Загрузка...
Учебная работа. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Курсовая работа
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
1.Определение и механизм развития гастроэзофагельной рефлюксной заболевания
гастроэзофагельный рефлюксный болезнь пищевой тракт
В истинное время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» следует иметь в виду развитие соответствующих симптомов и/либо воспалительное поражение дистальной части пищевого тракта вследствие циклического заброса в пищевой тракт желудочного и/либо дуоденального содержимого.
нужно различать и правильно использовать понятия «эндоскопически положительная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае имеет пространство рефлюкс-эзофагит, а во 2-м эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При эндоскопически негативной ГЭРБ диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) устанавливается на основании обычной медицинской картины с учетом данных, приобретенных при остальных способах исследования (рН- метрическом, манометрическом, рентгенологическом). Главным методом диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ является способ дневного мониторирования рН внутрипищеводной среды.
ГЭРБ — это составная часть «кислотозависимых» болезней, потому что соляная кислота желудка выступает главным патогенетическим фактором развития клинических симптомов и морфологических проявлений.
Любой эпизод рефлюкса служит отражением дефицитности нижнего пищеводного сфинктера. ГЭРБ развивается вследствие:
1. Понижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить 3-мя способами:
— первичным понижением давления в нижнем пищеводном сфинктере;
— повышением числа эпизодов его спонтанного расслабления;
— полной либо частичной его деструкцией, к примеру, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Понижения клиренса пищевого тракта:
— хим — вследствие уменьшения нейтрализующего деяния слюны и бикарбонатов пищеводной слизи;
— большого — из-за подавления вторичной перистальтики и понижения тонуса стены грудного отдела пищевого тракта.
3. Повреждающих параметров рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты).
4. Неспособности слизистой оболочки пищевого тракта противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.
5. Нарушения опорожнения желудка.
6. Увеличения внутрибрюшного давления.
7. Остальных обстоятельств: системного склероза, беременности, курения, внедрения препаратов, снижающих тонус гладких мускул (нитраты, бло- каторы кальциевых каналов, в-адренергические средства, эуфиллин и др.), хирургических вмешательств.
В норме для предупреждения повреждений слизистой оболочки пищевого тракта врубаются последующие защитные механизмы:
1) антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера;
2) эзофагеальное очищение (клиренс);
3) резистентность слизистой оболочки пищевого тракта;
4) своевременное удаление желудочного содержимого;
5) контроль кислотообразующей функции желудка.
действие антирефлюксного механизма обеспечивается последующими факторами:
1. Протяженностью абдоминальной части пищевого тракта.
2. Углом Гиса (острый угол впадения пищевого тракта в желудок; в норме его размеры колеблются от 20 до 90° зависимо от конституции человека).
3. Ножками диафрагмы.
4. Складкой Губарева, образованной слизистой розеткой кардии.
Причины, содействующие развитию ГЭРБ:
А. Предпосылки, приводящие к учащению эпизодов спонтанной релаксации нижнего пищеводного сфинктера:
1. Нарушение перистальтики пищевого тракта (дискинезии пищевого тракта), приводящее к выравниванию пищеводно-желудочного угла, понижению давления на нижнюю часть пищевого тракта в грудной клеточке. Часто этому содействует невротическое состояние хворого либо такие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), как системный склероз (замена паренхимы органов плотной соединительной тканью), диафрагмальная грыжа.
2. Торопливая, стремительная и обильная пища, во время которой проглатывается огромное количество воздуха, что приводит к увеличению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и забросу содержимого желудка в пищевой тракт.
3. Метеоризм.
4. Язва желудка либо двенадцатиперстной кишки.
5. Дуоденостаз хоть какой этиологии.
6. Лишнее употребление в еду жирного мяса, тугоплавких жиров (сала), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд. Данные виды потыскивай содействуют долговременной задержке пищевых масс в желудке и увеличению внутри- брюшного давления.
На развитие гипотонии нижнего пищеводного сфинктера влияют последующие причины:
1. Употребление товаров, содержащих кофеин (кофе, чай, кола), также фармацевтических препаратов, в состав которых заходит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.).
2. Прием мяты перечной.
3. Прием медикаментозных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, папаверин, дротаверин, баралгин, холинолитики, доксициклин и др.).
4. поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сладком диабете, ваготомия).
5. Курение.
6. Употребление алкоголя (при всем этом не только лишь понижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, да и повреждаются сам сфинктер и слизистая оболочка пищевого тракта).
7. Беременность (в этом случае гипотензия обоснована воздействием побуждаю — на биологическом уровне активные вещества причин: высочайшей эстрогенемией и прогестеронемией, также увеличением внутрибрюшного давления).
Б. Причины резистентности слизистой оболочки пищевого тракта. Резистентность слизистой оболочки пищевого тракта обеспечивается защитной системой, состоящей из 3-х главных частей:
1. Предэпителиальной защиты (слюнные железы, железы под- слизистой оболочки пищевого тракта), включая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландины Е2, эпидермальный фактор роста.
2. Эпителиальной защиты — обычной регенерации слизистой оболочки пищевого тракта, которую можно подразделить на структурную (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и многофункциональную (эпителиальный транспорт Na+/H+, №+-зависимый транспорт С1-/НСО3, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, клеточная пролиферация и дифференцировка).
