Загрузка...
Учебная работа. Артропатический псориаз
Расположено на
Сценарий мед симуляции
Клинический вариант: «Артропатический псориаз»
Ситуационная задачка: Вы — доктор общей практики. К для вас обратился мужик 57 лет.
Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Сформулируйте локальный статус хворого
Обусловьте план обследования
Проведите интерпретацию данных лабораторно — инструментального обследования
Сформулируйте диагноз
Обусловьте стратегию ведения хворого.
Конечный итог (outcomes):
Проведение опроса (жалобы, анамнеза Выполнение осмотра хворого на наличие сыпи.
Осмотр суставов.
Описание локального статуса.
смерти) артропатического псориаза.
Выявление «Псориатической триады», изоморфной реакции «Кебнера», симптома «наперстка».
Интепретация анализов.
Дифференциальная смерти).
Стратегия введения пациента с артропатическим псориазом.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Псориаз, стратегия ведения хворого»
Код экзаменуемого ___________ Дата экзамена _______________
Эзаменатор _________________________________________
артропатический псориаз пациент
№
Аспекты оценки шагов
Оценка в баллах
Выпол-нил верно
Выполнил с замеча-ниями
Не выполнил
1
Сбор жалоб
Заданы ли все вопросцы для детализации жалоб?
1,0
0,5
0
2
Анамнез жизни
Заданы ли все вопросцы для уточнения анамнеза жизни?
1,0
0,5
0
3
Анамнез заболевания
Заданы ли все вопросцы для уточнения анамнеза работоспособности»>1,0
0,5
0
4
Вопросцы о наследном факторе. Опрос по причинно-следственным факторам появления артропатического псориаза
1,0
0,5
0
5
Физикальный осмотр (кожа, суставы, лимфоузлы, слизистые, ногти.)
1,0
0,5
0
6
осмотр по органам и системам (перкуссия, пальпация, аускультация)
1,0
0,5
0
7
Описание локального статуса
1,0
0,5
0
8
Проведение «Псориатической триады»
1,0
0,5
0
9
Проведение изоморфной реакции Кебнера
1,0
0,5
0
10
Описание симптома «наперстка»
1,0
0,5
0
11
Интерпретация ОАК, биохимический анализ крови
1,0
0,5
0
12
Интерпретация ОАМ, микрореакции
1,0
0,5
0
13
Интерпретация рентгенографии
1,0
0,5
0
14
Патогистологические конфигурации в коже
1,0
0,5
0
15
Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом
1,0
0,5
0
16
Обоснование и формулировка окончательного
1,0
0,5
0
17
Определение стратегии исцеления
1,0
0,5
0
18
Советы по диете
1,0
0,5
0
19
Санаторно-курортная реабилитация
1,0
0,5
0
20
Прогноз
1,0
0,5
0
Итого баллов
20
10
0
текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: высыпания, болезненность в суставах, скованность кистей по утрам.
Сущность вопросца
Формулировка вопросца для актера
Ответ
Начало работоспособности»> работоспособности»>заболевания
Как вы захворали?
5 годов назад у меня возникли высыпания на коже. А 6 месяцев вспять стали болеть суставы на руках.
Анамнез
Кто-либо из родственников мучился схожим болезнью?
Да. мать болела псориазом.
Дерматологический и суставной синдромы
Когда и где возникли высыпания?
Когда и где возникли конфигурации с суставах?
1-ые болячки возникли около 5 лет вспять на голове, потом на туловище, на обеих руках и ногах.
Через 5 лет возникли конфигурации суставов на пальцах рук. Потом начались конфигурации на пальцах ног.
Имеется зуд (чешется)?
Да. У меня все чешется.
Имеется ли скованность суставов по утрам?
Да.
Прием фармацевтических препаратов?
Воспринимали без помощи других фармацевтические препараты? Либо сходу обратились к доктору?
Без помощи других полгода пил травяной сбор от суставов. Не посодействовал. Потому обратился к доктору.
наличие приобретенных болезней
Есть ли у вас приобретенные органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ)?
Нет.
В анамнезе
Вы росли и развивались соответственно возрасту?
— Да
Каковы Ваши условия жизни?
— Удовлетворительные.
Болели ли Вы Больезнью Боткина, туберкулезом, венерическими болезнями?
— Болезнь Боткина в детстве
Были ли переливания крови и операции?
