Загрузка...
Учебная работа. Виды травматических диафрагмальных грыж. Истинные грыжи слабых мест диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
РЕФЕРАТ
На тему:
«Виды травматических диафрагмальных грыж. Настоящие грыжи слабеньких мест диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»
МИНСК, 2008
Виды травматических диафрагмальных грыж
Травматические диафрагмальные грыжи делят на:
При острой диафрагмальной грыже, постоянно относящейся к группы неверных, выпадение брюшных органов в плевральную полость происходит сходу опосля травмы.
При всем этом обычно отмечается боль в животике и соответственной повреждению половине грудной клеточки с иррадиацией в надключичную область, шейку и руку. Вероятны тошнота , рвота и схваткообразные связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в животике, вызванные частичной непроходимостью пищеварительного тракта.
В связи с компрессией легких, смещением средостения в здоровую сторону и нарушением функции диафрагмы могут быть одышка, цианоз, тахикардия, аритмия, также артериальная гипотензия и анемия в случае кровопотери. В плевральной полости время от времени определяются шум плеска и перистальтические шумы.
При рентгеноскопии и рентгенографии грудной клеточки при выпадении желудка выявляется один большенный газовый пузырь с горизонтальным уровнем воды, размещающимся выше диафрагмы.
При выпадении петель узкой кишки обнаруживаются участки просветления, почаще округленной формы. Введение рентгеноконтрастного вещества через назогастральный зонд в желудок дозволяет подтвердить нахождение крайнего в плевральной полости.
При приобретенной травматической диафрагмальной грыже в застарелых вариантах опосля приема еды могут быть жалобы на возникновение либо усиление болей в подложечной области, левой половине грудной клеточки и подреберье, чувство тяжести и распирания опосля пищи, возможность принимать еду лишь малыми порциями.
Одышка и сердцебиение отмечаются сходу опосля приема еды. У хворого бывает чувство бульканья в груди, сопровождающееся нередко предшествует рвоте»>тошнотой и рвотой .
При перемещении значимой части органов брюшной подлости в грудную, отмечается западение животика в большей степени в эпигастральной и левой подреберной области, которое усиливайся при вдохе и миниатюризируется при выдохе.
Дыхательные движения грудной клеточки на стороне поражения могут быть ограничены. При перкуссии отмечается смещение сердца в непораженную сторону, также наблюдается необыкновенное и непостоянное притупление и тимпанит. При аускультации в зоне, соответственной притуплению и тимпаниту, выявляется существенное ослабление, а время от времени и полное отсутствие дыхательных шумов, заместо которых отлично выслушиваются перистальтические шумы, урчание и часто шум плеска высоко в левой половине грудной полости.
Достоверный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Обычные рентгенограммы груди время от времени демонстрируют растянутый желудок, относительно большенный горизонтальный уровень воды с газовым пузырем над ним либо множественные жидкостные уровни в петлях узкой кишки. Но рентгенограммы грудной клеточки могут показать плотную массу выше диафрагмы, если большенный сальник является главный структурой, перемещенной в плевральную полость.
Прохождение назогастральной трубки в желудок, находящийся в грудной полости, и следующее рентгеноконтрастное исследование подтверждают диагноз . Ирригоскопия может показать неверной формы пятна бария в ободочной кишке выше диафрагмы.
При ущемленных диафрагмальных грыжах развивается томная клиническая картина с выраженным болевым разрыв диафрагмы может стать предпосылкой смертельного финала в связи с несвоевременным определением и устранением странгуляции.
Верная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических данных, а в случае необходимости результатов компьютерной томографии и ультразвукового исследования, как правило, дают возможность установить диагноз травматической диафрагмальной грыжи.
Дифференциальный диагноз включает прирожденную диафрагмальную грыжу, релаксацию диафрагмы, буллезную эмфизему, кисты и ателектаз легкого, представленный новообразованной тканью «> неоплазма»> — патологический процесс — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) нижнего отдела плевральной полости, плевральный выпот. Известны случаи, когда неверная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика приводила к суровым последствиям в связи с введением троакара и дренажа в брюшной орган, находящийся вплевральной полости.
Все диагностированные раны диафрагмы и все распознанные травматические диафрагмальпые грыжи подлежат хирургическому исцелению. Показанием к операции является настоящая опасность ущемления выпавших в грудную полость органов, которая в особенности велика при этих грыжах. Остальным показанием служит вероятная нарастающая кардиореспираторная дефицитность, угрожающая жизни, при большенный диафрагмальной грыже.
При ущемленной травматической диафрагмальной грыже, операция производится в критическом порядке в связи с опасностью для жизни ввиду пришествия некроза выпавших в грудную полость брюшных органов и кардиореспираторных расстройств.
В почти всех острых вариантах недостаток диафрагмы распознается и устраняется во время показанной по иным причинам критической торакотомии либо лапаротомии, а в ряде всевозможных случаев при видеоторакоскопии. При всем этом травматический недостаток диафрагмы быть может ушит как из торакального, так и лапаротомного доступа. Надежное сшивание краев раны диафрагмы делается наложением отдельных швов нерассасывающимися нитями. Часто эта операция является сопутствующей иным вмешательствам на органах грудной и брюшной полости.
