Загрузка...
Учебная работа. Блокады и анестезия
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д. м. н.
Реферат
на тему:
«Блокады и анестезия»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2008
- 1. Высочайшая спинномозговая блокада
- 2. Эпидуральная анестезия
- 3. анатомия эпидурального места
- 4. Дифференциальная блокада и сегментарная блокада
- Литература
При повышении уровня сенсорной блокады соответственно возрастает выраженность физиологических реакций.
При блокаде верхнегрудных либо шейных частей высок риск развития тяжеленной артериальной гипотонии, выраженной брадикардии, дыхательной дефицитности.
При устойчивой тяжеленной артериальной гипотонии возникает гипоперфузия дыхательного центра продолговатого мозга , что приводит к апноэ. Апноэ — более распространенное проявление высочайшей спинномозговой блокады.
На развитие высочайшей спинномозговой блокады влияет несколько причин, в том числе общая доза анестетика, положение хворого, относительная плотность раствора.
Неожиданное увеличение внутрибрюшного давления при пробе Вальсальвы, кашле либо подъеме ног конкретно опосля инъекции вызывает смещение верхней границы распространения гипербарического раствора в краниальном направлении.
Незамеченное и ненамеренное введение анестетика в субарахноидальное место при эпидуральной анестезии тянет за собой значимый риск развития высочайшей спинномозговой блокады, поэтому что при эпидуральной анестезии употребляют иглы огромного поперечника и высочайшие дозы анестетиков.
кровообращения . При дыхательной дефицитности проводят кислородотерапию.
При гиповентиляции показана вспомогательная ИВЛ незапятнанным кислородом, при развитии апноэ либо утрате сознания — интубация трахеи и принудительная ИВЛ. Можно ждать возникновения брадикардии и артериальной гипотонии.
Для стабилизации артериального давления нужна мощная инфузия, опускание головного конца операционного стола и введение вазопрессоров. Продуктам выбора является эфедрин, так как он сразу провоцирует сердечный выброс и наращивает артериальное давление.
Может применяться фенилэфрин, который, владея изолированной б-адреномиметической активностью, сузивает венозные сосуды, расширенные вследствие полной медикаментозной симпатэктомии.
Согласно недавнешним исследованиям, при глубочайшей артериальной гипотонии и гипоперфузии (на грани остановки кровообращения ) нужно вводить массивные вазопрессоры, к примеру адреналин.
При высочайшей центральной блокаде брадикардия обоснована несбалансированной тонической гиперактивностью блуждающего нерва. Выраженную брадикардию вылечивают холиноблокаторами. В критических вариантах предпочтение отдают атропину, поэтому что его действие развивается стремительно.
Если при высочайшей либо полной спинномозговой блокаде все нарушения устранены, дыхание и гемодинамика находятся под контролем анестезиолога, то можно проводить хирургическое вмешательство.
Как правило, апноэ носит преходящий нрав, а утрата сознания вызывает амнезию, так что нездоровой не будет мучиться от противных мемуаров. Если показана интубация трахеи, то маленькая доза массивного ингаляционного анестетика облегчит адаптацию к интубационной трубке.
Эпидуральная анестезия, разновидность центральной блокады, получила обширное распространение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию очень пользующейся популярностью в хирургии, акушерстве, ничего«), при эпидуральной анестезии вероятны варианты от аналгезии со слабенькой двигательной блокадой до глубочайшей анестезии с полной двигательной блокадой.
Нужная интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анестезию используют при разных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для исцеления послеоперационной связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани).
Показания.
Главные показания для спинномозговой анестезии распространяются и на эпидуральную. Кроме того, установка катетера в эпидуральное место обеспечивает доп преимущество — возможность проведения анестезии при долгих операциях и в послеоперационном периоде.
Отдельные показания.
А. Операции на тазобедренном и коленном суставах. По сопоставлению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с наименьшим риском тромбоза глубочайших вен.