— Нет
Есть ли у Вас в семье наследные — Не понимаю
Есть ли у Вас аллергии на что- или (на еду, пыль, растения, лекарства, бытовые химикаты)?
— Нет
Имеете ли Вы вредные привички (курение, алкоголь) ?
— Курю. Пью время от времени
Прививались по возрасту?
— Да
Анамнез конфигурации и болезненность фаланг верхних и нижних конечностей. Без помощи других пил травяные сборы в течение 6 месяцев. Улучшения не наблюдалось, что принудило хворого обратиться к доктору общей практики, который направил хворого к дерматологу.
Анамнез жизни (anamnesis vitae):Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными болезнями, перенес вирусный гепатит. Образование среднее техническое. Работает грузчиком, из проф вредностей отмечает стрессовые ситуации. Женат. Проживает в обустроенной квартире. Вещественно-бытовые условия удовлетворительные, питание постоянное. В свободное время отдыхает дома. Курит с 25 лет, алкоголь не употребляет. Перенесенные Аллергологический анамнез: не отягощён.
наследственностьотягощена (мать болела псориазом).
Беспристрастное исследование: Общее состояние хворого удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Рост — 184 см. Масса — 82 кг. Телосложение по астеническому типу, пропорциональное. Патологических конфигураций головы и лица нет. Тургор мягеньких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Оволосение по мужскому типу. Видимого роста затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и фронтальных шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клеточка конической формы, симметричная. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не найдено.
Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного заполнения инапряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 удара/мин. Выпячивания в области сердца и больших сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, Тоны сердца ритмичные, ритм верный.
Система пищеварения. Аппетит удовлетворительный. Зев, миндалины, глотка без конфигураций. Форма животика круглая. Перистальтика не нарушена. Животик участвует в акте дыхания. Асцита нет. Симптомы ) «наперстка») (рис.2).
Суставной синдром : процесс симметричный с поражением дистальных фаланг кистей и стоп. Кожа отечная, напряженная, синюшно-багрового цвета, жгучая на ощупь. Отмечается болезненность, деформация, ограничение подвижности, скованность суставов по утрам (рис. 3).
Рис. 1 Папулезные бляшки
Рис.2 Рис.3 Деформация кистей
Лабораторные данные:
ОАК:
Оцениваемый параметр
Итог
Норма/ референтные значения
Гемоглобин, г/дл
120-140 г/л
Эритроциты х1012/л
3-4 x1012
ЦП
0.9-1.1
Лейкоциты, х109/л
3,9-10,6
Тромбоциты, х109/л
180-320
Нейтрофилы %
ся %
47-72
пя %
1-6
Эозинофилы
До 5%
Базофилы
0,4-1%
Моноциты%
3-11
Лимфоциты %
27-30
СОЭ мм/час
6-9
ОАМ
Оцениваемый параметр
Итог
Норма/ референтные значения
Б/Х крови
Оцениваемый параметр
Итог
Норма/ референтные значения
Общий анализ крови
Гемоглобин — 135 г/л
Эритроциты — 4,0 х 1012 /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты — 290 х 109/л
Лейкоциты — 16,0 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы — 0%
Сегментоядерные нейтрофилы — 45%
Эозинофилы — 4%
Базофилы — 1%
Моноциты — 5%
Лимфоциты — 55%
СОЭ — 22 мм/час
Биохимический анализ крови
Общ. Билирубин — 12.6 мкмоль/л
АЛТ — 0,36 ммоль/л
АСТ — 0,30 ммоль/л
сахар- 4,4 ммоль/л
Гипергаммаглобулинемия
Общий анализ мочи
Количество — 50 мл
Цвет — с/желтоватый
Прозрачность — прозрачная
Относительная плотность — 1025
Реакция — кислая
Белок — отр
Тонкий пищевого тракта — 0 — 0 в п/зр
Лейкоциты — 1 -2 в п/зр
Микрореакция — отрицательная
Ревматоидные пробы — отрицательные
Рентгенография: вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов. Признаки остеопороза, сужение суставных щелей, наличие кистовидных просветлений.
В ОАК лейкоцитоз, завышенная СОЭ; Биохимия: гипергаммаглобулинемия.
Патогистологическое исследование: акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз свойственны для образования папулы.
Обоснование отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти):
Диагноз : Артропатический псориаз.
