Загрузка...
Учебная работа. Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты
Неотложные состояния в неврологии
2-3 декабря 2009 года
Здание Правительства г. Москвы
Москва, ул. Новейший Арбат, д. 36
Публикация в Сборнике материалов Конгресса
По материалам Конгресса планируется издание Сборника материалов Конгресса, включающего аннотированные доклады и тезисы.
Вегетативное состояние. Клинические и социальные нюансы
А.Л.Парфенов, О.С.Зайцев, Е.В.Шарова, О.А.Максакова, А.В.Мельников
Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва
Заслуги нейрохирургии и неврологии в крайние годы стали принципиальным фактором долгого выживания нездоровых, до этого погибавших в острой фазе время, дефицитность теоретических познаний и отсутствие эталонов в нейрореабилитации являются предпосылкой неопределенности предстоящего восстановления психологической деятель.
В ряде всевозможных случаев состояние — вегетативный статус (ВС) — последующий шаг тяжелейших форм нарушения сознания.
ВС — это состояние, при котором, согласно традиционному определению Jennet and Plum, [12], сознание либо осознание окружающего отсутствует, в то время как длится автономная деятельность ствола мозга и может сохраняться цикл сон/бодрствование. Утрата целесообразного поведения не исключает гримасы, возбуждение, нечленораздельные звуки, стереотипные и не координированные движения. Почти всегда фрагментарные поведенческие паттерны могут быть отнесены к деятель лимбической либо стволовой систем, которые неадекватно повлияет на кортикоталамическую систему нездоровых с ПВС [13, 7]
Jennet and Plum, предложившие в 1972 г. термин вегетативное состояние, были не первыми, кто обрисовал и предложил заглавие этому синдрому. Еще в 1899 Rosenblatt именовал схожее состояние «strangely awake» — чуждым, посторонним сознанием. В 1940 г. германский психиатр Kretschmer предложил термин апаллический синдром . Kerns в 1941 предложил термин акинетический мутизм для описания особенной формы нарушения сознания.
В 1956 г. Strich — томная травматическая деменция либо энцефалопатия [18]. Не считая того, для описания «вегетативных » нездоровых в различное время применялись такие определения как перманентная, необратимая, пролонгированная время для описания нездоровых с очень ограниченным сознательным ответом стали появляться определения: состояние малого ответа (minimally responsive state) либо состояние малого сознания (minimally conscious state).
Беря во внимание, что томные нарушения сознания могут возникать при разных дегенеративных состояниях (к примеру, болезнь Альцгеймера), некие исследователи считают, что к вегетативным следует отнести нездоровых, переживающих пролонгированное посттравматическое безотчетное состояние либо посткоматозное безотчетное состояние. Эти нездоровые время от времени также описывались как нездоровые в состоянии децеребрации либо декортикации.
Для описания комплекс центральных и периферических клеточных структур состояний вследствие аноксического либо гипогликемического повреждения кортикальных нейронов применяется патологоанатомический термин неокортикальный некроз.
Такое обилие определений может гласить лишь о одном: есть вариативные формы томного нарушения сознания, вызванные разными по тяжести и системы животных и человека).
Травматическое повреждение мозга является одной из основных обстоятельств погибели и ВС посреди активной части юного и взрослого населения.
Раз в год ТЧМТ получает наиболее 100.000 янки [19]. Лишь некие из этих людей могут рассчитывать на улучшение собственного состояния при помощи новейших достижений интенсивной процесс.
33% нездоровых с травматической комой приблизительно через год гибнут, 15% выходят в персистирующее вегетативное состояние, 28% имеют томные многофункциональные нарушения, и лишь 7% не плохое восстановление. Через год опосля комы в итоге инсультов гибнет 53% нездоровых, 32% остаются в ПВС и лишь у 15% сознание восстанавливается. Приблизительно 5 миллионов янки остаются инвалидами вследствие травмы мозга и издержки на их содержание и снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление составляют $48.3 млрд баксов раз в год
С малышей. [9]
Денежные, личные и технологические ресурсы, затрачиваемые на содержание и снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление от лат. vegetativus — растительный нездоровых, чертовски значительны. В 1-ый год потраченные средства добиваются $129,000 ± $51,000 на всякого хворого. В следующие годы стоимость содержания понижается до $32,000 ±3%. При всем этом в течение первого года заболевания по затратам нет различий меж выжившими и потом погибшими нездоровыми.
Посчитано, что более удобные условия для хворого можно получить при каждогодних издержек в $40,000. Финалы случае их ждет малое проявление сознания, а 30% пациентов погибает в течение первого года опосля выписки из стационара. Невзирая на этот очень пессимистичный прогноз, Издержки средств на 1-го хворого превосходят $90,000 в год [10]. Неблагоприятные финалы и высочайшая стоимость исцеления требуют пересмотра показаний для исцеления в домашних критериях.
