Учебная работа. Вирусный гепатит В

Учебная работа. Вирусный гепатит В

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО, 25 лет

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

Основное болезнь: Вирусный гепатит В Отягощения: нет

Сопутствующие Ижевск, 2013

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 25 лет

Пространство работы: ОАО (форма организации публичной компании; акционерное общество) «Милком», слесарь — монтажник

Пространство жительства: Глазовский район, с. Барзи

Дата поступления в клинику: 5.09.2013

Направительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): острый вирусный гепатит В, ХВГС с высочайшей степенью активности.

Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Вирусный гепатит А на фоне ХВГС + В?

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Вирусный гепатит В (HBsAg+)острая желтушная форма, средней степени тяжести. ХВГС, нереплекативная фаза.

Жалобы на момент курации

На денек курации нездоровой предъявляет жалобы на общую слабость.

История развития заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)

Считает себя нездоровым с 3.08.2013г. когда с утра возникла общая слабость и увеличение температуры тела до 37’C, к вечеру температура поднялась до 38’C. Без помощи других принял парацетамол, опосля чего же температура снизилась до 36,7’С.

04.08. Вновь температура повысилась до 38’С, принял парацетамол, температура нормализовалась, отмечает понижение аппетита, головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани).

05.08 Обратился в больницу Глазовской ЦРБ, осмотрен терапевтом, был выдан больничный лист с 05.08. по 08.08. c вышеуказанными желобами.

06.08. температура 37’С, общая слабость, понижение аппетита, головные температура 37’С, Отмечает ухудшение общего состояния. увидел пожелтение глаз.

08.08. Повторно явился на прием к терапевту, был ориентирован на стационарное целью которого является облегчение в заразное отделение Глазовской ЦРБ.

С 08.08. по 04.09. находился на стационарном снятие либо устранение симптомов и работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и исцеление предъявляет жалобы на ноющие связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в эпигастральной и правой подреберной области, колющие связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) при ходьбе, увеличение температуры до 37, 4’С. светлый кал, черная моча.

С 10.08. по 04.09. желтушность, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в эпигастральной и правом подреберье прошли. Аппетит нормализовался. Не лихорадил. Болей в голове нет. Физиологические отправления в норме.

Воспринимал инфузионную для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапию ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания), липоевую кислоту, эксхол, пентоксифилин, гептор. С 22.08. реоферон 3млн в/м через денек + рибовирин 800мг/день.

Характеристики крови (внутренней средой организма человека и животных)

09.08.

13.08.

20.08

02.09.

Общ. билирубин

184,2

59,9

30,8

18,1 мкмоль/л

Тимол. проба

11,5

17,3

7,8

4,2

АЛТ

1700

686

259

501

АСТ

810

221

115

214

Общий белок

74г/л

ПТИ

93%

От 13.08 а/HCV (+), HBsAG (+)

От 09.08. RW, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — синдром приобретённого иммунодефицита СПИД) отрицательные.

От 13.08. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) оргонов брюшной полости: признаки роста размеров печени, вторичного холецистита.

04.09. ориентирован в РКИБ для уточнения отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) и предстоящего исцеления.

05.09 госпитализирован. Жалобы на общую слабость. Аппетит неплохой. Физиологические отправления в норме. температура обычная. Состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы физиологической расцветки. Склеры субиктеречны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. А/Д — 120/80мм. рт. ст. пульс 80 за минуту. Животик мягенький, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. время пребывания хворого в стационаре общее состояние не изменяется. Жалобы на общую слабость

Эпидемиологический анамнез

Живет в обустроенной квартире с матерью. мама по гепатиту В не больна. От HBV не привит. В 2006 году удаление постороннего тела из животика. Донором был 2 раза в 2007 году. Гемотрансфузии опровергает. Удаление зубов в 2006г. Татуаж на правой кисти в 2008году. Прием ПАВ опровергает. Половой партнер один, неизменный, со слов хворого не больна. В 2013г. в мае проходил плановый мед. осмотр, сдавал кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) из вены. В июле выезжал в гости в Сарапул, где купался в р. Каме.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Перенесенные работоспособности»>жизни:

Родился в Глазовском районе, с. Барзи. Рос здоровым, крепким ребенком. В физическом и интеллектуальном развитии не уступал сверстникам. В детстве болел изредка, перенес ветрянку, ангину, ОРВИ. Обучаться начал с 7 лет. Окончил 9 классов. Служил в армии — МВД (Министерство внутренних дел — орган исполнительной власти, правительственное учреждение, в большинстве стран, как правило, выполняющий административно-распорядительные функции в сфере обеспечения общественной безопасности) — внутренние войска 2 года (2006-2008гг)

Работать начал в 20 лет.