диагноз ставится на основании:
1) данных анамнеза жизни (мать болела псориазом),
2) данных локального статуса:
— локализация сыпи в большей степени на разгибательных поверхностях конечностях,
— симметричность сыпи
— мономорфность сыпи
— элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в большие бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта напластованиями серебристо-белых, просто отпадающих чешуек,
3) данных исследовательских феноменов:
— псориатическая триада: парадокс стеаринового пятна; парадокс терминальной пленки; парадокс точечного кровотечения.
4) изоморфная реакция Кебнера
5) ногтевые пластинки рук напоминают поверхность наперстка (симптом наперстка).
6) зуд, не зависящий от времени суток.
7) деформация суставов кистей и стоп, их болезненность, скованность по утрам.
8) отрицательных ревматологических проб
Клинический диагноз : Артропатический псориаз.
Дифференциальный диагноз : Более нередко артропатический псориаз следует дифференцировать с ревматоидным артритом, так как данные 1.
Ревматоидный артрит
Характеризуется поражением маленьких и больших суставов. Болезненность в мышцах, скованность по утрам, деформация. Положительные ревмопробы, наличие ревматоидных узелков.
Исцеление: Режим хворого — общий. Медикаментозная оздоровление»>вопросец о этиологии терапию — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений средства.
Общая терапия .
1.Дезинтоксикационная терапия :
-Гемодез 400,0 в/в капельно через денек N 5.
25% сернокислая магнезия — 5,0 в/м раз в день N 5.
-Хлористый калий по 1,0 х 3 р/д — во время пищи N 5.
2. Седативные средства:
-настойка пустырника, палора, персен 1 раз в денек
3. Десенсибилизирующая оздоровление»>терапия :
-Тиосульфат натрия 30% — 10,0 в/в струйно N 10 через денек, чередовать с 10% глюконатом кальция в/м N 10 ч/д.
4. Цитостатики:
— Метотрексат по 25-50 мг вовнутрь либо парентерально 1 раз в недельку;
— Сандиммун (циклоспорин А; вдозах от 0,5 до 5 мг/кг в денек в течение 3-12 месяцев).
5. Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, диазолин, зиртек, кларитин, кестин, гисманал, цетрин). При дерматологическом зуде, по 1 таб. в денек
6. Иммуномодуляторы:
-Деринат, Ликопид, Метилурацил, Тактивин, Тимален. По 1 таб. 2 р/д в течение 20 дней, при умеренной распространенности сыпи по 1 таб. 1-2 р/д в течение 10 дней, потом по 1-2 таб. через денек в течение 10 дней.
7. Аутогемотерапия:с 1,0 до 10,0 через денек N 5.
8. Витаминотерапия: Витамины В1, В6, В12, С, А, Аевит, D, Кальципотриол.
9. Местная оздоровление»>Советы:
Диспансеризация
Гипоаллергенная диета (исключить цитрусовые, острую и жирную еду, алкоголь)
УЗИ органов брюшной полости
Консультация ревматолога
Избегать стрессы
Санаторно-курортное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление
Прогноз: Возможность рецидива.Удлинение периода ремиссии до 2-3 лет. Болезнь является приобретенным, медлительно прогрессирующим, своевременное и адекватное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление только увеличивает состояние жизни, но не избавляет само работоспособности. В периоды обострения наблюдается утрата трудоспособности. При отсутствии адекватной мед помощи может привести к инвалидности.
Образцы ответов по клиническому случаю
«Артропатический псориаз, стратегия ведения хворого»
№
Аспекты оценки шагов
1.
Сбор жалоб
Заданы ли все вопросцы для детализации жалоб?
Сбор жалоб проведен поочередно и систематизировано
Главными и доп вопросцами все жалобы детализированы
2.
Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросцы для уточнения анамнеза жизни
Заданы все вопросцы для сбора и уточнения анамнеза жизни
3
Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросцы для уточнения анамнеза работоспособности»>Заданы все вопросцы для сбора и уточнения анамнеза жизни
4
Вопросцы о наследном факторе. Опрос по причинно-следственным факторам появления псориаза
Заданы вопросцы о наличие заболевания у близких и далеких родственниках. Заданы вопросцы о причине и факторах риска появления 5
Физикальный осмотр (кожа, суставы,лимфо узлы, слизистые)
Проведен поочередно и систематически.
