Загрузка...
Учебная работа. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО (то есть программное обеспечение — комплект программ для компьютеров и вычислительных устройств) ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»
(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)
Кафедра факультетской процесс с курсами эндокринологии и лучевой диагностики
Заведующий кафедрой: д.м.н.,
Дубиков А.И.
Педагог:
Жижикина О.С.
История
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Главный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, неизменная форма.
Отягощения основного отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти): ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): отсутствуют
Владивосток
2008
I. Жалобы хворого:
1. Жалобы на момент поступления в клинику:
На колющие интенсивные повторяющиеся минут, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) слабо купируется приемом нитроглицерина, выраженная одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, нестабильное артериальное давление, головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве).
2. Жалобы на момент курации:
На головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), одышку при подъеме на 3-й этаж, общую слабость.
II. История развития заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). (Anamnesis morbid)
Считает себя нездоровым с 1988 года, когда в первый раз начал отмечать появление сжимающей боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) длилась в течение 5-10 минут и купировалась приемом нитроглицерина под язык.
С 1999 года стал отмечать повторяющиеся подъемы артериального давления до 160/90 мм. рт. ст.
С 2005 года хворого стали тревожить перебои в работе сердца, более частое сердцебиение. Ранее лечился амбулаторно, временами — в стационаре. Часто воспринимал антиангинальные, антиаритмические и гипотензивные препараты. состояние усугубилось 10 го сентября, когда возникла боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) за грудиной без иррадиации, плохо стала купироваться нитроглицерином. В предшествующий месяц участилось количество приступов, продолжительность боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) и ее интенсивность, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) стала появляться не только лишь при перегрузке, да и в покое. Нездоровой обратился к участковому терапевту и был ориентирован в стационар, 15 го сентября поступил в ККГБ №2 в кардиологическое отделение для исцеления.
III. История жизни (Anamnesis vitae)
Родился в г. Находке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.
наследственность
Вредных привычек не имеет. Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям. Венерические состояние Сознание ясное. Общее состояние — относительно удовлетворительное. Положение активное. Рост — 170 см, вес — 87 кг, ИМТ = 30,1 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Питание завышенное, ожирение по мужскому типу. Кожа обыкновенной расцветки, теплая при пальпации, гибкая, не мокроватая. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. слизистая обычной расцветки, аромата ацетона изо рта нет. Мышечная система обычного развития, мускулы в тонусе. Безболезненны при пальпации. Костно-суставная система: болезненность в поясничном отделе, при пальпации и движениях, движения вольные. Имеется уплощение поясничного лордоза. Лимфатическая система: Увеличены подчелюстные лимфатические узлы. Безболезненны при пальпации, мягенькой смеси, не спаянные с окружающими тканями, размером до 2 см. Другие лимфатические узлы не пальпируются. 2. Система органов дыхания Грудная клеточка правильной формы. Развитие мускул плечевого пояса и межреберных мускул соответствует нормальному. дыхание везикулярное. ЧД — 19 за минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голосовое дрожание не изменено. При проведении сравнительной перкуссии легких по способу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук. При топографической перкуссии: Топографические полосы Правое легкое Левое легкое Linea parasternalis V межреберье IV межреберье Linea medioclavicularis VI ребро VI межреберье Linea axiIIaris anterior VII ребро VII ребро Linea axiIIaris media VII ребро VIII ребро Linea axiIIaris posterior IX ребро IХ ребро Linea scapularis Х ребро Х ребро Linea paravertebralis остистый отросток ХI остистый отросток грудного позвонка ХI грудного позвонка Высота стояния верхушек легких впереди — выстоит на 3 см выше от середины ключицы; высота стояния верхушек легких сзаду — находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; ширина полей Кренига справа и слева — 6,5 см (поля Кренига — зоны над вершинами легких с ясным легочным звуком). При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. 3. Сердечнососудистая система При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок зрительно не определяется. Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной полосы, шириной 2 см. Сердечный толчок, парадокс систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются. Пульс на лучевых артериях обеих рук — 100 ударов в мин, аритмичный, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 110 уд. в мин, недостаток пульса -10 уд. в мин. АД — 150/90 мм. рт. ст. Правая граница относительной тупости сердца размещена в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница относительной тупости сердца размещена в III межреберье по среднеключичной полосы. Левая граница относительной тупости сердца размещена на 2 см от левой среднеключичной полосы в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком). Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Шума нет. 4. органы пищеварения и брюшной полости Слизистая полости рта обычной расцветки, без патологических высыпаний. язык обыкновенной формы, розового цвета, мокроватый, обложен белоснежным налетом, без отпечатков зубов на боковых поверхностях. Конфигурация животика рядовая, животик увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной приблизительной пальпации безболезненный, без уплотнений. Расхождения прямых мускул животика нет. При глубочайшей скользящей пальпации: — сигмовидная кишка — пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, подвижного цилиндра, поперечником 2,5 см, в протяжении 12 см. Безболезненная, плотной, эластической смеси не урчащая. — слепая кишка — пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, гладкого, безболезненного, неподвижного цилиндра, поперечником 3 см, в протяжении l0 см. При глубочайшей пальпации наблюдается некое урчание. — поперечно-ободочная кишка — пальпируется опосля определения нижней границы желудка способами суккуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции ниже ее на 2-3 см, пальпируется бимануально и билатерально, на уровне пупка в виде дугообразно и поперечно размещенного цилиндра умеренной плотности, поперечником 3 см. При пальпации безболезненна, просто подвижна. Урчание не выявлено. — восходящая ободочная кишка — пальпируется бимануально в правом фланке в виде цилиндра умеренной плотности поперечником 2-2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено. — нисходящая ободочная кишка — пальпируется бимануально в левом фланке в виде цилиндра умеренной плотности поперечником 2-2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено. Перкуссия печени по способу Курлова: Верхняя граница относительной тупости по правой срединноключичной полосы находится на уровне V межреберья (1-ая точка). Нижняя граница по данной для нас же полосы — на уровне реберной дуги (2-ая точка). Верхняя граница по срединной полосы — соответствует V межреберью (3-я точка). Нижняя граница печени — по срединной полосы — в средней трети расстояния меж мечевидным отростком и пупком (4-ая точка), а по левой реберной дуге — на уровне VII и VIII ребер. размеры печени: 1. расстояние меж верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной полосы — 10 см; 2. по фронтальной срединной полосы — 9 см; 3. по левой реберной дуге — 8 см. Пальпируется нижний край правой толики печени, он узкий, гладкий, эластической смеси, просто подворачивающийся при пальпации, безболезненный. Передняя поверхность мягенькая, ровненькая, безболезненная, не пульсирует. Пальпация селезенки в положении лежа на правом боку: не пальпируется. Перкуссия селезенки по Образцову: Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной полосы: длинник по ходу 10 ребра — 7 см, поперечник по перпендикуляру к середине длинника — 4 см. Пальпация поджелудочной железы: В положении лежа на спине и на правом боку — не пальпируется. 5. Органы мочевыделения осмотр области почек: Зрительно область поясницы не изменена. наличие симметричной либо однобокой отёчности и гиперемии не выявлено. Болезненности почек при пальпации нет. сознание ясное. Ум обычный. Память не плохая. сон поверхностный, прерывающийся, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Регулирование движений не нарушена. Походка вольная, мимика рядовая. рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый назад, отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) не изменены. 7. Эндокринная система Оволосенение по мужскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется. V. Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) Главный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, неизменная форма. Отягощения основного : ХСН IIА стадия, II ф.к. Сопутствующие работоспособности»>заболевания
VI. План обследования
1. Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
4. Определение САСС
5. ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
6. ЭхоКГ
7. Рентгенологическое обследование
8. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) брюшной полости
VII. Результаты обследования
Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (16.09.08):
Нв — 156 г./л
Лейкоциты — 8,5 *109/л
СОЭ — 4 мм/ч
Эритроциты — 4,95 *1012/л
Эозинофилы — 1%
Тромбоциты — 250 *109/л
П/я — 2%
С/я — 65%
Лимфоциты — 31%
Моноциты — 1%
Заключение:
Общий анализ мочи (16.09.08):
Цвет: желтоватый
Прозрачность: полная
Среда: кислая
Белок — негативно
Сахар — негативно
Плотность — 1021
Эритроциты — 1-2 в поле зр.
Лейкоциты — 1-2 в поле зр.
Цилиндры, соли, бактерии — отрицат.
Заключение:
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (16.08.09):
Билирубин — 17,5 мкм/л (8,2-20,5)
АЛТ — 42 (г/л)
АСТ — 39 (0,1-0,2 ммоль/л)
Общий белок — 76,4 г/л (0,1-0,5 ммоль/л)
Мочевина — 6,7 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л)
Креатинин — 80 мкм/л (0,044-0,101 ммоль/л)
природный жирный — 6,2 ммоль (2,99-6,24)
Триглицериды — 2,01 (0,45-1,86)
КФК — 141 (ж — до 165, м — до 195) ед.
