Загрузка...
Учебная работа. Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии
ВВЕДЕНИЕ
Начало операций на сосудах, а потом на вопросец, стала сосудистая хирургия.
Сначало естественным было рвение докторов применять для этих целей ткани самого хворого. Первыми эксплантатами были аутососуды, другими словами участки сосудов, взятые у самого хворого. Но возможность их использования оказалась весьма ограниченной. Это могла быть, к примеру, большая подкожная вена при замещении пораженного участка бедренной в отличие от вен. Потому весьма скоро начались работы по исследованию способности использования для целей пластики аллотрансплантатов (гомотрансплантатов, по старенькой терминологии), другими словами сосудов, взятых от трупов.
Применение аллотрансплантатов потребовало разработки способов их сохранения. Были разработаны способы сохранения гомотрансплантатов в растворе лекарств, способы замораживания, лиофилизации. Но при анализе результатов их пятилетнего внедрения было показано, что внедрение гомотрансплантатов в виде сосудистых протезов приводит к тому, что в организме реципиента они подвергаются значимым изменениям, замещаясь соединительной тканью . Эта соединительнотканная трубка, функционирующая в критериях пульсирующего кровотока , подвергается растяжению, образуя аневризмы, прямо до их разрыва. Таковым образом, отсутствие надежного протеза сосуда принудило обратиться к исследованию новейшего класса хим веществ — полимеров — в целях их потенциального внедрения при разработке протезов.
Полимеры — это высокомолекулярные соединения, возможность модификации которых весьма высока и фактически не ограничена. Но основным свойством, принципиальным для медицины, является их высочайшая хим инертность, которая соответствует высочайшей био инертности.
При использовании пластинок из полиметилметакрилата реакция на его имплантацию была малой [1]. 1-ые пробы исследования сосудистых протезов из полимерных материалов относятся к 1947 г. [14]. В 1-ые секунды опосля запуска кровотока на внутренней поверхности протеза начинают откладываться белки плазмы и тромбоциты, потом появляется настоящий пристеночный тромб, состоящий из всех входящих в него частей (фибрин, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты), так именуемая фибринозная капсула. При всем этом, как проявили экспериментальные исследования и клинический опыт, размеры тромба только в некий степени могут медикаментозно регулироваться действием на этот процесс. В определенном числе случаев образование пристеночного тромба завершается полным закрытием просвета, другими словами образует обтурирующий тромб.
На основании скопленного опыта определен ряд причин, содействующих сохранению просвета сосуда, другими словами ограничивающих рост пристеночных тромботических масс.
Во-1-х, установлено, что при протезировании аорты и ее больших веток функция протеза в подавляющем большинстве случаев сохраняется. Это соединено с подходящими критериями массивного потока крови . Во-2-х, функционированию протеза содействует сохранность дистальных сосудов ниже протеза, И в конце концов, применение препаратов, снижающих общую свертываемость крови , сначала такового известного антикоагулянта, как гепарин. Б предстоящем фибринозная капсула обязана замещаться неизменной фиброзной — соединительнотканной. При исследовании этого процесса, выявлено, что в данном случае начинает играться роль система искусственного материала.
Были определены три главные группы волокон: полиамидные, полиэфирные и политетрафторэтиленовые.
1-ая группа — полиамидные волокна — оказалась менее стойкой в среде организма. Эти волокна в течение 3-х лет подвергались деструкции. Две другие группы были устойчивыми в организме в течение 10 и наиболее лет. Они были и до сего времени остаются более обширно применяемыми для производства сосудистых протезов. Но, невзирая на развитие данной для нас задачи как в клиническом, так и в производственном направлениях, скопленный клинический опыт показал, что долгое функционирование протезов имеет пространство только при протезировании аорты и се больших веток.
Что все-таки касается в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам наиболее маленького калибра (поперечник 6 мм и меньше), также вен, то в этих вариантах подавляющее большая часть протезов тромбируется на ранешних сроках опосля операции, в особенности при бедренно тибиалыюм шунтировании. При пластике вен (а именно портальных либо портокавальных анастомозов) данные о функционировании протеза весьма малочисленны. Все это принудило навести бессчетные исследования на поиск путей, которые дозволили бы так видоизменять синтетические протезы, чтоб сохранить их функцию в всех критериях протезирования.
1. НОВЫЕ технологии В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
В рамках первого раздела кафедрой вместе с НПО «Башбиомед» был разработан хирургический шовный материал с пролонгированным антимикробным действием. Неоспоримым достоинством данной для нас нити явилась способность создавать вокруг себя поле высочайшей концентрации антибиотика в течение 8-12 дней. В итоге внедрения этого шовного материала частота нагноений снизилась в несколько раз: в абдоминальной хирургии с 8 до 2%, а в сердечно-сосудистой с 5,1 до 1,1%. Создание этого шовного материала, в том числе и атравматических игл, сейчас является фабричным, а сам материал удачно употребляется докторами не только лишь Башкортостана, да и примыкающих регионов.
Мысль имплантационного способа профилактики гнойно-септических осложнений получила практическое воплощение в операциях протезирования клапанов сердца. На кафедре разработаны и обусловлены новейшие методы придания текстильным материалам, используемым в кардиохирургии, пролонгированных бактерицидных параметров. Так, текстильный материал, используемый в виде заплат либо прокладок, получали методом импрегнации вязаной капроновой заготовки либо мед фетра в насыщенном растворе спирторастворимых лекарств либо их консистенции и покрытия биополимерной оболочкой, которая депонирует, продлевает и увеличивает противомикробное действие.
