Учебная работа. Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1

Учебная работа. Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1

27

Алтайский муниципальный мед институт

Кафедра внутренних заболеваний педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов

зав. кафедрой, доктор А.В. Молчанов.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ:

КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):

ОСНОВНОЕ Барнаул 2008

Паспортная часть:

Ф. И.О.

Возраст:

Профессия:

Домашний адресок

Дата поступления в клинику:

Дата начала курации:

Главные жалобы
На момент поступления нездоровой предъявляет жалобы на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке в нижней толики слева, колющего нрава неизменная в течения денька, нарастающая при глубочайшем дыхании. Одышка смешанного нрава повторяющаяся при подъеме по лестнице на 4-ый этаж, проходящая в покое через 5мин.
Общее на увеличение температуры тела до 39,5°С, недомогание, понижение аппетита, резвую утомляемость, слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение).
Anamnesis morbi
Считает себя нездоровым в течении 2 недель, социально полезной деятель»>болезнь связывает с переохлаждением на работе, возникли боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и одышку внимания не направлял, исцеления никакого не воспринимал. Через две недельки повысилась температура до 40°С. Лечился без помощи других воспринимал ацетилсалициловую кислоту улучшения состояния не ощутил. Вечерком вызвал скорую помощь, сделали инъекцию, отмечал улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная (в части тела человека или животного в которой находится обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), к утру ощутил ухудшение, усилились боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в грудной клеточки, повысилась температура до 39,5°С, возникла слабость, недомогание, головная (в части тела человека или животного в которой находится ощущение). В данное время, в связи с ухудшением состояния, находится на снятие либо устранение симптомов и работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) в городской поликлинике №3.
ANAMNESIS VITAE
Общебиографические сведения:
Родился 23.06. 1973г. в селе … района. В данный момент живет ….
Соц анамнез:
Родился в семье вторым ребенком, вещественные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные.
ДЕТСТВО:
Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школе обучался удовлетворительно, от занятий не был освобожден занимался физической культурой.
Проф анамнез:
Опосля армии работал торговцем. Истинное время работает строителем.
Бытовой анамнез:
Разведен имеет 2 дочерей. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вкупе с сестрой.
Питание постоянное, нрав еды смешанный.
Перенесенные работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) опровергает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Контакт с заразными нездоровыми и высоколихорадящими опровергает.
Трансфузионный анамнез:
Переливание крови (внутренней средой организма человека и животных) опровергает
Аллергологический анамнез:
В детстве и в истинное время аллергии на пищевые продукты, лекарства и хим вещества не отмечает.
ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ:
Курение с 21 года, количество сигарет в денек 5-6, употребление алкоголя в ограниченных количествах.
наследственностьI
II
III
Легенда: I1 бабушка пробанда по отцовской полосы погибла причина погибели неведома.
I2 дедушка пробанда по отцовской полосы погиб от гипертонической погибели неведома.
I4 бабушка пробанда по материнской полосы погибла, причина погибели неведома.
II5 отец пробанда мучается гипертонической заболеванием.
II6 мама пробанда не больна.
Ш 7пробанд мучается внебольничной пневмонией нижнедолевая слевой стороны, средней степени тяжести, ДН-1
Заключение: на основании анализа генеалогического дерева наследного нрава данного состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение хворого активное, телосложение пропорциональное, Конститу нормостеническая, походка стремительная, осанка ровная, рост 173, вес 70кг. температура тела на момент поступления 39,5°С, тип лихорадки неизменная. Дерматологические покровы телесного цвета, без пигментации, Упругость кожи сохранена. Истончение либо уплотнение кожи не наблюдается, отсутствие кератодермии. Влажность дерматологических покровов умеренная, сыпи не выявлено. Ногти овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается. Подкожная клетчатка умеренной толщины, наибольшее отложение жира на животике, отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) не наблюдаются. Лимфатические узлы единичные, пальпируются подчелюстные справа и слева размерами 0,5Ч0,5см округленной формы, эластичной смеси, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Подкожные вены малозаметные, тромбов и тромбофлебитов не выявлено. Голова овальной формы, окружность головы 60см, гидроцефалии и микроцефалии не наблюдается положение головы прямое, дрожание и качание — лица живое, глазная щель симметричная веки обыденного цвета, дрожание, ксантелазмы, ячмень, дерматомиозиновые очки не наблюдаются, конъюнктива бледноватая, умеренной влажности, подконъюнктивальные кровоизлияния не обнаружены, склеры бледноватые, зрачки округленной формы реакция зрачков на свет ровная и содружественная сохранена, симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательны, нос заостренной формы, крылья носа участвуют в акте дыхания, изъязвления кончика носа не наблюдается, губки ярко-красного цвета, сухие, углы рта симметричны, открывание рта и полное, высыпаний (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) трещинкы не обнаружены, «симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо полости рта и твердого неба бледно-розового цвета, афт, пигментации, пятен Белбского-Филатова-Коплика, кровоизлияний телеангиоэктазы на слизистой оболочки полости рта не найдено, десны бледно-розового цвета, сероватая каемка, разрыхленности и кровоточивости не наблюдается, зубы кариозные, зубной гранит, зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

