Загрузка...
Учебная работа. Бронхиальная астма. Приступный период. Осложнение заболевания: дыхательная недостаточность 1 ст
Государственное образовательное учреждение
Высшего проф образования
Алтайский муниципальный мед институт
Минздрава Рф
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии №2
Пропедевтика детских заболеваний
Заведующий кафедрой: доктор Лобанов Ю.Ф.
Педагог: доцент Фуголь Д.С.
Куратор студент Сребнев Сергей Игоревич
№ группы 431
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок____________
возраст 12 лет дата рождения 06.08.96
Клинический диагноз : Астма. Приступный период.
Отягощение г. Барнаул 2008 год.
ПАСПОРТНАЯ часть
Дата и время поступления: 31.08.2008 20:00-20:10
Дата и время выписки: 16.09.2008
Отделение: терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление, палата № 2
Проведено койко-дней: 16
Виды транспортировки в отделение: может идти.
Группа крови ____
Резус принадлежность___
Побочное действие фармацевтических средств
1. Ф.И.О.________
2. Пол дамский
3. возраст 12 лет
4. Дата рождения 06.08.96
5. Неизменное пространство жительства:______
6. Адресок родственников и номер телефона
Родственник
Ф.И.О.
возраст
Пространство работы
Мама
Татьяна Александровна
32
Товаровед ООО «Визит»
отец
Алексей Николаевич
37
УВД Октябрьского р-на сотрудник
7. пространство работы, профессия, пространство учебы, заглавие детского учреждения:
Школа №12, класс 6
8. Кем ориентирован нездоровой: п-ка №2
9. Доставлен в стационар по критическим свидетельствам: да нет через часов опосля начала работоспособности»> работоспособности»>заболевания , получения травмы; госпитализирован в срочном порядке (выделить)
10. диагноз направившего учреждения:
Астма
11. диагноз при поступлении:
Астма
12. диагноз клинический (дата установления): Астма, атопическая, средней тяжести, приступный период.
диагноз заключительный клинический
а) главный
Астма, атопическая, средней тяжести, приступный период.
б) отягощение основного
ДН 1 ст.
в) сопутствующий
13. Госпитализирован в данном году по поводу данного дыхание, одышка экспираторного нрава, кашель с тяжело отделяющейся мокротой.
б) второстепенные:
Стремительная утамляемость, слабость.
2. На денек курации:
а) главные: Жалоб нет.
б) второстепенные:
АНАМНЕЗ года. Заболевания началось с
АНАМНЕЗ жизни (anamnesis vitae)
Ребенок от 1 беременности, 2 родов.
Беременности
1
2
3
Обычная
+
Токсикоз 1,2
+
Недоношенный
Мертворожденный
Самопр. выкидыш
+
Искусст. выкидыш
Внематочная б-ть
Масса при рождении 3200, длина тела 52 см. К груди была приложена в 1-ые 30 минут опосля рождения, сосала отлично. Пупочный остаток отпал на 3 денек. Пупочная ранка заживала без осложнений. Из роддома выписан на 10 денек.
Заключение: В пренатальном периоде токсикоз 1,2 степени, в перинатальном периоде неблагоприятных причин для развития данного заболевания не выявлено.
состоящая из пучка служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных НО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
1. Физическое: масса и рост на первом году жизни.
Помесячные надбавки
Показател
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Масса (г)
3500
4300
5100
5800
6500
7200
7900
8600
9200
9950
10350
10670
Рост (см)
55
58
66
69,5
72
74,5
77
79
81
82
83,5
88
2. Развитие моторики: держать голову начала в 2 месяца, посиживать в 5 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 10 месяцев.
3. Психическое: улыбаться начала в 1,5 месяца, гулить на 4 недельке, отдельные слоги произносила на 5 месяце, узнавать мама начала в 3 месяца, к первому году знала 12 слов, сон размеренный, нрав поведения компанейский.
4. Зубы: 1-ые зубы прорезались в 6 месяцев, к 1 году 8 зубов.
