Загрузка...
Учебная работа. Бронхопневмония: клиническая и рентгенологическая картины
Клиническая картина. Начало работоспособности»>людей юного возраста болезнь может начинаться остро и даже с ознобом (М.Ю. Лянда, М.Ф. Рябов). Существенно пореже нездоровые отмечают боль в груди либо под лопаткой, общую слабость, головную боль , одышку, которая почаще наблюдается у лиц старого возраста. температура тела, обычно, увеличивается. При всем этом часто наблюдается подъем до 37-38°, почаще до 39° и даже 40°, изредка выше 40°. Преобладает лихорадка ремиттирующего либо интермиттирующего типа. В тех вариантах, когда бронхопневмония развивается на фоне нрав). У лиц старого возраста и ослабленных нездоровых бронхопневмония протекает при обычной либо субфебрильной температуре.
При беспристрастном исследовании хворого направляет на себя внимание некая гиперемия либо цианоз (у стариков) дерматологических покровов лица, губ, время от времени одышка. Частота дыханий добивается 25-30 в мин.
Физикальное исследование выявляет разные конфигурации у отдельных нездоровых зависимо от расположения (поверхностно, глубоко) и величины воспалительного очага. Центрально либо даже поверхностно расположенные, но маленьких размеров очаги не вызывают конфигураций голосового дрожания перкуторного звука. Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, также проявление бронхиального либо везикобронхиального дыхания вероятны только при бронхопневмонии, распространяющейся на значимые участки легочной ткани . вместе с сиим наблюдаются участки, где дыхание ослаблено либо совсем отсутствует (участки ателектаза легких). Если процесс при бронхопневмонии воспринимает сливной нрав, распространяется на целую долю либо значительную ее часть, то физикальные способы исследования выявляют конфигурации, подобные таким при крупозной пневмонии.
Более неизменным отдельным признаком работоспособности»>заболевания «>симптомом бронхопневмонии являются мокроватые хрипы, которые выслушиваются на ограниченном участке, над очагом поражения и, что в особенности принципиально, оказываются громкими. Это дозволяет дифференцировать бронхопневмонию в случае локализации воспаления в нижних отделах легких от застойных явлений в легких. Наряду со громкими мокроватыми хрипами на значимом протяжении либо на наиболее либо наименее ограниченных участках можно слушать рассеянные, сухие и мокроватые хрипы, свидетельствующие о сопутствующем бронхите либо бронхиолите. Ввиду относительно ограниченных способностей выявления воспалительных очагов при бронхопневмонии физикальными способами увеличивается роль рентгенологического исследования. Но отсутствие видимых при рентгеноскопии (в особенности в одном положении) конфигураций в легких не дает оснований для категорического отрицания наличия бронхопневмонии. конфигурации при бронхопневмонии могут наблюдаться не только лишь в альвеолах, да и в интерстициальной ткани легких, где они появляются, а именно, в виде инфильтрации по ходу сосудисто-бронхиальных пучков. Бронхопневмонии таковой локализации могут быть распознаны лишь рентгенологически. При рентгеновском исследовании (при сагиттальных позициях) выявляются также мелкоочаговые прикорневые и паравертебральные пневмонии, определение которых физикальными способами исследования совсем труднодоступно.
Со стороны сердечнососудистой системы могут наблюдаться нарушения, подобные таким при крупозной пневмонии: тахикардия, расширение границ сердца в поперечнике, приглушение I тона у вершины, изменение минутного размера сердца, периферического сопротивления сосудов, в особенности в вариантах, схожих с крупозной пневмонией по клиническому течению (сливные формы, распространяющиеся на долю легкого либо ее значительную часть, и др.). В крови при бронхопневмонии обычно наблюдается лейкоцитоз, но наименее выраженный, чем при крупозной пневмонии (10 000 — 15 000 в 1 мм3)с неким, время от времени нерезко выраженным сдвигом на лево. Часто бронхопневмония протекает при обычном содержании лейкоцитов в периферической крови (по М.Ю. Лянда, в 44,8%). РОЭ обычно ускорена, но меньше, чем при крупозной П. При исследовании мочи у нездоровых бронхопневмонией время от времени находится маленькое количество белка (до 0,5°/01), что расценивается как «лихорадочная альбуминурия» (А.М. Дамир). Опосля нормализации температуры альбуминурия, обычно, исчезает.