В связи с риском обидных и неоправданных гнойных осложнений при стернотомии, являющейся главным хирургическим доступом к кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), был предложен новейший способ профилактики на базе композитной консистенции антибиотика и оксиметилурацила. За базу взят мед биодиструктируе-мый полимер, синтезированный в Институте химии Башкирского научного центра УРО АН СССР
С целью санации очагов инфекции в сердечко при заразном эндокардите в поликлинике госпитальной хирургии БГМУ разработан метод получения плохорастворимой всеохватывающей соли лекарств цефалоспоринового ряда (цефазолин, цефоперазон), которая просто фиксируется на манжете искусственного клапана сердца и владеет в 1200 раз наименьшей растворимостью, чем нативный порошок. Опосля прошивания фиксирующими лигатурами манжета клапана пропитывается веществом 1% метиленового голубого при шаге иглы 5-6 мм и вослед за сиим антибиотиком. В итоге в манжете искусственного клапана сердца появляется депо бактерицидных агентов. За счёт низкой растворимости приобретенная соль удерживается в тканях до 7 суток, сохраняя начальные физико- механические и атромбогенные характеристики манжеты протеза, также создавая бактерицидную защиту в период более возможной инвазии микробов (во время операции и в ранешном послеоперационном периоде).
Большая роль в решении задачи профилактики гнойно-септических осложнений в хирургии, в том числе и сердечнососудистой, принадлежит сделанному в итоге совместных исследовательских работ ученых кафедр госпитальной хирургии и фармакологии БГМУ и Института органической химии Уфимского научного центра ран новенькому синтетическому продукту Иммурег — катализатору иммунитета и регенерации. Это не только лишь действенный катализатор иммунитета, да и продукт, повышающий эффективность лекарств, владеющий антитоксическим, анаболическим, антивосполительным действиями. Исследования, проведенные в ряде клиник Рф, проявили, что Иммурег вызывает улучшение состояния у 92% нездоровых, в особенности в сочетании с антибиотиками. В кардиохирургии этот продукт назначается в пред- и послеоперационном периоде, почаще нездоровым, у каких велик риск гнойно-септических осложнений. Разрешено и освоено промышленное Создание продукта.
одной из серьёзных разработок поликлиники госпитальной хирургии является создание и внедрение в практику новейшего синтетического сосудистого протеза «Абактолат ПААГ» -протез атромбогенный, бактерицидный, герметичный с данными всеохватывающими качествами, снижающими процент либо стопроцентно исключающими гнойные отягощения. При применении новейшего сосудистого протеза в поликлинике не появилось ни 1-го варианта нагноения эксплантата. Частота раневых осложнений уменьшилась до 2,17%.
неувязка сосудистых болезней мозга за почти все десятилетия не растеряла собственной актуальности и социально-экономической значимости, что сначала обосновано высочайшим уровнем летальности и инвалидизации посреди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения . В данной для нас связи ярко высвечивается необходимость оптимизации первичной и вторичной профилактики этого работоспособности»>инфаркта нас вывела статистика: по данным регистра инфаркта в г. Уфе заболеваемость в популяции составляет 2,13 — 3,84%, смертность -1,21%, а летальность в среднем 43,2%. За период с 2001 по 2003 гг. в Уфе зарегистрирован 2291 вариант острого нарушения мозгового кровообращения , из которых 1792 (72%) носили ишемиче-ский нрав. В итоге исследовательских работ и операций был разработан метод каротидной эндартерэктомии с У-образной артериотомией общей сонной несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам с переходом на внешную и внутреннюю сонные в каких тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>вкупе с тем экспериментально и клинически решались вопросцы интраоперационной защиты головного мозга при выполнении этих операций. Был разработан и внедрен в практику новейший способ церебральной интраопера-ционной протекции, основанный на применении никотинамида. Его введение предупреждает развитие томных нарушений метаболизма в расположенный в головном отделе тела«>мозге , связанных с активацией действий свободнорадикального окисления, активизирует работу систем энергетического обмена в клеточке, содействуя тем сохранению энергетического статуса клеточки.
Принципиальным блоком разработки и внедрения новейших технологий стали работы по подбору частоты импульсов электрокардиостимулятора нездоровым с полной атриовентрикулярной блокадой. Их целью было улучшение результатов хирургического исцеления этого контингента нездоровых, понижение степени сердечной дефицитности методом выбора хороших характеристик электростимуляции с учётом конфигураций центральной и периферической гемодинамики, функции эндотелия сосудов. Создано два метода определения начальной частоты кардиостимулятора, один из которых основан на уровне венозного давления, иной — на продолжительности существования у хворого атриовентрикуляр-ной блокады, причём в крайнем случае контроль гемодинамики и уровня степени приобретенной сердечной дефицитности определяется некровавым методом при помощи гемо-анализатора «Кентавр».
За крайние 5 лет установлено 1056 одно-, двух- и трехкамерных электрокардиостимуляторов российского и ввезенного производства, в том числе детям первого года жизни.
Перспективно развивается хирургическое исцеление тахиаритмий, проводятся исследования нездоровых на станции ЭФИ (электрофизиологические исследования).
В 1998 г. в госпитальной хирургической поликлинике была выполнена 1-ая операция прямой реваскуляризалии миокарда — аорто-коронарное шунтирование. С вводом в действие Башкирского республиканского центра сердечно-сосудистой хирургии эти операции стали производиться часто как в критериях искусственного кровообращения , так и на работающем сердечко. К истинному времени выполнено наиболее тыщи операций аортокоро-нарного и маммарно-коронарного шунтирования с установкой от 1-го до 4 шунтов, также в композиции у ряда нездоровых с протезированием клапанов сердца и резекцией аневризм левого желудочка.
В поликлинике обширно внедряются новейшие технологии эндоваскулярной хирургии.
Кандидатурой прямой реваскуляризадии миокарда являются баллонная ангиопластика и стентирование коронарных кровь от сердца к органам, стеноза и коарктации аорты; производится процедура Рашкинда.
Все собственные научные разработки на кафедре защищены патентами Русской Федерации. Лишь за крайние 15 лет получено 87 патентов на изобретения, при этом 17 -по дилеммам сердечно-сосудистой хирургии. Результаты разработки новейших технологий легли в базу ряда диссертационных работ. В тот же период защищено 16 докторских и 44 кандидатские диссертации, размещено 1170 работ, в том числе 39 монографий.