язык нездоровой высовывает свободно, цвет языка розовый, дрожание языка нет, язык обложен белоснежным налетом, обычной величины, тещины, прикусы, язвочки, отпечатков зубов нет. Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, гнойных пробок и язвочек нет.

исследование опорно-двигательного аппарата
Осмотр:
Конфигурация суставов: шаровидной формы, деформации не наблюдается.
Величина окружности сустава: коленного — 35см, локтевого-27см, голеностопного-25см.
Расцветка кожи над коленными суставами не изменена.
Степень развития мышечной системы — мускулы развиты соответственно возрасту. Атрофии и гипертрофии мускул нет.
наличие деформаций суставов и искривлений костей (Х-образная, О-образная, саблевидная формы, «барабанные палочки») не наблюдаются, «симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) мертвого пальца» отрицательный.
Поверхностная пальпация:
исследование дерматологической температуры — над поверхностью суставов не изменена.
Размер активных и пассивных движений во всех плоскостях-в полном объеме.
один отдельный признак, частое проявление какого-либо наличие выпота в полости сустава либо утолщения синовиальной оболочки не найдено.
Наличие «суставных мышей» нет
Выявление болезненности: (двупальцевая бимануальная пальпация, нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо системы статические и динамические силы не изменены, нормотония.
Перкуссия
Перкуссия костей безболезненна.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клеточки:
Грудная клеточка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсионная поездка обеих половин грудной клеточки при дыхании не равномерная. Отставание левой стороны грудной клеточки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 за минуту, ритм дыхания верный. Экскурсионная поездка грудной клеточки 4 см.
Пальпация грудной клеточки:
Грудная клеточка резистентна, безболезненна при пальпации.
Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области.
Чувства трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней толики слева в подлопаточной области. В других отделах легких определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:

Верхние границы

Правое легкое (см)

Левое легкое (см)

Высота стояния верхушек

4

4

Ширина полей Кренинга

6

6

Нижние границы легких:

Опознавательные полосы

Правое легкое

Левое легкое

Парастернальная

5м/р

—

Среднеключичная

6м/р

—

Переднеаксиллярная

7м/р

7 м/р

Среднеаксиллярная

8м/р

8 м/р

Заднеаксиллярная

9м/р

9 м/р

Лопаточная

10м/р

10 м/р

Паравертебральная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные полосы

Правое легкое (см)

Левое легкое (см)

Среднеключичная

3

—

Среднеаксиллярная

4

6

Лопаточная

3

4

Аускультация: Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней толики слева в подлопаточной области. В других отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена. нхофонии в нижней толики справа. исследование органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)

Осмотр области сердца и сосудов:

Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок зрительно не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация — не найдено. Пульс Квинке отрицательный.

Пальпация в области сердца:

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной полосы, умеренной силы, S=1,5 смІ. Систолическое и диастолическое дрожание: (недостатка пульса нет.