Продолжительность течения бронхопневмонии различна и зависит от состояния организма и вирулентности бактерий, вызвавших абсцесс легких — у 6). По В.И. Стручкову (1958), нагноительные процессы в легких при бронхопневмонии наблюдались в 1,2% (по отношению к числу изученных нездоровых), тогда как в период 1941-1945 гг. они наблюдались в 4,75% (М.Ф. Рябов). Пропали такие отягощения, как гангрена легкого, гнойный плеврит; существенно пореже наблюдается и выпотной серозный плеврит.
диагноз и дифференциальный диагноз . Очаги маленьких размеров, в особенности глубоко расположенные, нередко не поддаются распознаванию с помощью физикальных способов исследования. У нездоровых эмфиземой даже наиболее большие пневмонические фокусы часто при перкуссии и аускультации не выявляются. С огромным трудом распознается бронхопневмония у истощенных нездоровых, у лиц с алиментарной дистрофией, томными сердечными болезнями, что обосновано наличием у их нередкого и поверхностного дыхания, также в ряде всевозможных случаев застойных явлений в легких. Затруднено определение бронхопневмонии у нездоровых с инфарктом миокарда, в особенности в 1-ый период исследование. В этих вариантах огромную помощь оказывает общеклиническое наблюдение за нездоровым (кашель, нрав температурной кривой, конфигурации крови и т.п.), также рентгенологическое исследование.
В итоге широкого внедрения лекарств и сульфаниламидов обычное, повторяющееся течение крупозной пневмонии с выраженной симптоматологией сделалось редкостью, что затрудняет дифференциальный диагноз меж крупозной пневмонией и бронхопневмонией. Острое начало с ознобом, колющие гласит в пользу крупозной пневмонии. Не считая того, течение воспалительного процесса в целом при крупозной пневмонии является существенно наиболее выраженным.
Выявлению бронхопневмонии при капиллярном бронхите существенно помогает рентгенологическое исследование.
Затяжные формы бронхопневмонии дифференцируют от туберкулеза легких на основании неоднократных исследовательских работ мокроты (посев), результатов инфецирования звериных (при туберкулезе — морской свинки), также данных повторной рентгенографии.
Рентгенологическая картина. Рентгенологическое исследование при бронхопневмонии имеет время от времени решающее (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти), в особенности при распознавании так наз. атипичных форм пневмонии (вирусная, гриппозная, острая интерстициальная, стафилококковая и др.), клиническое течение и симптоматика которых в большом большинстве случаев недостаточно свойственны. совместно с тем не следует переоценивать в других вариантах весьма скудные либо даже отрицательные рентгенологические данные при ограниченных мелкоочаговых бронхопневмониях, при которых клиническая симптоматология быть может наиболее доказательной. Бессчетные бронхопневмонии, разные по собственной этиологии и патогенезу, нередко дают совсем схожую рентгенологическую семиотику. Лишь некие из их, как, к примеру, стафилококковая пневмония, владеют известными специфичными рентгенологическими чертами.
