Учебная работа. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Учебная работа. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Министерство здравоохранения и общественного развития РФ (Российская Федерация — государство в Восточной Европе и Северной Азии, наша Родина)

Иркутский муниципальный мед институт

Кафедра факультетской для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (История заболевания

Диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Заведующий кафедрой

Проф., д.м.н. Козлова Н.М

Куратор: студентка 415 группы

целебного факультета

Яковлева Сардаана Ильична

Иркутск 2014

Ф.И.О.: Н.С.Е.

возраст: 19.02.1982(32 год)

Неизменное пространство жительства: Республика (Саха) Якутия, Усть- Алданский улус

Должность: воспитатель дошкольного образования

Дата поступления: 07.08.2014г., поступила в критическом порядке

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) клинический:

— главный: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Status praesens subjectivus

Жалобы при поступлении: на общую слабость ,чувство жара ,озноб, приступообразный кашель, одышку, температура. Болезнь связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного исцеления.

Anamnesis vitae:

Родилась в 1982г. в селе Майя. Росла и развивалась в согласовании с годами и полом, росла в благополучной семье: мама — учитель, отец — учитель. Опосля окончания 11 классов поступила в академию, опосля его окончания получила специальность — воспитатель дошкольного образования.

Работает по специальности в детском саду по месту проживания.

Живет в теплой 2х-комнатной квартире с супругом, отпрыском , санитарные и бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки опровергает.

Перенесенные работоспособности»>вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), сифилис, гепатит, венерические работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) опровергает.

Домашний анамнез: не отягощен.

Аллергии на фармацевтические препараты не отмечает.

Status praesens objectives.

Общий осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное, общительна. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует полу и возрасту.

Вес 65, рост 164см.

Дерматологические покровы и видимые слизистые бледноватые, незапятнанные, завышенной влажности, упругость и тургор не изменены. Депигментаций, высыпаний нет. Подкожная клетчатка сверхизбыточно развита (больше на бедрах, животике), отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (околоушные, затылочные, подбородочные, фронтальные и задние шейные, надключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, поперечником около 1см, форма круглая, поверхность гладкая, эластичные, подвижные, болезненные.

Степень развития мускулатуры обычная, тонус мускул удовлетворительный, уплотнений нет, малая мышь«>мускулы пластичные, болезненности при пальпации нет. Мышечная сила отменная, схожа на обеих руках. Соотношения частей тела пропорциональные. Деформаций и искривлений позвоночника, плоскостопия нет. Форма суставов верхних и нижних конечностей верная, гиперемии в области суставов нет. Болезненности, крепитации, ревматоидных узелков нет. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

температура тела в подмышечной впадине 37,7°С.

Дыхательная система

состояние верхних дыхательных путей: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые чувства в носу , форма носа верная. При пальпации придаточные пазухи болезненны. Охриплости голоса и болезненности горла нет.

осмотр грудной клеточки: форма грудной клеточки верная, обе половины симметричны, учавствуют в акте дыхания; движения при дыхании равномерные. Тип дыхания брюшной. ЧД 17 за минуту. Западения и выпячивания над- и подключичных пространств нет. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клеточке, отставания их в акте дыхания нет.

Пальпация грудной клеточки: грудная клеточка и межреберные промежутки эластичны, безболезненны. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клеточки проводится идиентично. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Перкуссия легких: — при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клеточки определяется легочный перкуторный звук схожей громкости;

— при топографической перкуссии определяется последующее:

Верхние границы

Справа

Слева

Высота стояния вершины впереди

2см выше ключицы

2см выше ключицы

Высота стояния вершины сзаду

Остистый отросток VII шейного позвонка

Остистый отросток VII шейного позвонка

Определение нижних границ легких в вертикальном положении:

Нижние границы

Справа

Слева

Linea parasternalis

V межреберье

V межреберье

Linea clavicularis media

VI межреберье

VI межреберье

Linea axillaris anterior

VII межреберье

VII межреберье

Linea axillaris media

VIII межреберье

VIII межреберье

Linea axillaris posterior

I межреберье

I межреберье

Linea scapularis

межреберье

межреберье

Linea paravertebralis

Остистый отросток I грудного позвонка

Остистый отросток I грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких по лопаточной полосы справа и слева = 6см.