Это очень существенное преимущество, так как частота тромбоза глубочайших вен при эндопротезировании коленного сустава в отсутствие профилактики составляет 30-50%, и главной предпосылкой погибели при этих операциях является тромбоэмболия легочной в отличие от вен.
Не считая того, при вмешательствах на тазобедренном суставе эпидуральная анестезия уменьшает интраоперационную кровопотерю.
Б. Шунтирование при заболеваниях в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>кровотока дистальнее стеноза, также наименьшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата.
В. Роды. Детки, рожденные в критериях тяжелых родов, но на фоне эпидуральной анестезии, имеют наилучшие биохимические характеристики, нежели детки, рожденные в схожих же обстоятельствах, но от матерей, которые получали опиоиды парентерально либо не получали анестезии совершенно.
Применение эпидуральной анестезии в тяжелых родах понижает перинатальный связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли .
В отличие от общей анестезии фактически не мучается функция легких, что в особенности принципиально при ограниченном легочном резерве (к примеру, хроническое обструктивное болезнь легких, выраженное ожирение). Послеоперационная эпидуральная аналгезия дозволяет рано активировать хворого и улучшает результаты физиотерапии.
Противопоказания.
На эпидуральную анестезию распространяются все противопоказания к спинномозговой анестезии. нужно соблюдать особенные меры предосторожности при риске кровотечения в эпидуральное место. Через иглу размером 17 G анестетик вводят в эпидуральное место, которое содержит сплетения вен, лишенных клапанов.
Введение настолько большой иглы тянет за собой риск повреждения маленьких кровеносных сосудов. Риск кровоизлияния велик при лечении антиагрегантами либо минидозами гепарина, также если введение антикоагулянтов нужно по ходу хирургического вмешательства.
Во время предоперационного лабораторного исследования у этих нездоровых определяют протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время. По мере необходимости введения антикоагулянтов по ходу операции эпидуральную пункцию делают очень атравматично. Если из пункционной иглы либо катетера при аспирации из эпидурального места поступает образованная водянистой соединительной тканью . Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов), то функцию лучше отложить до того времени, пока анестезиолог не будет уверен, что введение нужной дозы гепарина не вызовет кровотечения в эпидуральное место.
Вентрально место ограничено жесткой мозговой оболочкой, а дорсально — желтоватой связкой. В краниокаудальном направлении место распространяется от огромного затылочного отверстия до крестцовой щели.
Эпидуральное место заполнено рыхловатой соединительной тканью , которая окружает эпидуральные вены и корни спинномозговых нервишек.
Соединительная ткани при внедрении раствора быть может нежданно высочайшим.
Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены основным образом вентрально и латерально, в дорсально-срединных отделах они представлены некординально. Вверху сплетения сообщаются с синусами жесткой мозговой оболочки мозга, понизу — с крестцовым сплетением, вентрально — с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены.
Хоть какое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при остальных состояниях, сопровождающихся завышенным внутрибрюшным давлением (к примеру, асцит).
Наилучший метод избежать кровотечения либо установки иглы (катетера) в вену эпидуралъного сплетения — это закончить продвижение иглы сходу опосля попадания в эпидуралъное место по срединной полосы.
В эпидуральном пространстве нет в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердечку»>кровь движется к сердцу), но большие артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе с муфтами жесткой мозговой оболочки, и при отклонении иглы от срединной полосы их можно разрушить.
Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича, которая также быть может повреждена иглой при отклонении от срединной полосы.
В самых латеральных отделах эпидурального места находятся муфты жесткой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервишек.
Жесткая мозговая оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию.
Таковым образом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется конкретно к нервной ткани , нужна его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сектор спинного мозга существенно выше, чем при спинномозговой анестезии.
Самые большие спинномозговые часть нервной системы; покрытая оболочкой структура, состоящая из пучка служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных волокон) лат. nervus — составная часть нервной системы; структура L5 и S1 сложнее всего поддаются блокаде при эпидуральной анестезии, потому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует применять остальные способы регионарной анестезии.
