Загрузка...
Учебная работа. Гипертоническая болезнь (2 степень, 2 стадия, риск 2). Атеросклероз аорты
Министерство здравоохранения и общественного развития
Русской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего проф образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ процесс №1
История заболевания
Студентка: Сучкова О.А. группа №6 курс 4
Педагог: Панфёров А. С.
Дата начала курации: 21.03.13
Дата окончания курации: 29.03.13
2012 год
Ф.И.О. больной- И.Р.Р.
возраст — 70 лет
Семейное положение — не замужем.
Профессия — доктор фармацевт.
Неизменное пространство жительства — город Москва
Поступил в стационар 21 марта 2013 11:29
1 ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Нездоровая при поступлении предъявляла жалобы на слабость, утомляемость, увеличение АД, опосля чувственной перегрузки, сопровождающееся головной мама погибла в 84 года от ЖКБ; со слов нездоровой, мачалась заболеванием Альцгеймера
Болезней отца не помнит.
Сестра погибла от рака.
АНАМНЕЗ жизни.
Нездоровая родилась в срок, от сверстников в развитии не отставала, образование получила законченное высшее, работала в аптеке полный рабочий денек, на данный момент на пенсии, не работает; проф вредности присутствовали, развилась аллергия на хлор; ведет неподвижный образ жизни; питается часто, соблюдает диету; жилищно-коммунальные условия удовлетворительные; инвалидности нет. Не замужем, имеет 2-ух отпрыской.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ.
Опровергает.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ работоспособности»>года остеохондроз позвоночника, артроз суставов и кистей, стоп.
В 1999 году перенесен гипертонический криз. Проводилось лет, постоянные.
Беременности 2, абортов не было.
Менопауза с 55 лет.
Операция левого яичника по поводу кисты в 19 лет.
Крайний осмотр у гинеколога в 2009 году.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО работоспособности»>года, когда в первый раз отметила резкие головокружения (ощущения движения собственного тела в пространстве или окружающих предметов относительно своего тела), шум в ушах, предобморочные состояние на фоне увеличения АД до 160 мм рт.ст. Была госпитализирована в ЦКБ, где был поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) гипертонический криз. Проводилось исцеление сосудистыми продуктами, транквилизаторами с эффектом. В предстоящем воспринимала ангиотензивную для снятия либо устранения симптомов и проявлений года госпитализировалась по поводу остеоартроза с преимущественным поражением суставов позвоночника, суставов кистей, стоп. Были поставлены склероз аорты; гиперлипидэмия II А типа; приобретенный тиреоидит; эутиреоз; постменопаузный остепороз.
Воспринимала атенолол, престариум, феназепам, бетасерк, сегетис, убрегит, свечки с овестином, церукал, ранисан, трихопол, амоксициллин. На фоне проводимой для снятия либо устранения симптомов и проявлений года на фоне психоэмоционального перенапряжения возникли признаки вегетативной лабильности, дестабилизация АД с подьемами до 150 мм рт. ст., сопровождающиеся общей слабостью, наросли связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в суставах, в мышцах, возникли нарушения сна, тревога. Была госпитализирована, проведено исцеление, на фоне которого состояние стало лучше. Дальше воспринимала атенолол в дозе 20-50 мг в день с контролем АД:120-110 мм рт.ст.. года отметила возникновение сладкого привкуса во рту, тяжесть в правом подреберье опосля пищи, дистабилизации АД до 150 мм рт.ст., возобновились жизни организма) нервная система — отдел нервной системы реакции, ранее беспокоившие хворую, слабость. Была госпитализирована для проведения обследования, в процессе которого были выявлены конкременты в просвете желчного пузыря. В последствии была проведена плановая лапароскопическая холецистоэктомия.
В предстоящем пациентка была переведена в клинику для обследования и подбора антигипертензивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений время отмечается улучшение состояния, проявляющееся в отсутствии повторных приступов, что пациентка связывает с проводимым восстановление здоровья»>исцелением и уменьшением физической перегрузки.
КОММЕНТАРИЙ.
анализ жалоб хворого и анамнеза заболевания дозволяет выделить в качестве ведущего синдрома увеличение АД чувственного напряжения, тяжесть в правом подреберье опосля приема еды.
Выделенные жалобы и течение работоспособности»>заболевания соответствуют таким при:
1. Гипертонической заболевания
2. склероз
Для данных болезней есть последующие причины риска:
-женский пол,
—возраст старше 65 лет,
-малоподвижный образ жизни,
-сильные стрессы,
-желчно-каменная болезнь в анамнезе.
На основании данных анамнеза и жалоб можно найти 2 степень увеличения АД (до 150 мм рт ст), стадию и степень риска сердечно-сосудистых осложнений, также окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) можно уточнить лишь опосля 2 и 3 шагов диагностического поиска.
II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
STATUS PRAESENS.