жизнь просит неизменного совершенствования диагностики и исцеления сердечнососудистых болезней. сейчас коллектив нашей кафедры решает эти задачи, разрабатывая и внедряя новейшие хирургические технологии.
2. БИОПРОТЕЗЫ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
В структуре осложнений, в особенности во 2-м и 3-ем пятилетии опосля операции, преобладающее пространство занимают первичные нефункциональности, которые появляются в 2-ух клинико-морфологических формах. Более частая форма связана с кальцификацией ксеногенного материала. Клинически она проявляется незапятнанным либо преобладающим стенозом.
2-ая форма проявляется, как правило, в 3-ем пятилетии функционирования протеза в виде дефицитности вследствие перфораций, разрывов либо отрывов створок без кальцификации [2,8,9].
Для реконструктивной хирургии кровь движется к сердцу) и вен, консервированные глута-ральдегидом [4]. 17 нездоровым были имплантированы аллоартериальные биопротезы, 15—алловенозные. Они все были применены для бедренно-проксимально-подколенных реконструкций. Результаты операций были признаны неудовлетворительными, потому что к концу первого года ни один аллоартериальный биопротез не работал, а большая часть алловенозных также были тромбированы (рис. 1). Неудовлетворительный опыт, скопленный на первом шаге работы, принудил нас пересмотреть подходы к изготовлению и клиническому применению биопротезов клапанов сердца и кровеносных сосудов.
Понятно, что кальцификация биопротезов клапанов сердца почаще развивается у юных нездоровых [6]. За рубежом биопротезы числятся противопоказанными клиентам молодее 60 лет [10]. Мы также отказались от имплантации биопротезов нездоровым юного возраста, но наша возрастная планка была поднята до 40 лет [2].
Но самые большие конфигурации в процессе эволюции наших взглядов перетерпел сам биопротез [3].
Суровые конструкторские разработки дозволили сделать две новейшие модели гибких опорных каркасов. Экспериментальные исследования проявили, что применение этих моделей дозволяет понизить механическую нагрузку на комиссуры и купол створки за счет осевых и круговых перемещений стоек.
Огромное внимание уделяли также оптимизации технологии консервации биопротеза. Было установлено, что обработка в потоке 0,625% раствора глутаральдегида обеспечивает наибольшее насыщение ткани консервантом и, соответственно, более эффективную сшивку коллагена.
Сочетанное внедрение симметричного опорного каркаса и консервации в потоке приводит к значительному улучшению гидродинамических черт биопротеза. В этом случае действенная гидравлическая площадь приближается к анатомической за счет синхронной работы и увеличения пластичности створчатого аппарата.
Это поколение биопротезов начали использовать с 1984 г. Отдаленные результаты прослежены до 13 лет у 113 нездоровых, составивших вторую группу. Средний возраст больных—40,2+0,9 лет. Средний многофункциональный класс по NYHA — 3,66.
Выживаемость нездоровых в данной для нас группе к 10 годам составила 95% (рис. 2). Настолько высочайший показатель разъясняется своевременностью выполнения повторных операций и наиболее низкой по сопоставлению с первой группой частотой развития специфичных осложнений — 79%> к 10-му году опосля операции. Показатель отсутствия первичных дисфункций также был значительно выше, чем в первой группе, и составил 85% к 10-му году.
Но эти результаты также недозволено признать удовлетворительными — в главном в связи с необходимостью возрастных ограничений для имплантации биопротезов. сейчас весь мир признает, что первичные нефункциональности — основной лимитирующий фактор в применении биопротезов.
Но все лицезреют выход только в неуклонном подъеме возрастной планки. Мы же выбрали иной путь—путь совершенствования биопротезов.
имплантационный клапан кровь движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам
В базе данной для нас технологии лежит начальная консервация глутаровым альдегидом, вследствие что происходит образование поперечных связей в коллагене и денатурация протеогликанов (рис. 3). Потом при помощи протеолитического фермента па-паина убирают протеогликаны, а на освободившиеся обскурантистские группы коллагена иммобилизуют дифосфонат, профилактирующий кристаллизацию.
Рис. 2. Актуарные характеристики выживаемости нездоровых (1), отсутствия специфичных осложнений (3) и первичных дисфункций (2) опосля биопротезирования митрального клапана в сроки до 10 лет (2-ая группа)
Рис. 3. Конфигурации в глутаральдегидобработанной ткани в итоге стадийной модификации папаином, дифосфонатами и гепарином
ПС — поперечная связь; ДПГ — денатурированный протеогликан гидроксиапатита
Заключительный шаг — формирование искусственного протеогликанового геля на базе альбумина и гепарина, препятствующего смешиванию ионов кальция и фосфата в пара-фибриллярном пространстве.
Для сосудистых протезов неувязка кальцифи-кации не настолько животрепещуща, как неувязка тромбообразования. Потому при обработке биопротезов из вены пупочного канатика человека исключили стадию иммобилизации дифосфонатов, тогда как в остальном разработка консервации была аналогичной [4].
Биопротезы из вены пупочного канатика человека, консервированные с внедрением папаина и гепарина, были имплантированы 10 нездоровым в бедренно-проксимально-подколенную и 10 нездоровым — в бедренно-дистально-подколенную позицию.
В целом пятилетние клинические результаты были оценены как неудовлетворительные. К концу первого года в бедренно-дистально-подколеннной позиции работал только один биопротез (рис. 4). В бедренно-проксимально-подколенной оставались проходимыми 40% шунтов, но к пятилетнему сроку и в данной для нас позиции 80%> биопротезов были тромбированы.
Существенно наиболее отличные результаты были получены при медицинской апробации биопротезов клапанов сердца «Биопакс-1». В базе данной для нас модели также лежит «сэндвичевая» структура, приобретенная при стадийной модификации биоматериала.
