Загрузка...
Учебная работа. Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Биопсия, дифференциальный диагноз и исцеление рака поджелудочной железы»
МИНСК, 2008
Биопсия ПЖ
Верификации при больших образованиях ПЖ придается огромное , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) либо выбора целебной стратегии показана тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) ПЖ под контролем УЗИ либо КТ . способ доступный, относительно неопасный для хворого и довольно надежный. Дооперационная ТИАБ производится при дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП, верификации рака ПЖ, с целью проведения химиолучевой терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс до либо без операции. При всем этом диагностическая точность ТИБ А составляет 67-96%. Но игловую биопсию не советуют использовать клиентам, которым предстоит операция, в особенности конструктивная, потому что даже опосля повторных исследовательских работ и получения негативных результатов, в особенности при опухолях наименее 2 см, недозволено исключить злокачественную представленный новообразованной тканью»>опухоль и в мелкие неоплазма»> — патологический процесс — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) трудно попасть иглой. Не считая того, имеется опасность имплантационного метастазирования по ходу пункционного канала и опухолевого обсеменения брюшной полости. Исключением является ТИАБ при планировании предоперационной химиолучевой для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии .
Есть сведения о применении ТИАБ под контролем эндоультрасонографии. При всем этом вероятна биопсия маленьких (наименее 2 см) опухолей ПЖ и увеличенных регионарных лимфатических узлов. Диагностическая точность способа при биопсии процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование составляет 92-97%, лимфатических узлов — 85-91%. Из-за трудности это исследование еще не получило широкого распространения.
Для диагностики и верификации рака ПЖ в истинное время не считая тонкоигольной аспирационной биопсии используют интрабилиарную биопсию через чрескожный желчный мелкие камешки, эндоскопическую браш-биопсию, цитологическое исследование желчи и панкреатического сока, приобретенного эндоскопически. Диагностическая точность таковых исследовательских работ добивается 90%, а специфика — 100%.
информация, приобретенная при диагностике рака ПЖ и дооперационном определении его стадии, является основой планирования исцеления для всякого определенного пациента. Показано, что если предоперационное определение стадии рака головки ПЖ с помощью КТ , ангиографии и лапароскопии не выявляет признаков нерезектабельности, то резектабельность приближается к 80%.
Как уже упоминалось, в истинное время считается, что ни один из имеющихся способов диагностики рака ПЖ не дает 100% достоверных результатов. Для получения наибольшей инфы следует проводить всеохватывающее применение нескольких исследовательских работ, имеющихся в распоряжении клиницистов. Диагностический метод рака ПЖ различается в любом определенном случае и часто зависит от способностей учреждения. Но даже при использовании современных способов диагностировать рак ПЖ и найти его стадию до операции в ряде всевозможных случаев бывает достаточно трудно, и настоящее распространение неоплазия удается установить только при лапаротомии.
Таковым образом, другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика рака ПЖ в большинстве, в особенности резектабельных, случаев вероятна лишь при всеохватывающем исследовании нездоровых.
При подозрении на рак поджелудочной железы хворого сначало исследуют при помощи УЗИ , КТ , делают ФГДС, изучат уровень опухолевых маркеров С А 19-9 и СЕА. При выявлении патологии и признаков желчной гипертензии для уточнения диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) используют способы прямого контрастирования желчных путей и панкреатических протоков (либо МРХПГ), а при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс сосудов следует поставить вопросец о проведении селективной ангиографии (портографии) либо СКТ-портографии. Для верификации процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование делают тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ либо КТ , также субоперационную биопсию.
Дифференциальный диагноз
Более сложной и не решенной до реального времени является неувязка дифференциального диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) рака поджелудочной железы и приобретенного панкреатита (ХП), в особенности при локализации патологического процесса в головке. Определенное возраст 60-70 лет, а приобретенным панкреатитом хворают люди наиболее юного возраста, обычно 35-45 лет. Подавляющее большая часть нездоровых приобретенным панкреатитом (наиболее 80%) — мужчины. Злоупотребление алкоголем в протяжении 10-15 лет до начала заболевания также наиболее типично для пациентов приобретенным панкреатитом.
