Учебная работа. Влияние дипривана на общее состояние пациента при воздействии анестезии

Проведенные исследования показали, что единственная доза дипривана (1 мг/кг и 2 мг/кг) снижала внутричерепное давление и перфузию мозга у пациентов с изолированным краниоцере-бральным повреждением, без сознания, находившихся на искусственной вентиляции легких. Подобные данные получены и во время нейрохирургических операций. У нейрохирургических пациентов (в сознании, без травмы) найдено дозозависимое понижение внутричерепного давления. Через 1 минутку опосля единственной инъекции 0.35, 0.8 либо 2.5 мг/кг внутричерепное давление понижалось на 21%, 31% и 46% соответственно. Доза 2.5 мг/кг сопровождалась 20% сниженый дозозависимый эффект наблюдался при инфузии дипривана во всех вариантах, когда обеспечивалась перфузия мозга со средним артериальным давлением выше 70 мм рт ст.

Необходимо подчеркнуть, что внутричерепное давление понижалось в основном у пациентом с завышенным начальным давлением. Исследования Ravussin Р et al. выявили, что при анестезии диприваном давление СМЖ понижалось на 22% у пациентов с начальное давлением ниже 15 mm Hg и на 46% у нездоровых, начальное давление которых было выше 15 mm Hg.

Диприван не оказывает воздействия на реактивность мозга в ответ на СО2. Исследования были проведены до введения дипривана (2 мг/кг) и во время инфузии высочайшей поддерживающей дозы (12 мг/кг/час) в критериях нормо -, гипер- и гиповентиляции. При нормо- вентиляции понижение мозгового перфузионного давления было аналогично понижению среднего артериального давления (-25%), при всем этом мозговой кровоток оставался в границах ауторегуляции. Понижение употребления кислорода системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) определяется как физическая и био кровотока (-51%) и увеличением сопротивления сосудов мозга (+55%). Реактивность на СО2 на сто процентов сохранялась, а конфигурации в концентрации глюкозы либо лактата не обнаружены при анестезии диприваном.

3 ВЛИЯНИЕ НА дыхание

Диприван подавляет самостоятельное дыхания и часто вызывает апноэ, потому поддержание проходимости воздушных путей, вспомогательная либо искусственная вентиляция и кислород неотклонимы даже при проведении короткосрочных операций. Отягощения со стороны системы дыхания почаще наблюдаются у нездоровых с компрометиро-ванными органами зависимости от дозы и удлиняется подготовительной оксигенацией хворого 100% кислородом перед индукцией в анестезию и подготовительным введением опиатов. Goodman детально изучил воздействие дипривана на у 14 здоровых пациентов. Премедикация не проводилась, (операции проводились в критериях региональной блокады). Пациенты дышали 100% кислородом. Опосля индукции в анестезию диприваном (2.5 мг/кг) отмечено понижение дыхательного размера, тахипноэ, и понижение соотношения времени вдоха к общему дыхательному циклу. Снижение дыхательного размера длилось очень 30 секунд и дальше приводило к развитию апноэ у 11 из 14 нездоровых. Во времени апноэ, которое продолжалось приблизительно 60 секунд, пациенты вентилировались искусственно. Опосля восстановления дыхания, дыхательный размер ворачивался до начального. Необходимо подчеркнуть, что интенсивность и длительность депрессии дыхания пропорциональна дозе дипривана. Инфузия со скоростью 12 мг/кг/час ведет к наиболее выраженному понижению дыхательного размера по сопоставлению со скоростью инфузии с 6 мг/кг/час. Дыхательный ответ на углекислый газ также угнетался диприваном и был наиболее выражен при повышении дозы.

Проведено сравнительное исследование дипривана (2.5 мг/кг) и тиопентона (4 мг/кг) на функцию дыхания во время индукции в анестезию у нездоровых, получивших премедикацию. Оба продукта в обозначенных дозах вызывали аналогичную депрессию дыхания, что проявлялось понижением дыхательного размера и частоты дыхания.

4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ДИПРИВАНА

Диприван фармакологически совместим с медикаментами, применяемыми для премедикации: бензодиазепином, опиатами и антихолинергическими продуктами. Воздействие премедикации на анестезию диприваном отлично изучено. Redfern с соавт, изучили эффект премедикации на дозу дипривана, нужную для индукции. Пациенты, получившие в качестве премедикации лоразепам (1мг) либо папаверетум (10мг) в сочетании с гиосцином (hyoscine) (0.2 мг) нуждались в наименьшей дозе для индукции в анестезию (100 мг против 126 мг у нездоровых без премедикации). Во время индукции у нездоровых, получивших премедикацию, отмечались такие же колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений. Не выявлено различия в группах и по частоте апноэ, отмечающегося во время индукции в наркоз. Премедикация не оказывала воздействия на время индукции в анестезию и частоту побочных действий. Премедикация фентанилом (100 мкг) снижала дозу дипривана для с 2,26 мг/кг до 1,98 мг/кг (р<0,05), при всем этом отмечалось наиболее выраженное понижение артериального давления.