Заключение: На первом году жизни физическое развитие без отклонений.
ПИТАНИЕ РЕБЕНКА
На грудном вскармливании находилась 3 месяца, питалась по просьбе, с 4-ого месяца питалась растворами, прикорм в виде овощного пюре начали давать с 3,5 месяцев, кашу и мясное пюре с 5 месяцев. Доп причины питания получала с 3 месяцев — в 3 мес. сок, в 4 мес. фруктовое пюре, желток и творог с 6 мес.. Витамин Д получала.
В реальный момент соблюдает диету.
Заключение: Выявлены отличия от норм вскармливания: до года — преждевременное отлучение малыша от грудного вскармливания.
ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА
Детские дошкольные учреждения не посещала. Режим денька соблюдала. На свежайшем воздухе бывает часто.
Заключение: Режим денька малыша не нарушался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ работоспособности»>заболевания
работоспособности»>заболевания
возраст
Корь
—
Коклюш
—
Ветряная оспа
7 лет
Скарлатина
—
Краснуха
8 лет
Болезнь Боткина
—
Паротит
—
Дизентерия
—
Дифтерия
—
Пневмония
—
ОРВИ
2года, 3,5 лет, 5 лет,7 лет, 9 лет
Ангина
10 лет
Травм, операций и гемотрансфузий не было.
Заключение: На развитие патологии дыхательной системы могла воздействовать частая заболеваемость ОРВИ и ангина.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
Профилактическая прививка
Сроки
У малыша
БЦЖ либо БЦЖ -М
4-7 денек жизни
15/02/96
АКДС, ОПВ
3 месяца
5/05/96
АКДС, ОПВ
4 месяца
14/06/96
АКДС, ОПВ
5 месяцев
15/06/96
Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи
12-15 месяцев
23/03/97
АКДС, ОПВ однократно
18 месяцев
18/08/97
ОПВ однократно
24 месяца
04/02/98
АДС-М, ОПВ
Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи
6 лет
14/02/02
БЦЖ
7 лет
15/03/04
АД-М
11 лет
17/02/07
БЦЖ
14 лет
—
АДС-М
16-17 лет
—
АДС-М, АД-М
Взрослые однократно любые 10 лет
—
Вакцинация против вирусного гепатита В
Вакцинация
Сроки
У малыша
1-ая
1-ые 24 часа
06/02/96
2-ая
1-й месяц
08/03/96
3-я
5-6 месяц
14/08/96
Прививки переносил без осложнений, общих и местных реакций не было.
Пробы на туберкулёз (Реакция Манту с 2ТЕ ):
14.03.95 7мм пап.
28.05.96 6мм пап.
22.04.97 10мм пап.
17.03.98 8мм пап.
02.02.00 7мм
29.09.01 10мм
Заключение: Профилактические прививки проводились по календарю. Итог проб на туберкулез отрицательный.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
На первом году жизни опрелостей, высыпаний проявлений экссудативно-катарального диатеза не выявлено. Аллергическая реакция не отмечается на резкие запахи (парфюмерия) в виде затруднения дыхания.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ
мать:____________
Папа:________
Алкоголизм, туберкулез, сифилис и остальные приобретенные отец курит.
Семья из 4 человек, проживают в трехкомнатной обустроенной квартире, отдельную кровать и пространство для игр имеет.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В контакте с заразными нездоровыми не была. Воду пьет прокипяченую. Речную рыбу и сырое мясо не ест. За границы городка не выезжала. жизни, можно прийти к выводу, что на развитие данного состояние БОЛЬНОГО
1. Общий осмотр: Состояние малыша удовлетворительное, положение тела свободное, сознание ясное, выражение лица живое, глаза подвижные, на контакт с окружающими идет просто, прирожденные стигмы дизэмбриогенеза и обретенные недостатки не выявлены.
2. Нервная система:
Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительность сохранена.