Биопротезы «Биопакс-1» были имплантированы в митральную позицию 18 нездоровым, средний возраст которых составил 31,2±1,5 лет. Наибольшие сроки наблюдения составили 10 лет, средние — 7,8+0,2 года. До сего времени в данной для нас группе не следили ни 1-го варианта первичных дисфункций, хотя по возрастному аспекту эта группа близка к первой.
Но в опыте было показано, что при стадийной технологии обработки сохраняется возможная способность глутаральдегид-обработанной ткани к связыванию кальция [3]. Эта способность проявляется на модели ускоренной каль-цификации при огромных сроках имплантации. Даже насыщение имплантата большущим количеством полимерного дифосфоната не предутверждает скопления кальция, хотя и в маленьких количествах.
Проведенные исследования обосновали, что предпосылкой патологической кальцификации биопротезов является сам глутаровый альдегид [5]. Хим структура этого консерванта и в индивидуальности образуемые им связи с коллагеном имеют завышенное сродство к кальцию. Исходя из этого, мы сочли многообещающей подмену основного консерванта—глутаральдегида—на диэпоксид. Эпоксисоединения по своим свойствам значительно различаются от глутаральдегида благодаря принципным различиям в строении обскурантистских групп и соответственно связей, образуемых с коллагеном.
Диэпоксид, по данным аминокислотного анализа, превосходит глутаральдегид по суммарной плотности поперечной сшивки коллагена. Диэпок-сиобработанная конфигурации целого ряда параметров поверхности.
Такие протезы по пластичности не различаются от нативного биоматериала, что благоприятно сказывается на их гидродинамических свойствах. В то же время ткань , консервированная диэпоксидом, владеет высочайшей прочностью.
Комплекс проведенных исследовательских работ привел к созданию биопротеза НеоКор, в базе которого лежит консервация диэпоксидом. 1-ый клапан данной для нас модели был имплантирован в 1991 г.
Всего за крайние 7 лет имплантирован 51 биопротез НеоКор, в том числе 32—в митральную позицию. До реального времени не выявлено ни 1-го варианта первичных дисфункций, все биопротезы структурно размеренны и гемодинамически адекватны. Наиболее того, по гемодинамическим показателям эпоксиобработанные биопротезы прибыльно различаются от консервированных глутаральдегидом [1]. Из осложнений в данной для нас группе следили одну нефатальную тромбоэмболию в сосуды головного мозга , связанную с отказом хворого от антикоагулянтов в ранешном послеоперационном периоде, и два варианта заразного эндокардита (один из их — эндокардит наркомана).
Отличные клинические результаты были получены и при имплантации эпоксиобработанных сосудистых биопротезов из внутренней грудной кровь движется к сердцу) — сосуды большого рогатого скота. Для увеличения тромборезистентности на внутреннюю поверхность этих сосудов добавочно иммобилизован гепарин [4]. Такие протезы используют в поликлинике Кемеровского кардиологического центра в течение 4 лет.
Наибольшее количество ксеногенных артерий (146) было применено для реконструкции инфраингвинальных в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердечку»>кровь движется к сердцу). Актуарная проходимость бедренно-проксимально-подколенных шунтов к четырем годам составляет 80%, бедренно-дистально-подколенных и бедренно-берцовых — 50% (рис. 5).
Опосля кропотливого анализа приобретенных результатов мы стопроцентно отказались от глутарового альдегида в практике производства биопротезов.
естественно, созодать окончательные выводы еще рано, но мы считаем, что сейчас эпоксисоедине-ния являются хорошими консервантами. Они посодействовали нам решить делему кальцификации биопротезов клапанов сердца и значительно понизить тромбогенность сосудистых заменителей.
На пути предстоящего совершенствования биопротезов остается нерешенным ряд заморочек, к примеру заразное поражение биопротезов и протезирование частей сердечно-сосудистой системы на фоне заразных действий. Решению данной для нас задачи посвящены главные исследования, проводимые в истинное время в Кемеровском кардиологическом центре.
3. ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПОЛИЭФИРНОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО УСТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА. ДАННЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
При разработке так именуемых «поддерживающих устройств» для внешной вентрикулопластики использовались разные полимерные (полипропилен, полиэфир) и железные материалы [1, 2, 3, 4]. Oh J. Н. et al. одними из первых удачно применили поддерживающее устройство из полипропиленовой сетки («Марлекс») в опыте [1]. Но более известным и удачно используемым устройством является поддерживающее устройство сердца из полиэфирного волокна («CorCap™ Cardiac Support Device», Acorn cardiovascular, Inc.) [4].
Усилиями нескольких компаний и учреждений в Республике Беларусь из российского полиэфирного волокна сделаны материал и на его базе поддерживающее устройство желудочков сердца (ПУЖС), проведены экспериментальные работы по исследованию механических и имплантационных параметров устройства [5, 6]. Полиэфирное волокно, использованное для производства материала, является техническим и в мед имплантате применялось в первый раз, что потребовало разработки новейшего технологического процесса его чистки и, в предстоящем, всестороннего исследования воздействия материала на ткани живого организма. Чистка материала включала стирку, полоскание, сушку, отлеживание в строго определенных режимах. Опосля что проводилась тепловая стабилизация трикотажного полотна, кипячение в дистиллированной воде и горячее экстрагирование в спиртоэфирной консистенции. Подготовительные результаты морфологических исследовательских работ опосля экспериментальных имплантаций устройства в критериях, очень приближенных к клиническим, проявили необходимость изолированного исследования имплантационных параметров и биосовместимости полиэфирного материала.