Перкуссия:

границы

относительная

абсолютная

Правая

На уровне 4 ребра на 1см кнаружи от правого края грудины

В 4 межреберьи на 2см левее фронтальной срединной полосы

Левая

На 2 см кнутри от левой среднеключичной полосы.

На 2 см кнутри от среднеключичной полосы.

верхняя

III межреберье по левой парастернальной полосы

IV межреберье слева по парастернальной полосы

Длинник сердца 17 см.

Поперечник сердца 14 см.

Ширина сосудистого пучка 6см.

Конфигурация сердечного притупления обычная

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца: выслушиваются в количестве 2-ух, обыкновенной силы, тембр не изменен, нормокардия.

ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 70 уд в мин. Ритм верный. Раздвоение, расщепление, возникновение доп шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы( нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания

(нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо руках 130/80мм. рт. ст.

АД на обоих бедрах 140/90мм. рт. ст.

исследование органов брюшной полости

Осмотр животика:

Животик округленной формы, симметричный. Животик участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения зрительно не определяются. Подкожные венозные анастомозы на фронтальной брюшной стене не развиты. Окружность животика 78см.

Пальпация животика:

При поверхностной пальпации животик безболезнен. Напряжения брюшной стены нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не найдено. области в виде, гладкого, плотного цилиндра, поперечником ~ 4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, поперечником 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Желудок безболезнен, поверхность гладкая, смесь гибкая. Аускультофрикцией и аускультоперкуссией граница желудка определяется на 3см выше пупка справа и слева от срединной полосы.

Поперечно — ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются. Край печень не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягенький, поверхность ровненькая. Желчный пузырь не пальпируется. один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо полости не выявлено. Границы печени по Курлову 9х8х7см.

признак — один отдельный признак Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.

Размер селезенки по Курлову 4 х 6см.

Аускультация животика

Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечного тракта (урчание). Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

исследование органов мочевыделения

Осмотр

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

Перкуссия

нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо области притупления перкуторного звука нет.