При приобретенной травматической диафрагмальной грыже опосля кропотливого обследования и подготовки проводится плановая операция. Способом выбора является левосторонний трансторакальный доступ в седьмом межреберье.
При открытой плевральной полости делается мобилизация внутренних органов, если найдено их сращение с диафрагмой либо иными внутригрудными структурами. При всем этом следует избегать повреждения подпаявшихся петель кишечного тракта и желудка.
По мере необходимости делается рассечение узеньких грыжевых ворот. При острой и приобретенной диафрагмальной грыже выпавшие органы вправляются в брюшную полость.
При ущемленной грыже опосля устранения сдавления оценивается жизнеспособность органов и принимается решение о вправлении либо подготовительной резекции части желудка, петли кишки либо огромного сальника.
При изредка встречающихся технических трудностях торакальный доступ быть может расширен до тораколапаротомного. Опосля этого органы вправляются в брюшную полость, и отверстие в диафрагме ушивается нерассасывающимися нитями.
Опосля устранения грыжи и восстановления целостности диафрагмы отмечаются отличные результаты, и рецидивы фактически не наблюдаются.
Настоящие грыжи слабеньких мест диафрагмы
К сиим грыжам относятся:
парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи;
ретро- и парастернальная грыжа;
люмбокостальная грыжа Богдалека.
В этих уже от рождения слабеньких местах диафрагмы, обусловленных недостающим развитием мышечной ткани , исходящей от мечевидного отростка, также прирожденно неполным соединением грудинной, реберной и поясничной частей диафрагмы могут создаваться грыжи.
Парастернальные грыжи в первый раз обрисовал Morgagni в 1761 г. Они встречаются с схожей частотой с обеих сторон, хотя есть сведения о доминировании правосторонней локализации ввиду того, что эта область не прикрыта перикардом.
При ретростернальных и парастернальных грыжах грыжевым содержимым быть может почаще всего предбрюшинная клетчатка (так именуемая предбрюшинная липома), пореже — желудок, поперечноободочная кишка, узкая кишка, большенный сальник.
Эти грыжи почаще встречаются у взрослых дам, чем у парней. Жалобы у хворого нередко отсутствуют, а грыжа почаще всего выявляется рентгенологом, когда исследование производится по иным свидетельствам. В индивидуальности это касается парастернальных липом.
время от времени тревожат связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли неопределенного нрава за грудиной, напоминающие стенокардию, вероятны сердцебиение и одышка. Со стороны брюшной полости также наблюдаются боли в подложечной и подреберных областях, чувство тяжести, полноты, вздутие животика, в особенности опосля приема еды, также вероятны тошнота , рвота и запоры.
Когда сектор толстой либо узкой кишки ущемляется в грыжевых воротах, развивается странгуляционная пищеварительная непроходимость с соответствующей симптоматикой.
Возникают интенсивные приступообразные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в соответственной половине грудной клеточки и (либо) в животике, также остальные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»> частое проявление какого-либо заболевания , свидетельствующие о появлении также небезопасного для жизни отягощения.
Клиническая диагностика ретро- и парастернальных грыж представляет значимые трудности, потому что жалобы не являются соответствующими лишь для этого большенный сальник, может быть притупление в паравертебральной области и локальное ослабление дыхательных шумов. Определенный диагноз должен быть установлен на основании рентгенологического исследования.
Когда содержимым грыжи является только большенный сальник, на рентгенограммах грудной клеточки определяется гомогенная масса низкой плотности с ровненьким очертанием в области сердечно-диафрагмального угла либо за грудиной. время от времени в дополнение к большенному сальнику в грыжевом мешке содержится часть желудка и кишечного тракта. При наличии в грыже этих газосодержащих органов на рентгенограммах находится ячеистая тень над диафрагмой. Для уточнения отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) неким нездоровым накладывается пневмоперитонеум, делается компьютерная томография и видеоторакоскопия.
С данной же целью делается рентгеноконтрастное исследование всего желудочно-кишечного тракта. При парастернальной липоме и сальниковом типе грыжи нужна дифференциальная смерти), которая обязана включать низкорасположенную опухоль средостения и плевральной полости, частичную релаксацию купола диафрагмы, перикардиальную кисту.
«>исцеление
Все ретростернальные и парастернальные грыжи, содержащие брюшные органы, ввиду угрозы их ущемления подлежат оперативному исцелению. Операция также показана в затруднительных исследовательских ситуациях, когда не удается исключить грыжу. Срединный лапаротомный доступ является желаемым.
Абсолютным показанием к неотложной операции является изредка встречающееся ущемление брюшного органа в грыжевом мешке. При ущемленной грыже опосля устранения странгуляции оценивается жизнеспособность пострадавших от сдавления органов и принимается решение о необходимости их резекции либо перемещения в брюшную полость.
