Учебная работа. Виды анестезий в акушерстве и гинекологии

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...
Контрольные рефераты

Учебная работа. Виды анестезий в акушерстве и гинекологии

11

Министерство образования Русской Федерации

Пензенский Муниципальный Институт

Мед Институт

Кафедра Акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой д.м.н.,

Реферат

на тему:

«ВИДЫ АНЕСТЕЗИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ»

Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2009

План
1.
Интраспинальное введение местных анестетиков в сочетании с опиоидами
2. Анестезия при кесаревом сечении
3. Анестезия при критическом кесаревом сечении
Литература
1. Интраспинальное введение местных анестетиков в сочетании с
опиоидами

Эпидуральная анестезия
Добавление опиоидов к растворам местных анестетиков коренным образом изменило подход к эпидуральной анестезии в акушерстве. Синергизм этих 2-ух групп препаратов обоснован их разным механизмом деяния: местные анестетики оказывают воздействие на аксоны нейронов, опиоиды — на опиатные нервные импульсы По месту расположения и по выполняемым функциям выделяют экстерорецепторы интерорецепторы и пропри. Сочетание дозволяет существенно понизить дозу опиоида и местного анестетика, что существенно уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов. Для долговременной эпидуральной инфузии недозволено употреблять хлоропрокаин в сочетании с опиоидами, так как он ослабляет их анальгетическое действие.
Сначала в эпидуральное место вводят 10 мл консистенции местного анестетика с опиоидом, потом перебегают на долгосрочную инфузию со скоростью 10-15 мл/ч. Смесь для начального введения состоит из 0,0625-0,125%-ного раствора бупивакаина и 50 мкг фентанила либо 5-20 мкг суфентанила. Для долговременной инфузии почаще всего используют смесь из 0,0625-0,125%-ного раствора бупивакаина с фентанилом (1-2 мкг/мл) либо суфентанилом (0,2-0,3 мкг/мл). Эти слабоконцентрированные консистенции обычно не вызывают моторной блокады, также не оказывают неблагоприятного воздействия на плод. Некие докторы вводят консистенции местных анестетиков с опиоидами при помощи эпидуральной анальгезии, управляемой пациенткой; достоинства данной нам методики перед обычной долговременной эпидуральной инфузией верно не установлены.
Во время неизменной инфузии эпидуральный катетер может мигрировать в сосуд, что проявляется исчезновением анальгезии; потому что концентрация местного анестетика весьма мала, признаки системной токсичности могут не возникать. Миграция катетера через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное место проявляется медлительно прогрессирующей блокадой нижних конечностей.
Долгая спинномозговая анестезия
Переход к долговременной спинномозговой анестезии является разумным решением опосля ненамеренной пункции жесткой мозговой оболочки при попытке установки эпидурального катетера. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное место.
Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия
методика состоит в последующем: в эпидуральное место вводят иглу размером 17G. Эта игла содержит отверстие, через которое интратекально вводят узкую спинальную иглу калибром 25-27G. Интратекально вводят 5 мкг суфентанила либо 25 мкг фентанила, опосля чего же спинальную иглу убирают, а через эпидуральную устанавливают катетер. Комбинированная спинально-эпидуральная блокада дозволяет стремительно индуцировать анальгезию при помощи спинальной иглы, опосля чего же пролонгировать ее либо углубить через эпидуральный катетер.
Общая анестезия
При родоразрешении через естественные родовые пути общая анестезия связана с высочайшим риском аспирации, потому она показана лишь по мере необходимости критической операции. Ранее одним из показаний к ингаляционной анестезии была необходимость релаксации матки. В истинное время подтверждено, что нитроглицерин (50-100 мкг в/в) обеспечивает эффективную релаксацию матки, что избавляет необходимость в общей анестезии. Показания к общей анестезии при родах через естественные родовые пути: внутриутробная гипоксия во 2-м периоде родов; тетанус матки; тазовое предлежание, ручная ротация плода; ручное отделение плаценты, вправление выворота матки; неуправляемая на психическом уровне нездоровая роженица.
Стратегия общей анестезии при родоразрешении через естественные родовые пути:
(1) Под правую ягодицу и бедро подкладывают валик для смещения матки на лево.
(2) Во время подключения к монитору проводят преоксигенацию незапятнанным кислородом в течение 3-5 мин. У беременных сукцинилхолин не вызывает фасцикуляций, потому необходимость в прекураризации недеполяризующим миорелаксантом отсутствует. Наиболее того, фибрилляции не увеличивают риск регургитации, так как хоть какое увеличение внутрижелудочного давления сопровождается повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера нижнего отдела.
(3) Опосля того как мониторинг налажен и акушер готов к работе, проводят резвую поочередную индукцию анестезии с приемом Селлика и интубируют трахею трубкой поперечником 6-7 мм. В отсутствие гиповолемии для индукции анестезии почаще всего используют тиопентал (4 мг/кг) и сукцинилхолин (1,5 мг/кг). При гиповолемии заместо тиопентала употребляют кетамин (1 мг/кг).
(4) Опосля интубации для поддержания анестезии употребляют какой-нибудь мощнейший ингаляционный анестетик в дозе 1 -2 МАК. Обеспечивают FiO2100%, проводят неизменный мониторинг АД.
(5) По мере необходимости миорелаксации употребляют атракурий, векуроний, рокуроний либо инфузию сукцинилхолина.
(6) сходу опосля рождения плода и плаценты концентрацию анестетика уменьшают до 0,5 МАК либо совершенно его отключают, начинают инфузию окситоцина (20-40 ЕД на литр инфузионного раствора), перебегают на поддержание анестезии сочетанием закиси азота с опиоидами.
(7) Для профилактики аспирации при пробуждении следует попробовать отсосать содержимое желудка через орогастральный зонд.
(8) В конце операции избавляют действие миорелаксантов (если они применялись), убирают орогастральный зонд (если он был установлен) и опосля восстановления сознания пациентку экстубируют.
2. Анестезия при кесаревом сечении

