Загрузка...
Учебная работа. Гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, ожирение
ГОУ ВПО МЗ РФ (Российская Федерация — Кафедра госпитальной и поликлинической процесс
Зав. кафедрой: доктор Лычев В.Г.
Педагог: к.м.н. ______________.
Куратор: студ.625 гр. ______________.
Клиническая история диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия . Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).
Барнаул 2008г.
Паспортная часть
Ф.И.О: ______________.
Дата рождения: ______________.
Пространство жительства: ______________. ______________.
Пространство работы: ______________.
Дата поступления: 05.05.08.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к.. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).
Жалобы
На головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), колющие боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой половине грудной клеточки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне тела.
Аnamnesis morbi
Нездоровым считает себя в течение 5 лет, самое высочайшее АД-190/80 мм.рт.ст. Не обследовался, не лечился.
14.04.08.делал томную физическую работу, отмечает переохлаждение.
16.04.08. с утра ощутил боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) под лопатками, которые усиливались при кашле, глубочайшем вдохе. Обратился к участковому терапевту, при измерении АД 170/100 мм.рт.ст., госпитализирован 16.04.08. в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Какие лекарства воспринимал, не помнит. Госпитализирован в Кардиологический центр с целью уточнения отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти).
Аnamnesis vitae
Рос и развивался в обычных бытовых и соц критериях. Работает трактористом. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические лет по 10 сигарет в денек. Наследный анамнез не отягощен.
Status praesens communis
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве нацелен. Дерматологические покровы и видимые слизистые незапятнанные, бледно-розового цвета, тургор и упругость сохранены, t=36.6 С. Подкожно -жировая клетчатка развита равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, обычной смеси, не спаяны. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической смеси. Отеков, пастозности нет. Телосложение правильное, Конститу нормостеническая. Рост 167 см, вес 100кг., ИМТ 35,8 кг/м2.
костей нет. Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация суставов верная, припухлости и покраснений нет, при пальпации безболезненны.
Органы дыхания. Грудная клеточка развита верно, симметричная, подвижность не ограничена, пальпация безболезненна. Обе половины грудной клеточки идиентично участвуют в акте дыхании. При перкуссии ясный легочной звук по всем полям. При аускультации в парных точках дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм верный. Тип дыхания брюшной. ЧД = 18 за минуту.
Сердечно — сосудистая система
Сердечный горб отсутствует, ограниченные выпячивания грудной клеточки в остальных участках сердечной области отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки зрительно не определяются. ,,Пляска каротид“, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не определяются.
Пальпаторно верхушечный толчок размещается на 1 см кнутри от среднеключичной полосы в 5 межреберье, шириной 2 см , высочайший , усиленный. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо руках синхронный, ритмичный, полный. Недостаток пульса не определяется. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=71 уд в мин., АД на обеих руках 120/70 мм.рт.мт. (на фоне приема фармацевтических препаратов).
Границы сердца
Относительная тупость
Абсолютная тупость
Правая
На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
По левому краю грудины в
4 м/р
Левая
По левой среднеключичной полосы в 5 м/р
На 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупости
Верхняя
3 м/р
4 м/р по левой парастернальной полосы.
Ширина сосудистого пучка (во 2 межреберье) 3 см. При аускультации тоны сердца приглушены, мягенький, систолический шум в точке Боткина-Эрба.
Органы пищеварения. слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. язык мокроватый, незапятнанный. Десны не разрыхлены, мягкое и жесткое небо без патологии. Зев и миндалины без налета и гнойных пробок. Акт глотания не нарушен.
Животик обычной расцветки, округленной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность кожи на симметричных участках схожи. При пальпации животик безболезненный, мягенький. Подкожно — жировая клетчатка умеренно распределена, идиентично собирается в складку, очагов уплотнения не найдено. Напряжение мускул брюшной стены отсутствует. Грыжевого выпячивания по белоснежной полосы животика не найдено. поверхность, плотную густоту, край ровненький, закруглён, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9*8*7 см. Размер селезёнки по Курлову 6*8 см.
Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания в надлобковой области не наблюдается Почки в положении стоя по Боткину, в горизонтальном, на правом и левом боку не пальпируются. нередкое проявление какого-нибудь один отдельный признак, частое проявление какого-либо План ведения
1.Лабораторные способы исследования.
-общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
-общий анализ мочи
-биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
-кровь на RW
-глюкоза крови (внутренней средой организма человека и животных)
2.Инструментальные исследования:
-ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
-ЭХОКГ
-Консультация офтальмолога для оценки глазного дна
-Консультация невролога
-Велоэргометрия
-Дуплексное сканирование магистральных в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым Результаты доп способов обследования
1.Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных): Нв -156 г/ л, СОЭ -3 мм /ч , лейкоциты -4.5*10^9/ л , с /я-49, п/я -о, L-44, м-5, э-1.
2.Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, выстилающий поверхность эпидермис и полости тела 4 в поле зрения.
3. Биохимический анализ крови:
Билирубин общий-12,0 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л
Билирубин не прямой 9,6 мкмоль/л
крови (внутренней средой организма человека и животных) 5.3 ммольл
5.ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца): Синусовый ритм. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=71 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Перегрузка на предсердие.