3. Постэпителиальной защиты (обычный образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>тканью) и тканевой кислотно-щелочной баланс).
2. Систематизация
систематизация заболеваний пищевого тракта в МКБ-10:
К 20 Эзофагит.
Исключены эрозия пищевого тракта (К 22.1), рефлюкс-эзофагит (К 21.0), эзофагит с гастроэзофагеальным рефлюксом (К 21.0).
К 21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
К 22 Остальные расширение вен пищевого тракта.
К 22.0 Ахалазия кардиальной части.
Исключен прирожденный кардиоспазм.
К 22.1 Язва пищевого тракта.
К 22.2 Непроходимость пищевого тракта.
Исключен прирожденный стеноз либо стриктура пищевого тракта.
К 22.3 Прободение пищевого тракта.
Исключено травматическое прободение (торакальной части) пищевода.
К 22.4 Дискинезия пищевого тракта.
Исключен кардиоспазм (К 22.0).
К 22.5 Дивертикул пищевого тракта обретенный.
Исключен прирожденный дивертикул пищевого тракта.
В основном МКБ-10 — это статистическая систематизация болезней. В медицинской практике долгое время принятой являлась эндоскопическая систематизация рефлюкс-эзофагитов по степени тяжести (M. Savary-J. МШег, 1978). Согласно данной для нас систематизации выделяют последующие степени тяжести эзофагита:
— I — отдельные несливающиеся эрозии и/либо эритема дистального отдела пищевого тракта;
— II — сливающиеся, но не захватывающие огромную часть слизистой оболочки эрозии;
— III — эрозивные поражения нижней трети пищевого тракта, сливающиеся и обхватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
— VI — приобретенная язва пищевого тракта, стеноз пищевого тракта, цилиндрическая (поджелудочная либо пищеварительная) метаплазия слизистой оболочки пищевого тракта (пищевой тракт Баррета).
В систематизации по Savary-МШег (1978) нечетко отражена стадия катарального рефлюкс-эзофагита, которая как исходная стадия работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) признается почти всеми учеными-эндоскопистами и клиницистами. Следует также отметить, что существует, как минимум, 5 разных вариантов систематизации Savary-МШег, что достаточно нередко вызывает трудности при интерпретации результатов разных исследовательских работ, в каких она использовалась. В данной для нас связи систематизация перетерпела некие конфигурации.
Эндоскопические аспекты тяжести рефлюкс-эзофагита (по Savari-Miller в модификации G. N. J. Tytgat et al., 1990):
— 0 степень — признаки повреждения слизистой оболочки пищевода отсутствуют, верно определяются желудочно-пищеводное соединение, гладкая и блестящая слизистая в дистальном отделе;
— I степень — слабо выраженная очаговая либо диффузная эритема и рыхлость слизистой пищевого тракта на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность. Исчезновение блеска слизистой оболочки дистальных отделов. Нарушения целостности слизистой оболочки не наблюдаются;
— II степень — наличие одной либо наиболее поверхностных эрозий (с экссудатом либо без него), почаще линейной формы, располагающихся на вершинах складок. Они занимают наименее 10 % поверхности слизистой дистального сектора пищевого тракта (пятисантиметровая радиальная зона слизистой пищевого тракта выше желудочно-пищеводного соединения);
— III степень — сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Размер поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевого тракта — наименее 50 %;
— IV степень — циркулярно расположенные сливающиеся эрозии либо экссудативно-некротические повреждения, занимающие всю пятисантиметровую зону пищевого тракта выше желудочно-пищеводного соединения с распространением на дистальный отдел пищевого тракта;
— V степень — глубочайшие изъязвления и эрозии разных отделов пищевого тракта. Стриктуры и фиброз его стен, маленький пищевод.
В согласовании с крайними советами, в истинное время предложено внедрение Лос-Анджелесской (1998) систематизации эзофагитов, основанной на эндоскопических аспектах, характеризующих конфигурации слизистой оболочки пищевого тракта. Систематизация предугадывает только количественное определение протяженности эзофагита независимо от наличия остальных конфигураций в слизистой оболочке. Данная систематизация использовалась при более принципиальных многоцентровых контролируемых исследовательских работах по диагностике и исцелению ГЭРБ.
Интернациональная систематизация эндоскопической оценки реф- люкс-эзофагита (Лос-Анджелес, 1998):
1. Степень А — один либо несколько изъянов слизистой оболочки пищевого тракта длиной не наиболее 5 мм, ограниченных одной складкой слизистой оболочки.
2. Степень В — один либо несколько изъянов слизистой оболочки пищевого тракта длиной наиболее 5 мм, ни один из которых не распространяется наиболее чем на две складки слизистой оболочки.
3. Степень С — недостатки слизистой оболочки пищевого тракта, распространяющиеся на две складки слизистой оболочки либо наиболее, которые в совокупы занимают наименее 75 % окружности пищевого тракта.
4. Степень D — недостатки слизистой оболочки пищевого тракта, распространяющиеся наиболее чем на 75 % окружности.
В данной систематизации описываются лишь видимые воспалительные конфигурации, наблюдаемые при эндоскопическом исследовании. Тут не учитываются отягощения эзофагитов, такие как язвы пищевого тракта, стриктуры, видимая метаплазия поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) лат. epithelium (пищевой тракт Баррета).