КФК МВ — 12 (норма до 25) ед.
ЛДГ — 470 (240-460)
ЛДГ1 — 183 (72-182)
ЛПВП —
ЛПНП —
Заключение:
САСС (17.08.09):
Протромбиновое время — 17 с (12-17с)
Протромбиновый индекс — 88% (85-105%)
Фибриноген — 3,7 г/л (2-4г/л)
Этаноловый тест — негативно
b_нафтоноый тест — негативно
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (17.08.09):
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 120 уд. в мин, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
Имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ (17.09.08):
Заключение: умеренный склероз аорты, дискинезия стен левого желудочка, умеренное понижение сократительной возможности миокарда левого желудочка. Умеренное повышение массы миокарда левого желудочка, полости желудочка не увеличенный, умеренное повышение полостей обоих предсердий, регургитация под обоими атриовентрикулярными клапанами I степени, легочная гипертензия I степени.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) (17.09.08):
Заключение: имеются эхопризнаки диффузных конфигураций печени, поджелудочной железы, почек.
VIII. Обоснование клинического
наличие прогрессирующей нестабильной стенокардии напряжения у хворого подтверждается последующими признаками:
— жалобами (ухудшение состояния в крайний месяц, учащение приступов, их интенсивности и длительности, возникновение связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в покое).
— понижение эффективности нитроглицерина.
У хворого имеется как причины риска:
— ожирение
— гипертоническая болезнь III степени (АД — 140/100)
Лабораторные данные:
— дислипидемия (высочайший уровень ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в покое можно выставить IIф.к.
Фибрилляция предсердий и тахикардия систолической формы — согласно заключению ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца).
Главный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, неизменная форма.
Отягощения основного отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти): ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): отсутствуют
IX. Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) проводится меж:
Аспекты:
Инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия
Этиология
Тромбоз венечных несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам на фоне атеросклеротических конфигураций. Спазм венечной несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам. Эмболия. Рассслоение венечной поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) лат. epithelium.
Вазоконстрикция локальная.
Патогенез
Некроз миокарда из-за ткани или органа) миокарда.
Клиника
Горячая боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) за грудиной с иррадиацией левую руку и лопатку. Появляются опосля наг-рузки. Продолжительность наиболее 15 мин. Одышка, резкое понижение АД, головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве).
Интенсивные сжимающие связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) за грудиной с иррадиацией ле-вую руку и лопатку. Появляются опосля перегрузки и в покое. Продолжительность 10-15 мин.
Купирование диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом) №10
3. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 — 200,0
D.S. В/в капельно
4. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% — 10,0
D.S. В/в капельно
5. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
D.S. В/в капельно
6. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке вечерком.
5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке 2 раза в денек.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке.
XI. Ежедневник курации
16.09.08 — состояние размеренное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Животик мягенький, при пальпации безболезненный. Диурез и стул обычные.
АД — 150/80 мм. рт. ст., PS — 112, ЧД — 19 за минуту.
18.09.08 — Волнует слабость, головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве). состояние размеренное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики.
Тоны сердца аритмичные, приглушенные. дыхание везикулярное, без хрипов. Животик мягенький, при пальпации безболезненный. Диурез и стул обычные.
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого состояние размеренное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Животик мягенький, при пальпации безболезненный. Диурез и стул обычные.
АД — 130/80 мм. рт. ст., PS — 120, ЧД — 18 за минуту.
XII. Выписной эпикриз
Родин Владимир Александрович с 15 го по 25 ое сентября находилась на диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) доказан данными ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца), ЭхоКГ, лабораторными данными. Жалоб нет. За прошедший период выполнено обследование. целью которого является облегчение — режим общий, диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом) №10,
1. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 — 200,0
D.S. В/в капельно
2. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% — 10,0
D.S. В/в капельно
3. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
D.S. В/в капельно
4. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке вечерком.
5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке 2 раза в денек.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
D.S. Вовнутрь по 1 таблетке.
Получен удовлетворительный итог исцеления, состояние хворого размеренное, без отрицательной динамики. нужно предстоящее наблюдение у участкового терапевта и кардиолога. Рекомендуется соблюдение диеты (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком), продолжение исцеление ангиангинальными, антиаритмическими и гипотензивными продуктами амбулаторно. Прогноз для жизни удовлетворительный.