Практически у всех нездоровых раком ПЖ (наиболее 90%) причин. Совместно с тем, при приобретенном панкреатите большая часть пациентов отмечают острое начало работоспособности»>года.
Ведущими симптомами рака ПЖ и ХП являются боль и утрата массы тела, а для рака головки ПЖ свойственна и желтуха. На основании данных УЗИ и КТ провести дифференциальную диагностику рака ПЖ и ХП трудно даже в спец учреждении.
Уровень С А 19-9 при раке ПЖ как правило превосходит 100 Е/мл, тогда как при ХП таковой уровень наблюдается очень изредка, что также быть может применено при проведении дифференциальной диагностики этих болезней.
Тонкоигольная аспирационная биопсия дозволяет выявить опухолевые клеточки только у 80% нездоровых раком ПЖ, потому созодать выводы, исключающие рак, на основании данных ТИАБ недозволено.
Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки хотя и могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике рака ПЖ и приобретенного панкреатита, но окончательное заключение часто может быть только во время операции и опосля планового гистологического исследования удаленного органокомплекса.
Следует проводить дифференциальную диагностику меж раком головки ПЖ и раком огромного дуоденального сосочка (БДС). Рак БДС наименее прогностически неблагоприятное работоспособности, потому что маленькая нрав. При раке БДС диспептические расстройства появляются поздно, у нездоровых длительно сохраняется аппетит, существенного похудания, как правило, не бывает. Часто при изъязвлении неоплазия бывают кровотечения (почаще приобретенные), приводящие к анемии. Главным способом инструментальной дифференциальной диагностики является фибродуоденоскопия, при которой видна исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) и КТ выявляют только расширение желчных и панкреатического протоков.
Клиническая картина рака внепеченочных желчных протоков связана, до этого всего, с локализацией неоплазма»> — патологический процесс и формой роста. Различают проксимальную часть внепеченочных желчных протоков (до впадения пузырного протока) и дистальную — общий печеночный проток. Дистальная обтурация желчных протоков имеет много общих клинических симптомов с раком огромного дуоденального сосочка.
В преджелтушном периоде, который имеет различную длительность, нездоровые отмечают чувство распирания и тупые связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани) в области правого подреберья (65-70% случаев), часто имеет пространство лихорадка (25-30% случаев), сплетенная с холангитом. Желтуха нередко бывает на первых порах ремиттирующей (20-25% случаев). В наиболее поздних стадиях желтуха становится стойкой и сопровождается интенсивным дерматологическим зудом (80% случаев). При высочайшем уровне обтурации желчных путей желтуха стремительно наращивается и становится интенсивной, нередко сопровождается мощным дерматологическим зудом и диспептическими расстройствами. Такое токсическое течение желтухи с признаками печеночной декомпенсации обосновано выключением функции желчного пузыря как резервуара желчи. Топическое определение опухолевого процесса в желчных протоках и его распространение — задачка более непростая и решается почаще всего с применением способов прямого контрастирования желчных протоков.
Не считая обозначенных болезней нужно проводить дифференциальный диагноз рака ПЖ с ЖКБ и ишемической заболеванием органов пищеварения,
Информация, приобретенная при диагностике рака ПЖ и дооперационном определении его стадии, является основой планирования исцеления для всякого определенного пациента. В итоге обследования нездоровых раком ПЖ выделяют последующие подгруппы:
1) диагноз рака ПЖ не вызывает сомнения (в том числе диагноз «быть может верифицирован), имеются клинические и инструментальные признаки его распространения (местное распространение либо наличие отдаленных метастазов) — 35-40% случаев:
а) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости) — 70-80% нездоровых из данной подгруппы (почаще при раке головки ПЖ);
б) показаний к паллиативной операции нет, может быть проведение лучевой либо химиолучевой для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии — 10-15% нездоровых (в главном при раке тела, хвоста и крючковидного отростка ПЖ) (местно всераспространенный рак, нездоровой довольно сохранный);
в) может быть проведение лишь химиотерапии — 10-15% нездоровых (имеются отдаленные метастазы, состояние хворого не дозволяет провести лучевую для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапию (признаков его распространения до операции не выявлено, не исключается возможность конструктивной операции — 30-40% случаев.