В 2002 г. на Глобальном конгрессе гастроэнтерологов в Лос- Анджелесе в первый раз была предложена клиническая систематизация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивную ГЭРБ и пищевой тракт Баррета. Согласно данной для нас систематизации к НЭРБ следует отнести эндоскопически нехороший вариант при наличии клинических данных, катаральный рефлюкс-эзофагит, отсутствие ясных повреждений слизистой оболочки пищевого тракта (эрозий, язв, пищевого тракта Баррета), наличие «малых конфигураций» (эритема, отек (избыточное накопление жидкости в органах), завышенная ранимость).
Клиническая картина
признак — один отдельный признак, возникающие при ГЭРБ, можно поделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные.
К эзофагеальным симптомам относятся изжога, отрыжка, срыги- вание, дисфагия, одинофагия, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в эпигастрии и пищевом тракте, икота, рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), чувство слизистой пищевого тракта. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Прогностически неблагоприятным является постепенное исчезновение изжоги и появление дисфагии, свидетельствующие о развитии пептической стриктуры либо рака пищевого тракта.
Отрыжка и срыгивание — это непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевого тракта либо желудка воздуха либо консистенции из воздуха с желудочным содержимым. Это один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается довольно нередко и находится у 52 % нездоровых. Отрыжка, как правило, усиливается опосля пищи, приема газированных напитков. Отрыжка быть может кислой (при забросе кислоты) и горьковатой (регургита- ция дуоденального содержимого). Срыгивание — это отрыжка едой либо воздухом. Данный нередкое проявление какого-нибудь один отдельный признак, частое проявление какого-либо нрав. Основой таковой дисфа- гии является гипермоторная дискинезия пищевого тракта, нарушающая его перистальтическую функцию. Возникновение наиболее стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги могут свидетельствовать о формировании стриктуры пищевого тракта, что, как правило, является следствием отсутствия адекватной терапии (боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка скоро опосля пищи и нарастающая при наклонных движениях.
Одинофагия — чувство связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) при прохождении еды по пищевому тракту. Обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевого тракта с формированием множественных эрозий и язв.
Икота часто быть может единственным признаком ГЭРБ. Она обоснована возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы.
Тревожными симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) при ГЭРБ считают дисфагию, оди- нофагию и анемию. При наличии данных симптомов нужно исключить представленный новообразованной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>опухоль (патологический процесс, представленный новообразованной тканью) пищевого тракта.
Внеэзофагеальные симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо чувство постороннего тела в глотке, приобретенный средний отит. В патогенезе конфигураций респираторного тракта ведомую роль играют проксимальные рефлюксы, приводящие к неизменным забросам желудочного содержимого в верхние отделы пищевого тракта, носовую полость, горло, трахею и глотку с развитием приобретенных воспалительных конфигураций в крайних. Кроме этого, приступы БА на фоне ГЭРБ могут возникать в итоге рефлекторного (вагусного) раздражения рецепторов слизистой оболочки дистальной части пищевого тракта кислым желудочным содержимым, опосредуемым парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы (ваго-вагальная теория).
Посреди внепищеводных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса более нередко встречается боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке, схожая стенокарди- тической. боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке возникает вследствие гипермоторной дискинезии пищевого тракта (вторичного эзофагоспазма), предпосылкой которой быть может недостаток системы ингибирующего трансмиттера — оксида азота. Пусковым моментом для появления эзофагоспазма и, соответственно, пространство завышенная чувствительность рецепторов слизистой оболочки пищевого тракта — так именуемый «раздраженный» пищевой тракт. Долгий рефлюкс может приводить к возникновению аритмий сердца.
Патологические изменении полости рта при ГЭРБ также недозволено отнести к группы редчайших. Различают поражения как жестких тканей зубов, так и мягеньких тканей орофациальной области (красноватой каемки губ, слизистой оболочки полости рта, языка, пародонта). Выраженность конфигураций в полости рта у нездоровых ГЭРБ зависит от степени ацидификации слюнной воды. На фоне неизменных ГЭР происходит понижение рН слюны ниже 7,0 ед. При всем этом слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистую полости рта и приобретает выраженные деминерализирующие характеристики в отношении жестких тканей зубов. Обозначенные конфигурации в полости рта тесновато соединены с продолжительностью и тяжестью течения работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности).
Отягощения
К осложнениям ГЭРБ относятся стриктуры пищевого тракта, кровотечение из эрозий и язв пищевого тракта, формирование пищевого тракта Баррета и рака пищевого тракта.
Развитие стриктур просит в предстоящем проведения дорогостоящих хирургических и эндоскопических процедур (бужирование, оперативное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого жизни пациентов. Данное отягощение просит безотложной интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений Энтузиазм к данной для нас дилемме приметно возрос, что обосновано эпидемическим распространением данной патологии во всем мире. Этот синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) развивается у 10-15 % нездоровых ГЭРБ.