Находящиеся в грыжевом мешке органы обычно без огромных проблем низводятся в брюшную полость. Когда ретростернальная либо парастернальпая грыжа находится при лапаротомии либо торакотомии по иным свидетельствам, они тоже должны быть устранены.
Настоящие люмбокостальные диафрагмальные грыжи Богдалека встречаются очень изредка, что обосновано прикрытием щели соответственной жировой капсулой почки и надпочечника.
В случае образования таковой грыжи в грыжевом мешке могут оказаться части ободочной кишки и узкой кишки, желудка, также селезенки и верхнего полюса почки. Клинические проявления соединены с вовлечением в патологический процесс этих органов. При установленном диагнозе показано оперативное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление, направленное на устранение грыжи и недостатка в диафрагме.
В истинное время, вместе с обычным оперативным исцелением ретростернальных и парастернальных грыж лапаротомным либо трансторакальным доступом, производятся видеоторакоскопические операции, при помощи которых удается убрать эти грыжи.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, либо хиатальные грыжи (от лат. hiatus oesophageus — пищеводное отверстие), представляют собой смещение абдоминальной части пищевого тракта, пищеводно-желудочного соединения и проксимального отдела желудка в грудную полость, в ее заднее средостение, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Выделяют три типа хиатальных грыж:
1) скользящая (80-90% случаев);
2) параэзофагеальная (5-10%);
3) комбинированная (10-15%).
вкупе они составляют около 3/4 всех диафрагмальных грыж.
Механизм появления хиатальных грыж остается не полностью ясным и просит предстоящего исследования. Почти всегда, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретеными настоящими грыжами и развиваются, как правило, у взрослых лиц в большей степени дамского пола.
Понятно, что размеренная фиксация дистальной части пищевого тракта и пищеводно-желудочного соединения в брюшной полости происходит за счет внутренних ножек диафрагмы, в главном правой, образующих мышечное кольцо вокруг пищевого тракта, также диафрагмально-пищеводной связки, представляющей собой соединительнотканную мембрану, соединяющую края пищеводного отверстия со стеной пищевого тракта.
Появление хиатальных грыж связывают с прирожденной либо полученной слабостью этих анатомических структур и растяжением пищеводного отверстия. Ослабление тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы и обеспечивающих фиксацию дистальной части пищевого тракта в интраабдоминальном положении, в особенности диафрагмально-пищеводной связки, происходит вследствие их дегенеративных конфигураций, увеличения внутрибрюшного давления и повреждений во время оперативных вмешательств в данной области. Дегенеративные конфигурации этих тканей могут развиваться при обычном процессе старения, изнурительной работоспособности»>заболевания с похуданием, неоднократных беременностях и родах, употреблении производящиеся в специализированных клеточках желёз внутренней секреции»> побуждаю — биологически активные вещества контрацептивов и остальных гормонов, влияющих на состояние мышечной и соединительной тканей, лишнем образовании жировой клетчатки в пищеводном отверстии диафрагмы у лиц, склонных к полноте либо страдающих ожирением. Прирожденная генерализованная слабость соединительной ткани быть может результатом недостающего синтеза коллагена. При всем этом вместе с хиатальной грыжей бывают грыжи иной локализации, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Увеличение внутрибрюшного давления быть может соединено с приобретенным кашлем, запорами, затруднением мочеиспускания, беременностью, ожирением, тяжеленной физической работой, ношением тугих корсетов. Увеличение внутрижелудочного давления отмечается при приобретенном нарушении проходимости выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, в главном, вследствие рубцово-язвенного стеноза, дуоденостаза и остальных обстоятельств.
В образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеют давления при отрицательном давлении в грудной полости, также при наличии беспомощности мышечной и соединительной ткани пищеводное отверстие становится наиболее покладистым к расширению, в особенности при действии растянутого желудка. Истонченная и потерявшая упругость диафрагмально-пищеводная связка значительно удлиняется и не в состоянии удержать пищеводно-желудочное соединение в обычном внутрибрюшном положении.
Тракционный механизм быть может связан с тоническим сокращением продольной мускулатуры либо фиброзными переменами стены пищевого тракта. Крайний укорачивается и подтягивает наверх кардиальный отдел желудка, который сдвигается в нижнее средостение. Укорочение пищевого тракта может наступить при рефлюкс-эзофагите и ряде остальных болезней. Может быть сочетание пульсионного и тракционного устройств происхождения рассматриваемых грыж.
Смешанный механизм образования скользящей хиатальной грыжи состоит в том, что сначала под воздействием приведенных выше причин возникает скользящая грыжа, а в следующем развивается рефлюкс-эзофагит с продольным эзофагоспазмом, который содействует предстоящему повышению самой грыжи, вследствие что возникает грешный круг.
ЛИТЕРАТУРА
Хирургия диафрагмы. — М.: медицина, 1995.
Клиническая хирургия: Справочное управление / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: медицина, 2000. — 640 с: ил.
Приобретенный панкреатит. — М.: медицина, 1976. — 188 с.
Неотложная хирургия. Справочник для докторов. — СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические работоспособности»>заболевания / Под ред. Кузина М.И. — М.: медицина, 1995.
]]>