Участки полиэфирного материала (толщина 0,4 мм, поперечник 0,8-0,9 см, площадь 2-2,5 см2, масса 10 мг) и схожие участки материала с полипарак-силиленовым (ППК, парилен) покрытием раздельно упаковывались в двойную бумажно-пленочную упаковку блистерного типа. Стерилизационная обработка устройств проводилась радиационным методом на у-установке «УГУ-420» с источником у-излучения Со60. Энергия у-излучения в рабочей камере —1,25 МэВ. Доза обработки составляла 25 кГр при мощности дозы облучения 1,3 Гр/сек. ППК известен как полимер, владеющий определенной биосовместимостью и биоинертностью, что послужило основанием к его применению как покрытия хирургических нитей, инструментов, катетеров, датчиков, имплантатов, канюль, стимуляторов [7, 8]. Полимер имеет достаточную стойкость при стерилизации в паровом автоклаве и гамма-излучением [9, 10, 11, 12, 13]. В нашей работе нанесение ППК-покрытия производилось в установке на базе вакуумного всепригодного поста ВУП-4. Толщина покрытия составила 20 мкм.
С целью исследования морфологических действий, происходящих вокруг полимерного материала, оценки местных клеточных и тканевых реакций организма нами были выполнены серии имплантационных тестов экспериментальным звериным. Также с целью проверки догадки, что ППК покрытие улучшает биосовместимость полиэфирного материала, были выполнены подобные имплантационные испытания полиэфирного материала с париленовым покрытием.
Для проведения имплантационных тестов использовались белоснежные беспородные крысы (самки) в возрасте 19-21 недель с исходной массой 133,06+1,95 г. Звериные были разбиты на группы зависимо от срока наблюдения. Любая группа включала 3 подгруппы по 7 особей. Сроки наблюдения составили: 3 суток, 7 суток, 21 день, 1, 2, 6 и 9 мес. Первую подгруппу составили звериные с имплантированным полиэфирным материалом, вторую — звериные, которым имплантировали полиэфирный материал с ППК-покрытием, третью -животные с операцией без имплантации материала (контрольная группа). Операции проводились с внедрением общей анестезии, соблюдением правил асептики и антисептики. Производился разрез депилированной кожи длиной 1 см. Материал имплантировался в мышечную строением и выполняемыми функциями»> строением и выполняемыми функциями»>ткань внешной поверхности ноги на глубину 2-3 мм. Выведение звериных из опыта проводилось под общей анестезией способом декапитации.
Морфологическая картина внутренних органов звериных всех групп и подгрупп была монотипной.
Гистологически стена сердца была представлена эндокардом, миокардом и перикардом. Эндокард определялся в виде узкой прослойки рыхловатой соединительной ткани , покрытой эндотелием. Миокард был представлен кардиомиоцитами, формирующими многофункциональные цепочки, сосуды миокарда полнокровны. Перикард был представлен узким листком рыхловатой соединительной ткани , покрытой мезотелием.
Печень на разрезе имела дольчатое строение. Микроскопически границы печеночных долек дифференцировались слабо, триады размещались по периферии, в центре определялись слегка расширенные, заполненные кровью центральные вены. Балочное строение органа выслеживалось верно, меж опорами размещались синусоидные гемокапилляры.
Селезенка снаружи покрыта соединительнотканной капсулой, от которой вовнутрь отходили тра-бекулы. Белоснежная и красноватая пульпа отлично дифференцировалась. Выявлялись лимфатические фолликулы без реактивных центров. Красноватая пульпа была слегка полнокровна.
Дифференцировка почек на кору и мозговое вещество отлично выражена, граница меж ними выслеживается верно, почечные тельца, проксимальные, дистальные канальцы обыденного строения. В кровеносных сосудах коркового вещества отмечались нарушения кровообращения в виде полнокровия. Надпочечники определялись по верхним полюсам почек в виде маленьких образований листовидной формы. Микроскопически кора и мозговое вещество отлично дифференцировались. В корковом веществе отлично определялись клубочковый, пучковый и сетчатый слои.
Легкие на разрезе имели губчатое строение. Микроскопически отлично выявлялись сегментарные и терминальные бронхи, альвеолы обыденного строения. В маленьких кровеносных сосудах определялось полнокровие.
Яичники были представлены образованиями овальной формы, снаружи покрытые соединительно-тканной оболочкой. Деление на кору и мозговое вещество выражено отлично. В коре определялись примордиальные и первичные фолликулы, белоснежные тела, мозговое вещество было представлено кровеносными сосудами и рыхловатой волокнистой соединительной тканью .
Через 3 суток в первой подгруппе звериных в месте имплантации отмечались явления экссудативноговоспаления: выраженная инфильтрация по периферии имплантата нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами с отложением фибрина, очаговыми кровоизлияниями не только лишь по периферии имплантата, да и в окружающей мышечной ткани (рис. 2). Во 2-ой подгруппе крыс мышечная ткани звериных третьей подгруппы в месте операции наблюдались экссудативно-альтеративные конфигурации, надлежащие изменениям в первой и 2-ой подгруппах, но выраженность конфигураций была слабее.
На 7-е день наблюдения в мышечной ткани звериных первой подгруппы в месте имплантации вместе с альтеративно-экссудативными переменами появлялись разрастания грануляционной ткани с признаками ее созревания и очаговое прорастание соединительнотканных волокон через поры синтетического материала (рис. 4). По периферии грануляций посреди гистиоцитов, фиброцитов и фибробластов определялись огромные многоядерные клеточки (рис. 5). У звериных 2-ой подгруппы морфологическая картина места имплантации не различалась от такой в первой подгруппе. В третьей подгруппе звериных в месте операции наблюдались экссудативно-альтеративные конфигурации и разрастание грануляционной ткани , надлежащие изменениям в первой и 2-ой подгруппах.