При выраженной бронхопневмонии рентгенологическая картина обычно полностью убедительна. ясно выступает очаговый нрав поражения. В одних вариантах очаги воспалительной инфильтрации захватывают группы легочных долек (лобулярная пневмония), в остальных — ограничиваются поражением нескольких расположенных ацинусов (ацинозная пневмония). На рентгенограмме очаги при ацинозной пневмонии обычно имеют размеры от 1 до 3 ммв поперечнике, при лобулярной они добиваются 10-15 ммИ в том, и в другом случае очаги воспаления множественные, хотя количество их может существенно разнообразить. Часто очаги соединяются в наиболее большие пятнистые тени, которые, в свою очередь, могут перейти в сплошное долевое затемнение (псевдолобарная пневмония). При густом расположении воспалительных очагов кажущееся слияние их в наиболее большие тени может возникать как следствие проекционной суммации очаговых теней, расположенных на различной глубине. В отличие от туберкулезных очаговых поражений, очаги бронхопневмонии почаще локализуются в нижних и средних отделах легочных полей. время от времени рентгенологически можно выявить преимущественную периоронхиальную локализацию очаговых теней, что является указанием на патогенетическую связь пневмонии с поражением бронхиального дерева.
При очаговой лобулярной пневмонии очаги изредка имеют какую-либо правильную геометрическую форму, что разъясняется основным образом настоящим и проекционным слиянием отдельных очагов, которые имеют расплывчатые очертания и сравнимо малую плотность тени. Через отеком . В отличие от воспалительного инфильтрата, при крупозной пневмонии либо при туберкулезе светлые полосы просветов бронхов не выслеживаются (А.Е. Прозоров). Реакция со стороны межуточной ткани быть может выражена то в большей, то в наименьшей степени, но постоянно является практически обязательным компонентом рентгенологической картины бронхопневмонии. Реакция со стороны корней легких зависимо от размера легочных поражений, нрава возбудителя, общих явлений интоксикации выражена в отдельных вариантах различно.
Динамические рентгенологические наблюдения демонстрируют, что бронхопневмонические очаги время от времени уже через 3-5 дней могут стопроцентно пропасть, оставив опосля себя лишь усиленный тяжистый легочный набросок. Но тотчас рентгенологическая картина приобретает очень стойкий нрав. Могут появляться новейшие очаговые тени, время от времени в другом легком (блуждающая пневмония). При продолжительно имеющихся рентгенологических конфигурациях процесс, обычно, перебегает в приобретенную форму очагового пневмосклероза с развитием бронхоэктазов. Повторный рентгенологический контроль нужен также для ранешнего выявления таковых осложнений бронхопневмонии, как экссудативный плеврит и абсцедирование.
При мелкоочаговой (ацинозной) бронхопневмонии отдельные очаговые тени не различаются по собственному виду от очагов при гематогенной туберкулезной диссеминации. В пользу мелкоочаговой бронхопневмонии гласит популярная ограниченность поражения, обычно, в нижних и средних отделах легких, тогда как при туберкулезе наблюдается всепригодное поражение. Маленькое количество ласковых маленьких пневмонических очажков быть может время от времени с трудом различимо даже на рентгенограммах и остаться незамеченным при просвечивании. Единственным указанием на наличие П. в схожих вариантах быть может усиление и избыточность бронхососудистого легочного рисунка и расширение теней корней. При большенном количестве мелкоочаговых теней уже при рентгеноскопии наблюдается приметное снижение прозрачности легочного поля в участке поражения. На рентгенограмме определяется довольно густое высевание очажков, за которыми может становиться невидимым легочный набросок.
Бронхопневмонии, кроме лобулярных и мелкоочаговых, могут также проявляться в виде сегментарных и даже лобарных поражений. Возникающие при всем этом необъятные сплошные патологические затемнения, по воззрению большинства создателей, никогда все таки не добиваются той интенсивности тени, какая характерна крупозной пневмонии. Последнюю различает также наличие светлых полосок бронхов, сохраняющих свою воздушность, также практически неизменная ограниченность пневмонического процесса широким, но одним патологическим затемнением. Множественные пневмонические фокусы и двухстороннее поражение легких встречаются при бронхопневмониях неизмеримо почаще, чем при крупозной пневмонии. (Г.Р. Рубинштейн).