Пальпация

В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
На основании жалоб хворого:
На боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке колющего нрава в нижней толики слева при глубочайшем дыхании.
На одышку смешанного нрава, появляющаяся при подъеме по лестнице на 4й этаж, проходящая в покое в течении 5ти минут.
На увеличение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), стремительная утомляемость.
Можно представить что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
На основании жалоб и беспристрастного исследования можно выделить последующие движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы (синдром др.-греч. — стечение, скопление; — бег, движение — совокупность симптомов с общим патогенезом):
Синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) инфильтрации легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), т.к у хворого имеется одышка смешанного нрава появляющаяся при умеренной физической перегрузке, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке при глубочайшем дыхании. При осмотре отмечается отставание грудной клеточки в акте дыхания слева. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания в нижней толики слева, уменьшение экскурсии грудной клеточке. При перкуссии определяется притупление звука в нижней толики слева, уменьшена подвижность нижнего легочного края в нижней толики слева. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней толики слева.
синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) интоксикации, т.к у хворого отмечается увеличение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, понижение аппетита, головная (в части тела человека или животного в которой находится ощущение), стремительная утомляемость.
Синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) ДН-1, т.к у хворого возникает одышка смешанного нрава, появляющиеся при значимой физической перегрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покое в течении 5ти мин.
На основании жалоб, анамнеза работоспособности»>жизни хворого можно выделить причины риска: курение в течение14 лет, нередкое переохлаждение, ведущее к появлению ОРВИ.
Внебольничная, т.к. работоспособности началось вне поликлиники, острое начало.
Пневмония т.к. имеется синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) инфильтрации легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) интоксикации.
Нижнедолевая слева т.к имеется усиление голосового дрожания, бронхофонии в нижней толики слева, притупление звука в нижней толики слева, уменьшена подвижность нижней толики слева.
Средней степени тяжести т.к температура тела поднималась до 39,5єС, интоксикация равномерно выражена.
ДН-1 т.к имеется одышка смешанного нрава, появляющиеся при значимой физической перегрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покои в течении 5ти мин.
На основании всего выше перечисленного можно поставить подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): внебольничная пневмония в нижней толики слева легкого средней степени тяжести ДН — 1
План исцеления и его обоснование
диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом): равновесное, питательное, витаминизированное питание
Бактерицидная оздоровление»> оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление):
Rp: Amoxycillini 1000000 ЕД
D. t. d. № 60 in ampulis
S: По 100000 ЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в день в течении 10 дней.
Продукт относят к лекарствам работающим в большей степени на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого диапазона деяния.
Дезинтоксикационная терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление:
Rp: Sol Glucosi 5% — 200 ml
D. t. d. № 5
S: для в/в ведения капельно 1 раз в день в течении 5 дней.
С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, увеличения защитных сил организма.
Антивосполительная терапия (Терапия от греч. [therapeia] — снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания»>лечение, оздоровление)
Rp: Indometacini 0,15
D. t. d. № 15 in tabulettis
S: по 0,15 г 3 раза в денек, в течение 5 дней
С целью ликвидации воспалительного отёка, улучшения микроциркуляции и вентиляции лёгких. Опосля окончания заболевания), с целью рассасывания инфильтрата легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология).
Владеет антивосполительным эффектом, анальгетическим, жаропонижающим.
Антиоксидантная оздоровление»> оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление):
Rp: Acidi ascorbinici 2,0
D. t. d. № 10 in tabulettis
S: По 1 пилюли 3 раза в день, в течении 5дней.
Главные эффекты кислоты соединены с ее ролью в окислительно-восстановительных действиях. В итоге окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Учувствует в образовании основного вещества соединительной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) и синтезе коллагена.
Мембраностабилизирующий эффект.
Препараты для вывода мокроты:
Rp: Tabulettas «Ambrocsolum»№ 30ml
D. S. По 1 пилюли 3 раза в день в течении 7 дней.
Муколитическое действие продукта обосновано деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Стимуляция продукции эндогенного поверхностно-активного вещества (сурфактанта), образующегося в альвеолярных клеточках. При всем этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические характеристики мокроты, миниатюризируется ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. С целью улучшения дренажной функции. С целью улучшения дренажной функции.
6. Физиолечение:
Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.
ЛФК — дыхательная гимнастика.
целью которого является облегчение для данного хворого.
диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом): равновесное, питательное, витаминизированное питание
бактерицидная день в течении 10 дней.
Продукт относят к лекарствам работающим в большей степени на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого диапазона деяния.
Дезинтоксикационная оздоровление»>день в течении 5 дней.
С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, увеличения защитных сил организма