имеется объемное образование поджелудочной железы, нрав которого до операции установить не удалось, но недозволено исключить рак ПЖ (может быть наличие иной опухоли — патологический процесс, представленный новообразованной тканью), приобретенного псевдотуморозного панкреатита) — 15-20% случаев рака ПЖ.
Окончательным шагом диагностики является лапаротомия. Практически у половины нездоровых, у каких на основании данных дооперационных исследовательских работ представленный новообразованной тканью «>время ревизии органов брюшной полости и поджелудочной железы выявляют отдаленные метастазы либо местное распространение представленный новообразованной тканью «> неоплазия — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) (в главном на воротную либо верхнюю брыжеечную вену). Следует также отметить и трудности интраоперационной диагностики рака ПЖ, в особенности когда имеется маленькая (до 3 см) исцеление рака поджелудочной железы
Операция является главным способом исцеления рака поджелудочной железы. Но радикальное вмешательство нередко остается неосуществимым из-за наличия отдаленных метастазов, прорастания магистральных сосудов, тяжести состояния хворого (механическая желтуха, печеночная дефицитность). Выполнение операции (даже паллиативной) на высоте желтухи сопровождается высочайшей послеоперационной летальностью (до 40%). Улучшению результатов операции, понижению риска развития послеоперационных осложнений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии содействует дооперационная декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспече-ночная холангиостомия, эндобилиарное наружно-внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая иапиллосфинктеротомия через представленный новообразованной тканью «>правило, содействует резвой регрессии симптомов холестаза, которая сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных характеристик. Вторым шагом делают конструктивную операцию, а при неоперабельности — тот либо другой вид паллиативного вмешательства.
Паллиативные операции составляют до 80% всех вмешательств, которые делают при раке ПЖ, потому что представленный новообразованной тканью «> представленный новообразованной тканью»>опухоль рано метастазирует и распространяется на окрестные органы. Они преследуют последующие цели: 1) убрать холестаз и желчную гипертензию, 2) устранить непроходимость желудка либо двенадцатиперстной кишки при наличии такой, 3) уменьшить болевой синдром . Для устранения механической желтухи используются разные виды билиодигестивных анастомозов.
Соустье желчного пузыря с узкой кишкой (операция Монастырского) производится при проходимом пузырном протоке. Операция на техническом уровне несложна и малотравматична, но значимым ее недочетом является опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока. Гепатикоэнтероанастомоз делается в вариантах, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчному протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оставляя вольным общий печеночный проток, либо лишь долевые протоки печени. При распространении процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование в ворота печени время от времени накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками.
С целью устранения либо предупреждения появления явлений непроходимости двенадцатиперстной кишки создают формирование гастроэнтероанастомоза, почаще — впередиободочного с межкишечным соустьем.
Для уменьшения болевого синдрома используют интраоперационную алкоголизацию чревного сплетения (40 мл 50% спирта). Внешнее дренирование блокированного головного панкреатического протока содействует купированию вторичного панкреатита и уменьшению болей.
В крайнее десятилетие, в связи с развитием эндовидеохирургии, для уменьшения болевого синдрома и увеличения свойства жизни нездоровых, нерезектабельным раком ПЖ делают торакоскопические спланхникэктомии. Понятно, что чувствительные нервные волокна, проводящие болевые импульсы от ПЖ, входят в солнечное сплетение, дальше в составе внутренностных нервишек, в главном огромных и через симпатические ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга . Патогенетическим обоснованием торакосконической спланхникэктомия является прерывание патологических болевых импульсов от ПЖ методом иссечения участков чревных нервишек. Большая часть создателей делают операцию с левой стороны на уровне ThX-ThXI, и если анальгетический эффект недостаточен — операцию через несколько дней повторяют справа. У большинства пациентов удается получить терапевтический эффект — связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли уменьшаются в среднем в 2 раза, что содействует увеличению свойства жизни нездоровых с нерезектабельным раком ПЖ.
Конструктивные операции вероятны только у 6-30% нездоровых раком ПЖ. Эти операции на техническом уровне трудны, что разъясняется сложными топографо-анатомическими отношениями поджелудочной железы с окрестными органами и большими сосудами, в индивидуальности с воротной веной.