Менингеальные симптомы
Сухожильные отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение»>рефлексы симметричны с 2-ух сторон. Удар по сухожилью четырехглавой малая мышь«>мускулы ноги ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе.
Дерматологические рефлексы (брюшной, ягодичный, подошвенный) сохранены.
Хороший результат при проверке корнеального и глоточного рефлаксов.
жизни организма) нервная система — отдел нервной системы рефлексы : Белоснежный дермографизм проявляется через 10 секунд и сохраняется в течение 15 секунд. Ровная и содружественная реакция зрачков на свет адекватные.
Делает пальце-носовую и пяточно-коленую пробы верно. В позе Ромберга устойчив.
состояние функций анализаторов: зрение 100%, функция слухового и обанятельного анализаторов сохранена.
Речь развита соответственно возрасту, реакция на окружающих адекватная. Патологических отклонений в развитии не выявлено.
3. Физическое развитие:
Рост 157см
Масса 42кг
Окружность головы 53см
Окружность груди 70см
1) По эмпирическим формулам Воронцова:
Рост см
Подабающий рост
Масса кг
Подабающая масса
Окружность головы
Подабающая окружность
Окружность груди
Подабающая окружность груди
Физическое развитие
2) способ сигмальных отклонений
Фактическая величина
Подабающая величина
количество ?
Показатель
Рост
Масса
Окружность головы
Окружность груди
3) Центильный способ
Величина
Зона
Показатель
Рост
Масса
Окружность головы
Окружность груди
Физическое развитие
4) По шкалам регрессий для Алтайского края:
Величина
Границы сигмальных отклонений
Рост
Масса
Окружность груди
Физическое развитие:
Окружность плеча 22см, ноги 45см, голени 28см. Длина тела — 60см, высота головы- 22см, длина руки 52см, плеча 27см, предплечья 25см, ноги 80см, ноги 42см, голени 38см.
Индекс Тура:
Индекс Кетле-2: ИМТ
осмотр ПО СИСТЕМАМ
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
1. Кожа: Расцветка кожи не изменена (светло-розовая), влажность умеренная, упругость сохранена, температура дерматологических покровов на всей поверхности тела однообразная, симптом
2. Подкожно-жировой слой: нормотрофия, отеки и уплотнения отсутствуют, тургор тканей сохранен. Толщина складок на уровне пупка 0,7см, груди 0,5см, ноги 1,5см, плеча 0,7см
Лимфоузлы:
Черта
Группы
количество
Величина
Подвижность
Смесь
Болезненость
Затылочные
0
Околоушные
0
Задние шейные
2
0,5см
+
мягенькая
—
Фронтальные шейные
0
Подчелюстные
Слева 1, справа 1
0,5см 3см
+
мягенькая
—
Подбородочные
0
Надключичные
0
Подключичные
0
Подмышечные
0
Кубитальные
0
Грудные
0
Паховые
Слева 1 спарава 1
0,5см 0,5 см
3. Мышечная система: нормотрофия, нормотония
4. Костно-суставная система: развитие пропорциональное. Окружность головы 52см, форма черепа круглая, нормоцефалия, деформация не выявлена.
Зубы: Прорезывание происходило вовремя.
7654321 1234567
7654321 1234567
количество зубов соответствует возрасту.
Грудная клеточка цилиндрической формы, рахитические реберные четки и Гаррисонова борозда отсутствуют. Позвоночник не искривлён. Искривления, утолщения в области эпифизов, укорочения, «браслеты» вздутие диафизов, фаланг пальцев, «нити жемчуга», вздутия ногтевых фаланг на верхних и нижних конечностях не выявлены. Суставы безболезненны, без деформаций и дефигураций, симметричны с 2-ух сторон, подвижны в полном физиологическом объеме, цвет кожи над суставами не изменён, высыпаний нет.