В крайние 10 лет значимые усилия исследователей различных мед нейронаук были ориентированы на диагностику, прогноз и поражения при долгих безотчетных состояниях, по данным института нейрохирургии доминировали подкорковые повреждения мозга .
В работе Adams, Graham and Jennet [7] отмечено, что диффузные аксональные повреждения (ДАП) при ЧМТ, ведет к развитию ПВС в 71% наблюдений, повреждения таламуса в 80%, широкая ткани или органа) лат. ischaemia коры в 37%, интракраниальные гематомы в 26%. При нетравматических повреждениях диффузная ткани или органа) лат. ischaemia коры выявлена в 64% наблюдений, фокальные нарушения в 29%. Таламус был поврежден во всех вариантах.
Еще не так давно жизни организма) нервная система — отдел нервной системы нездоровые представлялись как гомогенная группа с безвыходно нехорошим финалом. Исследования церебрального метаболизма при помощи флюоро-деокси-глюкозо — позитронно-эмиссионной томографии (FDG-PET) в 90-х годах прошедшего столетия совершенно точно показывали диффузное, однородное уменьшение церебральной метаболической активности
Но, используя интенсивно развивающиеся в крайнее время способы нейровизуализации Schiff, Ribary et al [17] нежданно узрели резидуальную церебральную активность у нездоровых с ПВС. Они в первый раз получили подтверждения реципрокных клинико-патологических корреляций с областями, количественно различающимися по церебральному метаболизму.
При использовании способа магнитоэнцефалографии у нездоровых в ВС неким создателям [14, 15] удалось выявить отчасти функционирующие структуры мозга при приобретенном безотчетном состоянии и показать, что «инверсивный» либо реципрокный механизм клинико-патологической корреляции достоверно существует.
Не считая того, вопреки сложившемуся воззрению о невозможности регенерации тканей мозга , крайние работы в области клеточной биологии ЦНС проявили, что обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий из себя малогабаритное скопление тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) взрослых млекопитающих содержит предшественники Интеграция новейших нейронов оказались принципно вероятными во взрослом расположенный в головном отделе тела«>мозге млекопитающих [8].
Это очень принципиально как исходя из убеждений возможной способности, терапевтического действия на репаративные процессы в ЦНС , так и в отношении исследования ее базовых функций [11].
В тоже время, недочет познаний о механизмах формирования посткоматозных синдромов приводит к неоднозначности в их характеристике. В особенности это касается недостаточно исследованных безотчетных состояний (апаллический синдром , различные формы мутизма и др.). Лишь всеохватывающее мультидисциплинарное исследование может отдать новейшие действенные, патогенетически обоснованные подходы к исцелению данного контингента нездоровых [6].
В данной связи целенаправлено отметить, что в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН в протяжении долгого времени (начиная в 1985 г) проводятся мультидисциплинарные исследования пато- и саногенеза таковых состояний[1, 2, 3, 4]. Было показано, что посткоматозные безотчетные состояния (ПКБС) неоднородны и оживленны. Они представляют собой последующие конкретно опосля комы и сменяющие друг друга синдромы , начинающиеся с первого открывания глаз хворого и заканчивающиеся возникновением контакта с нездоровым (почаще всего в виде ясного выполнения инструкций). К ПКБС создатели относят вегетативный статус и акинетический мутизм; вариациями неполного регресса ПКБС могут быть и близкие к крайнему синдрому гиперкинетический мутизм и мутизм без осознания речи [1, 5, 6].
Опосля восстановления контакта с нездоровым следуют стадии мутизма с осознанием речи и дезинтеграции речи, также относящиеся к синдромам угнетенного сознания, и характеризующиеся последней ограниченностью вербального контакта (а именно, невыполнимостью ни по ответам нездоровых, ни по их поведению установить степень ориентировки внутри себя и окружающем [1, 2, 3].
При помощи электрофизиологических способов были выявлены индивидуальности паттернов ЭЭГ и длиннолатентных вызванных потенциалов, соответствующие для отдельных форм посткоматозного безотчетного состояния. Эти данные содействуют наилучшему осознанию нейрофизиологических устройств формирования и регресса данной патологии, также разработке обоснованных видов исцеления, ускоряющих восстановление нездоровых [4,5,6, 16]. Это касается, к примеру уникальной системы психостимулотерапии, внедренной в Институте.
Не считая того, электрофизиологический анализ биоэлектрической активности мозга нездоровых в режиме фонового исследования и при афферентных действиях дозволил выявить ряд принципиальных прогностических признаков в развитии рассматриваемых состояний.