Нрав питания удовлетворительный, физической культурой и спортом не занимается. Курит, употребляет алкоголь. Живет с матерью.

Туберкулез, новообразования, психологические исследование

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение в кровати активное. Выражение лица благожелательное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостеническое, рост 175 см, вес 75 кг, ИМТ=24,5 кг/м2

Склеры субиктеричные, сосуды склер и конъюнктив не инъецированы. Кожа тела незапятнанная, физиологической расцветки, тургор не изменен. Рубцы, следы от расчесов, пальмарная эритема, сосудистые звездочки, варикозное расширение вен отсутствуют. Подкожная клетчатка развита равномерно, толщина складки на животике составляет 2,0 см.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненные при пальпации.

малая мышь«>мускулы при пальпации эластичные, безболезненные.

кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Нарушения развития костного скелета отсутствуют.

Суставы обычной конфигурации, пассивные и активные движения сохранны в полном объеме, безболезненны. Отеков нет.

Органы дыхания

гепатит желтушный холецистит слабость

Глас не изменен. Смешанный тип дыхания, средней глубины с частотой 20 дыхательных движений за минуту. Доборная мускулатура в дыхании не участвует. Грудная клеточка нормостеническая, симметрична. Искривление позвоночника отсутствует. Межреберные промежутки шириной 1,0 см, в боковых отделах грудной клеточки имеют равномерно косое направление.

При пальпации грудной клеточки болезненность отсутствует, голосовое дрожание симметрично, чувство трения плевры отсутствует, грудная клеточка эластична.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными областями легочный не изменен. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется на уровне 6 ребра по среднеключичной полосы,8 ребра по средней подмышечной полосы, 10 ребра по лопаточной полосы, нижняя граница левого легкого определяется на уровне 8 ребра по средней подмышечной полосы, 10 ребра по лопаточной полосы. Ширина поля Кренига справа =3,5 см, слева = 4,0 см, высота стояния вершины правого легкого впереди — на 3 см выше ключицы, сзаду — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка; левого легкого впереди — на 3 см выше ключицы, сзаду — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

При аускультации над симметричными областями дыхание везикулярное, хрипы, шум трения плевры отсутствуют.

Система органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)

При осмотре область сердца без деформация, пульсация брюшной аорты, пульсация больших сосудов шейки зрительно не определяется.

При пальпации области сердца верхушечный толчок размещен на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной полосы, положительный, умеренной силы, площадью 2см2 . нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо руках, умеренного заполнения и напряжения, с ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 72 ударов за минуту.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см правее края грудины, верхняя граница — на уровне 3 ребра, левая граница — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной полосы. Ширина сосудистого пучка составляет 5,5 см. Конфигурация сердца не изменена.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Изменение тонов по тембру, по конфигурации нет. Шумов нет, При аускультации больших сосудов шейки, плечевой и бедренной несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам, сосудов брюшной полости и почек патологические шумы не определяются. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

При осмотре слизистая ротовой полости, задней стены глотки физиологической расцветки. язык незапятнанный, мокроватый. Глотание не затруднено. Животик правильной формы, симметричный, воспринимает роль в акте дыхания. Стул со слов хворого обычный, оформленный, 1 раз в денек.

При поверхностной пальпации в вертикальном и горизонтальном положении животик мягенький, безболезненный. Брюшная стена не напряжена. Грубого роста паренхиматозных органов, новообразований не определяется. Отёчности дерматологических покровов не найдено. Асцита и метеоризма нет.

нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Щёткина — Блюмберга, флюктуация отрицательны

Болезненности в аппендикулярных точках Ланца, Мак-Бурне, Губергрица — нет.

Расхождения прямых мускул животика нет.

Глубочайшая методическая пальпация по Образцову- Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра мягко-эластической смеси поперечником 2,5см. поверхность гладкая. Подвижна, не урчит, безболезненна. Находится в левой подвздошной области.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного, безболезненного цилиндра, мягко-эластической смеси поперечником 2,5см. с гладкой поверхностью, слабо урчащая.

Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируются. Аппендикс удален.

Желудок размещен в фактически эпигастральной области. Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна пальпируется в виде гладкой, безболезненной складки плотноэластической смеси. Нижний её край размещен выше пупка на 2 см, урчит.