6.ЭХОКГ
Рост 167, вес 100, площадь тела 2,08 кв.м.
ЛП 46
ЛЖ: КДР 50,0 КСР 30,0
ФВ по Тейхольцу 70,40
УО (мл) =83,24
ФУ (%) =40,0
Митральный клапан:
Степень регургитации на митральный клапан: малая
Аортальный клапан
АК: изменен
Створки: утолщены
Открытие АК: свободное
Степень регургитации на АК на определяется
Основание аорты на уровнесинусов Вальсальвы: 32
ПП: не увеличено
ПЖ: 13
Легочной клапан: не изменен
Легочная градиент регургитации 23
Давление в ПП 5
Систолическое давление в ПЖ 28
Толщина МЖП в диастолу 14
Толщина ЗСЛЖ в диастолу 13
Заключение: склероз АО. Склеротические конфигурации аортальных створок без нарушения функции. Умеренное повышение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ.
Малая относительная митральная регургитация.
7.Велоэргометрия.
Вид пробы — субмаксимальный тест.
Цель пробы — определение толерантности к физической перегрузке, определение типа гемодинамики.
Продукт-ингибитор АПФ
Начальное состояние.
Мощн. перегрузки
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)
АД
Болевой синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом).
Ангинозный
Атипичный
Изм.
сегм.
Нарушение
ритма
проводим.
25
Начальное
Перегрузка
50
Начальное
Перегрузка
82
91
130/80
140/100
75
Начальное
Перегрузка
100
Начальное
Перегрузка
109
160/85
150
Начальное
Перегрузка
125
170/85
200
Начальное
Перегрузка
142
190/90
1
Отдыха
121
140/80
3
Отдыха
103
130/80
Субмкс.
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)
156
Дстигн.
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 142
Хронотропн.
резерв
60
Инотропн.
Резерв
60
Двойн.
произв.
270
Должн.
порог.
мощн.
150
Прод.
Депресс
(подъем
Т)
Дост.
порог.
мощн.
200
1. Предпосылки прекращения пробы: физическая вялость, редчайшие желудочковые экстрасистолии.
2. тест неполный.
3. Многофункциональный класс нездоровых у ИБС:
4. Толерантность к физической перегрузке: высочайшая
5.Тип гемодинамики: гипертонический
8. Дуплексное сканирование магистральных признаки атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа) брахиоцефальных в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) (КИМ 0,9 утолщен в ОСА с обеих сторон, в большей степени, слева. Асимметрия кровотока (тока внутренней среды организма) по ПА (34%)-на интракраниальном уровне.
9. Глазное дно.
ДЗН бледно-розовый с четкими контурами. Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
На основании жалоб на головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), колющие боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой половине грудной клеточки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне тела можно представить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Из анамнеза лет, т.е. процесс приобретенный. Из анамнеза жизни — наследственность
При беспристрастном обследовании: Рост 167 см, вес 100 кг, ИМТ=35,8, что соответствует ожирению 2 Б степени. Тоны сердца приглушены, мягенький, систолический шум в точке Боткина-Эрба — поражение органа — мишени. На основании лабораторных способов обследования: методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)-гипертрофия левого желудочка; ЭхоКГ-склероз АО. Склеротические конфигурации аортальных створок без нарушения функции. Умеренное повышение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ.- свидетельствует о поражении органа-мишени; Дуплексное сканирование колдуныстральных несущий тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам шейки — признаки атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа) брахиоцефальных несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление
1.диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом) с ограничением жиров, поваренной соли до 2г/сут. стол №10.
2.Нормализация труда и отдыха с достаточным ночным сном.
3.Физиолечение. Гальванизация, фармацевтический электрофорез, электросон, синусоидальные модулированные поля дециметровых волн. Большая часть из применяемых способов оказывает седативное действие, обусловленное переменами эфферентной импульсации.
4. Медикаментозное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление.
-Ингибиторы АПФ ингибируют ангиотензин — превращающий фермент, тем миниатюризируется содержание ангиотензина 2, понижается тонус адренергической иннервации (понижается тонус периферических сосудов и АД).
Риниприл 2,5 мг-2р/сут с утра и вечерком.
-Диуретики. Главный принцип деяния заключается в угнетающем воздействии на функцию от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»> от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»>эпителия (Эпителий лат. epithelium, от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы) почечных канальцев. Миниатюризируется реабсорбция ионов натрия и хлора и соответственно воды.
Гипотиазид 13,5мг -1 р/сут с утра.
-Антиагреганты. Аспирин ? таб. -1 р/сут с утра.
Список использованной литературы
1. Русский терапевтический справочник / под ред.А.Г. Чучалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ,2007.
2. работоспособности»>заболевания органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных): Управление для докторов/ Под ред. Е.И. Чазова.-М.: медицина,1997
3. Внутренние заболевания в вопросцах и ответах: Учебное пособие для мед вузов/Под ред. Ю.Р. Ковалева.- Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004.