Конструктивной операцией при раке головки ПЖ считается панкреатодуоденальная резекция (обычная ПДР, операция Уиппла) — вмешательство, при котором удаляется головка поджелудочной железы вкупе с двенадцатиперстной кишкой, дистальным отделом общего желчного протока, дистальной частью желудка. Таковая операция при маленьких (до 2 см) опухолях головки поджелудочной железы может производиться и без резекции желудка (с сохранением привратника).
Восстановительный шаг операции включает последующие элементы: 1) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта методом формирования гастроеюноанастомоза, 2) восстановление пассажа желчи при помощи холедохоеюноанастомоза, 3) обработка культи поджелудочной железы с формированием панкреатикоеюноанастомоза.
При отягощении рака ПЖ панкреатитом либо гнойным холангитом не постоянно целенаправлено заканчивать ПДР формированием желчного и /либо панкреатического анастомозов с тощей кишкой. Обычно протоки сначала дренируют наружу и только на втором шаге вмешательства накладывают билиодигестивный и панкреатикодигестивный анастомозы. За крайнее десятилетие удалось понизить госпитальную летальность при ПДР до 3-5%, но пятилетняя выживаемость составляет только 5-10%. Отдаленные результаты конструктивных операций при раке БДС, терминального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки существенно лучше — пятилетняя выживаемость составляет 20-50%.
При раке головки и тела ПЖ производится полная дуоденопанкреатэктомия, при раке тела и хвоста ПЖ — дистальная резекция поджелудочной железы. Эти операции используются изредка, так как рак таковых локализаций, как правило, диагностируется очень поздно — на III-IV стадиях.
При раке огромного дуоденального сосочка ослабленным нездоровым делают трансдуоденальную папиллэктомию либо дуоде-пэктомию (крайняя производится и при раке двенадцатиперстной кишки). Эти операции вероятны при маленьких размерах процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование, но с онкологических позиций они не оправданы и дают неудовлетворительные отдаленные результаты.
Комбинированное и всеохватывающее недозволено считать удовлетворительными. Это принуждает находить доп способы исцеления. К ним относят химиотерапию и лучевую процесс. Главным химиопрепаратом, применяемым для исцеления рака ПЖ, является 5-фторурацил, его также используют в сочетании с леиковорином (производным фолиевой кислоты). В крайнее время продуктам выбора является гемцптабин (гемзар). Регионарное введение химиопрепаратов при раке головки поджелудочной железы методом селективной катетеризации под контролем рентгенотелевидения либо же во время операции по неким данным наращивает терапевтический эффект и дозволяет уменьшить дозу химиопрепарата, вводимого системно. Лучевую для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии и резекция) и всеохватывающее (изолированная химиолучевая терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление, либо резекция и химиолучевая оздоровление»>терапия , либо резекция и химиотерапия) целью которого является облегчение дает возможность приметно сделать лучше отдаленные результаты исцеления.
ЛИТЕРАТУРА
Клиническая эндокринология /Под ред. проф.Н. Т Стаоковой — М.: медицина, 2001.
Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. — М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 2001.
Патологоанатомическая другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика опухолей человека Управление в 2 томах / Под ред. Н.А. Краевского. — М. медицина, 1993. — Том 2-й. — С.114-136.
Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: смерти) и хирургическое исцеление на современном шаге // Анн. хирургической гепатологии. — 1998. — Т 3. — № 1. — С.96-111.
Общая онкология. Управление для докторов / Под ред. Н.П. Напалкова. — Ленинград: медицина, 1989. — 468 с.
Федоров В.Д., Данилов М.В. Управление по хирургии поджелудочной железы. — М.: медицина, 2005.
Хирургические заболевания / Под ред.М.И. Кузина. — М.: медицина, 1995.
Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан Н.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечном тракте. — М.: медицина, 1979.
Шалимов А.А. Хирургическое исцеление нездоровых раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анн. хирургической гепатологии. — 1996. — Т.1. — С.62-68. // Шалимов А.А. Рак огромного дуоденального сосочка. — Киев, 1984.
]]>