(7 оценок, среднее: 4,71 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Анестезия при амбулаторных вмешательствах
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., ——————-
Реферат
на тему:
«Анестезия при амбулаторных вмешательствах»
Выполнила: студентка V курса ———-
—————-
Проверил: к.м.н., доцент ————-
Пенза
2009
План
Введение
1. Предоперационный период
1.1 Отбор операций для выполнения в амбулаторных критериях
1.2 Отбор нездоровых
1.3 Предоперационное обследование и лабораторные исследования
1.4 Премедикация
2. Интраоперационный период
2.1 Общая анестезия
2.2 Регионарная анестезия
3. Послеоперационный период
3.1 Послеоперационные отягощения
3.2 Аспекты выписки
Литература
Введение
В США . Как и следовало ждать, анестезия при амбулаторных вмешательствах имеет свои индивидуальности. В данной для нас главе освещаются анестезиологические нюансы амбулаторных вмешательств в пред-, интра- и послеоперационном периоде.
1. Предоперационный период
1.1 Отбор операций для выполнения в амбулаторных критериях
Возможность выполнения того либо другого вида операций в амбулаторных критериях зависит от имеющегося оборудования и персонала, предполагаемой длительности операции и уровня послеоперационной мед помощи, которая может потребоватьсяк примеру, если центр амбулаторной хирургии размещается в отдельном здании, то в нем недозволено делать некие виды операций, разрешенные для отделения амбулаторной хирургии многопрофильной поликлиники, так как они связаны с завышенной вероятностью госпитализации. Не считая того, в отделениях амбулаторной хирургии многопрофильной поликлиники больше способностей для проведения лабораторных исследовательских работ и консультаций профессионалов. Потому что длительность пребывания в палате пробуждения относительно независима от продолжительности операции и анестезии, то в большинстве центров амбулаторной хирургии делают и операции, длящиеся больше 2 ч. Разумеется, что проводить вмешательство в амбулаторных критериях недозволено, если послеоперационный период обещает быть сложным из-за состояния хворого либо нрава операции. В неких центрах амбулаторной хирургии не оперируют нездоровых с заразными отягощениями. Амбулаторные вмешательства нередко напрашиваются страховыми компаниями и иными посторонними плательщиками, с тем чтоб понизить Издержки.
Обычным примером противоречий относительно отбора операций для выполнения в амбулаторных критериях являются тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Примерно у 3% нездоровых опосля этих вмешательств возникает кровотечение, и почти всем из их в этом случае требуется переливание препаратов крови и повторная операция. Следует выделить, что опосля тонзиллэктомии кровотечение может возникать через 12 ч и позднее. Из-за этого в одних центрах амбулаторной хирургии тонзиллэктомию и аденоидэктомию планируют лишь на утро (чтоб период наблюдения за нездоровым был наибольшим), тогда как в остальных центрах их совершенно не делают.
1.2 Отбор нездоровых
Аспекты отбора нездоровых для амбулаторных вмешательств в крайнее время стали наиболее либеральными. В то время как ранее амбулаторные операции числились допустимыми лишь у нездоровых класса 1 и 2 по ASA, то сейчас в почти всех центрах оперируют находящихся в удовлетворительном состоянии пациентов класса 3 по ASA. Амбулаторная операция быть может выполнена даже нездоровому 4 класса по ASA, если она несложна либо перевозка в клинику связана с высочайшим риском каких-то осложнений. Примером может служить нездоровой со злокачественным новообразованием и иммунодефицитом, которому катетер Хикмана для проведения химиотерапии целенаправлено установить конкретно в амбулаторных критериях. При томных сопутствующих заболеваниях (к примеру, патологическое ожирение, сладкий диабет I типа, стероидзависимая астма, миастения) решение принимают персонально, беря во внимание тяжесть способности проведения амбулаторной операции является способность хворого к соблюдению письменных советов относительно поведения в пред- и послеоперационном периоде, также наличие ответственного совершеннолетнего человека, который аккомпанировал бы его из центра домой. необходимо, чтоб нездоровой знал о способности госпитализации в ночь опосля операции и был согласен с ней в случае необходимости.
