Загрузка...
Учебная работа. Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, группа очень высокого риска
11
Алтайский Муниципальный Мед институт
Кафедра внутренних заболеваний
Педиатрического и стоматологического
факультетов
Зав. кафедрой, доктор А.В. Молчанов
Клиническая история заболевания
Нездоровой: ______________.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Основное болезнь: Гипертоническая болезнь III стадия, IIIстепень, группа весьма высочайшего риска. Отягощение Сопутствующие Барнаул 2008г.
Официальные данные
ФИО: ______________.
возраст______________.
Профессия: ______________.
Домашний адресок: ______________.
Дата поступления в клинику: 9.04.08 г.
Дата начала курации: 15.04.08 г.
Жалобы
Главные: На головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани), локализующиеся в височной, затылочной области, давящего нрава, головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед очами, возникающие при интеллектуальном напряжении и физической перегрузке, сопровождающиеся увеличение АД до 180/100,купирующиеся эналаприлом.
Одышку смешанного нрава, появляющуюся при физической перегрузке, при резвой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, длится 3-4 минутки, облегчается в покое. Сухой кашель, присутствующий в течении денька, нарастающие к вечеру.
Слабость, понижение работоспособности, недомогание — доп жалобы.
Доп: одышка смешенного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, купирующиеся беродуалом.
История работоспособности»>года, когда в первый раз ощутил головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) давящего нрава в височной области, возникающие при интеллектуальной и физической перегрузке, сопровождающиеся головокружением, слабостью, недомоганием. При измерении АД записанно увеличение АД до 180/100 мм. рт. cт. В больницу, стационар не обращался. Временами воспринимал гипотензивные средства, заглавие которых не помнит.
C 2006 года состояние хворого усугубилось, усилились головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани), стали почаще и продолжительней. Боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) сопровождались головокружением, шумом в ушах и голове. В больницу не обращался.
В апреле 2007 года обратился к доктору, была выявлена ГБ II стадия, III степень. Был ориентирован в Лазарет ветеранов войн для подбора соответственного исцеления.
История жизни
Общебиографические сведения:
Родился 20 мая 1967 года в с. ______________.
Алтайского края, где проживает до реального времени.
Соц анамнез:
В семье родился вторым ребёнком. Семья была вещественно благополучна, условия питания удовлетворительные
Проф анамнез:
школу закончил в 1985 г, с 1985-1987 служил в рядах Русской армии в г. Москва, от куда в 1986 году был ориентирован на ликвидацию трагедии на Чернобыльской АС. С 1988 г. работал ______________.
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме; женат, имеет 2-х отпрыской. Питание постоянное, настоящее
Перенесенные работоспособности»>травм не было. Венерическими болезнями не болел.
Эпидемиологический анамнез:
Контакта с заразными и высоколихорадящими нездоровыми со слов пациента не было. Заразными болезнями не болел.
Трансфузионный анамнез:
Переливаний крови (внутренней средой организма человека и животных) не было.
Аллергологический анамнез:
Не отягощён
Приобретенные интоксикации:
В истинное время не курит, алкоголь не употребляет. Курить начал с 20 лет, стаж курения 17 лет. Наркотики никогда не употреблял.
наследственность
Генеалогическое дерево
1 2 3 4
II
1 2
III
1 2 3 4
IV
1 2
Легенда
III — пробанд мучается гипертонической заболеванием.
II — мама пробанда мучается гипертонической заболеванием
IV- отпрыск пробанда мучается гипертонической заболеванием
Заключение: в родословной выявляется наследная расположенность к гипертонической работоспособности»>заболевания
Истинное состояние
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное
Положение хворого активное
Телосложение пропорциональное
Конститу гиперстеническая
Походка стремительная
Осанка ровная
Рост 170 см Вес 95 кг
температура тела 36,5 С
Исследование отдельных частей тела
Дерматологические покровы:
— Гиперемированы, акроцианоз
— Упругость кожи сохранена
— Истончение, уплотнения, наличия кератодермий не наблюдается.
— Влажность дерматологических покровов умеренная
— Сыпь отсутствует
Ногти:
Овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не выявлено.
Подкожная клетчатка:
Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное, толщина складки 8 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животике, руках. Отёков не выявлено.
Лимфатические узлы:
Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не пальпируются.
Подкожные вены малозаметны.
Голова овальной формы, обычного размера, положение головы прямое, нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Мюссе отрицательный.