На 21 день наблюдения у крыс первой подгруппы в месте имплантации формировалась созревающая грануляционная объединённых общим происхождением , представленная тонкими пучками коллагеновых волокон и кровеносными сосудами. В воспалительном инфильтрате выявлялось маленькое количество лимфоцитов и гистиоцитов, гигантоклеточная реакция отсутствовала. Отмечались явления слабовыра-женного отека. Мышечная строения. У звериных 2-ой подгруппы в месте имплантации формировалась созревающая грануляционная объединённых общим происхождением с явлениями отека и слабовыраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, гигантоклеточная реакция также отсутствовала. Расположенная по периферии мышечная строением и выполняемыми функциями»>признаки строения (рис. 6). У третьей подгруппы экспериментальных звериных в месте операции формировалась наиболее зрелая грануляционная строением и выполняемыми функциями»> объединённых общим происхождением , представленная толстыми пучками коллагеновых волокон с маленьким количеством кровеносных сосудов, воспалительная инфильтрация фактически отсутствовала.
На 30-е день наблюдения в первой подгруппе звериных в мышечной ткани по периферии имплантата формировалась узкая прослойка фиброзной ткани , представленной пучками соединительно-тканных волокон с расположенными меж ними фибробластами и фиброцитами. Соединительно-тканные волокна прорастали через поры синтетического материала.
Рис. 2. Инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами с отложением фибрина и очаговыми кровоизлияниями по периферии имплантата. 3-й день. Гематоксилин-эозин хЮО
Рис. 3. кровоизлияния, отложения фибрина, воспалительный инфильтрат по периферии имплантата. 2-ая подгруппа. 3-й день наблюдения. Гематоксилин-эозин х400
Расположенная по периферии мышечная объединённых общим происхождением сохраняла обыденные органотипические черты строения (рис. 7). Во 2-ой подгруппе индивидуальности тканевой реакции на имплантат и состояние периферической мышечной ткани не отличались от таких в первой. В третьей подгруппе звериных в месте неверной операции формировалась теплая фиброзная объединённых общим происхождением, состоящая из пучков коллагеновых волокон с маленьким количеством кровеносных сосудов и умеренного количества фибробластов и фиброцитов.
На 60-е день наблюдения в первой и 2-ой подгруппах звериных морфологические конфигурации в месте операции были однотипны. По периферии имплантата формировалась узкая прослойка соединительной ткани , волокна которой врастали в поры синтетического материала. Воспалительная инфильтрация отсутствовала. Мышечная день наблюдения. Гематоксилин-эозин х400
Рис. 6. Формирование созревающей грануляционной ткани . 2-ая подгруппа. 21-е день наблюдения. Гематоксилин-эозин хЮО
Рис. 5. Огромные многоядерные клеточки посреди гистиоцитов, фиброцитов и фибробластов. 7-е день наблюдения. Гематоксилин-эозин х400
Рис. 7. Прорастание соединительно-тканных волокон через поры синтетического материала. 1-ая экспериментальная группа. 30-е день наблюдения. Гематоксилин-эозин хЮО
В мышечных волокнах отлично определялись миофибриллы, ядра размещались по периферии, верно дифференцировались эндо- и перимизий (рис. 9). У звериных третьей подгруппы в месте операции формировался слабозаметный соединительно-тканный рубчик.
Через 6 месяцев опосля операции у крыс первой и 2-ой подгрупп по периферии имплантата определялась прослойка соединительной ткани , волокна которой врастали в поры синтетического материала. Клеточный ряд был представлен умеренным количеством фибробластов и фиброцитов. Воспалительная инфильтрация отсутствовала (рис. 10). В третьей подгруппе в месте операции выявлялись маленькие очаги слабовыраженного фиброза.
Через 9 месяцев морфологические конфигурации в первой и 2-ой подгруппах в месте имплантата были однотипны и схожие таким в предшествующий срок наблюдения. Мышечная строением и выполняемыми функциями»>ясно определялись миофибриллы, ядра размещались по периферии, верно дифференцировались эндо- и перимизий (рис. 11).
Вследствие хороших физико-механических параметров имплантаты из полиэфирного (полиэтилен-терефталатного) волокна отыскали обширное применение в сердечно-сосудистой хирургии, а именно для производства шовных материалов, протезов сосудов, манжет искусственных клапанов сердца и пр. [14, 15]. Довольно отлично освещены биоинертность и биосовместимость изделий из полиэфирного волокна [16].
Имплантационные испытания проявили, что тканевые реакции мышечной ткани лабораторных звериных в ответ на имплантацию полиэфирного материала и полиэфирного материала с ППК покрытием не различаются и характеризуются типовыми патологическими действиями, проявляющимися экссудативно-альтеративными реакциями в виде явлений отека, слабо выраженной гидропической дистрофии и образовании воспалительного инфильтрата в ранешние сроки наблюдения (до 7 суток).
Образование созревающей грануляционной ткани в ответ на введение имплантата сопровождается ее прорастанием меж порами искусственного материала и гигантоклеточной реакцией, что свидетельствует о проявлении секреторной функции макрофагов и стимуляции образования ими коллагеновых волокон с предстоящим формированием узкой прослойки соединительной ткани по периферии имплантата в поздние сроки наблюдения (21-180 день наблюдения). Нужно отметить, что отсутствовали патологические конфигурации в мышечной ткани , прилегающей к имплантату. Наименьшая степень выраженности экссудативно-продуктивной тканевой реакции, наиболее резвое формирование фиброзной ткани у звериных контрольной группы охарактеризовывает отсутствие постороннего тела, каким является синтетический материал.
Таковым образом, результаты собственных исследовательских работ указывают на низкую возможность развития грубого рубцового перипроцесса вокруг имплантата. Не было зафиксировано случаев инфекционно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны. Конфигурации во внутренних органах в виде очагово-го полнокровия кровеносных сосудов, по-видимому, соединены со методом выведения звериных из опыта (декапитация).