Очень молодой либо, напротив, преклонный возраст не является противопоказанием к амбулаторным вмешательствам. Существует лишь несколько исключений:
* недоношенные, чей расчетный возраст с момента зачатия меньше 50 недель (в неких центрах 60 недель);
* совпадение апноэ недоношенных и бронхолегочной дисплазии в крайние 6 мес;
* детки младшего возраста, чьи братья либо сестры погибли от синдрома неожиданной погибели.
У перечисленных выше групп нездоровых повышен риск послеоперационного апноэ, и им следует проводить мониторинг не наименее чем 24 ч опосля операции. Для полного восстановления психомоторных функций опосля операции и анестезии старым требуется наиболее долгое время, чем юным. Тем не наименее, конкретно для старых (и деток) амбулаторные вмешательства в особенности презентабельны, так как им перевозка в клинику наносит в особенности огромную психическую травму.
1.3 Предоперационное обследование и лабораторные исследования
Показания к тем либо другим лабораторным исследованиям не зависят от того, производится ли операция в амбулаторных либостационарных критериях. Эталоны в периоперационном периоде (в том числе в отношении лабораторных исследовательских работ) при амбулаторных вмешательствах должны быть не ниже, чем у госпитализированных нездоровых.При амбулаторных вмешательствах весьма боятся отмены операции из-за неадекватного предоперационного обследования, в один момент выявившейся при лабораторном исследовании аномалии, несоблюдения нездоровым инструкций (к примеру, нарушение предписания «ничего не принимать вовнутрь»). Вследствие организационных заморочек, затрудняющих осмотр хворого с анестезиологом ранее денька операции, нередко назначают чрезмерное количество разных лабораторных исследовательских работ. Если б анестезиолог мог оглядеть хворого заранее, то можно было избежать неурядицы и неоправданных трат. Для предоперационной оценки анестезиолог может применять обычный подход (сбор анамнеза и физикальное обследование), телефонное интервью, либо же ознакомление с за ранее заполненным опросником. Бессчетные исследования проявили, что при помощи сбора анамнеза и физикального обследования выявить работоспособности легче, чем используя набор обычных лабораторных тестов.
1.4 Премедикация
Премедикация у амбулаторных нездоровых имеет такое же 2. Интраоперационный период
2.1 Общая анестезия
Большая часть методик индукции анестезии не замедляют пробуждения опосля операции; исключением могут быть весьма краткосрочные вмешательства. Для индукции анестезии можно применять тиопентал, этомидат, метогекситал и ингаляционные анестетики. Кетамин способен замедлять просыпание. Продуктам выбора для индукции анестезии можно считать пропофол, опосля внедрения которого стремительно восстанавливается ясное сознание и изредка возникает тошнота и рвота . Интубация трахеи при амбулаторных вмешательствах полностью допустима, но в почти всех вариантах благодаря кратковременности процедуры довольно лицевой либо ларингеальной маски.
Для поддержания анестезии используют ингаляционные анестетики, периодическое введение маленьких доз короткодействующих опиоидов, постоянную инфузию внутривенных анестетиков. Долгая ингаляция энфлюрана замедляет просыпание, потому его не советуют применять при операциях длительностью наиболее 2 ч. Посреди ингаляционных анестетиков более резвое просыпание разрешают обеспечить десфлюран и севофлюран, так как их коэффициенты распределения образованная водянистой соединительной тканью . Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь /газ низки. При амбулаторных вмешательствах используются и разные методики полной внутривенной анестезии. Целенаправлено применение препаратов недлинного деяния — пропофола, суфентанила и альфентанила. При операциях средней длительности применять короткодействующие препараты быть может необоснованно недешево, потому время от времени используют комбинированный подход: к примеру, проводят индукцию пропофолом, поддержание — изофлюраном, а в конце операции вновь перебегают на инфузию пропофола либо ингаляцию десфлюрана, обеспечивающие резвое просыпание. Можно применять закись азота, которая понижает Потребность в ингаляционных и внутривенных анестетиках.