Поперечная ободочная кишка, расположенная в пупочной области, пальпируется в виде гладкого, безболезненного подвижного цилиндра поперечником 2,5см. плотноэластической смеси, урчит.

Восходящая ободочная кишка, расположенная в правом фланке, пальпируется в виде гладкого, безболезненного цилиндра поперечником 2см. плотноэластической смеси, подвижна, урчит.

Нисходящая ободочная кишка размещена в левом фланке, пальпируется в виде гладкого, безболезненного цилиндра поперечником 2 см. плотноэластической смеси, подвижна, не урчит.

Печёночный и селезёночный извив пропальпировать не удалось.

Привратник и двенадцатиперстную кишку пропальпировать не удалось.

Край печени не выступает из-под рёберной дуги, мягко-эластической смеси, гладкий, закруглённый, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Желчные один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) от греч. — вариант Терье-Курвуазье, Кера-Гаусмана, Мерфи, Ортнера, Лепене, Захарьина, Георгиевского-Мюсси отрицательны.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в треугольнике Шофара нет. Болезненности в точке Дежардена нет.

совпадение Мейо-Робсона, Воскресенского, Терье-Курвуазье, Кача отрицательны.

В вертикальном и горизонтальном (по Сали) положении селезенка не пальпируется.

При перкуссии животика, вольной воды в брюшной полости не определяется.

Симптомы (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) Примерна и Менделя отрицательны.

Перкуторные размеры печени по Курлову:

Полосы.

Размер (см.)

Правая срединно-ключичная

9

Передняя срединная

8

Левая реберная дуга на уровне IX ребра

7

При аускультации выслушиваются шумы пищеварительной перистальтики. Шум трения брюшины над печенкой и селезенкой не выслушивается.

Нервная система

сознание ясное. Нездоровой нацелен в месте и времени. Патология со стороны черепно-мозговых нервишек не выявляется: чутье, вкусрефлексы (Рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый назад, отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) сохранены. Патологические отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение»>рефлексы (Рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый назад, отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) отсутствуют. Менингеальные признак — один отдельный признак отрицательны.

Обоснование подготовительного (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)

На основании жалоб хворого на желтушность склер, общую слабость, увеличение температуры тела до 38’С, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в эпигастрии и правом подреберье, изменение цвета мочи и кала: моча черная, кал светлый; данных развития заболевания, которое отражает свойственное развитие наличие преджелтушного периода, протекающего по астено — вегетативному (понижение аппетита, головные симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) интоксикации, следующего желтушного периода, при этом при возникновении желтухи крови (внутренней средой организма человека и животных) из вены, в июле купался в реке Кама); данных беспристрастного осмотра: выявление иктеричности склер, обложение белоснежным налетом языка — можно заподозрить вирусный гепатит А на фоне приобретенного вирусного гепатита С + В

План обследования

1. Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных). Назначается для выявления соответствующих симптомов для вирусного поражения: лейкопения, быть может повышение моноцитов, убыстрение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных). В нем заинтересовывают характеристики общего белка, белковых фракций, характеристики белковых осадочных проб, щелочная фосфотаза, липофильный спирт, В — липопротеидов, активности аминотрансфераз (они должны быть повышены). Обязателен показатель общего билирубина и его фракций. Потому что нарушается функция печени непременно смотрим уровень протромбина.

3. анализ мочи. Потому что мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

4. анализ кала на яичка червей

5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

6. Рентгенография органов грудной клеточки.

Лабораторно — инструментальные данные

Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) от 06.09.3013г.

Hb 156 г/л

Эритроциты 5,25×10*12/л

СОЭ 9 мм/ч

Лейкоциты 5,4х10*9/л

палочкоядерные —

сегментоядерные 43%

эозинофилы 3%

лимфоциты 47%

моноциты 7%

базофилы —

Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) от 06.09.2013г.

Общий белок 82,4 г/л

А 54%

А1 3%

А2 9%

В 14%

Г 20%

Тимоловая проба 2,9 ЕД

АЛТ в разведении 454,0 Е/л

АЛТ 408,7 Е/л

АСТ 161,4 Е/л

Амилаза 83 Е/л

ГГТ 175,1 Е/л

Щелочная фосфотаза 349,8 Е/л

Общий билирубин 21 мкмоль/л

Фибриноген 1,8 г/л

ПТИ 99%

Глюкоза 5,8 ммоль/л

липофильный спирт 3,32 ммоль/л

Вирусологическое исследование от 12.09.2013г

а/cor M +

a/cor G +

a/HBe +

a/HCV Jg M +

a/HCV Jg G +

NS0 + NS1 + NS2 + NS3 +

Общий анализ мочи от 06.09.2013г.