Многообещающим направлением предупреждения этих осложнений является внедрение при герниопластике полимеров, различающихся от полипропилена хим и физико-механическими качествами. Одним из таковых полимеров является поливинилиденфторид (ПВДФ), который находит обширное применение в реконструктивно-восстановительной хирургии [3-6, 9]. Исследования показывают, что ПВДФ, как и полипропилен, владеет биорезистентностью, прочностью и устойчивостью к инфицированию, превосходя крайний по эластичности.
Еще одной индивидуальностью полимера ПВДФ является возможность нанесения на его поверхность покрытия из линейно-цепочечного углерода-карбина [1]. В истинное время понятно, что карбин, нанесенный на полимерные материалы, дозволяет значительно прирастить биосовместимые характеристики хирургических шовных материалов [2]. Результатом долголетней работы служащих лаборатории ООО «Линтекс» г. Санкт-Петербург и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Курского госумедуниверситета сделалось создание сетчатого эндопротеза на базе ПВДФ с карбиновым покрытием (ПВДФ-К).
4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ анатомия ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
Оценка топографической пространственной анатомии трикуспидального клапана в сочетании с геометрией правого желудочка (ПЖ) является животрепещущей и в то же время сложной задачей [15]. В литературе нередко встречаются разные описания структур ТК, что соединено, сначала, с отсутствием точных определений анатомических зон и внедрением различной терминологии при описании морфологических особенностей ТК [5, 6, 8, 10, 11]. Имеющиеся в литературе различия в определениях и описании хорд ТК затрудняют осознание и воспроизводимость описываемых реконструктивных методик хирургических вмешательств [5]. Хотя понятно, что ТК имеет три створки [16], но в разных публикациях, включая учебники анатомии, оговаривается, что число створок может изменяться либо же меж главными створками могут быть размещены доп [13, 14, 17]. А именно, можно отыскать сообщения, что ТК имеет от 2 до 5 створок [13]. Причина разных истолкований строения ТК — нехватка четких анатомических ориентиров для идентификации его структур, сначала комиссуральных зон. Описаны две систематизации хорд ТК. систематизация J. Tandler делит хорды и трехстворчатого и митрального клапанов (МК) на три группы зависимо от их места прикрепления [17]. Эта систематизация ординарна, но не удовлетворительна, потому что не подчеркивает морфологические различия меж хордами, не связывает пространство их прикрепления с их функцией. Систематизация, предложенная M. Silver [12], дает ясное определение комиссур клапана и гребней его задней створки (ЗС), и, таковым образом, помогает решать определенные хирургические задачки, к примеру, связанные с необходимостью использования ЗС ТК в качестве вольного трансплантата для реконструкции МК при широком его поражении либо использования частичного митрального гомографта для реконструкции ТК [8]. В связи с расширением диапазона реконструктивных клапанных технологий в современной кардиохирургии возникает Потребность в исследовательских работах анатомии трикуспидального клапана [3, 7]. Интраоперационная идентификация структур ТК представляет непростую задачку ввиду вариабельности строения створок и в особенности его подклапанного аппарата [9]. Механизмы несостоятельности ТК определяются вариабельностью строения трикуспидально-правожелудочкового комплекса, потому для осознания устройств трикус-пидальной дефицитности (ТН) при различной патологии ТК применение одного морфофун-кционального подхода дозволит сделать лучше осознание задачи и расширить диапазон реконструктивных операций на ТК.
Сердца принадлежали 37 мужикам и 23 дамам, средний возраст которых составил 54ного бальзамирования [4], сущность которого заключается в подмене воды и липидов в био тканях на прозрачные полимеры и смолы. В итоге данной для нас обработки анатомические препараты получают новейшие неповторимые характеристики: 1) ядовитые консерванты и остальные вредные для здоровья вещества удаляются из органов вкупе с водой; 2) удаление воды останавливает ферментативные реакции и развитие микробов, что предутверждает любые конфигурации в био тканях; 3) замещение воды на химически инертный полимер дает возможность хранить препараты на воздухе без повторной обработки консервантами и не просит использования особых емкостей и герметичных контейнеров; 4) крепкость и износостойкость пластинированных образцов существенно выше, чем у обычных анатомических препаратов. процесс полимерного бальзамирования начинается с фиксации био материала и завершается отверждением полимера снутри эталона и продолжается от 2 до 4 мес. [4]. исследование проводилось в 4 поочередных шага: 1) изготовка продукта; 2) дегидратация и обезжиривание; 3) пропитывание водянистым полимером; 4) полимеризация (отверждение полимера).
Правый желудочек рассекали по фронтальной стене (ПС) вдоль межжелудочковой перегородки (МЖП) от вершины в направлении корня легочной в отличие от вен (ЛА), дальше отступив от легочного корня 1 см в направлении кольца ТК. Передняя стена ПЖ удалялась с оставлением фронтальной группы папиллярных мускул ТК. Правое предсердие вскрывалось на 1 см от кольца ТК. Восстановление пространственных отношений трикуспидально-правожелу-дочкового комплекса проводилось с помощь пластинации препарированного сердца. В других вариантах ПЖ вскрывался и ТК исследовался в развернутом виде опосля пересечения кольца. При исследовании проводились последующие измерения: 1) длина хорды от места ее отхождения до прикрепления (при делении хорды на несколько веток измерялось самое куцее расстояние меж началом и прикреплением); 2) толщина хорды в средней ее части; 3) окружность открытого отверстия клапана; 4) высота каждой створки клапана от вольного края до основания в ее центре; 5) ширина каждой створки у основания; 6) высота утолщенной зоны в центре каждой створки, от вольного края до полосы смыкания; 7) протяженность каждой комиссуры и расщелины как расстояния, измеренного по вольному краю меж 2-мя более обширно расположенными ветвями веерообразных хорд. Приобретенные данные регились при помощи цифровой камеры.