Мелкоочаговые, лобулярные, сегментарные и лобарные поражения легких могут наблюдаться в рентгенологической картине как при бактериальных бронхопневмониях (пневмококковая, стрептококковые и стафилококковые пневмонии, брюшнотифозная пневмония и др.), так и при вирусных, также, к примеру, при пневмонии на почве ку-лихорадки. время от времени у хворого, в особенности при динамическом рентгенологическом наблюдении, могут наблюдаться сочетания отдельных обозначенных рентгеноморфологических форм (напр., одновременное наличие лобулярных очагов и сегментарных затемнений), также переход одних форм в остальные (почаще слияние лобулярных бронхопневмонических очагов в сегментарные и долевые инфильтирования). Пестрота рентгеноморфологических проявлений пневмонического процесса, выраженная динамичность их и множественность очагов поражения объясняются, по-видимому, гематогенным происхождением неких пневмониях. С данной нам точки зрения отнесение их к группе бронхопневмоний в значимой степени условно.
Рентгенологическая картина при первичной гриппозной пневмонии (вирусная гриппозная пневмония) быть может очень разнообразной. Гирш показывает, что при той либо другой эпидемии может преобладать полностью определенная локализация пневмонии, все таки почаще, по его воззрению, они локализуются в нижних отделах легких, над диафрагмой. По В.А. Дьяченко, для гриппозной пневмонии типично преждевременное возникновение патологического затемнения, нередко на 2-ой денек от начала процесс нередко носит сегментарный нрав. Все это дозволяет создателю разглядывать гриппозные пневмонии как обычные в противоположность значимой части исследователей, относящих все вирусные пневмонии, в т. ч. гриппозные, к группе так именуемых атипичных пневмоний. По данным А.Е. Прозорова, при вирусных П. могут наблюдаться бронхолобулярные очаговые формы, сегментарные, лобарные и время от времени — диссеминированные с ярко выраженным интерстициальным компонентом в виде основным образом периваскулярных конфигураций. Крайний вид, по воззрению создателя, связан с гематогенным происхождением пневмонических поражений. Большая часть исследователей подчеркивает практически непременное вовлечение в воспалительный процесс при гриппозной пневмонии межуточной соединительной ткани . Конкретно в связи с сиим на рентгенограммах, время от времени даже при резвом исчезновении патологического фокуса затемнения, на его месте сравнимо длительно остается усиленный тяжистый набросок либо набросок «сетки».
время от времени воспалительный процесс сходу же приобретает в большей степени интерстяциальный нрав, что дозволяет разглядывать подобные случаи как острую интерстициальную пневмонию. Эту форму некие создатели (М.А. Скворцов и др.) сначала относят к группе вирусных (атипичных) пневмоний. Рентгенологическая картина этих пневмоний довольно свойственна. Почаще на ограниченном участке легочного поля в границах легочной толики, пореже сектора, возникает усиленная тяжистость, частично имеющая радиарный нрав и вроде бы исходящая из расширенной тени корня (периваскулярная и перибронхиальная воспалительная инфильтрация), основным образом имеющая вид густого сетчатого рисунка с маленькими ячейками просветлений (перилобулярная инфильтрация). отек и инфильтрация межальвеолярных перегородок, наличие участков маленьких ателектазов и частично проникновение экссудата в альвеолы делают общее снижение прозрачности всего пораженного участка. На фоне его отмечаются также наиболее плотные, маленькие очаговые тени. Соответствующими для острой стадии являются нечеткость и размытость как радиарнотяжистого, так и сетчатого рисунка. В период стихания воспалительного процесса элементы этого рисунка выступают на рентгенограмме все наиболее верно, а совместно с тем весь участок поражения равномерно становится прозрачнее. Если не происходит полного рассасывания процесса, рентгенологическая картина в конечном счете становится соответствующей для приобретенного местного пневмосклероза (приобретенная межуточная пневмония).