Органы дыхания:
Дерматологические покровы бледно-розового цвета, цвет слизистой ротоглотки розовый, без налета, патологические конфигурации зева не выявлены. частое проявление какого-либо заболевания»>симптом
Пальпация (palpatio):
Болезненность отсутствует, резистентность сохранена, голосовое дрожание над симметричными участками грудной клеточки идиентично, экскурсионная поездка грудной клеточки 5см, дерматологические складки на грудной клеточке симметричны.
Перкуссия (percussio):
Сравнительная перкуссия: по всем симметричным перкуторным точкам ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Справа
Слева
Среднеключичная
6 ребро
—
Подмышечные:
Передняя
7 ребро
7 ребро
Средняя
8 ребро
8 ребро
Задняя
9 ребро
9 ребро
Лопаточная
9 ребро
10 ребро
Околопозвоночная
Вершины
Впереди
Сзаду
На уровне 6 шейного позвонка
На уровне 6 шейного позвонка
Поля Кренига
4 см
4 см
Подвижность нижнего края легких
По среднеключичной 3 см, по среднеаксилярной 4см.
По среднеаксилярной 5см
патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»> частое проявление какого-либо заболевания «>симптом ДЭспина отрицательный, бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
Дерматологические покровы светло-розового цвета, сердечный горб не выявлен, верхушечный и сердечный толчки зрительно не определяются, видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, в подложечной области не определяется.
Пальпация: пальпируется верхушечный толчок умеренной высоты, смещения нет, распространенность не наиболее 1х1 см, локализация в 4 межреберье по среднеключичной полосы, сердечный толчок не пальпируется, систолическое дрожание не выявлено. Пальпация безболезненна.
Пульс на обеих руках синхронный, частота 75 уд/мин ,ритм верный, полный, обычного напряжения, обычной величины. отеки не выявлены. Венный пульс не определяется. недостаток пульса не выявлен. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.
Граница
Относительная тупость
Абсолютная тупость
Правая
По правой стернальной полосы
По левой стернальной полосы
Верхняя
3 межреберье
4 ребро
Левая
По левой среднеключичной полосы
По левой парастернальной полосы
Поперечник области притупления
12см
5см
Длинник сердца 11см. Ширина сосудистого пучка 4,5см.
Аускультация:
ЧСС — 80уд/мин. Тоны сердца, точные, ритмичные, средней звучности. Сердечных и внесердечных шумов не выявлено.
Артериальное давление:
Правая рука — 100/70 мм рт ст.
Левая рука — 105/70 мм рт ст.
Правая нога — 120/80 мм рт ст.
Левая нога — 120/80 мм рт ст.
Проба Шалкова:
В покое: АД 100/70 мм рт ст., ЧСС — 80уд/мин, МОК — 30*80= 2400
Опосля перегрузки: АД 110/80 мм рт ст., ЧСС — 89, МОК — 30*89= 2670
Через 3 мин опосля перегрузки: АД 100/70 мм рт ст., ЧСС — 80уд/мин, МОК — 30*80=2400
Через 5 мин опосля перегрузки: АД 100/70 мм рт ст., ЧСС — 80уд/мин, МОК — 30*80=2400
Реакция организма на нагрузку адекватна, сокрытой сердечной дефицитности не выявлено.
Органы пищеварения:
Дерматологические покровы бледно-розового цвета, незапятнанные. Зев не гиперемирован, отечности нет. слизистая оболочка полости рта незапятнанная, мокроватая, целостность не нарушена. язык розового цвета, мокроватый. Сосочки на языке выражены равномерно. дыхания. Окружность животика 72см.
Пальпация: поверхностная пальпация: Болезненость отсутствует, напряжения стен животика нет, грыжевые ворота и выпячивания отсутствуют, один отдельный признак, частое проявление какого-либо области пальпируется сигмовидная кишка, поперечником около 1,5см, цилиндрической формы, подвижная, смесь мягенькая, поверхность гладкая, болезненности нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, поперечником около1,5 см, подвижная, мягенькой смеси, гладкой поверхности, безболезненная. Пальпация восходящей ободочной кишки безболезненная, поверхность кишки гладкая, смесь мягенькая, кишка подвижная. Пальпация нисходящей ободочной кишки безболезненная, поверхность кишки гладкая, смесь мягенькая, кишка подвижная. Поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются. Печень из-под реберной дуги не выступает, болезненность отсутствует. Край печени плотный, гладкий, округленный. Селезёнка не пальпируется. признак — один отдельный признак Керра, Мерфи, Боаса, Ортнера, Мюсси отрицательные. один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) от греч. — вариант поражения поджелудочной железы (зона Шоффара, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона) безболезненные.