Цвет желтоватый

Прозрачная

Удельный вес 1016

Билирубин —

Уробилин +

Ультразвуковое исследование печени от 13.09.2013г.

ПЕЧЕНЬ. При проведение эластометрии печени зона оценки (О — бокс) располагаясь в районе энтузиазма ( ROI) на глубине 2см от капсулы печени. Распределение цветов цвета в зоне оценки равномерное. Проведено трехкратное измерение эластичности печени с следующим усреднением приобретенных познаний. Усредненное среднее

Заключение: приобретенные значения эластичности ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) печени при ультразвуковой эластометрии могут соответствовать степени фиброза F0 — 1 по шкале Метавир.

Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

Течение данного работоспособности»>заболевания

(нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) у моего хворого сходно желтушной формой лептоспироза, потому что при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высочайшая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: контакт с звериными кое-где за 30 дней до работоспособности»>внимание забор крови (внутренней средой организма человека и животных) из вены. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют индивидуальности: миалгии, в особенности икроножных мускул, могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, повышение лимфатических узлов, чего же нет у курируемого мной хворого. При лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего же мы не лицезреем у хворого. При высочайшем уровне билирубина при лептоспирозе равномерно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. Изменение тимоловой пробы не типично при лепоспирозе, а у хворого увеличение.

Течение этого работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) у моего хворого сходно с механической желтухой, потому что начало работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) развиваются равномерно, но для гепатита свойственна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и лицезреем у хворого), для механической желтухи — неспешное, прогрессирующее нарастание симптомов. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной заболеванием, сначала ткани) по типу печеночной колики, время от времени желтуха возникает на фоне острого холецистита. Мой нездоровой ощущает тяжесть в правом подреберье. Печень при обтурационных желтухах почаще не увеличена, безболезненная и эластической смеси. У хворого она увеличена. Трансаминазы повышены весьма некординально при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены, у хворого напротив.

Течение данного работоспособности»>дерматологических покровов, чего же нет у моего хворого. Для желтухи типично наименее длительный преджелтушный период. При гемолитической желтухе типично повышение селезенки при обычных размерах печени, у моего хворого напротив. Для желтухи не типично потемнение мочи и осветление кала, увеличение тимоловой пробы, у хворого эти признаки есть. Типично при желтухе анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, чего же нет у хворого.

Окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

На основании жалоб хворого на желтушность склер, общую слабость, увеличение температуры тела до 38’С, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в эпигастрии и правом подреберье, изменение цвета мочи и кала: моча черная, кал светлый; данных развития заболевания, которое отражает свойственное развитие наличие преджелтушного периода, протекающего по астено — вегетативному (понижение аппетита, головные симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) интоксикации, следующего желтушного периода, при этом при возникновении желтухи крови (внутренней средой организма человека и животных) из вены, в июле купался в реке Кама); данных беспристрастного осмотра: выявление иктеричности склер, обложение белоснежным налетом языка; на основании лабораторных данных: увеличение активности АЛТ и АСТ, диспротеинемия с доминированием альбуминов, высочайший уровень общего билирубина, увеличение тимоловой пробы, наличие в моче уробилина. И обнаружение при серологическом способе а/cor M (+), a/cor G (+), a/HBe( +), a/HCV Jg M (+), a/HCV Jg G (+) — можно поставить острый вирусный гепатит В. А умеренные совпадение интоксикации (мигрени, понижение аппетита, слабость), уровень билирубина выше 150мкмоль/л дозволяет поставить течение средней тяжести.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Вирусный гепатит В (HBsAg+)острая желтушная форма, средней степени тяжести. ХВГС, нереплекативная фаза.

Министерство здравоохранения и общественного развития РФ (Российская Федерация — государство в Восточной Европе и Северной Азии, наша Родина)
ГОУ ВПО Ижевская Муниципальная Мед Академия
Кафедра заразных заболеваний с эпидемиологией
Заведующий кафедрой:
к. м. н., доцент О.В. Малинин
Педагог: к.м.н., помощник
Г.А. Малинина
Куратор: студентка 519 — л группы Асхадуллина А.Р.


]]>