К факторам, предрасполагающим к появлению пищевого тракта Баррета, относят гиперсекрецию соляной кислоты, наличие желчи в желудочном содержимом, которая является составной частью пищеводного рефлюктата. Пищевой тракт Баррета — это цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевого тракта. Метаплазия быть может пищеварительной и желудочной. Если метаплазия проявляется в виде цилиндрического от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»> от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»>эпителия (Эпителий лат. epithelium, от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы) кардиального либо фундального типа слизистой оболочки желудка, то риск развития аденокарциномы невелик. Неблагоприятное прогностическое части пищевого тракта. Сложность диагностики пищевого тракта Баррета заключается в отсутствии патогномоничных клинических проявлений. Главную роль в выявлении данного отягощения играет эндоскопическое исследование («языки пламени» — вельветоподобная слизистая красноватого цвета). Для доказательства диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) пищевого тракта Баррета делается гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевого тракта. О данной патологии можно утверждать, если хотя бы в одном из биоптатов находится цилиндрический поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) лат. epithelium Баррета — сукразуизомальтазу.
Стремительно прогрессирующая дисфагия и утрата веса могут указывать на развитие аденокарциномы пищевого тракта. Но данные совпадение появляются только на поздних стадиях процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) рака пищевого тракта, как правило, запаздывает. Как следует, главным методом профилактики и ранешней диагностики рака пищевого тракта является своевременная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) и исцеление пищевого тракта Баррета.
заключения о сущности болезни и состоянии пациента)
Главными способами диагностики ГЭРБ являются эзофагогастро- дуоденоскопия (ЭГДС), проведение дневного мониторирования внутри- пищеводного рН, рентгенологическое исследование, манометрия нижнего пищеводного сфинктера и сцинтиграфия с радиоактивным технецием.
Доп способы исследования: рабепразоловый тест, тест Бернштейна, билиметрия, хромоэндоскопия, эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевого тракта и др.
Эндоскопическая диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) нужна при первичном воззвании пациента и при обострении вкупе с тем эндоскопический способ является главным в оценке состояния слизистой оболочки пищевого тракта (гиперемия, эрозии, язвы, представленный новообразованной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>слизистой оболочки пищевого тракта с следующей морфологической диагностикой (процесса заключения о сущности болезни и состоянии пациента).
Биоптаты берут по окружности пищевого тракта в области гастроэзофагеального соединения. Главными морфологическими аспектами эзофагита являются:
— утолщение базального слоя от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»>время более надежным способом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование внутрипищеводного рН. Данный способ дозволяет не только лишь выявить и оценить нрав, длительность и частоту рефлюксов, да и подобрать эффективную процесс. Для достоверного диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) принципное значение имеет верная внут- рипищеводная установка рН-зонда. Для данной для нас цели измерительный датчик рИ-юнда помещают строю на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (рис. 1). В обычных критериях в нижней трети пищевого тракта рН соответствует
Рис. 1. Схема внутрипищеводной установки рН- зонда для диагностики ГЭРБ: 1 — тело желудка; 2 — кардиальный отдел желудка; 3 — пищевой тракт
При анализе рН-грамм в пищевом тракте принято применять последующие характеристики:
— общее время, в течение которого рН воспринимает значения наименее 4 ед. Данный показатель оценивается при вертикальном и горизонтальном положениях тела;
— общее число рефлюксов с рН < 4,0 ед. за день;
— число рефлюксов с рН < 4,0 ед. длительностью наиболее 5 мин за день;
— продолжительность более длительного рефлюкса с рН < 4,0 ед.;
— индекс DeMeester — показатель экспозиции соляной кислоты в пищевом тракте в течение всего времени исследования. Обычным считается показатель — наименее 14,72.
Таковым образом, при рН-метрическом исследовании под ГЭР предполагают эпизоды, при которых рН в пищевом тракте опускается ниже 4,0 ед. Патологическими рефлюксами числятся эпизоды «закисления» пищевого тракта, продолжающееся наиболее 5 мин и имеющие частоту наиболее 50 раз в день. При проведении внутрипищеводной рН-метрии все характеристики рассчитываются в автоматическом режиме.
Приводим два клинических наблюдения, иллюстрирующих диагностическую эффективность долговременной внутрипищеводной рН-метрии.
Дневная внутрипищеводная рН-грамма хворого К., страдающего ГЭРБ с необъятными воспалительными переменами в слизистой оболочке пищевого тракта, распространяющимися наиболее чем на 75 % окружности, представлена на рис. 2. При проведении мониторинга внутрипищеводного рН у хворого записанно 287 ГЭР, из их длительностью наиболее 5 мин — 31. Продолжительность наибольшего ГЭР составляла 32 мин 10 с. Обобщенный индекс DeMeester — 143,41.
На рис. 3 показан итог 24-часовой рН-метрии пациентки С., страдающей ГЭРБ с катаральным эзофагитом. За дневной период обследования у нездоровой записанно 116 ГЭР. Число ГЭР наиболее 5 мин
8, а наибольший ГЭР продолжался 41 мин 40 с. Обобщенный показатель DeMeester равен 56,15.
De Meester
рН<4
рН<4
рН<4
число ГЭР
число ГЭР
наибольший
[общее, X]
(стоя, X)
[лёжа, X)
с рН<4
>5 мин
ГЭР (время)
Норма
4.5
8.4
3.5
46.9
3.5
00:19:48
У пациента
43
4G
40
287
31
00:32:10
Обобщенный показатель De Meester [норма <14.72) равен 143.41
Рентгенологическое исследование пищевого тракта с контрастированием может указывать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевого тракта, диффузного эзофагоспазма, выявлять рефлюкс как такой. Данное исследование применяется для скрининговой диагностики ГЭРБ.
