Учебная работа. Анестезия при сахарном диабете

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...
Контрольные рефераты

Учебная работа. Анестезия при сахарном диабете

Министерство образования Русской Федерации

Пензенский Муниципальный Институт

Мед Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н.

Реферат

на тему:

«Анестезия при сАХАРНОМ ДИАБЕТЕ»


Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2008

План
Введение
1. действие фармацевтических препаратов. В данной нам главе дискуссируется обычная другими словами о закономерностях функционирования и регуляции био систем различного уровня организации»>органов. Не считая того, рассматривается анестезия при ожирении и карциноидном синдроме.
1. жизни в норме и при патологиях

Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе (?-клетками островков Лангерганса. У взрослого человека в среднем появляется 50 единиц инсулина в день. Скорость секреции инсулина зависит основным образом от уровня глюкозы плазмы. Являясь более принципиальным анаболическим гормоном, инсулин оказывает воздействие на почти все обменные процессы, в том числе содействует поступлению глюкозы и калия в жировую объединённых общим происхождением и мускулы, провоцирует синтез гликогена, белков и жирных кислот, подавляет гликогенолиз, глюконеогенез, кетогенез, липолиз и катаболизм белков.
Инсулин провоцирует анаболические процессы, потому его дефицитность приводит к катаболизму и отрицательному балансу азота (табл. 1).
2. Клинические проявления

Сладкий диабет характеризуется нарушением метаболизма углеводов, обусловленным понижением уровня инсулина, что приводит к гипергликемии и глюкозурии. Аспекты отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) сладкого диабета: уровень глюкозы плазмы натощак > 140 мг/100 мл (> 7,7 ммоль/л; коэффициент пересчета 0,055) либо уровень глюкозы плазмы через 2 ч опосля пищи > 200 мг/100 мл (> 11 ммоль/л). В пересчете на цельную жизни отягощения сладкого диабета включают диабетический кетоацидоз, гиперосмолярную кому и гипогликемию.
ТАБЛИЦА 1 . Воздействие инсулина на обмен веществ

Печень

Анаболическое действие Провоцирует гликогенез Провоцирует синтез триглицеридов, растворим в жирах и органических растворителях. «>синтез белка Провоцирует гликолиз Антикатаболическое действие Подавляет гликогенолиз Подавляет кетогенез Подавляет глюконеогенез

Скелетные малая мышь«>мускулы

Стимуляция синтеза белка Содействует транспорту аминокислот Провоцирует синтез белка в рибосомах Стимуляция синтеза гликогена Содействует транспорту глюкозы Увеличивает активность гликогенсинтетазы Понижает активность гликогенфосфорилазы

Жировая объединённых общим происхождением

Стимуляция скопления триглицеридов Активирует липопротеинлипазу, в итоге что жирные кислоты могут поступать в жировые клеточки Провоцирует поступление глюкозы в жировые клеточки, что делает ?-глицеролфосфат наиболее легкодоступным для синтеза триглицеридов Подавляет внутриклеточный липолиз

Воспроизведено из Greenspan F. S. (editor). Basic and Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange,1991
ТАБЛИЦА 2. Сравнительная черта 2-ух типов сладкого диабета1

Сладкий диабет типа I

Сладкий диабет типа Il

Начало работоспособности»>диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом), пероральные сахаропони-жающие препараты, инсулин