Шейка:
— Искривления нет
— Щитовидная железа не пальпируется
лицо:
— Выражение лица живое;
— Глазная щель не расширена
— Веки без особенностей
— Глазное яблоко без особенностей
— Конъюнктива бледноватая
— Склеры субиктеричные
— Зрачки круглые, шириной 0,5 см, реакция на свет ровная и содружественная
— Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
— Нос курносый, изъязвлений кончика нет; крылья носа не участвуют в акте дыхания.
— Губки: углы рта симметричны, цвет цианотичный, высыпаний нет, сухости не наблюдается, «симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо полость рта: аромата изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангеоэктаз на слизистой полости рта не найдено; слизистая твёрдого неба бледно-розового цвета. Десна бледно-розовые, не кровоточат. Зубы обыкновенной формы, цвета, зубного камня нет. Зубная формула:
с с с с — кариес
87654321 12345678 Pt — периодонтит
87654321 12345678
с Pt
язык нездоровой свободно высовывает, дрожания нет. цвет бледно — розовый, не увеличен, мокроватый; обложен налётом в центре, сосочки равномерно выражены; трещинок, прикусов, язв нет.
Миндалины правильной формы, выступают из-за дужек, слабо гиперемированы, без налёта, гнойных пробок и язвочек.
исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр:
Припухлости, дефигурации, деформации суставов не выявлено
Окружность:
Локтевого сустава -левого -30 см
— правого-30 см
Лучезапястного -левого-18 см
— правого-19 см
Коленного- левого- 55 см
— правого- 56 см
Голеностопного- левого- 28 см
— правого- 28 см
Расцветка кожи над суставами не изменена
Развитие мышечной системы обычное
Деформации суставов и искривления костей не найдено.
Поверхностная пальпация:
Кожная температура над поверхностью суставов не изменена. Ограничения объёма активных и пассивных движений нет. признак — один отдельный признак подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательные.
Суставные шумы не выявлены.
Глубочайшая пальпация:
наличие выпота либо утолщение синовиальной оболочки, «суставных мышей», болезненности не выявлено.
Сила статическая и динамическая не изменена
Мышечный тонус не изменен.
Перкуссия:
Болезненности костей не выявлено.
Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клеточки:
— Форма грудной клеточки бочкообразная
— Асимметрии не наблюдается
— При дыхании экскурсионная поездка обоих сторон грудной клеточки ровномерная
— Тип дыхания смешанный
— Частота дыхания 18 за минуту
— Ритм дыхания верный, дыхание глубочайшее
— Экскурсионная поездка грудной клеточки составляет 4 см.
Пальпация грудной клеточки:
— Грудная клеточка ригидна
— Болезненности по ходу межреберных нервишек, мускул и рёбер не наблюдается.
— Голосовое дрожание идиентично проводится в симметричных участках лёгких.
— чувства трения плевры не определяется.
Сравнительная перкуссия:
По всем легочным полям определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы лёгких
Правое лёгкое (см)
Левое лёгкое (см)
Высота стояния верхушек
4
4
Ширина полей Кренига
6
6
Нижние границы лёгких
Опознавательные полосы
Правое лёгкое (см)
Левое лёгкое (см)
Парастернальная
5 м/р
—
Среднеключичная
6 м/р
—
Переднеаксилярная
7 м/р
7 м/р
Среднеаксилярная
8 м/р
8 м/р
Заднеаксилярная
9 м/р
9 м/р
Лопаточная
10 м/р
10 м/р
Паравертебральная
Остистый отросток
позвонка
XI грудного
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные полосы
Правое лёгкое (см)
Левое лёгкое (см)
Среднеключичная
4
—
Среднеаксилярная
6
6
Лопаточная
4
4
Аускультация лёгких:
— дыхание твердое
— Побочные дыхательные шумы не выслушиваются
— Бронхофония во всех 9 парных симметричных точках проводится идиентично.
Исследование органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)
Осмотр области сердца и сосудов:
При осмотре области сердца дефигураций не выявлено.
Верхушечный толчок зрительно не определяется.
Сердечный толчок не виден.
Систолического втяжения в области верхушечного толчка, пульсаций во II межреберье, IV межреберье слева у грудины не наблюдается.
Пульсации во внесердечной области не определяются.
Пульс Квинке отсутствует.
Пальпация области сердца и сосудов:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной полосы, площадью 3 смІ (разлитой), мощный, высокчй.