Антиоксидантная терапия (Терапия от греч. [therapeia] — день, в течении 5дней.
Главные эффекты кислоты соединены с ее ролью в окислительно-восстановительных действиях. В итоге окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Участвует в образовании основного вещества соединительной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) и синтезе коллагена.
Мембраностабилизирующий эффект.
Физиолечение:
Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.
ЛФК — дыхательная гимнастика.
Отхаркиваюшее средство:
Rp: Tab. Bromhexini 0008-20
D. S: По 1 таблетке 4 раза в день в течении 5 дней.
Этиология и патогенез.
Предпосылки появления пневмонии — поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Диапазон возбудителей зависит от типов пневмонии.
При внебольничных пневмониях более нередко возбудителями выступают стрептококк, микоплазма, хламидия, легионелла, стафилококк, клебсиелла, вирус гриппа на период эпидемии. При внутрибольничных более частыми возбудителями посреди грамположительной микрофлоры являются золотистый стафилококк, стрептококк, посреди грамотрицательной микрофлоры — клебсиелла, ишерихия, протеус, легионелла, гемофильная палочка, также анаэробы, вирусы, кандида, пневмоцист. Грамотрицательная пищеварительная микрофлора наиболее типична для лиц, живущих в домах престарелых, чем для лиц, живущих дома. Значимой неувязкой при внутрибольничных пневмониях является полирезистентность возбудителей к бактерицидным средствам. Ранешняя вентилятор-ассоциированная пневмония, развивающаяся течение 48-96часов нахождения на ИВЛ, как правило, связана с обыкновенной микрофлорой полости рта. Поздняя наиболее 96 часов нахождение на ИВЛ — с нозокомиальными грамотрицательными микробами.
Пневмония у лиц с иммунодефицитом быть может вызвана цитомегало вирусом, пневмоцистам, патогенными грибами, атипичными микобактериями, также иными микробами. ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — работоспособности, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД)-ассоциированные пневмонии бывают обусловленные пневмоцистами, стрептококками, гемофильной палочкой, следует держать в голове, что один из главных легочных маркеров синдрома обретенного иммунодефицита является микобактерия туберкулеза.
Аспирационная пневмония нередко бывает связана облигатными анаэробами либо их ассоциациями с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в ротовой полости глотки. Пневмонию, вызванную анаэробами, в особенности нередко наблюдают при аспирации огромного размера рвотных масс либо при содержании в их вирулентной анаэробной микрофлоры. Нарушение кашлевого рефлекса также наращивает опасности пневмонии, равно как нарушение мукоцилиарного клиренса и нефункциональности альвеолярных макрофагов. Источником анаэробных возбудителей пневмонии фузобактерия, актиномицета, спирохеты и анаэробные стрептококки считают щели меж зубами и деснами и зубной налет.
систематизация пневмонии:
По появлению: внебольничные (первичные, появляются вне больничной обстановке), нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позже опосля госпитализации).
По течению: острые, затяжные(наиболее 4 недель).
По локализации: в правом легком, левом легком, с поражением обоих легких, толики либо сектора.
По степени тяжести:
Легкой степени тяжести.
Средней степени тяжести.
Тяжеленной степени тяжести.
Очень тяжеленной степени.
Появление пневмонии почаще всего обосновано пневмококком, микоплазмой, гемофильной палочкой, клебсиеллой, стафилококком, вирусом. Любая из этих зараз заносит свои индивидуальности в клинику пневмонии и просит дифференцированной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии (инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) с примыкающих органов.
Но, невзирая на постоянную ингаляцию микробов с воздухом и аспирацию содержимого ротоглотки, воздухоносные пути дистальнее горла остаются стерильными либо же содержат маленькое количество микробной флоры. Это обосновано функционированием защитных устройств системы органов дыхания.
Обобщая данные о местных устройств защиты бронхолегочного аппарата, можно сгруппировать главные из их последующим образом:
при аспирации какого-нибудь материала происходит рефлекторное закрытие голосовой щели;
при помощи кашлевого рефлекса удаляются из легких разные инфицированные частички;
не считая того, действенное функционирование ресничного поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) лат. epithelium (мукоцилиарный транспорт) дозволяет перемещать любые посторонние частички в наиболее большие бронхи, из которых они удаляются при отхаркивании либо глотании;
принципиальным защитным механизмом является трахеобронхиальная секреция бактерицидных веществ(лизоцим, лактоферрин, итерферон)
клеточные механизмы защиты в легких представлены альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, фагоцитирующими и транспортирующими ингалируемые частички, в главном из альвеол;
системы иммунологической защиты бронхолегочного аппарата представлены Ig А, секретируемым слизистой бронхов, Т-лимфоцитами.
Развитие пневмонии обычно соединено с критериями, которые ведут к повреждению этих защитных устройств бронхов. Прорвав защитные механизмы бронхов, возбудитель средством хемотаксиса добивается эпителиальных клеток, производит адгезию на их и следующую колониализацию, формируя воспалительный процесс. Возбудители, выделяющие экзотоксины, содействуют появлению реакции, ограничивающей участки воспаления. Аналогичное отграничение наблюдается при распространении воспалительного процесса в бронхах.
Возбудители, которые не выделяют экзотоксина, при попадании конкретно в альвеолы вызывают выраженный серозный отек (избыточное накопление жидкости в органах), служащий не только лишь прелестной средой для их размножения, да и средством распространения в примыкающие альвеолы через поры Кона, при этом этот процесс не ограничивается пределами дольки, сектора.
Результаты доп способов исследования
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (от 01.09.08)
Эритроциты 4,4х1012/л
Лейкоциты 10,3х109/л
Нb 158 г/л
СОЭ 21 мм/ч