При вирусных, а именно гриппозных пневмониях умеренная реакция со стороны легочных корней может считаться довольно соответствующей и обязана учитываться в рентгенологической картине. При гриппозных пневмониях может также наблюдаться нерезко выраженная «дорожка», соединяющая расширенный корень с участком пневмонического затемнения. По А.Е. Прозорову, гриппозные пневмонии склонны к абсцедированию. Часто могут наблюдаться маленькие плевриты.
При ку-лихорадке рентгенологически определяются лобулярные, сегментарные и лобарные пневмонические фокусы. Затемнения могут быть весьма нежными, облаковидными, но могут достигать и средней интенсивности. Почаще очаги размещаются вдалеке от корня, изредка. Оборотное развитие обычно за 2-5 недель.
Септическая метастатическая пневмония обычно дает довольно колоритную рентгенологическую картину. Тени пневмонических фокусов, как правило, множественны и видны в обоих легочных полях, что типично для гематогенного их появления. Какой-нибудь предпочтительной локализации очагов по легочным толикам не наблюдается. Обычно сходу же возникает несколько пневмонических фокусов, к которым могут стремительно присоединяться новейшие. При септических пневмониях встречаются как мелкоочаговые диссеминации, так и наиболее большие очаги затемнения, прямо до сегментарных и лобарных. Множественные большие очаги септической пневмонии по рентгенологической картине могут припоминать метастазы злокачественных опухолей. Отдельные пневмонические фокусы дают часто довольно интенсивные и отлично отграниченные тени округленной формы. В другой проекции таковая поражение). Более обычной чертой этих пневмоний является склонность к абсцедированию. Полости множественных абсцессов стремительно очищаются от некротических масс, стены полостей смотрятся тонкими, без соответствующего для обыденного легочного совершенно не заметны. При частом подходящем течении септической пневмонии может наступить резвое, в течение нескольких дней, оборотное развитие полостей с перевоплощением их в очаги пневмосклероза либо тонкостенные легочные кисты.
Типичная рентгенологическая картина может отмечаться при стафилококковой септической пневмонии, составляющей, по Гиршу, около 10% всех первичных пневмоний и время от времени присоединяющейся к пневмониям другой этиологии. Стафилококковая пневмония наблюдается как у взрослых, так и в ранешном детском возрасте. Типично общее тяжелое течение и стремительная изменчивость рентгенологической картины, выражающейся в образовании множественных больших очагов затемнения, сливающихся меж собой и образующих потом множественные абсцессы и гнойный экссудат в плевральной полости. У малышей при подходящем течении потом наблюдается образование тонкостенных кистозных полостей.
Необыкновенную форму представляет септическая интерстициальная пневмония (В.И. Яковлева), при которой очаговые уплотнения фактически легочной ткани или отсутствуют совсем, или количественно ничтожны. Рентгенологически конфигурации в легких выражаются лишь в возникновении лишней радиарной тяжистости, исходящей из корней и выраженного сетчатого рисунка в периферических отделах. Рентгенологическая картина не много свойственна и может учитываться лишь при сравнении ее с клиническими данными. Брюшнотифозные пневмонии различаются рентгенологически значимой стойкостью очаговых конфигураций (по данным Т.В. Розенталь, до 2 месяцев опосля начала брюшного тифа). При этих пневмониях наблюдаются основным образом мелкоочаговые и лобулярные диссеминации, не склонные к абсцедированию.
Прогноз при бронхопневмонии зависит от предыдущего общего состояния хворого, состояния его сердечнососудистой системы и тесновато связан с нравом основного заболевания . Отмечена зависимость исходов бронхопневмонии от возраста нездоровых. Так, по мере роста возраста течение работоспособности»>заболевания удлиняется, позднее нормализуются клиническая и рентгенологическая картины, почаще наблюдаются повторные работоспособности»>прямо до смертельного финала) у стариков, у лиц с болезнями сердечнососудистой системы с явлениями дефицитности кровообращения , у нездоровых с резко выраженным нарушением общего питания (алиментарная дистрофия, авитаминозы), также при заболеваниях, сопровождающихся кахексией.
]]>