De Meester
рН<4
рН<4
рН<4
число ГЭР
число ГЭР
наибольший
(общее, %]
[стоя, Х
(лёжа, X]
с pH <4
>5 мин
ГЭР (время)
Норма
4.5
8.4
3.5
4G.9
3.5
00:19:48
У пациента
1G
10
19
11G
8
00:41:40
Обобщённый показатель De Meester (норма <14.72) равен 5G.15
Рис. 3. Дневная компьютерная внутрипищеводная рН-грамма нездоровой С.
исследование двигательной функции пищевого тракта (манометрия)
дозволяет изучить характеристики движения стены пищевого тракта и деятельность его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет понижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повышение количества транзиторных расслаблений сфинктера, понижение амплитуды перистальтических сокращений стены пищевого тракта. В норме базальное давление нижнего пищеводного сфинктера составляет 11-19 мм рт. ст. либо 1,5-2,7 кПа. В медицинской практике данный способ применяется изредка.
Сцинтиграфия пищевого тракта с радиоактивным технецием дозволяет оценить пищеводный клиренс: задержка изотопа наиболее 10 мин свидетельствует о замедлении пищеводного клиренса.
В диагностике ГЭРБ могут быть применены доп способы: рабепразоловый тест, билиметрия, тест Бернштейна и др. Сущность рабепразолового теста заключается в последующем: нездоровому назначают 20 мг рабепразола в день однократно. Исчезновение симптомов заболевания в течение 1-3 дней свидетельствует о наличии у пациента ГЭРБ. чувствительность и специфика данного теста составляют 78 и 86 % соответственно.
Билиметрия дозволяет верифицировать щелочные (желчные) реф- люксы. тест Бернштейна состоит из вливания 0,1 N раствора HCl в пищевой тракт, что при рефлюксной тест может оказаться полезным в диагностике эндоскопически негативной ГЭРБ.
Внедрение хромоэндоскопии может дозволить выявить метапла- стические и диспластические конфигурации ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология).
Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевого тракта является главный методикой, выявляющей эндофитно растущие представленный новообразованной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«> неоплазия (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью).
Связь гастроэзофагеальной рефлюксной работоспособности»>заболевания с бронхолегочной патологией
Еще посреди прошедшего столетия почти всеми клиницистами была отмечена конкретная связь работоспособности»>органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ), да и дыхательной системы. В литературе встречается описание «желудочного» кашля, в особенности у малышей, и приступов удушья, вызванных аспирацией желудочного содержимого.
Существует несколько фаворитных теорий, объясняющих процессы развития респираторных болезней, в том числе и бронхообструкции, на фоне ГЭРБ:
1. Теория микроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево с развитием экссудативного воспаления и бронхообструкции. Достаточно логичной смотрится версия развития бронхопульмональных осложнений при рефлюксной нервные (относящиеся к пучкам нервов) импульсы По месту расположения и по выполняемым функциям выделяют экстерорецепторы интерорецепторы и пропри и через вагусную иннервацию вызывает обратимую бронхиальную обструкцию (бронхоспазм/ При всем этом раздражение кислотных рецепторов, находящихся в пищевом тракте, и передача импульса по афферентным волокнам n. vagus в ядра ствола мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека), а потом через эфферентные вагусные пути в бронхи способны вызывать стойкий бронхоспазм и как следствие — развитие бронхита либо БА. По всей видимости, точка зрения исследователей, которые считают, что возникновение пульмональной симптоматики при ГЭРБ является следствием рефлекторного ответа на нередкие и долгие раздражения желудочным содержимым слизистой оболочки пищевого тракта, имеет право на существование.
Ранее проведенные исследования проявили, что наиболее 20 % пациентов с ГЭРБ мучаются приобретенным кашлем, бронхитами, пневмониями, также БА. Не считая того, было установлено, что у 75 % нездоровых, страдающих БА и приобретенной обструктивной заболеванием легких (ХОБЛ), выявляются совпадение ГЭРБ. Эти данные подтверждают Мировоззрение, что и бронхообструкция содействует формированию вторичной ГЭРБ вследствие роста градиента давления меж грудной и брюшной полостями, также в итоге долгого приема бронхолитических средств, содействующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и увеличению секреции соляной кислоты. Развитие так именуемой вторичной ГЭРБ на фоне продолжительно протекающей бронхообструктивной патологии приметно усугубляет течение основного задачи заключается в ранешном выявлении ГЭРБ у нездоровых с приобретенными бронхолегочными болезнями с целью профилактики синдрома обоюдного отягощения. В связи с сиим, в диагностике ГЭРБ главными должны быть способы, способные выявить многофункциональные конфигурации в пищевом тракте, которые не удается найти при помощи эндоскопического исследования (эндоскопически негативная форма ГЭРБ).
Нами обследовано 30 нездоровых в возрасте от 18 до 63 лет. Посреди пациентов было 17 (57 %) парней и 13 (43 %) дам. Кроме дыхательной симптоматики, связанной с патологией бронхолегочной системы, нездоровые предъявляли жалобы на изжогу, кислую отрыжку, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) по ходу пищевого тракта и др. Не считая того, часть пациентов отмечала приступы ночного кашля и затрудненного дыхания на фоне изжоги и дискомфорта за грудиной. Из 30 обследованных нездоровых 25 (83 %) мучались ХОБЛ различной стадии развития, установленной по результатам, в том числе и спирометрического исследования, 5 (17 %) — БА различной степени тяжести.