базофилы

эозинофилы

молодые

п/я

с/я

лимфоциты

моноциты

—

2

—

1

58

32

8

характеристики в норме

Общий анализ мочи (от 01.09.08)

цвет: желтый

Мутность: прозрачная

Относительная плотность 1021

Реакция кислая

Белок отрицательный

Сахар отрицательный

мочеполовые пути»> пищевого тракта (слой клеток, выстилающий поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) 1-2 вп/з

Лейкоциты 3-4 вп/з

Соли оксалаты +++

анализ КРОВИ НА САХАР (от 01.09.08)

5,3ммоль/л

Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (от 01.09.08)

Креатинин 79(норма 53-122 мкмоль/л)

Билирубин общий 11,0

Прямой 11,0

АЛТ — 68 ЕД

АСТ — 68 ЕД

Мочевина 4,0ммоль/л

ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)

Ритм синусовый,70 за минуту, нормокардия.

RI > RII >RIII — ЭОС отклонена на лево.

Рентгенография органов грудной клеточки(от 01.09.08):

Справа без патологии. Слева в S10 легкие гомогенно, активно затемнены элементы корня легкого не просматриваются.

Заключение: синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) инфильтрации легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) в S10 слева.

Рентгенография органов грудной клеточки(от 01.09.08)

Справа без патологии. Слева динамика равномерно положительная, затемнение легкого ниже 5 ребра. Элементы корня легкого наиболее структурные.

Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) (основного работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности))
Инфильтративный туберкулез легких: отсутствует эффект от противомикробной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания). Рентгенологически инфильтрат имеет овальную либо овальную форму с четкими контурами, не изредка виден заболевания) дорожки в виде тонко линейной тени, идущей к корню легкого. Типично наличие очагов-отсевов. Неоднократное исследование мокроты и промывных вод бронхов дозволяет найти микобактерии туберкулеза.
Периферический рак легкого: прорастание неоплазия в плевру сопровождается болевым процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование в бронх сопровождается кашлем, возникновением мокроты и кровохарканьем. Нередко локализуется в фронтальных секторах верхних толикой. В рентгенологической картине рака легкого выделяют такие соответствующие признаки, как лучистость контура, повышение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессировании дает метастазы. Для доказательства рака легкого показаны цитологическое исследование мокроты, томография (получение послойного изображения внутренней структуры объекта), пункционная биопсия.
Ателектаз легкого характеризуется смещением средостения в сторону поражения, подъемом купола диафрагм и сужением межреберных промежутков на стороне поражения. Над местом поражения отмечается укорочение легочного звука, ослабление дыхания. Рентгенологически определяется завышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка, резко ограничена треугольная время в кровати, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У юных дам легочные тромбоэмболии время от времени развиваются на фоне приема пероральных контрацептивов. Для инфаркта легкого свойственна, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в груди, при полисегментарном поражении — одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабления дыхания и шум трения плевры. При поражении 1-го сектора на рентгенограммах выявляют гомогенную методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) возникает картина острой либо подострой перегрузки правых отделов сердца.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
На основании выполненных лабораторных обследований выявлено в общем анализе крови (внутренней средой организма человека и животных): лейкоцитоз, повышение СОЭ, о чем свидетельствует о воспалительном процесс. При инструментальном обследовании: рентгенография органов грудной клеточки — справа без патологии. Слева — ниже третьего ребра легкие гомогенно активно затемнены. Элементы корня легкого не просматриваются. Свидетельствует о инфильтрации легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) в нижней подлопаточной области слева, что подтверждает пневмонию.
Таковым образом, на основании данных доп способов обследования можно подтвердить синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) легочной инфильтрации, что подтверждает подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): внебольничная пневмония нижней толики левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1.
План доп исследовательских работ хворого
Общий анализ крови-(определение лейкоцитоза, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы на лево) для выявления воспалительного процесса.
Общий анализ мочи — для выявления воспалительного процесса.
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на сахар. — определение сокрытой формы сладкого диабета
Биохимический анализ мочи. — определение фибриногена, СРБ, общего белка которые охарактеризовывают воспалительный процесс.
Общий анализ мокроты — на БК.
анализ мокроты на атипические клеточки — для исключения онкопатологии.
анализ мокроты на определение мельчайшего организма и его чувствительности к лекарствам — с целью выявления возбудителя и его чувствительности к лекарствам.
Спирография — определения функции наружного дыхания.
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) — признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Обзорная рентгенография органов грудной клеточки с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке патологических конфигураций органов дыхания.
Этапный эпикриз
Нездоровой … поступил 01.09. 2008года с жалобами на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке в нижней толики слева, колющего нрава неизменная в течения денька, нарастающая при глубочайшем дыхании. Одышка смешанного нрава повторяющаяся при подъеме по лестнице на 4-ый этаж, проходящая в покои через 5мин. На увеличение температуры тела до 39,5°С, недомогание, понижение аппетита, резвую утомляемость, слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение). Беспристрастно: отставание грудной клеточки в акте дыхания, экскурсионная поездка уменьшена, при пальпации усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при перкуссии определяется притупление в подлопаточной области слева, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Из доп способов исследования выявлено: лейкоцитоз 10,3х109/л, РОЭ-17, сахар крови (внутренней средой организма человека и животных) 5,3ммоль/л. Рентгенография органов грудной клеточки от 01.09.08(Заключение: Справа без патологии. Слева ниже 3 ребра легкие гомогенно, активно затемнены элементы корня легкого не просматриваются). Назначено денек в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в день. На фоне исцеления: отмечается улучшение купировалась боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке, уменьшилась одышка, снизилась температура тела. рентгенография органов грудной клеточки от 01.09.08. (Справа без патологии. Слева динамика равномерно положительная, затемнение легкого ниже 5 ребра. Элементы корня легкого наиболее структурные). Планируется консультация физиотерапевта и физиолечение.
Заключительный эпикриз
Нездоровой …. поступил 01.09. 2008года с жалобами на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке в нижней толики слева, колющего нрава неизменная в течения денька, нарастающая при глубочайшем дыхании. Одышка смешанного нрава повторяющаяся при подъеме по лестнице на 4-ый этаж, проходящая в покои через 5мин. На увеличение температуры тела до 39,5°С, недомогание, понижение аппетита, резвую утомляемость, слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение). Беспристрастно: Экскурсионная поездка обеих сторон грудной клеточки при дыхании равномерна, ЧД=16 в мин, экскурсионная поездка 6см, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при перкуссии определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена. Из доп способов исследования выявлено: лейкоцитоз 8,3х109/л, РОЭ-17, сахар крови (внутренней средой организма человека и животных) 7,3ммоль/л, плевральная пункция(количество 190 мл, цвет с/ж, уд. вес 1019, белок 10,0, эритроциты огромное количество, лейкоциты сплошь в поле зрения). Рентгенография органов грудной клеточки от 01.09.08(Заключение: Справа без патологии. Слева ниже 3 ребра легкие гомогенно, активно затемнены элементы корня легкого не просматриваются). Элементы корня легкого наиболее структурные). Проведено физиолечение. На фоне исцеления отмечается улучшение купировалась боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке, снизилась температура тела, уменьшилась одышка, стало лучше переохлаждения, отказ от курения, санаторно-курортное денек.
Заключение: Прогноз в отношении подходящий, для жизни и трудоспособности подходящий. Нездоровой выписан 12.09.08 финал излечение.

Дата

Ежедневник наблюдения

Предназначения

03.09.08.

состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. температура тела 38,5 °С. Дерматологические покровы розового цвета, влажность умеренная, лимфатические узлы не увеличены. Жалобы на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточки колющего нрава, одышка смешанного нрава при подъеме на 4 этаж, слабость. Недомогание, стремительная утомляемость. Беспристрастно: отставание левой стороны грудной клеточки в акте дыхания, экскурсионная поездка уменьшена, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной полосы, умеренной силы, S=1,5см. Тоны выслушиваются в количестве 2-ух, обыкновенной силы, тембр не изменен, АД=140/90 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)= 70 уд в мин. Животик мягенький, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стены нет. Стул, диурез без конфигураций.

стол №15. Исцеление: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в денек в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в денек в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в день. Доп способы исследования: общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)(для выявления признаков воспаления), общий анализ мочи(для выявления признаков воспаления), биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)(для выявления СРБ и фибриногена), анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на сахар(для выявления сокрытой формы сладкого диабета), рентгенография органов грудной клеточки(для выявления патологических конфигураций органов дыхания).

04.09.08.

Состояние без динамики средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,3 °С. увеличены. Беспристрастно: отставание левой стороны грудной клеточки в акте дыхания, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца выслушиваются в количестве 2-ух, обыкновенной силы, тембр не изменен. АД=130/90 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)= 72 уд в мин. Животик мягенький, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стены нет. Стул, диурез без конфигураций

стол №15. Исцеление: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в денек в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в денек в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в день.

05.09.08.

Отмечается положительная динамика уменьшилась боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке при дыхании. Температура тела 38,0 °С. Беспристрастно: экскурсионная поездка грудной клеточки равномерная, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 125/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=68 уд в мин. Животик мягенький, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стены нет. Стул, диурез без конфигураций.

стол №15. Исцеление: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в денек в/м, цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в денек в течении 3 дней, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в денек, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в день. .

08.09.08

Отмечается положительная динамика купировалась боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточки при дыхании, уменьшилась одышка, снизилась температура тела 36,8 °С. Беспристрастно: экскурсионная поездка обеих сторон грудной клеточки при дыхании равномерная, ЧД=18, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=70 уд в мин. Животик мягенький, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стены нет. Стул, диурез без конфигураций.

стол №15. Исцеление: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в денек в/м, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в денек, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в день. .

09.09.08.

состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. температура тела 36,7°С. Беспристрастно: экскурсионная поездка обеих сторон грудной клеточки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук по всем полям легких, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=73 уд в мин. Животик мягенький, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стены нет. Стул, диурез без конфигураций.

стол №15. Исцеление: амоксициллин 1000000ЕД 2 раз в денек в/м, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в денек.

10.09.08.

Отмечается положительная динамика сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8 °С. Беспристрастно: экскурсионная поездка обеих сторон грудной клеточки при дыхании равномерная ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=65 уд в мин. Животик мягенький, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стены нет. Стул, диурез без конфигураций.

стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика

11.09.08.

состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. температура тела 36,6 °С. Беспристрастно: экскурсионная поездка обеих сторон грудной клеточки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=73 уд в мин. Животик мягенький, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стены нет. Стул, диурез без конфигураций.

стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика

12.09.08.

Нездоровой выписан с улучшением прошла боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточки при дыхании, уменьшилась одышка, нормализовалась температура тела 36,8 °С. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Беспристрастно: экскурсионная поездка обеих сторон грудной клеточки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=73 уд в мин. Животик мягенький, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стены нет. Стул, диурез без конфигураций.

стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика

Перечень литературы

«Управление к практическим занятиям по пропедевтике внутренних заболеваний» (Минск, 1986г)

А.А. Гребенев « Пропедевтика внутренних заболеваний » (Москва 2002г)

Г.Г. Ефремушкин «ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в норме и патологии » (Барнаул 2003)

«Практические способности по патофизиологии» (Барнаул 1999г)

Лекционный материал по пропедевтике внутренних заболеваний.

Семиотика и синдромальная диагностика (процесс установления , то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) болезней органов дыхания. А.В. Кузнецова, Г.Г. Ефремушкин.

Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. «Внутренние заболевания» том 1. 2005г.

]]>