Загрузка...
Учебная работа. Анестезия при оториноларингологических операциях
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н.
Реферат
на тему:
«Анестезия при оториноларингологических операциях»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введение
1. Эндоскопические вмешательства
· Предоперационный период
· Интраоперационный период
2. Индивидуальности анестезии при эндоскопических вмешательствах с помощью лазера
Литература
Введение
При операциях на голове и шейке сотрудничество меж доктором и анестезиологом играет весьма важную роль. Обеспечение, поддержание и защита проходимости дыхательных путей в критериях модифицированной анатомии и одновременного хирургического вмешательства на их служит суровой проверкой проф способностей и терпеливости анестезиолога. Для работы в данной нам области анестезиолог должен отлично знать анатомию дыхательных путей и разбираться в методике более всераспространенных оториноларингологических операций.
1. Эндоскопические вмешательства
Эндоскопические вмешательства включают ларингоскопию (диагностическую и целебную), микроларингоскопию (проводимую с помощью операционного микроскопа), эзофагоскопию и бронхоскопию. В процессе неких операций применяется лазер.
Предоперационный период
Более всераспространенные признак — один отдельный признак включают охриплость, стридор и кровохарканье. Их предпосылкой быть может аспирация постороннего тела, травма дыхательных путей, папилломатоз дыхательных путей, стеноз трахеи, неоплазия, нефункциональность голосовых связок. Перед анестезией нужно провести тщательное физикальное обследование и собрать анамнез, сфокусировавшись на состоянии дыхательных путей. нужно ознакомиться с данными многофункциональных и рентгенологических (томография (получение послойного изображения внутренней структуры объекта), KT, MPT) исследовательских работ. Если перед операцией проводят непрямую ларингоскопию, то следует ознакомиться с ее плодами.
Очень принципиально установить, вероятна ли масочная вентиляция и интубация в критериях прямой ларингоскопии. Если риск осложнений при выполнении хоть какой из 2-ух этих манипуляций реален, то интубировать трахею следует до индукции анестезии, используя другие методики (к примеру, интубация в сознании при помощи бронхоскопа, трахеостомия под местной анестезией).
При обструкции верхних дыхательных путей седативные препараты в премедикацию не включают. Ограничиваются гликопирролатом (0,2-0,3 мг в/м) за 1 ч до операции, который подавляет функцию экзокринных желез, что улучшает визуализацию дыхательных путей.
Интраоперационный период
При эндоскопических вмешательствах нужна глубочайшая миорелаксация жевательных мускул, позволяющая беспрепятственно провести бронхоскоп в трахею и обеспечивающая недвижное операционное поле, адекватная оксигенация и вентиляция (невзирая на хирургические манипуляции в дыхательных путях), также размеренная гемодинамика в критериях стремительно изменяющегося уровня хирургической стимуляции.
А. Миорелаксация: Адекватной миорелаксации можно добиться или при помощи долговременной инфузии сукцинилхолина, или методом дробного введения недеполяризующих миорелаксантов средней длительности деяния (к примеру, рокурония, векурония, атракурия). Недочетом долговременной инфузии сукцинилхолина является риск появления II фазы блока в том случае, если процедура по какой-нибудь причине затянется. С иной стороны, эффект недеполяризующих миорелаксантов средней длительности деяния не постоянно удается вовремя убрать, что может задержать восстановление защитных рефлексов и экстубацию. Применение короткодействующего недеполяризующего миорелаксантами вакурия дозволяет избежать этих заморочек. Хотя глубочайшая миорелаксация нужна до самого конца исследования, резвое восстановление мышечного тонуса имеет принципиальное несколько методик, позволяющих обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию при эндоскопических вмешательствах.
Почаще всего есть возможность интубировать трахею узенькой эндотрахеальной трубкой (поперечник 4,0-6,0 мм), через которую позже производят обычную ИВЛ. Обыденные эндотрахеальные трубки этого размера предусмотрены для деток, потому для трахеи взрослого человека они, во-1-х, очень недлинные, а во-2-х, размер их манжетки очень мал, так что они оказывают чрезвычайно огромное давление на стену трахеи. Потому разработаны так именуемые микроларингеальные трубки поперечником 4,0, 5,0 и 6,0 мм, длина которых соответствует размеру горла взрослого человека, а манжетка низкого давления имеет довольно большенный размер. Не считая того, микроларингеальные трубки наиболее жестки и устойчивы к сдавлению снаружи, чем обыденные эндотрахеальные трубки. Интубация трахеи дозволяет избежать аспирации, дает возможность употреблять ингаляционные анестетики и проводить непрерывную капнографию.