Систолическое и диастолическое дрожание (большенный, скорый, недостатка пульса нет.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
Границы
Относительная
Абсолютная
Правая
4 м/р по правому краю грудины
4 м/р по левому краю грудины
Левая
В 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной полосы
В 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной полосы
Верхняя
3 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины
4 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины
Поперечник сердца по Курлову — 11 см
Длинник по Курлову — 13 см
Ширина сосудистого пучка во II м/р 5 см. Перкутируется аортальная конфигурация сердечного притупления, талия сердца подчёркнута, треугольник Боткина выражен.
Аускультация сердца и сосудов:
При аускультации сердца выслушиваются I и II тоны, I тон на вершине ослаблен, тембр тона притуплен, сила II тона на основании сердца сохранена, упор II тона на аорте. Частота тонов 90 ударов за минуту — тахикардия, ритм тонов верный.
Раздвоения, расщепления главных и доп тонов не выслушиваются.
Снутри- и внесердечные шумы и сосудистые шумы не выслушиваются
АД на руках 12090 мм. рт. cт.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр животика:
Животик округленной формы, симметричный, отмечается роль фронтальной брюшной стены в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений через брюшную стену не наблюдается, подкожные венозные анастамозы (голова «Медузы») отсутствуют. Окружность животика на уровне пупка составляет 98см.
Пальпация животика.
При поверхностной приблизительной пальпации животик безболезненности и мышечного напряжения не выявлено. Грыжевые отверстия по белоснежной полосы животика и в области пупочного кольца не пальпируются.
Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Опухолевые образования фронтальной брюшной стены не пальпируются.
Глубочайшая, методическая, скользящая, топографическая пальпация животика по Образцову-Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка ввиде цилиндра, поперечником 3 см, мягенькой, эластичной смеси, с гладкой поверхностью, равномерно подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области ввиде цилиндра, поперечником 2.5 см, мягенькой, эластичной смеси, с гладкой поверхностью, равномерно подвижная, безболезненная, слегка урчащая.
Восходящая, нисходящая ободочные кишки и червеобразный отросток не пальпируются.
Нижняя граница желудка определяется способом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции на 4 см выше пупка. Желудок пальпируется в фактически эпигастральной области, поверхность гладкая,мягенькой, эластичной смеси, безболезненный. Большая кривизна желудка пальпируется ввиде ровненького,эластического валика на 4 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Пальпируется передне-нижний край печени на 1 см ниже правой реберной дуги, мягенькой, эластичной смеси, заострен, ровненький, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Менделя отрицательный.
Наличия вольной воды в брюшной полости способом флюктуации и перкуссии не выявленно.
размеры печени по Курлову 9*8*7 см.
нередкое проявление какого-нибудь размеры селезёнки по Курлову: длинник 6 см, поперечник 5 см.
Аускультация животика:
При аускультации животика во всех отделах определяются перистальтические шумы, умеренной интенсивности. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отёчности кожи не выявлено.
Выпячиваний над лобком нет.
Пальпация:
Почки в вертикальном положении и в положении лежа на спине не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия:
один отдельный признак, частое проявление какого-либо области не выявленно.
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
На основании жалоб хворого: на головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), локализующиеся в височной, затылочной областях, давящего нрава, возникающие в течение денька; головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед очами, купирующиеся при приеме эналаприла; одышку смешанного нрава, появляющуюся при физической перегрузке, купирующуюся в покое, можно представить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
На основании жалоб и данных беспристрастного исследования можно выделить последующие совокупность симптомов с общим патогенезом) др.-греч. — стечение:
1. синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) артериальной гипертензии.
На основании жалоб на головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), давящего нрава, локализующиеся в большей степени в височной и затылочной областях, временами возникающие в течение денька. головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед очами, вследствие увеличения АД до 180/100, купирующиеся при приеме эналаприла.
На основании данных беспристрастного исследования:
При пальпации- смещение верхушечного толчка на лево; пульс жесткий, полный.
При перкуссии — смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца на лево, повышение длинника и поперечника сердца, аортальная конфигурация сердца.
Аускультативно — упор II тона над аортой, в анамнезе АД = 180/100 мм. рт.ст.
2.синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) сердечно — сосудистой дефицитности.
На основании жалоб на одышку смешанного нрава, появляющуюся при физической перегрузке, при резвой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжающуюся 3-4 минутки, проходящую в покое; сухой кашель, нарастающий к вечеру.
На основании данных беспристрастного исследования:
При общем осмотре у хворого наблюдается акроцианоз.
При перкуссии — смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца на лево
Аускультативно — ослабление I тона на вершине.