наличие диспепсических жалоб у пульмонологических нездоровых было основанием для выполнения ЭГДС и дневной внутрипищеводной рН- метрии. Эндоскопическое исследование проводилось по принятой методике. Для оценки выявленных конфигураций слизистой оболочки пищевого тракта употребляли систематизацию по M. Savary и J. Miller.
Долгое мониторирование внутрипищеводного рН производилось it системой «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», Наша родина), состоящей из трансназального трехдатчикового рН-зонда и портативного микроацидогастрометра, позволяющего в течение суток в автоматическом режиме регистрировать конфигурации рН в дистальном отделе пищевого тракта.
На основании результатов клинического, эндоскопического исследовательских работ и дневной внутрипищеводной рН-метрии из 30 нездоровых у 21 (70 %) пациента была диагностирована ГЭРБ.
Частота выявления ГЭРБ у пациентов с разными стадиями развития ХОБЛ и БА представлены в табл. 1.
Большая часть нездоровых с сочетанной бронхолегочной и гастроэзофагеальной патологией предъявляла эзофагеальные жалобы. Почаще всего регились изжога, кислая отрыжка, тяжесть и боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в эпигастрии. Лишь у 1 (4 %) пациента отмечалась дисфагия, у 2 (10 %) — тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке).
Из анамнестических данных было установлено, что у 14 (68 %) нездоровых эзофагеальные проявления предшествовали бронхолегочной симптоматике и возникли за 3-5 лет, а у 2 (10 %) пациентов — за 10 лет до появления респираторных жалоб.
Таблица 1. Частота выявления ГЭРБ у нездоровых с бронхолегочными болезнями
Пульмонологический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Число нездоровых
Частота ГЭРБ
abs.
%
БА
5
4
80
ХОБЛ 0-й ст.
8
6
75
« 1-й ст.
5
2
40
« 2-й ст.
5
3
60
« 3-й ст.
7
6
86
Всего
30
21
70
Средние характеристики внутрипищеводного рН у 21 хворого с сочетанной бронхолегочной и гастроэзофагеальной патологией представлены в табл. 2.
Таблица 2. Средние характеристики внутрипищеводного рН у нездоровых с ХОБЛ/БА + ГЭРБ (n = 21)
характеристики
социально полезной деятельности»>болезнь
рН < 4 (общее, %)
Число ГЭР с рН < 4
Число ГЭР > 5 мин
Обобщенный
индекс
DeMeester
ХОБЛ 0-й ст. (n = 6)
6,7 ± 0,53
56,7 ± 3,01
4 ± 0,65
25,5 ± 3,58
ХОБЛ 1-й ст. (n = 2)
9 ± 0,95
68,5 ± 5,24
6 ± 0,46
33,9 ± 2,8
ХОБЛ 2-й ст. (n = 3)
16 ± 0,58
58 ± 5,57
8 ± 0,34
51,4 ± 2,93
ХОБЛ 3-й ст. (n = 6)
47,6 ± 3,4
162,3 ± 9,41
20,3 ± 2,0
155,8 ± 10,85
БА (n = 4)
13 ± 1,47
89,3 ± 11,0
9,7 ± 1,0
90,38 ± 4,55
Из представленных в табл. 2 данных направляет на себя внимание ровная зависимость тяжести течения ХОБЛ от клинических, спирометрических и рН-метрических данных. Так, у нездоровых с ХОБЛ 3-й ст. средний показатель индекса DeMeester составлял 155,8, а время с рН, равном наименее
4,0 ед. в пищевом тракте, приблизилось к 50 %. У пациентов с ХОБЛ 0-й ст. подобные характеристики оказались минимальными. Низкий индекс DeMeester был определен в группе нездоровых с БА — 90,4. Это, возможно, соединено с маленьким числом обследованных пациентов данной группы и нетяжелым течением БА.
В группе нездоровых с сочетанной патологией эзофагит с множественными эрозиями (ГЭРБ 3-й ст.) был найден у 7 (32 %) нездоровых, в главном, у пациентов с томным течением ХОБЛ. Это показывает на отягощение развития бронхолегочной патологии с одной стороны и ГЭРБ с иной. У 8 (38 %) нездоровых была диагностирована ГЭРБ без эзофагита (ГЭРБ 0-й ст.) — так именуемый нехороший вариант работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). В данной группе нездоровых рефлюксная болезнь была выявлена только способом дневной внутрипищеводной рН-метрии. Многофункциональные нарушения обнаружены до развития морфологических конфигураций слизистой пищевого тракта. Корректировка исцеления на данной для нас стадии работоспособности»>заболевания обеспечит профилактику развития патологических конфигураций в пищевом тракте и предупредит развитие синдрома обоюдного отягощения гастроэзофагеальной и бронхолегочной патологий.
Таковым образом, для ранешней диагностики ГЭРБ у пациентов, имеющих диспепсические жалобы и обструктивные защиту слизистой оболочки пищевого тракта.