Более всераспространенные показания к кесареву сечению представлены в табл. 1. На выбор методики анестезии при кесаревом сечении влияют почти все причины: показания к операции, экстренность вмешательства, пожелания роженицы, предпочтения акушера, опыт анестезиолога. Кесарево сечение в крайние годы сделалось весьма всераспространенным вмешательством (до 25% всех родоразрешений), чаше всего его делают в критериях регионарной анестезии.
При кесаревом сечении регионарная анестезия владеет преимуществ перед общей: (1) существенно ниже риск медикаментозной депрессии плода; (2) существенно ниже риск аспирации у мамы; (3) мама находится при рождении собственного малыша, при желании совместно с его папой; (4) существует возможность интраспинального введения опиоидов для послеоперационного обезболивания. Выбор меж спинномозговой и эпидуральной анестезией зависит от привычек анестезиолога. Некие докторы предпочитают эпидуральную анестезию: (1) она понижает АД плавнее, чем спинномозговая; (2) продленная эпидуральная анестезия дозволяет лучше управлять уровнем сенсорной блокады. С иной стороны, по сопоставлению с эпидуральной спинномозговая анестезия на техническом уровне проще, развивается резвее и наиболее прогнозируемо, вызывает наиболее глубокую и всеполноценную блокаду, изредка вызывает токсические эффекты (вследствие низкой дозы применяемых местных анестетиков). Независимо от избранной методики регионарной анестезии, необходимо быть готовым в хоть какой момент времени перейти к общей анестезии, для чего же следует иметь под рукою все нужное оборудование и медикаменты. За 1 ч до вмешательства назначают прозрачный антацид вовнутрь.
ТАБЛИЦА 1. Главные показания к кесареву сечению

Высочайший риск родов через естественные родовые пути для мамы и плода
Высочайший риск разрыва матки
Рубец на матке опосля корпорального кесарева сечения, удаления большой миомы, реконструктивной операции на матке
Высочайший риск акушерского кровотечения Полное либо частичное предлежание плаценты Ранняя отслойка плаценты

Реконструктивные операции на влагалище в анамнезе

Дистоция
Несоответствие меж размерами таза и предлежащей части плода
Аномалии положения и предлежания плода Поперечное либо косое положение плода Тазовое предлежание

Дисфункциональная сократительная активность матки

Необходимость незамедлительного либо критического родоразрешения

Внутриутробная гипоксия Выпадение пуповины Акушерское кровотечение Амнионит Герпес половых органов Угроза погибели мамы

