(5 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, средней степени тяжести
Расположено на
Паспортная часть
Ф.И.О: ______
Пол: дамский
Возраст: 40 лет
дом, адресок: г. Южно-Сахалинск п. _____
Пространство работы и профессия: ЖЕУ №8, бухгалтер
Кем либо каким целебным учреждением ориентирован : врачем скорой помощи
Дата и время поступления: 18 июня 2015 года в 12:20
Направительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония
Сопутствующие работоспособности»>Жалобы
При поступлении: Нездоровая сетует на увеличение температуры до 40°С, озноб, неизменный кашель с тяжело отделяемой мокротой, одышку, головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), редко в обеих, понижение аппетита.
Anamnesis morbi
Считает себя нездоровой в течении суток.16 июня искупалась в реке, на последующее утро почувствовалаозноб, общую слабость, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо Anamnesis vitae
Родилась в 1975 году , в благополучной семье в Южно Сахалинске. имеет высшее юридическое образование, трудовую деятельность начала в 22 года. месячные с 14 лет, установились сходу, через 28 дней, по 4 денька, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. В реальный момент замужем, имеет 2-ух малышей: отпрыску 15 лет, дочери 10 лет. Вредных привычек не имеет. В младшем детском возрасте болела скарлатиной, корью, краснухой, дифтерией. В течение следующей жизни болела «простудными» болезнями в среднем 1-2 раза в год. Остальные работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) и т.п.), также травмы, ранения опровергает. Аллергических реакций на фармацевтические препараты и пищевые продукты не было. Питание — не плохое. Условия жизни — подходящие. Наследных расположенностей, не найдено. Донором никогда не была гемотрансфузий не было.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние нездоровой средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; абсурда и галлюцинаций нет. Походка вольная. Телосложение правильное. Конституциональный тип — нормостеник. Рост 174 см, масса тела 70 кг. Дерматологический покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) — бледно-розовые. Кожа эластична, тургор сохранен.Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышечной системы рядовая, тонус мускул обычный. При пальпации и движении болезненность не отмечается.
Местный осмотр:
Система органов дыхания
Правая половина грудной клеточки отстает в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные дыхания 20 за минуту. Одышка носит смешанный нрав.
Пальпация грудной клеточки.
Грудная клеточка гибкая, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков обычная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клеточки не изменено.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия легких.
В 6-м и 7-м межреберьях по левой фронтальной подмышечной и левой средней подмышечной линиям отмечается притупление перкуторного звука. На других участках грудной клеточки, ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких.
Высота стояния вершины левого легкого впереди 3 см выше середины ключицы, сзаду на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния вершины правого легкого впереди на 3 см выше середины ключицы, сзаду на уровне VII шейного позвонка. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме.
Аускультация легких.
В 6-м и 7-м межреберьях по левой фронтальной подмышечной и левой средней подмышечной линиям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.Шум трения плевры не выслушивается.
Сердечно — сосудистая система
Пульс симметричный, частотой 68 ударов за минуту, ритмичный,
удовлетворительного заполнения и напряжения.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на левой среднеключичной полосы.
Перкуторно границы сердца в норме.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Находится систолический шум на вершине;
Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.
В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения
Язык обыденных размеров, мокроватый, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Животик правильной формы, симметричный, умеренно участвует в акте дыхания.
Пальпаторно: Животик мягенький, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Желудок не пальпируется.
Границы печени в норме, Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Перкуторно: размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной полосы 10 см, по фронтальной срединной полосы 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной полосы на 9 ребре.
Стул в норме.
Мочевыделительная система
В области поясницы видимых конфигураций не найдено. Почки не пальпируются. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо Внешние половые органы без конфигураций. Дизурических явлений нет.
Мочеиспускание не затруднено.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Внебольничная пневмония нижней толики левого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная дефицитность I степени.
пневмония кашель жалоба
План обследования
Лабораторные способы исследования
1.Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).
2. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) на RW.
5. Бактериологическое исследование мокроты.
Инструментальные способы исследование
1. Рентгенологическое исследование органов грудной клеточки.
План исцеления
1. Режим общий, серьезный постельный во время лихорадочного периода.
2. Диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом) № 15, обильное щелочное питьё.
3.Аантибиотикотерапия:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. № 20
Signa: развести содержимое флакона в 2 — 3 мл новокаина 0,5%. Вводить 1 раз в денек внутримышечно.
4. Дезинтоксикационная оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление):
Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml
S.Вводить в/в капельно.
5. Симптоматическое целью которого является облегчение (Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции)
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 пилюли 3 раза в денек.
Результаты лабораторного и инструментального способов исследования
1. Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Приобретенные характеристики / норма
Эритроциты 4,65 * 1012 / л. 3,9 — 4,7 *1012 /л
Гемоглобин 147 г/л .130 — 160 г/л
Цветовой показатель 0,95. 0,85 — 1,05
СОЭ 40 мм/час. 2- 15 мм/час
Тромбоциты 210 * 109 /л. 180-320 * 109 /л
Лейкоциты 11,1 * 109 /л. 4,0 — 9,0 * 109 /л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 9 %. 1 — 6 %
Сегментоядерные 73%. 47 — 72 %
Эозинофилы 5 %. 0,5 — 5 %
Базофилы 1,6 %. 0 — 1 %
Лимфоциты 27%. 19 — 37 %
Моноциты 3%. 3- 11 %
Заключение: Умеренный лейкоцитоз со сдвигом на лево, повышение СОЭ
2. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Приобретенные характеристики / норма
Общий белок сыворотки 65 г/л. 65-85г/л
Креатинин 0,093ммоль/л. 0,044-0,120ммоль/л
Глюкоза 6,0 ммоль/л. 3,58-6,05ммоль/л
Мочевина 7,26 ммоль/л. 2,5-8,32 ммоль/л
Заключение: Норма
3. Общий анализ мочи.
Цвет Жёлтый
Прозрачность Прозрачна
Удельный вес 1030 ^
Реакция мочи Слабо кислая
Белок 0,184 ^
Эпителиальные клеточки плоские 2-4 в поле зрения (Норма)
Лейкоциты 35-40 в поле зрения ^
Эритроциты 10-15 в поле зрения ^
Глюкоза Нет
Желчные кислоты Нет
Цилиндры Нет
Осадок Нет
Бактерии Нет
4. образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) на RW.
RW — отрицательная.
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клеточки.
На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения слева в 8-м и 9-м секторах, бронхо-легочный набросок равномерно усилен.
6. Бактериологическое исследование мокроты.
Слизистая мокрота, белоснежного цвета, вязкой смеси, в поле зрения огромное количество микробов. Высеян Staphylococcus pneumoniae.
Обоснование
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная пневмония нижней толики левого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная дефицитность I степени.
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) поставлен на основании жалоб хворого: на увеличение температуры до 40 C, неизменный кашель с тяжело отделяемой серозной мокротой.
На основании анамнеза болезнь началось острого опосля переохлаждения.
На основании анамнеза жизни: Простудные На основании беспристрастного обследования : В 6-м и 7-м межреберьях по левой фронтальной подмышечной и левой средней подмышечной линиям отмечается притупление перкуторного звука.
На основании лабораторных и инструментальных способов исследования: В ОАК — умеренный лейкоцитоз со сдвигом на лево, повышение СОЭ; ОАМ — протениурия, лейкоцитоз, микрогематурия; Рентгенологическое исследование органов грудной клеточки — очаговые затемнения слева в 8-м и 9-м секторах, бронхо-легочный набросок равномерно усилен; Бактериологическое исследование мокроты — высеян Staphylococcus pneumoniae
Ежедневник
19. 06. 15 Сетует на кашель с маленьким количеством белоснежной мокроты, слабость, потливость. состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идет просто. Пульс 68 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. дыхание твердое. Находятся мокроватые мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клеточки.
Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml в/в капельно — Отменить
Продолжить 21.06.15 Сетует на кашель с маленьким количеством белоснежной мокроты, слабость, потливость. состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идет просто. Пульс 70 уд/мин. АД 125/80 мм.рт.ст. дыхание твердое. Находятся мокроватые мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клеточки.
Продолжить исцеление.
]]>