Таковым образом, на основании выделенных клинических синдромов: синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) артериальной гипертензии, синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) сердечно-сосудистой дефицитности, синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) поражения миокарда; данных анамнеза жизни, можно выделить причины риска: мужской пол, отягощение наследственности артериальной гипертензией; данных анамнеза работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), можно прийти к выводу, что процесс приобретенный, прогрессирующий, т.к. 1-ые проявления работоспособности»>заболевания появились 3 года вспять, возникли мигрени, головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), увеличение АД, в течение следующих лет боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) усиливались, становились продолжительнее.
Можно поставить подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
1.Гипертоническая болезнь (т.к. у хворого жалобы на головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), давящего нрава, локализующиеся в большей степени в височной и затылочной областях, временами возникающие в течении денька; головокружения (ощущения движения собственного тела в пространстве или окружающих предметов относительно своего тела), сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед очами).
III стадия — Артериальная гипертензия, сочетающаяся с наличием клинических состояний (ХСН)
III степень (АД = 180100), весьма высочайшей группы риска, т. к. имеются ассоциированные синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) сердечно-сосудистой дефицитности, проявление которого наблюдается в течении долгого времени; II А , т.к. находятся нарушения гемодинамики по малому кругу кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) (одышка, кашель).
ФК II, т.к. у хворого возникает одышка при ходьбе на дистанцию — 350 метров.
Таковым образом, подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): ГБ III стадия, III степень, ХСН II А, ФК II. Группа весьма высочайшего риска.
План доп способов исследования:
Лабораторные способы:
1. Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (определение эритроцитоза, увеличения гемоглобина)
2. Общий анализ мочи (выявление протеинурии, увеличения удельного веса,эритроцитурии для исключения симтома АГ).
3. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (определение ионов Na, глюкозы, растворим в жирах и органических растворителях. «>холестерина (Нерастворим в воде, растворим в жирах и органических растворителях. ) — выявление почечной дефицитности, что может указывать на вторичную АГ).
Инструментальные способы:
1. ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (выявление гипертрофии левого желудочка).
2. ЭхоКГ (выявление гипертрофии левого желудочка, оценка сократимости миокарда).
3. Шестиминутный тест для установления многофункционального класса ХСН.
4. Консультация офтальмолога (исследование глазного дна для выявления гипертензивной ангиоретинопатии).
5. Консультация эндокринолога (инструментальное и лабораторное исследование щитовидной железы для исключения артериальной гипертензии).
Результаты доп способов исследования
Лабораторные способы:
1.Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных):
Эритроциты 4.7*10*12л
Лейкоциты 6.9*10*9л
Hb — 161 гл
СОЭ — 7 ммч
Б Э Ю П С Л М
0 1 0 2 55 38 4 %
2.Общий анализ мочи:
Цвет — светло — желтоватый
Уд. Вес — 1020
Эритроцитов — нет Лейкоциты — 2-4 в пзр
Белок — отр. Эпит. клеточки — 1-3 в пзр
Сахар — отр. Слизь +++
3.Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных):
Креатинин — 93 (N 53-97) мкмольл
Фибриноген — 3150 (N 2000 — 4000) мгл
4.исследование крови (внутренней средой организма человека и животных) на сахар:
5.04 (N 4.2 — 6.1) ммольл
Инструментальные способы:
1. ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
Заключение: Синусовая аритмия, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) = 60 — 95 удмин., S — тип ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца). Не полная блокада ПНПГ.
2.Офтальмолог
Заключение: миопия III ст., гипертонический ангиосклероз сетчатки обеих глаз.
3. Шестиминутный тест — дистанция ходьбы 350 метров.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
На основании данных доп способов исследования выявлено:
1. Шестиминутный тест — за 6 минут прошел 350 метров, что подтверждает II ФК ХСН.
2. Заключение офтальмолога — гипертонический склероз (замена паренхимы органов плотной соединительной тканью) и сужение артериол (3 ст. ангиоретинопатии), что показывает на поражение органов — мишеней (III ст. ГБ)
На основании доп способов исследования, можно поставить последующий клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Основное болезнь: ГБ III стадия, III степень, группа весьма высочайшего риска.
Отягощение Перечень литературы:
1. Кузнецова А.В. «Схема истории заболевания», Барнаул, 2006г.
2. Ефремушкин Г.Г. «Синдромы (синдром др.-греч. — стечение, скопление; — бег, движение — совокупность симптомов с общим патогенезом) в кардиологии», Барнаул,2006г.
3. Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних заболеваний», Москва, 2002г.