Потому что можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не только ниже него, как спинномозговую), также применять разные концентрации местных анестетиков, то существует возможность блокады части частей спинного мозга .
К примеру, при эпидуральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтоб получить основным образом симпатическую и сенсорную блокаду в отсутствие двигательной (дифференциальная блокада).
боль в первом периоде родов воспринимается нервишками частей TX-LI и отлично устраняется при сенсорной и симпатической блокаде нижнегрудного и поясничного отдела спинного мозга . Эта блокада дозволяет освободить рожениц от к примеру, при использовании бупивакаина для таковой сильной анестезии нужно ввести 0,5% раствор, в то время как концентрация наименее 0,25% обеспечивает лишь аналгезию и незначимую моторную блокаду.
Как пример сегментарной блокады можно привести пункцию и установку эпидурального катетера в среднегрудном отделе для обеспечения анестезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (к примеру, холецистэктомия).
Введение маленьких доз анестетика дозволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конечностях. В этом случае местный анестетик поступает в эпидуральное место селективно на избранном уровне и не возникает необходимости заполнять место снизу ввысь, как было бы нужно при пункции на поясничном уровне.
Предоперационная подготовка.
А. Информированное согласие. Процедура согласия на эпидуральную анестезию подобна такой для спинномозговой, включая информацию о вероятной мигрени. Непременно необходимо подчеркнуть, что риск ненамеренного прокола жесткой мозговой оболочки в опытнейших руках относительно низок (< 1%), но даже если это случится и приведет к головной связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани), эпидуральное пломбирование кровью отлично уберет ненужное отягощение.
Хворого нужно проинформировать, что не исключена катетеризация эпидурального места для послеоперационной аналгезии. Если планируется эпидуральное введение опиоидов, принципиально предупредить о вероятных осложнениях — депрессии дыхания, дерматологическом зуде, задержке мочи, также о нраве послеоперационного наблюдения и инструментального мониторинга.
Б. Анамнез и физикальное обследование. Предоперационное обследование соответствует принципам, описанным для спинномозговой анестезии. При эпидуральной анестезии некие сопутствующие к примеру, у рожениц с преэклампсией высока возможность коагулопатии (что распознается по удлинению протромбинового либо частичного тромбопластинового времени) и тромбоцитопении, потому они представляют группу завышенного риска сосудистых осложнений, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой катетера; как следует, преэклампсия — показание для исследования тромбоцитов и коагулограммы.
При таковых пороках сердца, как аортальный стеноз либо идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, нездоровые не переносят резкого понижения общего периферического сосудистого сопротивления. В таковых вариантах или отрешаются от эпидуральной анестезии, или вводят анестетик весьма медлительно.
нрав планируемой операции также влияет на выбор методики эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия показана при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а время от времени и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические области соответствуют тем уровням спинного мозга , которые могут быть правильно блокированы при эпидуральном внедрении анестетика.
вкупе с тем эпидуральная анестезия не постоянно обеспечивает всеполноценную блокаду более больших служащий для передачи в тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) принципиальной для организма информаци»>области дерматомов L5 и S1 (голень и стопа). При краткосрочных вмешательствах на голени и стопе в случае наличия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть спинномозговую анестезию.
В. Лабораторное исследование. Аналогично лабораторному исследованию перед спинномозговой анестезией.
Г. Премедикация. Премедикация перед эпидуральной анестезией практически схожа премедикации перед спинномозговой. сразу роль премедикации растет, поэтому что употребляется игла большего поперечника. Не считая того, эпидуральное место пунктировать сложнее, чем субарахноидальное.
Перед пункцией нужно получить информированное согласие, достигнуть неплохого взаимопонимания с нездоровым, ввести анксиолитики и, может быть, аналгетики. Если нездоровой недоступен контакту либо возбужден, то высок риск ненамеренной пункции жесткой мозговой оболочки и даже повреждения структур ЦНС .
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «медицина» 2001
2. Насыщенная терапия
]]>