Изменение стиля жизни является основой немедикаментозного ан- тирефлюксного исцеления у большинства пациентов. Сначала, нужно исключить курение и восстановить массу тела, избегать переедания и не есть за несколько часов до сна. Не употреблять кислых фруктовых соков, товаров, усиливающих газообразование, также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Нужно исключить алкоголь, весьма острую, жаркую либо прохладную пищу и газированные напитки.
Подъем головного конца кровати на 20-30 см существенно уменьшает интенсивность рефлюкса. Нездоровые должны быть предупреждены о нежелательности приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), также фармацевтических средств, прием которых быть может предпосылкой воспаления пищевого тракта (нестероидные антивосполительные средства, доксициклин, хинидин).
Нужно избегать перегрузки на малая мышь«>мускулы брюшного пресса, работы с наклоном, ношения тугих поясов, ремней.
В для снятия либо устранения симптомов и проявлений жизни, питания и нормализации массы тела, используют фармацевтические средства, снижающие действие рефлюктата на слизистую пищевого тракта (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды), также препараты, действующие на моторику ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ) (прокинетики). Базисный курс исцеления в среднем должен составлять 8-12 нед. В предстоящем непременно проведение поддерживающей для снятия либо устранения симптомов и проявлений нужно для предотвращения рецидивов заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) и профилактики осложнений.
Более отлично контролируют уровень рН в желудке и нижней трети пищевого тракта ингибиторы протонной помпы. Механизм деяния данных препаратов связан с блокированием активности Н+-К+-АТФазы париетальных клеток желудка. Фармацевтические средства данной группы являются более сильными антисекреторными продуктами. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевого тракта интенсивность симптомов слизистой пищевого тракта у нездоровых ГЭРБ. Предназначение ингибиторов протонной помпы обязано быть средством выбора для исцеления томных эзофагитов, при этом курс исцеления должен составлять не наименее 8 нед.
В истинное время при лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) нездоровых ГЭРБ удачно употребляются последующие представители данного класса препаратов: омепразол 20 мг 2 раза/сут (1-е поколение), лансопразол 30 мг 2 раза/сут (2-е поколение), пантопразол 20 мг 2 раза/сут (3-е поколение), рабепразол 20 мг 1-2 раза/сут (4-е поколение) и эзомепразол 20 мг 1-2 раза/сут (5-е поколение). При поддерживающей для снятия либо устранения симптомов и проявлений нужно добавлять боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)шие дозы обволакивающих средств.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина довольно отлично известны как препараты, владеющие способностью ингибировать кислотообра- зование в желудке. Устранение изжоги и ночной время, в главном, употребляются две группы блокато- ров Н2-рецепторов гистамина: ранитидин 150 мг 2 раза/денек и фамотидин 20 мг 2 раза/денек. Эффективность деяния блокаторов Н2-рецепторов гистамина в процесс ГЭРБ можно повысить, сочетая их с антацидными продуктами в терапевтических дозах (блокада Н2-рецепторов гистамина и нейтрализация уже выделившейся в просвет желудка кислоты разрешают понизить уровень кислотности в желудке). При наличии эзофа- геальных либо внеэзофагеальных симптомов блокаторы Н2-рецепторов гистамина также можно сочетать с прокинетиками, позволяющими сделать лучше опорожнение желудка и уменьшить поступление желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевого тракта, и/либо с ферментными продуктами, в особенности в тех вариантах, когда имеется обычное опорожнение желудка, но повышена его чувствительность к растяжению. Необходимо подчеркнуть, что при неэффективности исцеления продуктами данной группы либо недостаточной эффективности (отсутствие полного купирования симптомов ГЭРБ) не имеет смысла наращивать их дозы, нужно перейти к предназначению фармацевтических средств из группы ингибиторов протонной помпы.
Антациды и алгинаты эффективны в снятие либо устранение симптомов и процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и жизни. Антациды следует принимать нередко, обычно через 1,5-2 ч опосля пищи и на ночь (то есть темное время суток) зависимо от выраженности симптомов. Для исцеления ГЭРБ лучше применять водянистые формы анта- цидных препаратов (гефал, алмагель Нео, маалокс, фосфалюгель).
Алгинаты (топалкан, гавискон), создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при любом эпизоде рефлюкса ворачиваются в пищевой тракт, оказывая целебное действие. Воздействие алгинатов двойственно: во- первых, за счет содержания антацидов они владеют кислотонейтрализующим действием, а во-2-х, попадая в пищевой тракт, они образуют защитную пленку, создающую градиент рН меж слизистой и просветом пищевого тракта.
Прокинетики усиливают пропульсивную способность пищевого тракта и антрапилорическую моторику, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и увеличению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В итоге уменьшаются количество ГЭР и время контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевого тракта, улучшается эзофагеальное очищение. Внедрение прокинетиков в медицинской практике для исцеления ГЭРБ советует подавляющее большая часть исследователей. В истинное время данная группа препаратов включена в клинические протоколы исцеления нездоровых с ГЭРБ в стационарных и амбулаторных критериях.