размеры печени по Курлову: 9см/8см/7см
Полосы
Верхняя граница
Нижняя граница
Средне-ключичная
VI ребро
По краю правой реберной дуги
Срединная
На 2,5 см выше мечевидного отростка
На 3см ниже мечевидного отростка
Левая косая
———————
На 1см от левой парастернальной полосы по краю реберной дуги.
размеры селезенки по Курлову 3см на 4 см.
Аускультация: при аускультоаффрикции желудка, его нижняя граница определяется на 4 см выше пупка. При аускультации кишечного тракта слышны перистальтические шумы средней интенсивности. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул 2 раза в денек, кофейного цвета, мягенькой смеси. Дефекация безболезненная.
Мочевыделительная система:
При осмотре кожа поясничной и надлобковой области бледно-розового цвета, участков гиперемии нет. Отеки не выявлены. Перкуторно дно мочевого пузыря не определяется. Обе почки не пальпируются, болезненности при пальпации не возникает. Редуцированный нередкое проявление какого-нибудь симптом ) Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 5-7 раз в день, безболезненное, моча желтого цвета.
Эндокринная система. Половая система
Физическое развитие среднее, пропорциональное, гармоническое. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности; пигментации, стрии и фолликулит не выявлены. Телосложение фемининное. волосы на голове густые, мягенькие. Подкожно-жировой слой развит равномерно. половые органы сформированы по женскому типу.
Зрительно щитовидная железа не определяется, пальпаторно не увеличена, экзофтальм не выявлен, патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»> частое проявление какого-либо заболевания Грефе, Мебиуса отрицательны.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)
На основании жалоб хворого (одышка экспираторного нрава, кашель с тяжело отделяющейся мокротой) можно прийти к выводу о поражении дыхательной системы.
На основании жалоб хворого и беспристрастного исследования выделены последующие скопление; — бег:
1) Бронхиальной абструкции (экспираторная одышка, длительный кашель)
2) Астено-вегетативный (жалобы на резвую утомляемость, слабость).
На основании жалоб хворого и выделенных синдромов и данных анамнезов ( социально полезной деятель»>болезнь началось в 1999 году, 2 раза в годпроисходит обострение) можно представить подготовительный диагноз : Астма.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови : Заключение:
WBC 9.0 *10^9/L
RBC 4.4 *10^12/L
HGB 130 G/L
HCT 38.9 %
MCV 89.2 FL
MCH 32.3 PG
% (10^9/L)
LY 34.4 3.1
MO 2.3L 0.2
GR 63.3 5.7
СОЭ 10 мм
Б-0, э-4, п-0, с-65, л-25, м-6
Общий анализ мочи Заключение:
Сахар —
Ацетон —
Диастаза 32 ед.
GLU NEGATIVE
BIL SMALL
KET NEGATIVE
SG 1,015
BLD NEGATIVE
pH 6,5
PRO —
UBG 32 umol/L
NIT —
LEU —
Биохимия крови Заключение:
Общий белок 76,9
цвет— т/карий
Детрит +++
Крахмал внутриклеточный +
Внеклеточный ++
ЖК +
Мыла ++
Клетчатка неперевар. +
Трипсин 1/80
рН 5,0
Кал на энтеробиоз, на я/г, не простеишие:
Негативно.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ диагноз
На основании жалоб хворого, анализа анамнезов, беспристрастного исследования и результатов доп исследовательских работ можно выставить окончательный диагноз :
Астма, приступный период.
]]>