Достоинства общей анестезии перед регионарной: (1) весьма стремительная индукция анестезии; (2) надежное обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции; (3) наименее выраженная артериальная гипотония. Главные недочеты общей анестезии: (1) возможность аспирации, (2) возможность затруднений при интубации и вентиляции; (3) медикаментозная совокупность симптомов с общим патогенезом) Характеризуется состояниями заторможенности психологической деятель и аффективной сниженности Последней степенью депрессивного синдрома является депрессивный ступор когда на сто процентов отсутствуют дв плода. Современные методики анестезии разрешают уменьшить до минимума дозу препаратов, так что клинически важной депрессии плода не возникает. Если проходит больше 8 мин от разреза кожи до извлечения плода либо больше 180 с от разреза матки до извлечения плода, то риск внутриутробной гипоксии и ацидоза высок независимо от методики анестезии.
Регионарная анестезия
При кесаревом сечении нужно обеспечить сенсорную блокаду до уровня Т4, что связано с высочайшей симпатической блокадой. Как следует, перед инъекцией местного анестетика нужно перелить 1500-2000 мл раствора Рингера с лактатом. Опосля введения местного анестетика пациентку укладывают на спину со смещением матки на лево, проводят ингаляцию кислорода (FiО2 0,4-0,5), любые 1-2 мин определяют АД до его стабилизации. При спинномозговой анестезии показано профилактическое введение эфедрина (25 мг в/м), так как она связана с выраженным резким понижением АД. При эпидуральной анестезии АД понижается наиболее плавненько, и для корректировки артериальной гипотонии дробно вводят эфедрин (по 5-15 мг в/в), добавочно переливают инфузионные смеси, посильнее сдвигают матку на лево). Маленькой наклон головного конца операционного стола вниз содействует наиболее резвому распространению сенсорной блокады до уровня Т4 и помогает предупредить выраженную гипотонию. Лишний наклон головного конца операционного стола вниз может привести к нарушению газообмена в легких.
1. Спинномозговая анестезия
Пункцию создают обычно в положении пациентки на боку. Употребляют гипербарический раствор тетракаина (7-10 мг), лидокаин (60-90 мг) либо бупивакаин (12-15 мг). Применение тонких (22 G либо тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра либо Спротта) понижает риск постпункционной головной связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани)
. Добавление к раствору местного анестетика фентанила (10-25 мкг) либо суфентанила (5-10 мкг) углубляет и пролонгирует блокаду, не оказывая неблагоприятного воздействия на состояние новорожденного. Если к раствору местного анестетика добавить продукт морфина в дозе 0,1-0,25 мг (вольный от консервантов), то это дозволяет продлить анальгезию до 24 ч, но просит мониторинга во избежание отсроченной послеоперационной депрессии дыхания.
Переход к долговременной спинномозговой анестезии является целесообразным решением опосля ненамеренной пункции жесткой мозговой оболочки при попытке установки эпидурального катетера. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное место и фиксируют, опосля чего же его можно употреблять для инъекции и инфузии препаратов.
2. Эпидуральная анестезия
При кесаревом сечении эпидуральную анестезию целенаправлено проводить при помощи катетера. Катетер упрощает распространение сенсорной блокады до уровня Т4, дозволяет по мере необходимости вводить доп дозу анестетика, также проводить послеоперационное обезболивание при помощи опиоидов. Опосля того как введение тест-дозы не выявило неверного положения катетера, в эпидуральное место дробно вводят по 5 мл раствора местного анестетика до общей дозы 15-25 мл. Почаще всего используют 1,5-2%-ный раствор лидокаина (время от времени с адреналином 1:200 000), 3%-ный раствор хлоропрокаина либо 0,5%-ный раствор бупивакаина. Добавление к раствору местного анестетика фентанила (50-100 мкг) либо суфентанила (10-20 мкг) углубляет и пролонгирует блокаду, не оказывая неблагоприятного воздействия на состояние новорожденного. Некие анестезиологи добавляют к раствору местного анестетика бикарбонат натрия (1 мэкв/10 мл раствора лидокаина и 0,1 мэкв/10 мл раствора бупивакаина), что наращивает фракцию ионизированных вольных оснований, тем ускоряя пришествие анестезии и распространение анестетика по эпидуральному месту. Если возникает боль , свидетельствующая о регрессе уровня блокады, то вводят местный анестетик дробными дозами по 5 мл до пришествия эффекта. «Мозаичную» анестезию до родоразрешения вылечивают кетамином (10-20 мг в/в) либо закисью азота (30%), опосля родоразрешения — опиоидами в/в (нужно избегать лишней седации). Если сохраняются мощные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли , невзирая на адекватный уровень блокады и предпринятые выше меры, то следует перейти к общей анестезии с интубацией трахеи. тошноту избавляют дроперидолом (0,625 мг в/в).