При внедрении дипривана в периферические некие пациенты испытывают боль в месте инъекции. Частота этого отягощения быть может снижена методом введения дипривана в огромные вены и/либо смешивания продукта с лидокаином последующим образом: диприван следует смешать с 0.5% веществом лидокаина (без консерванта) конкретно перед введением. Следует смешать 20 частей дипривана с 1 частью лидокаина.

Обширное распространение получила анестезия с внедрением ларингеальной маски, в особенности при короткосрочных плановых операциях. Сочетание ларингеальной маски с анестезией диприваном кажется, в особенности целесообразным в связи с выраженным понижением реактивности глоточных и гортанных рецептивных полей данным продуктам]. Следует увидеть, что нам удалось отыскать лишь одно исследование, сравнившее диприван (2,5мг/кг) с тиопентоном (4 мг/кг) при использовании ларингеальной маски. При внедрении ларингеальной маски кашель отмечен у 12 из 40 нездоровых при использова-нии тиопентона и у 2 из 40 при анестезии диприваном (р<0,01). Исследователи считают, что диприван является наиболее применимым анестетиком при использования ларингеальной маски по сопоставлению с тиопентоном.

Диприван употребляется для поддержания анестезии при широком круге оперативных вмешательств от маленьких исследовательских процедур до огромных, многочасовых вмешательств на способ болюсного введения продукта, то дозы в 25-50 мг вводятся повторно, зависимо от поликлиники анестезии. лучше недлинные интервалы меж введениями (5 мин).

Поддержание анестезии методом неизменной инфузии продукта обеспечивает ровненькую по глубине анестезию. Средняя скорость введения продукта существенно колеблется меж пациентами. У взрослых доза 4-12 мг/кг/час обеспечивает удовлетворительную анестезию.

Малыши. Неизменная инфузия. Значимые индивидуальности фармакокинетики дипривана ведут к увеличению дозы у малышей. У большинства малышей скорость инфузии 9-15 мг/кг/час обеспечивает не плохое поддержание анестезии. У малышей 3-12 лет при проведении разных амбулаторных вмешательств без использования мышечных релаксантов Button с соавт, предложили дозу 17,4 мг/кг/час при использовании мышечные релаксанты доза понижается до 13,2 мг/кг/час. Настолько же высочайшие дозы у малышей в возрасте 5,3±1 лет предложены и Queinnec МС et al. В 1-ые 30 мин анестезии он вводил продукт со скоростью 18 мг/кг/час, а потом снижал дозу до 15 мг/кг/час. Но для офтальмологических операций достаточными оказались наиболее низкие дозы 11 и 12 мг/кг/час с фентанилом, а для урологических операций — 15,6 мг/кг/час при использовании дипривана вкупе с 60% закиси азота. При сочетании эпидуральной блокады с диприваном у малышей 4±2,4 года предложена доза 9 мг/кг/час.

Самая низкая доза для малышей 6+1,6 лет, составила 6 мг/кг/чае и подразумевает сочетание дипривана с 66% закиси азота при отоларингологических операциях.

Старые пациенты. У пациентов старше 55 лет доза, нужная для поддержания анестезии понижается. Исследования, проведенные Hilton P et al. дозволили установить корреляцию меж дозой дипривана, нужной для поддержания анестезии и возрастом пациента. Если для юных пациентов (20-40 лет) нужна доза 10 мг/кг/час, то для нездоровых 65-80 лет, целенаправлено понизить дозу до 8,6 мг/кг/час.

Для внутривенных анестетиков Prys-Roberts С разработал теорию МСИ, которая определяется как скорость инфузии анестетика, подавляющая движения в ответ на операцию у 50% пациентов (ED50). МСИ является аналогом малой альвеолярной концентрации (МАК) для ингаляционных анестетиков. МСИ была определена для дипривана во время поверхностных операций при одновременном использовании 67% закиси азота. Пациенты получили в качестве премедикации морфин, а диприван употреблялся для индукции в анестезию (2 мг/кг) и поддержания анестезии — от 2,4 до 6,48 мг/кг/час. Разрез проводился, как минимум через 30 минут опосля индукции и стабилизации анестезии, и пациенты были разбиты на группы «двигавшиеся» и «не двигавшиеся». МСИ (ED50) и ED95 были определены статистически (Probit analysis) и составили 3,21 мг/кг/час и 6,73 мг/кг/час соответственно. При этих скоростях инфузии концентрация продукта в крови составила 1,67 мкг/мл (ED50) и 3,38мкг/мл (ED95) соответственно.