При всем этом было показано, что важные различия паттернов ЭЭГ меж приобретенным и обратимым ПКБС выявляются только через 2-3 месяца опосля ЧМТ. Т.е. до 2-3 месяцев обратимость ВС является вероятностным действием, финал которого в значимой степени определяется эффективностью и активностью исцеления [4, 5, 6].
Таковым образом, существует большая группа нездоровых с томным нарушением сознания, неоднородная как по этиологии, так и по клиническим и многофункциональным проявлениям. естественно представить, что эффективность исцеления и финалы процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) коматозных нездоровых в значимой степени будут определять предстоящее течение и финалы мозга (дислокация мозга , нарушения мозгового кровообращения , гипоксия, гнойно-воспалительные отягощения) играют наиважнейшую роль.
1-ые признаки выхода из комы (открывание глаз) — сигнал для активизации реабилитационной работы.
Осознание необходимости ранешней реабилитации для более томного невролого-нейрохирургического контингента нездоровых равномерно приводит к организации разных форм медико-реабилитационных учреждений соответственного профиля. Передовые позиции в этом направлении занимает Германия, где наиболее десятилетия вспять уже существовали центры ранешней нейрореабилитации. Теория ранешней невролого-нейрохирургической реабилитации (ENNR) представляет довольно проработанную систему исследовательских, реабилитационных и соц мероприятий снутри сложной цепи холистической (целостной, интегративной) нейрореабилитации.
Физическая реабилитация, ее приемы и техники довольно нередко дискуссируются в специальной литературе. Не вызывает колебаний необходимость профилактики пролежней, пассивная двигательная гимнастика, ранешняя вертикализация. Но сами по для себя эти способы быстрее представляют часть мероприятий по квалифицированному уходу и не ориентированы на восстановление сознания. Роль психологов в ранешней реабилитации нередко основывается на принципе непрерывной стимуляции нездоровых в ВС, которая осуществляется по всем модальностям (видеоряд, музыка, голоса близких и т.д).
В Институте нейрохирургии приняты несколько другие принципы ранешней реабилитации, согласно которым работа с отдельными многофункциональными недостатками (дыхание, движение, глотание и т.д.) не обязана затемнять основную цель — интеграцию телесности и психики, другими словами восстановление сознания. Схожую задачку может решить лишь отлично приготовленная команда. Непременно, схожий подход просит особенных психотерапевтических техник и способов. Более адекватными технологиями оказались телесно-ориентированная (ТОП) и процессуально-ориентированная психотерапия (ПОП).
Таковым образом, если в области исследовательских работ структурных и многофункциональных нарушений у нездоровых с томными переменами сознания имеются определенные заслуги, то в области практических применений этих достижений существует большой провал. Практическое здравоохранение не адаптировано к оказанию спец помощи схожим нездоровым, и вся тяжесть по организации исцеления ложится безмерно томным грузом на отделения реанимации и плечи родственников нездоровых.
В крайние годы, перед службой нейрореанимации Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, во все вырастающем масштабе встает неувязка по исцелению схожих нездоровых.
Так, начиная с 2005г. из всех нездоровых, проходивших снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление в отделении реанимации, 2,1 % (около 50 человек) занимали реанимационную кровать наиболее 1 месяца, что составляло наиболее половины от общего койко-денька отделения реанимации. Сих пор было бы довольно, чтоб оказать специализированную, сверхтехнологичную и очень дорогостоящую мед помощь приблизительно 1500 нейрохирургическим нездоровым со средним сроком пребывания на реанимационной кровати до 10 суток.
Мы убеждены, что подобные препядствия есть во всех нейрохирургических стационарах Рф.
Необходимо подчеркнуть, что занимая дорогостоящую нейрореанимационную кровать, большая часть этих нездоровые нуждаются в особенном, специфичном и наименее накладном время появилась острая необходимость в возникновении учреждений, где будет использовано тесное совместное внедрение способов интенсивной процесс и нейрореабилитации.
Необходимость сотворения схожих учреждений на наш взор заключается в последующем:
1. Наличием специфичного контингента нездоровых, имеющих особенные препядствия и требующих особенных способов исцеления и ухода.
2. Наименьшей затратностью исцеления нейрореабилитационных нездоровых в отличие от реанимационных
3. Решением научных и практических задач (терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление на шаге «halfway», долгая респираторная анализ эффективности и отдаленных результатов исцеления).
Любопытно решена неувязка ведения нейрореабилитационных нездоровых с долговременной ИВЛ в Германии. В 40 км от Дрездена в г.Крайше сотворен реабилитационный Центр на 1200 коек.
