31 мая

— по данным УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) (от 20.01.06 — 22 недельки беременности) — 28 недель, предполагаемая дата родов — 31 мая

— по первому шевелению плода: т.к. повторнородящая — 18 недель 20 декабря, срок беременности — 28- 29 недель, срок родов — 23 мая.

— по высоте стояния дна матки (26 см.)- 28 недель, предполагаемая дата родов — 31 мая

Степень риска по перинатальным факторам:

1.возраст (38 лет) 3 балла

2.Акушерско-гинекологический анамнез (аборты): 2 балла

3.Экстрагенитальная патология (ВСД): 2 балла

4 ОРВИ на 14 недельке беременности 2 балла

5 Анемия (гемоглобин — 108 г/л) 2 балла

Сумма баллов: 11 баллов (степень риска высочайшая).

Status gynecologiqus

Внешние половые органы развиты верно, оволосение по женскому типу. Промежность обычной высоты.

В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная, эпителиальный покров не нарушен. Влагалище емкое. Выделения обыденные — бели.

Влагалищное исследование:

Шея матки уплотненная, длиной 2,5см. отклонена кзади, внешний зев щелевидный, замкнут, своды вольные. Вывод — шея матки не зрелая. Через своды предлежащая часть не пальпируется.

Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не найдено.

Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

Беременность 28 неделька, поперечное положение плода, угроза ранних родов.