В иной работе МСИ определялась при полной внутривенной анестезии (ТВА) диприваном и альфентанилом (50 мкг/кг/час) опосля премедикации темазепамом при поверхностных операциях. Создатели установили, что МСИ (ED50) равна 2,5 мг/кг/час, a ED95 — 4,7 мг/кг/час. Надлежащие концентрации дипривана составили 1.2 мкг/мл и 4 мкг/мл.

У малышей в возрасте от 3 до 12 лет во время анестезии диприваном с фентанилом (65 мкг/кг/час) МСИ составила 6 мг/кг/час (ED50) и 8.7 мг/кг/ч (ED95). Надлежащие концентрации дипривана составили 1 мкг/мл и 2,1 мкг/мл. В ретроспективном анализе, проведенном у 206 пациентов, как взрослых, так и малышей, Raftery S et al., используя Probit-анализ, для определения дозы с учетом возраста и веса тела предложил последующий метод: Probit (Р) = -7,28 + 7,54 log 10 (Dose) +0,31 (Age)0,5, где Р — возможность того, что пациент будет двигаться в ответ на разрез, Dose — конечная скорость инфузии (мг/кг 0,75/час) Age — возраст пациента в годах.

Воздействие закиси азота на дозу дипривана изучено Davidson JAH u Kenny GNC. Они установили, что добавление 67% закиси азота дозволяет понизить (ED50) с 6 мкг/мл до 4,5 мкг/мл (63). В остальных работах было установлено, что добавление 66% закиси азота дозволяет понизить дозу дипривана с 7,2 мг/кг/час до 5,7 мг/ кг/час, а концентрация продукта в крови при всем этом составила соответственно 6,3 и 5,4 мкг/кг/час.

Последующие исследования дозволили установить, что концентрация дипривана в крови , требуемая для проведения поверхностных операций (2.97мкг/мл) оказалась недостаточной для проведения огромных операций на органах брюшной полости. Для проведения схожих операций требовалась концентрация дипривана в крови 4.04 мкг/мл. Необходимо подчеркнуть, что анестезия дополнялась закисью азота (70%) и меперидином. Таковым образом, на дозу дипривана влияют как анальгетики, так и интенсивность хирургической травмы.

Обеспечение концентрации, дипривана в крови , нужной для действенного поддержания анестезии, быть может обеспечено и при ручном режиме введения продукта. Был разработан и предложен ряд схем. Принципным компонентом таковой схемы является исходная нагрузочная доза, опосля введения, которой следует незамедлительная инфузия продукта для поддержания анестезии.

Herregods Let al. установили, что болюсное введение дипривана 2 мг/кг обеспечивает среднюю концентрация продукта в крови равную 10,5 мкг/мл. Во время поддержания анестезии концентрация дипривана в крови понижалась и составила 3,4-4,5 мкг/мл, но и таковая концентрация обеспечила адекватную глубину анестезии. Другая схема, подразумевает инфузию дипривана со скоростью 21 мг/кг/мин в течение 5 минут для индукции хворого в наркоз с следующим понижением дозы до 12, а потом 6 мг/кг/час. Vandesteen A et al проверил этот режим и подтвердил его высшую эффективность в обеспечении размеренной (приблизительно 4 мкг/мл) концентрации дипривана в крови уже через 30 минут опосля начала перфузии.

Свою схему введения продукта предложил и Roberts FL et al. Она довольно ординарна и полностью быть может применена в практической работе. индукция достигается введением 1 мг/кг с следующим введением 10 мг/кг/час. Все пациенты теряли сознание в течение 1 минутки. Исследователи отметили, что схожее введение продукта предутверждает резкое понижение артериального давления, что нередко наблюдается при болюсном внедрении продукта. Предпочитаемая концентрация дипривана в крови (3,67 мкг/мл) достигалась в течение 2 минут и поддерживалась в течение всей операции. Анестезия дополнялась закисью азота и фентанилом. Manara AL et al адаптировал предложенные ранее схемы для кардиохирургических нездоровых. Он понизил нагрузочную дозу до 0,5 мг/кг, а инфузионную скорость — до 5,4 и 3 мг/кг/час соответственно.