В Центр поступают нездоровые с ИВЛ, продолжающейся наиболее 20 суток. При помощи особых способов исцеления 70% от всех нездоровых удается перевести на самостоятельное дыхание. 15% нездоровых гибнут в силу тяжести состояния, связанной с главный патологией. Оставшиеся 15% нездоровых опосля 3-х месяцев исцеления в реабилитационном Центре признаются бесперспективными и не поддающимися восстановительному исцелению. Эти нездоровые переводятся в особые учреждения социальной направленности, снаряженные аппаратами ИВЛ либо по месту проживания (также с портативным аппаратом ИВЛ) под наблюдение патронажной сестры.
К огорчению, в Рф неувязка адекватного исцеления нездоровых с долговременной ИВЛ и грубыми нарушениями сознания практически не решается. Это ведет к высочайшей смертности и переводу нездоровых, имеющих определенные перспективы, в разряд безвыходных.
В Рф также нет учреждений, схожих хосписам для неонкологических нездоровых.
Разумеется, что поднятая неувязка носит не только лишь мед, да и морально-этический и правовой нрав. На самом деле, неоказание адекватной мед помощи быть может приравнено к пассивной эвтаназии, а отсутствие критерий достойного ухода из жизни нездоровых с долговременной ИВЛ не только лишь антигуманно, да и нелегально.
Мы полагаем, что создание в Рф учреждений с адекватной мед помощью нездоровым с томными нарушениями сознания и долговременной ИВЛ, также хосписов для не онкологических нездоровых решит не только лишь морально-этические нюансы препядствия. Эти учреждения будут экономически целесообразными и высоко нужными, а оказываемая в их мед помощь послужит основой для следующих научных исследовательских работ.
Библиографический указатель
1. Доброхотова Т.А., Потапов А.А., Зайцев О.С., Лихтерман Л.Б.
2. Обратимые посткоматозные безотчетные состояния. Соц и клиническая травмы. Диссертация … доктора мед наук. — Москва. — 2004. — 324с
5. Зайцев О.С.
6. Периодизация и клинико-психопатологическая квалификация восстановления психологической деятель опосля долговременной комы у нездоровых с тяжеленной черепно-мозговой травмой. // систематизация черепно-мозговой травмы. Сборник научных трудов. — Москва. — 1992. — С.122-128.
7. Шарова Е.В.
8. «Асимметрия когерентности ЭЭГ при посткоматозных безотчетных состояниях опосля тяжеленной черепно-мозговой травмы» // Глава в монографии Многофункциональная межполушарная асимметрия (хрестоматия) (под редакцией Н.Н.Боголепова и В.Ф. Фокина) Москва, Научный мир, 2004, стр.578-588.
9. Шарова Е.В.
10. Электрографические корреляты реакций мозга на афферентные стимулы при посткоматозных безотчетных состояниях у нездоровых с тяжеленной черепно-мозговой травмой // Журн. электронной активности мозга (ЭЭГ и ВП) при посттравматических безотчетных состояниях // Doktor.ru (Научно-практический журнальчик) 2008, N 4, c.30-37
13. Adams J. H., Graham D. I. and Jennett B.
14. The neuropathology of the vegetative state after an acute brain insult, Brain (2000), 123, 1327-1338
15. Emsley J.G et al
16. American Society for Exp.NeuroTherapeutics, vol.1, pp 452-471, 2006
17. Fields A.I., Coble D.H., Pollack M.M. at al.,
18. Outcomes of children in a persistent vegetative state Crit Care Med , 1993, Vol. 21, No. 12, 1890-1894
19. Fields A.I.,Coble D.H
20. Outcomes of children in a persistent vegetative state, Brain (2000), 123, 1327-1338
21. Warden D.L, Gordon B., MacAllister T.W. at al.
22. Guidelines for the Pharmacologic Treatment of Neurobehavioral Sequelae of Traumatic Brain Injury Journal of Neurotrauma, 23, 10, 2006,1468-150
23. Jennet B, Plum F.
24. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1: 734-737
25. Multi-Society Task Force on PVS.
26. Medical aspects of the persistent vegetative state. Part 1. N Engl J Med 1994; 330: 1499-508
27. Regan D.
28. Human brain electrophysiology: evoked potentials end evoked magnetic fields in science and medicine. Nev York: Elsevier;1989
29. Ribary U, Cappell J. et al
30. Functional imaging of plastic changes in the human brain. Adv Neurol 1999; 81:4956
31. Robinson L.R., Micklesen P.J. at al.
32. Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3, 960-967
33. Schiff N. D., Ribary U. et al
34. Residual cerebral activity and behavioural fragments can remain in the persistently vegetative brain, Brain (2002), 125, 1210-1234
35. Strich S.J.
36. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956; 19: 163-185
37. Winslade W.J.
38. Contronting traumatic brain injury. New Haven: Yale University Press 1998
]]>