Эпидуральная инъекция морфина (5 мг) в конце операции обеспечивает не плохое обезболивание в течение 24 ч. Согласно неким исследованиям, в течение 2-5 сут опосля эпидуральной инъекции морфина нередко развивается herpes simplex labialis (в 3,5-30% случаев). Не считая того, для послеоперационной анальгезии можно употреблять постоянную эпидуральную инфузию фентанила (50-75 мкг/ч) либо суфентанила (10-20 мкг/ч) со скоростью примерно 10 мл/ч. Эпидуральная инъекция буторфанола (2 мг) также оказывает неплохой обезболивающий эффект, но нередко вызывает выраженную сонливость .
3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Вышеперечисленная методика спинально-эпидуральной анестезии быть может применена и при кесаревом сечении. Эпидуральный катетер быть может применен не только лишь интраоперационно, да и для послеоперационного обезболивания.
Общая анестезия
Одними из ведущих обстоятельств материнской смертности и осложнений в акушерстве являются легочная аспирация содержимого желудка (частота 1:400 против 1 : 2000 в общей хирургии) и беды при интубации трахеи (частота 1:300 против 1:2000 в общей хирургии) в процессе общей анестезии. Следует сделать все вероятные меры, чтоб улучшить состояние пациентки до начала анестезии и предупредить эти отягощения.
Для профилактики тяжеленной аспирационной пневмонии за 35-45 мин до индукции анестезии непременно назначают 30 мл 0,3 M раствора цитрата натрия вовнутрь. Если имеются доп причины риска аспирации (выраженное ожирение, желудочно-пищеводный рефлюкс, высочайшая возможность трудной интубации, критическая операция без периода голодания), то за 1-2 ч до индукции анестезии назначают ранитидин (100-150 мг) либо метоклопрамид (10 мг). При плановом кесаревом сечении у пациенток с высочайшим риском аспирации высокоэффективна премедикация омепразолом (по 40 мг на ночь и днем в денек операции вовнутрь). Хотя холиноблокаторы на теоретическом уровне могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера, при высочайшем риске трудной интубации целенаправлено включение в премедикацию гликопирролата в малой дозе (0,2 мг), так как он уменьшает секрецию желез дыхательных путей.
Если анестезиолог заблаговременно подозревает возможность трудной интубации и готовится к ней, то риск беды при выполнении данной нам процедуры понижается. осмотр шейки, нижней челюсти, зубов и ротоглотки нередко дозволяет предсказать тяжелую интубацию трахеи. Причины, обуславливающие высшую частоту неудач при интубации трахеи у беременных: отек дыхательных путей; полный набор зубов; огромные молочные железы в сочетании с недлинной шейкой (при данной нам композиции могут быть затруднены манипуляции с ручкой ларингоскопа). нужно иметь наготове набор разных ларингоскопических клинков, интубационную трубку поперечником 6 мм со вставленным стилетом (кроме обычного набора трубок), щипцы Магилла (для назотрахеальной интубации), также ларингеальную маску либо трахео-пищеводную трубку. Если в процессе предоперационного обследования выявляется высочайшая возможность трудной интубации, то следует разглядеть кандидатуры резвой поочередной индукции анестезии — к примеру, отказ от общей анестезии в пользу регионарной либо интубация трахеи в сознании при помощи фиброскопа. нужно создать точный план мероприятий при неудавшейся интубации трахеи опосля индукции анестезии. Необходимо подчеркнуть, что жизнь мамы имеет ценность над родоразрешением. В отсутствие внутриутробной гипоксии пациентку следует пробудить, опосля чего же выполнить интубацию в сознании при помощи фиброскопа или провести операцию под регионарной анестезией. Если же выявляются признаки внутриутробной гипоксии, то