Аускультация легких: дыхание твердое, ослабленное справа, среднепузырчатые хрипы справа выше угла лопатки.

Система органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)

Осмотр: область сердца видимо не изменена. На руках и ногах видимой пульсации артерий (артерия — сосуд, несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) и варикозных расширений вен нет.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной полосы, обычной площади, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия: высота стояния диафрагмы — V межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины

левая — V межреберье по среднеключичной полосы

верхняя — III межреберье по парастернальной полосы

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — правый край грудины

левая — на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости (поближе к парастернальной полосы)

верхняя — IV ребро

Аускультация: На вершине сердца выслушиваются два тона, ритмичные, I тон громче и продолжительней II.

На аорте выслушиваются два тона: II громче I тона, ритмичные, тоны относительно тихие, но есть незначимый упор II тона.

На легочной месте прикрепления III ребра (точка Боткина-Эрба) выслушиваются два тона, из которых II громче.

ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 65 уд/мин. Внесердечных шумов нет.

Пульс на обеих руках 65 за минуту, однообразный, ритмичный, удовлетворительного заполнения и напряжения.

АД на обеих руках 140/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

осмотр полости рта: слизистая полости рта бледно розовая, в ротоглотке — незначимая гиперемия, мокроватая, незапятнанная, безболезненная. язык не увеличен, мокроватый, незапятнанный, расцветка розовая. Зубы без подвижности, кариозных конфигураций нет.

осмотр животика: животик обыкновенной формы и величины, симметричен, интенсивно участвует в акте дыхания, видимых грыжевых выпячиваний нет. Пупок находится в центре, втянут.

Поверхностная приблизительная пальпация: животик мягенький, безболезненный, напряжения мускул животика не возникает. Грыжевых выпячиваний белоснежной полосы и расхождения прямых мускул животика нет. Пупочное кольцо мягкое, нерасширенное.

Глубочайшая пальпация животика: кишечный тракт при пальпации безболезненный.

Перкуссия животика: определяется высочайший тимпанический звук с различными цветами по всей брюшной стене. Вольной воды в брюшной полости нет.

Аускультация кишечного тракта: выслушиваются редчайшие пищеварительные шумы. Остальных шумов нет.

Стул обычный.

Печень не выходит из-под края реберной дуги, при пальпации безболезненная;

при перкуссии границы не изменены (перкуссия по Курлову):

1точка — верхняя граница в V межреберье по правой среднеключичной полосы

2точка — нижняя граница по правой среднеключичной полосы не выходит из-под края реберной дуги

Вертикальный размер по правой среднеключичной полосы = 9см

3точка — верхняя граница по фронтальной срединной полосы в V межреберье

4точка — нижняя граница по фронтальной срединной полосы определяется на трети расстояния меж мечевидным отростком и пупком

Вертикальный размер по фронтальной срединной полосы = 7см

5точка — определяется по краю левой реберной дуги кнутри от левой среднеключичной полосы

Косой размер по левой реберной дуге = 7см

Селезенка: при осмотре область левого подреберья видимо не изменена. Селезенка не пальпируется, пространство ее проекции безболезненно, перкуторные границы в границах нормы, I-I ребро по задней подмышечной полосы.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничная область видимо не изменена, отеков нет.

Почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна, кашель одышка грудной клеточка

Эндокринная система

Видимого на глаз роста щитовидной железы нет, ее пальпация безболезненна, признак — один отдельный признак гипер- и гипотиреоза отсутствуют.

Конфигурации кожи, лица, конечностей нет.

Телосложение правильное, части тела пропорциональны.

Нервная система и органы эмоций

сознание ясное, ум обычный, память не снижена. сон не нарушен, долгий, неглубокий. Расстройств речи нет. Регулирование движений обычная. чувствительность сохранена. Дермографизма и гипергидроза нет. Кожа обеих кистей синюшного колера, руки прохладные.

Чутье, осязание, вкус не нарушены.

Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Обоснование подготовительного

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) поставлен на основании:

— жалоб: на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в верхних отделах грудной клеточки справа.

— anamnesis morbi: считает себя нездоровой со 16.07.2013, когда в первый раз возникли температура, слабость, чувство жара, кашель, 18. 07. 2013 вечерком поднялась температура

План обследования:

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).

4. ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца).

5. Обзорная рентгенография грудной клеточки.

План исцеления:

1. Режим палатный.

2. Цефорокс 2.0*1р/д

3. Квинтор 500мг 1т*3р/д

4. Бромгексин 8мг 1т/3р/д

Результаты доп способов обследования

ОАК (07.08.2013):

WBC (лейкоциты) 8,23·109 /л (N=4,3-9,8) ^

RBC (эритроциты) 5,58·1012/л (N=4.5-6,3)

HGB (гемоглобин) 164г/л (N=130-180)

HTC (гематокрит) 49,8% (N=42-52)

PLT (тромбоциты) 210•109/л (N=150-400)

LYM (лимфоциты) 30,7% (N=16-30%)

NEUT (нейтрофилы) 62,3% (N=45-70%)

-палочкоядерные 2%

— сегментоядерные 58%

Эозинофилы 2%

Моноциты 4,4%

Базофилы 0,4 %

СОЭ 3мм/ч

ОАМ (07.08.2014.): количество 150мл, цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1010, реакция кислая, белок не найден, эпителиальные клеточки ед. в п/зр., лейкоциты 0-1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (07.08.2014.):

Сахар крови (внутренней средой организма человека и животных) 6,0 ммоль/л (N=4,4-6,6ммоль/л)

Общий билирубин 10,8 мкмоль/л (N=8,5-20,5)

Мочевина 5,5 ммоль/л (N=4,2-8,3ммоль/л)

Креатинин 110 мколь/л (N=50-115мкмоль/л)

К + 4,8 ммоль/л (N=3,6-5,0)

Na + 139 ммоль/л (N=135-145)

ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (07.08.2014):

Ритм синусовый.

Положение электронной оси сердца обычное.

Рентгенография грудной клеточки(07.08.2014): в легких справа в верхней доле в заднем базальном секторе отмечается выраженная инфильтрация.

Заключительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Дневники наблюдения

07.08.2014г.

t тела 37,7°С

ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 65 уд/мин

ЧД 18 за минуту

АД 130/90 мм.рт.ст.

Жалобы на кашель, температуру, общую слабость.

Общее состояние средней степени тяжести.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

дыхание твердое, среднепузырчатые хрипы справа.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

Животик мягенький, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

Физотправления в норме.

Периферических отеков нет.

1. Цефорокс 2,0*1р/д

2. Квинтор 500мг 1т*3р/д

3. Бромгексин 8мг*3р/д

08.08.2014г.

t тела 37°С

ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 56 уд/мин

ЧД 20 за минуту

АД 120/70 мм.рт.ст.

Жалобы на кашель, температуру, общую слабость.

Общее состояние средней степени тяжести.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

дыхание твердое, среднепузырчатые хрипы справа.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

Животик мягенький, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги

Селезенка не пальпируется.

Физотправления в норме.

Периферических отеков нет

1. Цефорокс 2,0*1р/д

2. Квинтор 500мг 1т*3р/д

3. Бромгексин 8мг*3р/д

Этапный эпикриз

Нездоровая, Неустроева Сардаана Егоровна находится на диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) выставлен на основании:

— жалоб на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в верхних отделах грудной клеточки справа.

— anamnesis morbi: считает себя нездоровой с 04. 08 2014, когда в первый раз возникли кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечерком поднялась температура. Болезнь связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного исцеления.

— данных добавочны способов обследования:

ОАК (07.08.2014г.): WBC (лейкоциты) 8,23·109 /л ^

ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)(07.08.2014г.): ритм синусовый

Рентгенограмма грудной клеточки (07.08.2013г.):

В легких справа в верхней доле в заднем базальном секторе отмечается выраженная инфильтрация.

Проводится жизни при соблюдении соответственной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений Расположено на Allbest.ur

]]>