В неких вариантах (к примеру, вовлечение в патологический процесс задней спайки) эндотрахеальная трубка препятствует нормальному обзору пораженного участка либо хирургическим манипуляциям. На техническом уровне самой обычной кандидатурой является инсуффляция огромного потока кислорода через узкий катетер, введенный в трахею. Эта методика дозволяет поддерживать адекватную оксигенацию при условии, что процедура краткосрочна и функция легких не нарушена. При длительных процедурах инсуффляция не может обеспечить адекватной вентиляции, если лишь не сохранено самостоятельное дыхание.
Употребляется и методика повторяющегося апноэ. Периоды вентиляции, осуществляемой через маску либо эндотрахеальную трубку, перемежаются с периодами апноэ, во время которых производятся хирургические манипуляции. Длительность всякого периода апноэ обычно составляет 2-3 минутки и определяется показателями пульсоксиметра. Отягощения методики: гиповентиляция и аспирация.
Наиболее сложной методикой является подсоединение ручного инжектора к боковому порту ларингоскопа (инжекционная приставка Сондерса). Во время вдоха (длительность 1-2 секунды) струя кислорода под огромным давлением (2-3,5 атм) поступает в дыхательные пути, захватывая огромное количество воздуха (эффект Вентури). Выдох (длительность 4-6 секунд) происходит пассивно. Принципиальное недозволено использовать ингаляционные анестетики.
В. Сердечно-сосудистая система: Существует две предпосылки резких колебаний АД и ЧCC во время эндоскопических вмешательств. Во-1-х, почти все нездоровые имеют долгий анамнез курения и злоупотребления алкоголем, что предрасполагает их к сердечно-сосудистым болезням. Во-2-х, эндоскопические процедуры в оториноларингологии нередко представляют собой серию ларингоскопии и интубаций, перемежающихся периодами малой хирургической стимуляции. Как следует, поддержание неизменного уровня анестезии будет сопровождаться перемежающимися периодами артериальной гипер- и гипотонии. Отсюда следует, что в процессе этих вмешательств следует безпрерывно поддерживать неглубокий уровень анестезии, а в моменты выраженной хирургической стимуляции вводить короткодействующие анестетики (к примеру, пропофол) либо адреноблокаторы (к примеру, эсмолол). Блокада языкоглоточного и верхнего гортанного нерва дозволяет свести к минимуму интраоперационные колебания АД. При сопутствующей артериальной гипертонии и ИБС инвазивный мониторинг АД показан даже при краткосрочных вмешательствах.
2. Индивидуальности анестезии при эндоскопических вмешательствах с внедрением лазера
Лазер [англ, laser — аббревиатура выражения light amplification by stimulated emission of radiation, т.е. усиление света при помощи вынужденного (индуцированного) излучения] — это оптический квантовый генератор, устройство, позволяющий получить очень интенсивные и узконаправленные пучки светового излучения. Лазерное излучение владеет 3-мя качествами, отличающими его от обыденного светового излучения:
1) строгая монохроматичность (длина всех волн схожа);
2) временная и пространственная когерентность (все волны находятся в одной и той же фазе);
3) весьма маленькое угловое расхождение в пучке (все волны распространяются параллельно друг другу). Не считая того, лазерное излучение характеризуется большенный плотностью потока энергии. Благодаря сиим свойствам лазер дозволяет доктору с весьма высочайшей точностью делать манипуляции и производить гемостаз, что существенно понижает повреждение окружающих здоровых тканей, уменьшает выраженность отека и боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в послеоперационном периоде. К огорчению, применение лазера связано с осложнений.
Достоинства и недочеты лазера почти во всем зависят от длины его волны. В свою очередь, длина волны определяется активной средой, в какой происходит генерация лазерного излучения. к примеру, углекислотный лазер имеет длину волны 10600 нм, в то время как лазер на алюминиевоиттриевом гранате (YAG-лазер) — лишь 1060 нм. Наиболее длинноватые волны лучше поглощаются водой и владеют наименьшей способностью просачиваться в ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). Таковым образом, углекислотный лазер оказывает наиболее локальное и поверхностное действие, чем YAG-лазер.