есть последующие варианты: (1) если вероятна адекватная самостоятельная либо масочная вентиляция (с оказанием давления на перстневидный хрящ во избежание аспирации), то следует делать кесарево сечение, используя для анестезии мощнейший ингаляционный анестетик; опосля родоразрешения к дыхательной консистенции добавляют закись азота, что дозволяет понизить концентрацию ингаляционного анестетика (обычно употребляют галотан, так как он в меньшей степени подавляет дыхание); (2) если вентиляция невозможна в хоть какой момент времени опосля индукции анестезии (независимо от состояния плода), то показана незамедлительная коникотомия либо трахеостомия либо другие нехирургические варианты обеспечения проходимости дыхательных путей.
Стратегия общей анестезии при кесаревом сечении:
(1) Под правую ягодицу и бедро подкладывают валик для смещения матки на лево.
(2) Во время подключения к монитору проводят преоксигенацию незапятнанным кислородом в течение 3-5 мин. Необходимость в прекураризации недеполяризующим миорелаксантом отсутствует.
(3) Все готово к разрезу кожи, операционное поле отграничено стерильным бельем.
(4) Опосля того как акушер готов к работе, то проводят резвую поочередную индукцию анестезии с приемом Селлика. Употребляют тиопентал (4 мг/кг) и сукцинилхолин (1,5 мг/кг). При гиповолемии и бронхиальной астме заместо тиопентала можно употреблять кетамин (1 мг/кг). Метогекситал, этомидат, пропофол и мидазолам не имеют приметных преимуществ по сопоставлению с тиопенталом. Напротив, мидазолам и пропофол могут вызывать выраженную артериальную гипотонию у мамы и асфиксию новорожденного.
(5) Операцию начинают лишь опосля доказательства правильного положения интубационной трубки в трахее при помощи капнографии. Во время анестезии следует избегать выраженной гипервентиляции (PaCO2 не обязано быть ниже 25 мм рт. ст.), которая может приводить к понижению маточного кровотока и, как следует, ацидозу плода.
(6) Для поддержания анестезии употребляют закисно кислородную смесь (1:1) в сочетании с низкой концентрацией ингаляционного анестетика (не наиболее 0,5% галотана, 1% энфлюрана либо 0,75% изофлюрана). Анестетики в этих концентрациях разрешают обеспечить амнезию и в то же время не вызывают лишней релаксации матки и не противодействуют сокращению матки опосля введения окситоцина. Для миорелаксации употребляют препараты средней длительности деяния — векуроний (0,05 мг/кг), рокуроний (0,6 мг/кг) либо атракурий (0,5 мг/кг).
(7) Опосля рождения малыша и отхождения плаценты к любому литру инфузионного раствора добавляют 10-20 ЕД окситоцина.
(8) Если не удается достигнуть адекватного сокращения матки, то подачу ингаляционных анестетиков прекращают и перебегают на опиоиды. время от времени назначают метергин (0,2 мг в/м), что может повысить АД.
(9) Для профилактики аспирации при пробуждении следует попробовать отсосать содержимое желудка через орогастральный зонд.
(8) В конце операции избавляют действие миорелаксантов (если они применялись), убирают орогастральный зонд (если он был установлен) и опосля восстановления сознания пациентку экстубируют.
3. Анестезия при критическом кесаревом сечении

Показания к критическому кесареву сечению включают мощное акушерское кровотечение (при предлежании либо досрочной отслойке плаценты), выраженную внутриутробную гипоксию, выпадение пуповины и разрыв матки. Роженицу нужно как можно резвее транспортировать в операционную для критического кесарева сечения в критериях общей анестезии. Даже если эпидуральным катетер уже установлен, эпидуральная анестезия, как правило, противопоказана, поэтому что для ее развития требуется довольно много времени. Не считая того, регионарная анестезия противопоказана при гиповолемии и гипотонии. Во время подключения к монитору проводят резвую преоксигенацию, для чего же пациентка обязана четыре раза глубоко вдохнуть незапятнанный кислород. При гипотонии и гиповолемии заместо тиопентала употребляют кетамин в дозе 1 мг/кг. время от времени, если нет необходимости в незамедлительном родоразрешении, можно провести эпидуральную анестезию 3%-ным веществом хлоропрокаина либо спинномозговую анестезию.
Литература

1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная оздоровление»>медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>