Высыпания определены как папулы — на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, спине, животике. Местами отмечаются наличие папулезных бляшек. Отмечается деформация суставов кистей и стоп. Лимфоузлы не увеличены. Слизистые — незапятнанные.
6
осмотр по органам и системам (перкуссия, пальпация, аускультация)
Проведена поочередно перкуссия, пальпация и аускультация соответственных органов
7
Описание локального статуса
Локальный статус описан верно, с указанием локализации дерматологического процесса, описанием первичных и вторичных морфологических частей, соответствующих феноменов и реакций.
8
Проведение «Псориатической триады»
Псориатическая триада проведена верно. При поскабливании папулезной бляшки предметным стеклом выявляются три парадокса:
1. «стеаринового» пятна;
2. терминальной плёнки;
3. «кровяной росы» (положительная псориатическая триада).
9
Проведение изоморфной реакции Кебнера
Реакция Кебнера пожительная: ответная реакция кожи в виде возникновения новых высыпаний на месте механического, хим либо физического действия, возникающая у нездоровых некими дерматозами. Проведена верно.
10
осмотр ногтевых пластинок. Описание симптома «наперстка»
Проведен осмотр ногтевых пластинок. Выявлен положительный симптом «наперстка»: точечные вдавления.
11
Интерпретация ОАК, биохимический анализ крови
Интерпретация ОАК: лейкоцитоз, завышенная СОЭ Биохимический анализ крови : гипергаммаглобулинемия
12
Интерпретация ОАМ, микрореакции
Интерпретация ОАМ, микрореакции в норме
13
Интерпретация рентгенографии
признаки остеопороза, сужение суставных щелей, наличие кистовидных просветлений
14
Патогистологические конфигурации в коже
Акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз свойственны для образования папулы.
15
Провести дифф диагностику с ревматоидным артритом
Дифф другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика с ревматоидным артритом проведена верно
16
Обоснование и формулировка окончательного отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)
Беря во внимание:
Жалобы на высыпания, болезненность и скованность суставов кистей и стоп
наличие соответствующих высыпаний, зуда, шелушения
Положительной «Псориатической триады»
Положительной реакции Кебнера
Положительный нередкое проявление какого-нибудь симптом
Рентгенографию
ОАК, Биохимии крови
диагноз : Артропатический псориаз
17
Определение стратегии исцеления
1. Дезинтоксикационнаятерапия
2. Седативные средства
3. Десенсибилизирующая терапия
5. Антигистаминные препараты
6. Иммуномодуляторы
7. Аутогемотерапия
8. Витаминотерапия
9. Местная 18
Советы по диете
Гипоаллергенная диета . Исключить: цитрусовые, острую и жирную еду, алкоголь
19
Прогноз
Инвалидизация
20
Санаторно-курортная реабилитация
Т.к псориатический артрит ведет к инвалидности, целенаправлено проводить санаторно-курортную реабилитацию нездоровых псориазом (Алаколь, Мертвое море).
Оснащение симуляции:
Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), аспекты оценки шагов
Описание ЭхоКГ и рентгенография ОГК
Описание ЭКГ
Фонендоскоп, тонометр
Обстановка: учебная комната — кабинет ВОП.
1. Стулья для доктора и пациента с матерью — 3
2. стол для доктора — 1
3. Кушетка — 1
4. Мед шкаф с медикаментами.
Применяемые источники
протокол МЗ РК «Пролапс митрального клапана у деток», утвержден на Экспертной комиссии по вопросцам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан, протокол №10 от «4» июля 2014 года (https://diseases.medelement.com/disease/view/MTM4Njc%253D/fDN8)
Общая докторская практика: национальное управление. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 976 с
Подростковая медицина: Управление. 2-е изд.Под ред.Л.И.Левиной, А.М.Куликова. СПб: 2006, — 544 с.
систематизация болезней внутренних органов с примерами формулировок клинических диагнозов. 2—е изд. — Управление для практических докторов и студентов мед вузов — Алматы, 2012. — 158 с.
Общая докторская практика : диагностическое
Общая докторская практика : неотложная мед помощь: учебн. пособие. Вялов С.С. — 5-е изд. — М.: МЕД-пресс-информ, 2013. — 112 с.
Амбулаторная медицина. Б.Мовшович. 2010
]]>