Индивидуальности строения хордального аппарата трикуспидального клапана
По современным представлениям, существует 5 морфологически хороших типов хорд ТК. В отличие от МК [2], из-за вариабельности строения подклапанного аппарата ТК точки прикрепления этих хорд варьируют. В ТК есть два доп типа хорд, не идентифицируемых в МК, это хорды вольного края и глубочайшие хорды. Таковым образом, 5 разных типов хорд прикрепляются к ТК: веерообразные, утолщенной зоны, базальные, вольного края и глубочайшие хорды.
Правый желудочек имеет трабекулярный слой. Основное отличие прикрепления подкла-панного аппарата ТК состоит в том, что весь его подклапанный аппарат прикрепляется конкретно к трабекулярному слою ПЖ. Хорды ТК — соединительнотканные нити различной длины. Они берут начало от верхушек папиллярных мускул либо конкретно от трабеку-лярного слоя ПЖ. Меж хордами ТК есть нитевидные соединения, что фактически не наблюдается в структуре МК.
Морфология веерообразных хорд ТК представлена на рис. 1. Как и в митральном клапане, веерообразные хорды имеют основное свойства представлены в табл. 1, 2. Ветки веерообразных хорд размещены радиально к вольному краю, но в неких вариантах основной ствол хорды отклоняется в сторону от срединной полосы.
Хорды утолщенной зоны
Эти хорды прикрепляются к «утолщенной зоне» со стороны желудочковой поверхности каждой створки. Любая из их делится на три ветки (рис. 2). одна ветвь прикрепляется к вольному краю створки, иная в месте перехода утолщенной зоны в вольную по полосы смыкания створок, и 3-я меж ними.
В средней и задней створкам во всех 60 сердцах, а к септальной створке (СС) в 54 (90%) вариантах. Их морфологические свойства представлены в табл. 1, 2.
Хорды вольного края единичные, нитевидные. Они довольно длинноватые и берут начало от вершины папиллярной малая мышь«>мускулы, но могут отходить и от ее основания. Прикрепляются эти хорды к вольному краю створки (рис. 3), почаще к ее вершине, но они могут крепиться и меж верхушкой и комиссурой либо расщелиной. время от времени они перед прикреплением делятся на несколько веток. Количество хорд вольного края зависимо от места прикрепления отображено в табл. 1.
Глубочайшие хорды ТК самые длинноватые. Они прикрепляются глубоко к вольному краю створки со стороны ее желудочковой поверхности либо на границе утолщенной и мембранозной зон (рис. 4). Хорды идут одиночными стволами либо ветвятся на две либо три хорды перед прикреплением к створке. Глубочайшие хорды прикреплялись к ПС в 47 (78,3%) сердцах, к ЗС в 34 (56,7%), и к СС в 39 (65%). Результаты измерений глубочайших хорд отображены в табл. 2. Базальные хорды
Базальные хорды берут начало из верхушки трабекулярного сосочка либо прямо от трабекулярного слоя ПЖ и прикрепляются к основанию створки ТК. Базальные хорды являются обычно единичными. Они могут иметь разную форму, почаще круглую либо лентовидную, или меняют свою форму, переходя в тонкие мембранозные полосы как раз перед их прикреплением. Они прикрепляются к створке примерно на 2 мм от области кольца.
Базальные хорды и хорды утолщенной зоны створок ТК имеют схожую морфологию, как и в МК. Различие состоит в том, что ба-зальные хорды ТК прикрепляются ко всем трем створкам, а не только лишь к ЗС, как в МК. Хорды утолщенных зон створок ТК имеют огромную тенденцию к ветвлению, что их различает от таких в МК. время от времени хорды вольного края утолщенной зоны имеют веерообразное ветвление, в этом случае их нужно различать от настоящих веерообразных хорд. Более нередко неувязка с идентификацией веерообразных хорд встречается на ПС поближе к переднесептальной комиссуре и на септальном гребне задней створки. Комиссуры
Для идентификации комиссур ТК нужно отыскать веерообразные хорды. Более легкоидентифицировать во всех вариантах веерообразную хорду передне-септальной комиссуры, которая показывает на подобающую комис-суру, потому что прикрепление ТК в этом месте совпадает с местом перехода мембранозной части МЖП в ПС ПЖ (рис. 5). Веерообразная (комиссуральная) хорда в этом месте идентифицирована во всех вариантах. Эта хорда имеет лентовидные ветки, является недлинной и постоянно берет начало от МЖП поближе к выходному отделу ПЖ либо от малеханькой папиллярной части МЖП.
Передняя папиллярная мускула служит одной из самых неизменных структур ТК и обычно самой большенный по размерам, потому служит остальным полезным ориентиром, потому что показывает на переднезаднюю комиссуру (рис. 6).
идентификация комиссур на основании наличия комиссуральных веерообразных хорд дозволяет поделить всю створчатую понятие доп створок. Наличие случайных глубочайших выемок в ЗС не значит, что есть доп створки. В вариантах наличия глубочайшей выемки на ПС нужно трактовать такое строение ТК как наличие доп гребня ПС, что встречается в редчайших вариантах.
Подразделение поверхности створок ТК сравнимо с МК. В трикуспидальном клапане, в отличие от митрального, базальная зона находится на всех створках и простирается до комиссуральных областей.
Для четкой идентификации створок ТК их нужно связать с наиблежайшими по расположению комиссурами, потому что комиссураль-ные хорды имеют верно выраженное веерообразное строение и ясно идентифицируются.
Более вариабельной структурой ТК является ЗС, которая так же, как и в МК, состоит из 3-х гребней. Главными морфологическими отличиями ЗС ТК от МК являются индивидуальности строения ее подклапанного аппарата. Подклапанный аппарат ЗС ТК наиболее развит. Хорды, идущие к срединному гребню ЗС ТК, могут отходить от 2-ух отдельных групп папиллярных мускул, от которых также отходят и хорды фронтальной и септальной расщелин ЗС ТК (рис. 6). В этом случае ЗС состоит из 3-х верно идентифицируемых гребней (фронтального, средней папиллярной малая мышь«>мускулы показывает на передне-заднюю комиссуру
]]>