Следует уделять особенное внимание эвакуации наночастиц, образующихся в итоге взаимодействия лазерного излучения с тканями, так как они могут быть источником инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека). При использовании неких видов лазерного облучения весь персонал операционной должен воспользоваться защитными очками, а глаза хворого следует закрывать плотной повязкой.
Более небезопасным осложнением при эндоскопических операциях с внедрением лазера является воспламенение интубационной трубки. Риск этого отягощения можно стопроцентно убрать, используя методики вентиляции, не требующие внедрения интубационных трубок и катетеров (к примеру, методика перемежающегося апноэ либо ручная инжекционная вентиляция через боковой порт ларингоскопа). Тем не наименее, в неких вариантах интубация трахеи нужна в силу ряда обстоятельств, к примеру, из-за большенный длительности операции, локализации патологического процесса либо сопутствующих болезней легких. В этих вариантах следует использовать интубационную трубку, изготовленную из материала, более устойчивого к воспламенению лазером (табл. 1). Некие спецы для защиты от возгорания обворачивают интубационную трубку фольгой, но этот подход тоже не лишен осложнений (табл. 2).
нужно выделить, что стопроцентно убрать риск воспламенения лазером не разрешают ни снабженные манжеткой трубки (вне зависимости от модели), ни методики защиты от возгорания. Как следует, при всех операциях на дыхательных путях, проводимых с применением лазера, нужно соблюдать последующие предосторожности:
* FiO2 обязана быть как можно ниже (нередко нездоровые отлично переносят FiO2 = 21).
* Закись азота поддерживает горение, потому ее следует поменять воздухом (азот) либо гелием.
* Манжетку эндотрахеальной трубки следует заполнить физиологическим веществом, подкрашенным метиленовой синькой. Физиологический раствор рассеивает термическую энергию, а метиленовая синька говорит о разрыве манжетки.
ТАБЛИЦА 1. Достоинства и недочеты разных эндотрахеальных трубок, используемых при операциях на дыхательных путях с внедрением лазера
Материал, из которого сделана трубка
Достоинства
Недочеты
Поливинилхлорид (ПВХ)
Малая стоимость Не отражает лучи лазера
Низкая температура плавления Относительно просто возгорается*
Красноватая резина
Резистентна к прокалыванию Сохраняет форму Не отражает лучи лазера
Относительно просто возгорается*
Силикон
Не отражает лучи лазера
Относительно просто возгорается* При сгорании появляется ядовитая зола
Сплав
Резистентна к возгоранию* Резистентна к перегибам
Толстостенная воспламеняемая манжета Передает тепло Отражает лучи лазера Неудобна в эксплуатации
Возгораемость зависит от FiO2 и мощности лазера
ТАБЛИЦА 2. Недочеты обертывания эндотрахеальной трубки фольгой
недозволено употреблять трубки с манжеткой
Повышение толщины трубки
Отсутствие разрешения на эксплуатацию от FDA
Выраженность защитного деяния зависит от типа фольги
Склеившаяся с фольгой стена трубки может возгореться
Луч лазера может отразиться на здоровую объединённых общим происхождением
Грубые края фольги могут разрушить слизистую
ТАБЛИЦА 3. протокол мероприятий при воспламенении эндотрахеальной трубки
1 . Закончить ИВЛ, удалить эндотрахеальную трубку, оросить дыхательные пути физиологическим веществом.
2. Закончить подачу кислорода и отсоединить дыхательный контур от наркозного аппарата.
3. Опустить эндотрахеальную трубку в воду.
4. Опосля проведения масочной ИВЛ следует повторно установить эндотрахеальную трубку.
5. Оценить выраженность повреждения дыхательных путей при помощи бронхоскопии и анализа газов артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных).
6. По мере необходимости провести бронхоальвеоляр-ный лаваж и назначить кортикостероиды.
* Интенсивность и длительность действия лазерного излучения должны быть мало допустимыми.
* В дыхательных путях следует расположить тампоны, смоченные физиологическим веществом, что понижает риск воспламенения.
* На вариант возгорания под рукою должен быть большенный шприц (50 мл) с физиологическим веществом.
Перечисленные выше предосторожности понижают, но не избавляют стопроцентно риск воспламенения эндотрахеалъной трубки, потому анестезиолог постоянно должен быть готов к этому отягощению (табл. 3).
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление. Реанимация. 1-ая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>