Из прокинетиков довольно долгое время используются меток- лопромид (церукал) 10 мг 3 раза/денек, домперидон (мотилиум) 10 мг 3 раза/денек, цисаприд (координакс) 10 мг 3 раза/денек и мозаприд (мозакс) 5 мг 3 раза/денек. 1-ые две группы препаратов заблокируют периферические дофаминовые нервные (относящиеся к пучкам нервов) импульсы По месту расположения и по выполняемым функциям выделяют экстерорецепторы интерорецепторы и пропри, тем координируя гастроэзофагеальную моторику. Цисаприд и мозаприд усиливают сократительную способность пищевого тракта и увеличивают тонус нижнего пищеводного сфинктера за счет деяния на серотониновые нервные (относящиеся к пучкам нервов) импульсы По месту расположения и по выполняемым функциям выделяют экстерорецепторы интерорецепторы и пропри ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ).
Решение о сроках проведения долговременной поддерживающей процесс ГЭРБ обязано приниматься персонально с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих болезней, нрава повреждения пищевого тракта, осложнений рефлюксной анализ рН-граммы, выполненной до исцеления, показал, что количество ГЭР с рН < 4 достигало 125, количество ГЭР длительностью наиболее 5 мин — 9, а наибольший ГЭР продолжался 56 мин. При всем этом показатель внутрипищеводной рН < 4 за 24-часовой период обследования составлял 16 %. Обобщенный индекс DeMeester оказался равным 51,67.
(I |i
De Meester
рН<4
рН<4
рН<4
число ГЭР
число ГЭР
наибольший
(общее, %)
(стоя, %
(лёжа, Х
с рН<4
>5 мин
ГЭР (время)
Норма
4.5
8.4
3.5
46.9
3.5
00:13:48
У пациента
1G
24
5
125
Э
00:58:40
Обобщённый показатель De Meester [норма <14.72] pa^^^^^j
Рис. 4. Компьютерная рН-грамма хворого П. до исцеления
Итог эффективности антирефлюксной и антисекреторной для снятия либо устранения симптомов и проявлений количество ГЭР с рН < 4 уменьшилось до 37, а наибольший ГЭР составлял только 4 мин. Обобщенный показатель DeMeester снизился до 6,01.
В итоге исцеления стала лучше клиническая картина процесс.
De Meester
рН<4
рН<4
рН<4
число ГЭР
число ГЭР
наибольший
(общее, %}
(стоя, %)
(лёжа, %)
с рН<4
>5 мин
ГЭР (время)
Норма
4.5
8.4
3.5
4G.9
3.5
00:19:48
У пациента
1
1
1
37
0
00:04:45
Рис. 5. Компьютерная рН-грамма хворого П. опосля исцеления
Антирефлюксное хирургическое целью которого является облегчение ГЭРБ показано при осложненном течении от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»>эпителия (Эпителий лат. epithelium, от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы) высочайшей степени), также при доказанной неэффективности медикаментозной процесс. Вопросец о оперативном лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) необходимо разглядывать вместе с опытным в данной области доктором при безуспешной долговременной ограниченной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (жизни.
Литература
Основная
1. Бельмер, С.В. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии. Методические нюансы / С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина, А. А. Коваленко. М. : РГМУ, 2001. 20 с.
2. работоспособности»>заболевания пищевого тракта. Патологическая жизни в норме и при патологиях, клиника, заключения о сущности болезни и состоянии пациента), исцеление / под ред. В. Т. Ивашкина. М. : медицина, 2000. 179 с.
3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : учеб.-способ. пособие / сост. И. В. Маев. М. : 2000. 52 с.
4. Гриневич, В. Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевой тракт Баррета / В. Б. Гриневич, О. А. Саблин, И. В. Богданов . СПб. 2001. 29 с.
5. Калинин, А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : способ. указания /
A. В. Калинин. М. : ГИУВ МО РФ (Российская Федерация — мониторинг в медицинской практике : учеб-метод. пособие / Н. В. Капралов, И. А. Шоломицкая. Минск : БГМУ, 2002. 21 с.
7. Советы по обследованию и исцелению нездоровых гастроэзофагеальной рефлюксной заболеванием: пособие для докторов / В. Т. Ивашкин [и др.]. М., 2001. 10 с.
8. рН-Метрия пищевого тракта и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / под ред. Ф. И. Комарова. М., 2005. 208 с.
9. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь / С. И. Пиманов. Н. Новг. : НГМА, 2000. 378 с.
10. Peterson, K. Prevalence of gastroesophageal reflux in asymptomatic asthmatics : can it contribute to respiratory symptoms? / K. Peterson, W. Samuelson, E. Koelicer // Gas- roenterology. 2003. Vol. 124. P. 543 (Abstract 1660).
Доборная
1. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной работоспособности»>заболевания / О. В. Иванова [и др.] // Заболевания органов пищеварения. 2004. № 2. С.15-21.
2. Капралов, Н. В. то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) гастроэзофагеальной рефлюксной малышей : способ. реком. / Л. И. Прохорова, А. Н. Давыдова. Волгоград, 2007. 32 с.
4. Рощина, Т. В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной жизни пациентов / А. С. Трухманов, И. В. Маев. // Рус. мед. журн. 2004. № 23, Т. 12. С. 1344-1348.
6. Lauren, B. Gerson. The impact of body mass index, GERD symptom duration, tobacco and alcohol consumption and family history on a Barret’s esophagus prediction /
B. Gerson Lauren // Digestive disease week. 2003. P. 17-60.
7. Suboptimal dosing of proton pump inhibitors is prevalent amongst allergists treating nocturnal reflux induced asthma / Y. J. Tsai [et al.] // Gasroenterology. 2003. Vol. 124. P. 109.