Выбор миорелаксантов зависит от почти всех причин, включая ожидаемую продолжительность анестезии, сопутствующие к примеру, эзофагоскопия). При амбулаторных вмешательствах повышен риск мышечных болей опосля внедрения сукцинилхолина. Непонятно, предутверждает ли предварительное введение недеполяризующих миорелаксантов мышечные должен быть таковым же, как и у госпитализированных нездоровых.
2.2 Регионарная анестезия
Преимущество регионарной анестезии при амбулаторных вмешательствах (по сопоставлению с общей) состоит в наименее выраженном воздействии на ЦНС , сонливости ) существенно ниже, чем опосля общей. Недочетом регионарной анестезии является длительное время, нужное для индукции неких видов блокад; эта неувязка довольно животрепещуща ввиду интенсивного графика работы центров амбулаторной хирургии. При амбулаторных вмешательствах делают эпидуральную анестезию, спинномозговую анестезию, блокаду периферических нервишек (к примеру, ретробульбарную блокаду) и инфильтрационную анестезию. Побочные эффекты спинномозговой и эпидуральной анестезии, способные задержать выписку домой, включают ортостатическую гипотонию, продленную моторную и сенсорную блокаду, задержку мочи. Риск постпункционной головной к примеру, блокада плечевого сплетения из надключичного доступа — из-за риска пневмоторакса). Следует обдуманно подбирать местные анестетики, с тем чтоб предупредить продленную миорелаксацию в послеоперационном периоде. Если вместе с регионарной анестезией применяли седативные препараты, то в течение нескольких часов опосля операции может быть нарушение психомоторных функций.
3. Послеоперационный период
3.1 Послеоперационные отягощения
Послеоперационные отягощения, несущественные для госпитализированных нездоровых, при амбулаторных вмешательствах стают необходимыми, так как препятствуют выписке домой. Причины, сопряженные с послеоперационными отягощениями: дамский пол; отсутствие общей анестезии в анамнезе (т. е. проводимая общая анестезия — 1-ая), интубация трахеи; вмешательства на органах брюшной полости; длительность операции > 20 мин.
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является всераспространенным осложнением, время от времени требующим госпитализации. С завышенным риском ПОТР связаны высочайшие дозы опиоидов, некие виды операций, послеоперационная боль , расположенность к укачиванию в транспорте (таблица 1). При завышенном риске ПОТР целенаправлено профилактическое применение противорвотных препаратов. Дроперидол (0,01-0,05 мг/кг в/в) эффективен, но во избежание замедленного пробуждения у взрослых его доза не обязана превосходить 1,25 мг (0,5 мл 0,25% р-ра). Отметим, что даже в данной для нас малеханькой дозе дроперидол может вызывать беспокойство и дисфорию в послеоперационном периоде. Метоклопрамид (10мг в/в) не замедляет пробуждения опосля операции. Ондансетрон из-за высочайшей цены следует использовать лишь при высочайшем риске ПОТР либо для исцеления ПОТР. Аппликация на кожу пластыря со скополамином за 2 ч до операции понижает риск ПОТР, но связана с антихолинергическими побочными эффектами (к примеру, сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочи, дезориентация, сонливость ), что ограничивает применение способа. Одним из способов профилактики ПОТР является запретна прием еды и воды до того времени, пока нездоровой не ощутит голода.При ощущении жажды в отсутствие голода нездоровому разрешают прополоскать рот водой, но не глотать ее. Если форсировать питье на фоне тошноты, то результаты постоянно окажутся разочаровывающими.