состояние удовлетворительное, сознание ясное, нормостенического телосложения.
Выражение лица не представляет болезненных проявлений.
Рост 155 см
Вес 44 кг
температура тела 36,5 °С
АД 120/80 мм рт ст
Дерматологические покровы бледноватые, сухие, расцветка слизистых розовая, упругость кожи обычная, тип оволосения дамский, ногти обычной формы.
Подкожная клетчатка выражена слабо, всераспространена умеренно.
Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной системы удовлетворительное.
Грудная клеточка конической формы. При сравнительной перкусси в симметричных участках грудной клеточки звук ясный, легочный. Очаговых конфигураций перкуторного звука не отмечается.
Границы легких в границах нормы.
Высота стояния верхушек:
Справа впереди — 3 см выше уровня ключицы
Справа сзаду — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Слева впереди — 3,5 см выше уровня ключицы
Слева сзаду — 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга справа — 5 см, слева — 5,5 см.
Нижние границы легких:
Справа:
Среднеключичная линия — VI ребро
Передняя подмышечная линия — VII ребро
Средняя подмышечнвя линия — VIII ребро
Задняя подмышечная линия — X ребро
Лопаточная линия — X ребро.
Околопозвоночная линия — остистый отросток XI грудного позвонка.
Слева:
Среднеключичная линия — VI ребро
Передняя подмышечная — VII ребро
Средняя подмышечная линия — VIII ребро
Задняя подмышечная линия — IX ребро
Лопаточная линия — X ребро
Околопозвоночная линия — остистый отросток XI грудного позвонка.
Подвижность нижнего края легких сохранена. дыхание везикулярное. Частота дыхания — 18 за минуту (в покое).
Вершины легких выступают над ключицами справа на 3,0 см, слева на 3,0 см, сзаду на уровне остистого отростка III шейного позвонка.
При осмотре области сердца нет видимой пульсации верхушечного толчка. Верхушечный толчок слабо пальпируется в V межреберье по левой фронтальной подмышечной полосы.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены.
Относительная тупость:
правая граница: в IV межреберье на 1 см кнаружи от правой окологрудинной полосы;
верхняя граница: по III ребру на 1 см кнаружи от левого края грудины;
левая граница: в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной полосы;
поперечник относительной тупости — 11 см,
ширина сосудистого пучка — 5 см
Конфигурация сердца обычная.
Абсолютная сердечная тупость:
правая граница — линия: по правой окологрудинной полосы;
верхняя граница — линия: 4 ребро;
левая граница — линия: на 2 см кнутри от левой среднеключичной полосы.
Ширина абсолютной тупости : 5 см
Аускультация сердца:
Тоны сердца обычной звучности.
Ритм сердечных сокращений верный. Шумов нет.
При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам и дыхания участвует. При поверхностной пальпации мягенький, безболезненный. При глубочайшей — пальпируются все отделы толстого кишечного тракта, обычного тонуса, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Верхняя граница соответствует нижней границе правого легкого; нижняя граница проходит по фронтальной подмышечной полосы.
Край печени закруглен, поверхность печени гладкая, смесь эластиная, безболезненная.
признак — один отдельный признак Ортнера и Мэрфи отрицательные.
Френикус-времени и своей личности. Просто идет на контакт с окружающими. сон нарушен. Настроение обычное, спокойное.
КОММЕНТАРИЙ.
На втором шаге диагностического поиска не найдено остальных симптомов, подтверждающих диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) гипертонической работоспособности»>заболевания и атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа). Нет данных и для определения стадии и риска сердечно-сосудистых осложнений гипертонической работоспособности»>заболевания. Т.о. поставновка окончательного вероятна лишь опосля третьего шага диагностического поиска.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
2. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
3. Коагулограмма
4. ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
5. Рентгенография грудной клеточки
6. Эхокардиграфия
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании).
Гипертоническая болезнь, 2 степень (увеличение АД до 150 мм.рт.ст), стадию и риск уточнить можно лишь опосля проведения третьего шага диагностического поиска.
III ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
ОБЩИЙ анализ КРОВИ
Показатель
22.03.13
Норма
Единицы измерения
Эритроциты
4.296
3.9 — 5.0
1012/л
Hb
126.6
120 — 160
г/л
Ht
37.05
36 — 48
%
MCV
86.2
75 — 95
мкм3
MCH
29.48
24.5 — 34.5
пг
MCHC
341.8
300 — 380
г/л
Тромбоциты
327.1
150 — 400
109/л
СОЭ
12.0
3 — 14
мм/ч
Лейкоциты
10.11
4.0 — 9.0
109/ч
Гранулоциты
75.0
43 — 76
%
Лимфоциты
43.58
19 — 37
%
Моноциты
7.16
3 — 11
%
БИОХИМИЧЕСКИЙ анализ КРОВИ 22.03.13
Показатель
Итог
Единица
Отклонение
Обычные величины
Щел. фосфатаза
51
Ед/л
(*—)
32 — 92
Триглицериды
0.86
ммоль/л
(*—)
0.57 — 2.28
Общ. кислота
230.8
мкмоль/л
(*—)
145 — 415
Общий билирубин
11.9
мкмоль/л
(*—)
5.0 — 21.0
Na+
140
мэкв/л
(-*-)
132 — 149
K+
3.6
мэкв/л
(—*)
3.5 — 5.5
КФК
43
ед/л
(*—)
38 — 174
КОАГУЛОГРАММА 2.10.12
АЧТВ (нормализованное отношение) 1.93 (0.75 — 1.25)
Протромбиновый индекс 102 (85 — 110%)
Протромбиновое соотношение ( 0.85 — 1.15)
Фибриноген 3.87 (1.85 — 4.5 г/л)
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
Ритм верный, синусовый. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) = 61 уд/мин.
P — 154 мсек; P-Q(R) — 170 мсек; QRS — 90 мсек.
Рентгенография грудной клеточки.22.03.2013
Легкие без новых очаговых и инфильтративных конфигураций, соответсвуют возрасту. Корешки легких структурны. Диафрагма обычно размещена. Плевральные синусы свободны. исследование. 2.10.12
Полость левого желудочка Dd 4.8 (N до 5,5см) KDO 89мл; KSO 35мл (по Simpson)
Толщина стен ЛЖ: МЖП 0.9 см (N до 1,0см); ЗС 1,0см (N до 1,1см)
Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ = 61% (N от 55%)
Нарушений локальной сократимости не выявлено:
Базальные: передне-перегородочный — нормокинез, фронтальный — нормокинез, передне-боковой — нормокинез, задне-боковой — нормокинез, задний — нормокинез, задне-перегородочный — нормокинез.
Средние: передне-перегородочный — нормокинез, фронтальный — нормокинез, передне-боковой — нормокинез, задне-боковой — нормокинез, задний — нормокинез, задне-перегородочный — нормокинез.
Верхушечные: фронтальный — нормокинез, перегородочный — нормокинез, задний — нормокинез, боковой — нормокинез.
Диастолическая функция: снижена Е/А = 0,67
полость правого желудочка: 1,8 (N до 2,6см),
Толщина вольной стены ПЖ: 0,37 (N до 0,5см), нрав движения стен:не изменен.
Левое предсердие: 42мл. Правое предсердие: 34мл (по Simpson).
Межпредсердная перегородка: без особенностей.
Нижняя полая вена коллабирует опосля вдоха наиболее, чем на 50%.
Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца, Рмакс=2,6мм.рт.ст., митральная регургитация: нет.
Аортальный клапан: уплотнение створок фиброзного кольца, Рмакс=5,1мм.рт.ст., аортальная регургитация: нет.
Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет.
Клапан легочной кровь движется к сердцу) — сосуды: признаков легочной гипертензии нет, легочная регурция: нет.
Поперечник корня аорты: 3,3см. Стены уплотнены.
наличие воды в полости перикарда: нет.
Заключение: атеросклеротические конфигурации аорты, аортального клапана, фиброзных колец, понижение диастолической функции левого желудочка.
КОММЕНТАРИЙ.
Результаты третьего шага диагностического поиска подтверждают диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) гипертоническая болезнь (атеросклеротические конфигурации аорты, аортального клапана, фиброзных колец, понижение диастолической функции левого желудочка).
Равномерно выраженный остеохондроз позвоночника может частично разъяснить нередкие головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), но для конечной постановки диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) нужно КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) шейного и грудного отдела позвоночника.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании).
Гипертоническая болезнь, 2 степень, 2 стадия, риск 2.
склероз аорты.
Исцеление
гипертонический болезнь склероз аорта
Немедикаментозные способы, целью которых стоит устранение причин, содействующих развитию гипертонической работоспособности»>заболевания:
1. Диетические советы:
— Ограничение употребления поваренной соли (наименее 5г/сут) (потребление поваренной соли приводит к увеличению содержания натрия в крови (внутренней средой организма человека и животных), осмотическое давление в кровеносном русле уменьгается и жидкость из межклеточного места перебегает в образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов), т.о. ОЦК возрастает и артериальное давление растет);
— повышение употребления товаров, богатых калием, кальцием и магнием.
2. Санитарно курортное целью которого является облегчение.
Медикаментозное исцеление.
I. Гипертоническая болезнь.
1.тиозидные диуретики — понижение ОЦК
(Гидрохлортиозид 12,5 мг)
2. b-адреноблокаторы — понижение сердечного выброса, при периодическом применении понижение общего перефирического сопротивления.
(Небиволол 5 мг в день)
II. Атеросклеротические средства — предупреждение тромбообразования
Аспирин 100 мг/сут