Компьютерный контроль скорости введения дипривана. Компьютерная разработка введения дипривана завлекала внимание почти всех исследователей и была описана в ряде работ. В первый раз разработали и применили схожую систему White M u Kenny GNC, эти же создатели видоизменили систему для практического внедрения. Используя эту систему у 33 пациентов (20 из которых дышали без помощи других, а 13 находились на ИВЛ) создатели установили, что индукция в наркоз достигалась при концентрации 3-6 мкг/мл, а адекватная анестезия обеспечивалась при концентрации 2-6 мкг/мл. Выявлено серьезное соответствие меж предсказанной и лабораторно определенной концентрацией дипривана в крови . Создатели сделали заключение, что внедрение данной для нас системы аналогично использованию испарителя для ингаляционных анестетиков при проведении ингаляционной анестезии.

Marsh В et al. предложили аналогичную it систему для малышей. В свете наиболее больших потребностей у малышей, создатели установили, что нужная концентрация дипривана в крови у малышей составляет 10-14 мкг/мл. Анестезия поддерживалась закисью азота.

5 ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ

Возможность просыпания хворого во время операции при проведении внутривенного обезболивания не обязана быть выше, чем при использовании ингаляционных анестетиков. Оценка глубины анестезии при использовании дипривана не труднее, чем при использовании ингаляционных анестетиков и просто производится на базе обычных клинических критериев. У нездоровых со спонтанным дыханием глубина анестезии быть может оценена на основании частоты дыхания и наличия либо отсутствия движения хворого в ответ на хирургическую травму. Доп ценными показателями является ЧСС и артериальное давление. Мониторирование глубины анестезии у нездоровых на ИВЛ представляет наиболее сложную делему, но, внедрение ЧСС , артериального давления в сочетании с таковыми клиническими признаками как потоотделение, слезотечение, размеры зрачка полностью довольно для определения глубины анестезии. Инфузия дипривана дозволяет избегать пиков концентрации дипривана в крови , связанных с болюсным поддержанием анестезии, что, непременно, упрощает контроль за глубиной анестезии.

Поддержание анестезии средством неизменной инфузии дипривана обеспечивает гладкую, просто управляемую глубину анестезии и размеренную гемодинамику, обеспечивает доктору отличные условия для работы.

Практический опыт указывает, что диприван является кандидатурой ингаляционным агентам для поддержания анестезии вне зависимости от продолжительности операции.

6 ПРОБУЖДЕНИЕ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ

одной из более увлекательных особенностей дипривана является просыпание опосля анестезии. Резвое просыпание и что в особенности принципиально, резвое восстановление физических способностей является принципиальной индивидуальностью анестезии диприваном.

Ранешняя фаза просыпания. Нездоровые, оперированных в критериях отделения «1-го денька», пробуждались весьма стремительно. Они открывали глаза по команде приблизительно через 5 минут опосля окончания анестезии и были в состоянии именовать дату собственного рождения приблизительно 1 минутку спустя.

При маленьких операциях O’Toole DP et al. нашли наиболее резвое восстановление сознания и ориентации опосля анестезии диприваном (2.5 мг/кг) по сопоставлению с метогекситоном (1.5 мг/кг). При оперативных вмешательствах длительностью до 4 часов, нездоровые пробуждались и отвечали на команды существенно ранее при использовании дипривана, а ориентировались — намного ранее при использовании дипривана, чем хоть какого их барбитуратов. De Grood PMRM et al.сравнили скорость просыпания при индукции в наркоз диприваном, этомидатом либо тиопентоном и поддержании анестезии изофлюраном и закисью азота. время открывания глаз и способность отвечать на вопросцы было самим маленьким при использовании дипривана. Различия в величинах были статистически достоверными.

Преждевременное просыпание при болюсном поддержании анестезии. Ряд работ посвящены анализу скорости просыпания при использовании дипривана, тиопентона либо метогекситона, когда обозначенные препараты использовались для поддержания анестезии в виде болюсов. В любом сравнительном исследовании с тиопентоном диприван обеспечивал наиболее резвый выход из анестезии, фаза ранешнего восстановления опосля наркоза диприваном наступала существенно резвее. Noble J u Ogg TW считают, но, что нет статистически достоверной различия во времени восстановления меж 2-мя обозначенными анестетиками.
Сопоставление с ингаляционными агентами. При хирургических операциях продолжительностью примерно час диприван был применен для индукции и следующего поддержания анестезии методом болюсного введения. Просыпание опосля таковой анестезии сравнили с анестезией тиопентон + изофлюран. Нездоровые пробуждались существенно ранее опосля использования дипривана. Способность пациентов делать аннотации и адекватная ориентация отмечалась через 3,3-6,5 минут; в случае с композиции « тиопентон/изофлюран» — через 7,5-15,9 минут (р < 0,05).