Таблица 1. Причины риска ПОТР
Со стороны хворого
Юный возраст
Дамский пол, в особенности при менструации в денек операции, также в первом триместре беременности
ПОТР в анамнезе
Расположенность к укачиванию в транспорте
Замедленная эвакуация желудочного содержимого (к примеру, при ожирении)
Со стороны анестезии
Применение опиоидов Общая анестезия
Применение неких анестетиков и вспомогательных средств (неостигмин (?), кетамин, ингаляционные анестетики)
Послеоперационная боль Артериальная гипотония
Со стороны операции
Корректировка косоглазия Отологические вмешательства Лапароскопия Орхиопексия Имплантация оплодотворенной яйцеклетки Тонзиллэктомия
Для устранения послеоперационной к примеру, фентанил 2 мкг/кг). Для анальгезии в палате пробуждения могут оказаться действенными и наименьшие дозы (фентанил, 0,5 мкг/кг). Некое обезболивающее действие без риска депрессии дыхания либо боль опосля вмешательств по поводу паховой грыжи, обрезания последней плоти и перевязки маточных труб. При выписке домой большинству нездоровых можно отдать анальгетик вовнутрь — при условии, что у их восстановился аппетит.
Долгая сонливость нетипична — при условии, что не применялись анестетики долгого деяния. головная ) боль является частым послеоперационным осложнением, в особенности опосля внедрения ингаляционных анестетиков. Задержка мочи может наблюдаться опосля общей, спинномозговой и эпидуральной анестезии. В особенности высока возможность этого отягощения у старых парней с гипертрофией предстательной железы. время от времени появляются затруднения с катетеризацией мочевого пузыря и требуется консультация уролога. боль в горле и охриплость относительно нередко появляются опосля интубации трахеи, но они могут наблюдаться и опосля масочной вентиляции, и опосля регионарной анестезии с седацией.
3.2 Аспекты выписки
Выход из анестезии можно поделить на три шага: просыпание и восстановление сознания; готовность к выписке домой; полное восстановление психомоторных функций.
Из центра амбулаторной хирургии хворого можно выписывать домой лишь опосля того, как его состояние удовлетворит определенному набору критериев (таблица 2). Испытания, дозволяющие оценить мышление и психомоторные функции (к примеру, тест Тригера, тест с подстановкой знаков к подходящим цифрам) нецелесообразно применять для оценки готовности к выписке у всех нездоровых. Опосля регионарной анестезии нужно оценить восстановление проприоцептивной чувствительности, симпатического тонуса, функции мочевого пузыря и мышечной силы. к примеру, аспектом адекватного восстановления опосля спинномозговой анестезии является обычная проприоцептивная чувствительность огромного пальца стопы, отсутствие выраженных ортостатических конфигураций АД, адекватное подошвенное сгибание стопы.
Из центра амбулаторной хирургии хворого выписывают домой лишь в сопровождении ответственного совершеннолетнего человека, который должен будет находиться с ним до утра. Пациенту выдают письменную аннотацию, в какой обозначено, как будут организованы следующее наблюдение и куда можно обратиться за критической помощью. Готовность к выписке домой оценивает доктор, отлично ознакомленный о состоянии хворого — лучше всего, если это будет анестезиолог. Право принятия решения о выписке домой быть может делегировано и мед сестре — при условии, что в учреждении строго соблюдается соответствие состояния хворого нужным аспектам.
Готовность к выписке домой совсем не значит, что пациент уже способен принимать принципиальные решения, водить кар и возвратиться к ежедневной работе. Эти виды активности требуют полного восстановления психомоторных функций, что время от времени занимает 24-72 ч опосля операции.
Во всех центрах амбулаторной хирургии обязана существовать система послеоперационного наблюдения, к примеру, при помощи телефонных контактов на последующий денек опосля выписки.
Аспекты готовности к выписке домой1
· Верная ориентация в своей личности, месте и времени
· Стабильность АД, ЧСС и частоты дыхания в течение 30-60 мин
· Способность ходить без сторонней помощи Способность пить
· Способность без помощи других мочиться2
· Отсутствие мощной связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли и кровотечения
1 Предполагается, что сиим аспектам нездоровой соответствовал и до операции
2 Не во всех вариантах непременно
Литература
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная оздоровление»> оздоровление»>терапия . Реанимация. 1-ая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>