Резистентность к инсулину

Отсутствует

Имеется

Риск кетоза

Высочайший

Маленький

Генетическая расположенность

Умеренная

Высочайшая

1 В таблице представлены обычные варианты, в действительности у 1-го хворого могут быть черты, характерные обоим типам сладкого диабета. В ряде всевозможных случаев сладкий диабет типа Il вылечивают инсулином
Дефицитность инсулина приводит к расщеплению вольных жирных кислот до кетоновых тел — ацетоуксусной кислоты и (?-оксимасляной кислоты. Скопление этих органических кислот вызывает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз просто отдифференцировать от лактатацидоза, который характеризуется завышенным содержанием лактата плазмы (> 6 ммоль/л) и отсутствием кетоновых тел в плазме и моче. время от времени лактатацидоз может сопутствовать диабетическому ацидозу. Спиртной кетоацидоз различают от диабетического на основании анамнеза (недавнешнее потребление огромного количества алкоголя человеком, не страдающим сладким диабетом) и низкого либо некординально завышенного уровня глюкозы крови (внутренней средой организма человека и животных).
Клинические проявления диабетического кетоацидоза: редчайшее, шумное, глубочайшее дыхание (дыхание Куссмауля), представляющее собой респираторную компенсацию метаболического ацидоза; боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в животике, имитирующая разные острые хирургические работоспособности»>ощущение в подложечной области и глотке) и рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка); системы) нарушения. Исцеление диабетического кетоацидоза заключается в корректировки гипергликемии (которая обычно превосходит 700 мг/100 мл), устранении недостатка калия и регидратации методом долговременной инфузии инсулина, препаратов калия и изотонических смесей.
При человека и животных) следует снижать равномерно, со скоростью 75-100 мг/100 мл/ч. Используют инсулин недлинного деяния. Раствор инсулина не необходимо вводить струйно, сходу начинают инфузию со скоростью 10 ед/ч. Дозу инсулина умножают любой час, пока уровень глюкозы не начнет понижаться. При диабетическом кетоацидозе достаточно нередко выявляют резистентность к инсулину. Под действием инсулина вкупе с глюкозой в клеточки {перемещается} калий. Хотя в отсутствие адекватного возмещения этот парадокс может стремительно привести к критичной гипокалиемии, чрезвычайно брутальное восполнение недостатка калия связано с риском не наименее небезопасной для жизни гиперкалиемии. Выраженные колебания уровня калия в крови (внутренней средой организма человека и животных) являются более нередкой предпосылкой погибели при крови (внутренней средой организма человека и животных) следует определять не пореже 1-го раза в час.
Для регидратации употребляют 0,9% раствор NaCl (1-2 л в 1-ый час, потом по 200-500 мл/ч). Раствор Рингера с лактатом противопоказан, так как в печени лактат преобразуется в глюкозу. Когда уровень глюкозы в плазме понижается до 250 мг/100 мл, то начинают инфузию 5% раствор глюкозы, что понижает риск гипогликемии и обеспечивает неизменный источник глюкозы для конечной нормализации внутриклеточного метаболизма. Для эвакуации желудочного содержимого устанавливают назогастральный зонд, для мониторинга диуреза катетеризируют мочевой пузырь. Бикарбонат натрия используют изредка, обычно лишь при весьма томном ацидозе (рН <7,1).
Гиперосмолярная мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека), что приводит к психологическим нарушениям и судорогам. Томная гипергликемия вызывает неверную гипонатриемию: увеличение концентрации глюкозы плазмы на любые 100 мг/100 мл понижает концентрацию натрия в плазме на 1,6 мэкв/л. целью которого является облегчение гиперосмолярной комы состоит в переливании инфузионных смесей, внедрении относительно маленьких доз инсулина и восполнении недостатка калия.
Гипогликемия при сладком диабете развивается в итоге введения очень большенный дозы инсулина, не соответственной количеству потребляемых углеводов. Наиболее того, у неких нездоровых сладким диабетом нарушается способность противодействовать развитию гипогликемии увеличением секреции глюкагона либо адреналина (так именуемая противорегуляторная дефицитность). системы) проявления гипогликемии прогрессируют от обморочного состояния и спутанности сознания до судорог и комы. Гипогликемия потенциирует высвобождение катехоламинов, что проявляется обильным потоотделением, тахикардией и стрессовостью. Общая анестезия маскирует большая часть клинических проявлений гипогликемии. Хотя норма уровня глюкозы крови (внутренней средой организма человека и животных) верно не установлена и зависит от возраста и пола, под гипогликемией обычно соображают понижение уровня глюкозы плазмы < 50 мг/100 мл. целью которого является облегчение гипогликемии заключается во в/в инфузии 50% раствора глюкозы (1 мл 50% раствора глюкозы у хворого весом 70 кг увеличивает концентрацию глюкозы в крови (внутренней средой организма человека и животных) примерно на 2 мг/100 мл).
3. Анестезия

А. Предоперационный период: Риск периоперационных осложнений при сопутствующем сладком диабете зависит от степени повреждения органов-мишеней. Перед операцией нужно кропотливо исследовать легкие, сердечно-сосудистую систему и почки. При рентгенографии грудной клеточки велика возможность найти кардиомегалию, застойные явления в легких и плевральный выпот. На ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) нередко выявляются патологические конфигурации сектора ST и зубца T. ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) нередко дозволяет выявить ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания) миокарда даже в отсутствие стенокардии в анамнезе (безболевая приводящее к временной нефункциональности либо стойкому повреж и инфаркт миокарда). Если сладкий диабет смешивается с артериальной гипертонией, то возможность сопутствующей диабетической вегетативной нейропатии составляет 50% (табл. 3). К факторам, существенно усугубляющим тяжесть вегетативной нейропатии, относят преклонный возраст, анамнез сладкого диабета > 10 лет, сопутствующую ИБС и применение (?-адреноблокаторов. При вегетативной нейропатии нарушается способность кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) восполнить конфигурации ОЦК, что может вызвать гемодинамические нарушения (к примеру, артериальную гипотонию опосля индукции анестезии) и даже неожиданную сердечную погибель. Не считая того, жизни организма) нейропатия замедляет эвакуацию желудочного содержимого (т.е. приводит к гастропарезу). Как следует, если у тучных нездоровых сладким диабетом обнаруживаются сердечные проявления вегетативной нейропатии, то целенаправлено включить в премедикацию Н2-блокаторы либо метоклопрамид. нужно отметить, что органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ) без каких-то признаков поражения сердечно-сосудистой системы.
Нефункциональность почек проявляется, до этого всего, протеинурией, а позже отмечается увеличение уровня креатинина сыворотки. При сладком диабете типа I у большинства нездоровых к 30-летнему возрасту развивается почечная дефицитность. При сладком диабете высок риск заразных осложнений, обусловленных ослаблением иммунной системы, потому нужно с особенной тщательностью соблюдать асептику при катетеризации вен и установке инвазивных мониторных линий.
ТАБЛИЦА 3. патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»> совпадение (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — местное малокровие миокарда Ортостатическая гипотония Отсутствие обычных колебаний ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) при глубочайшем дыхании1 Сниженная реакция ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) на введение атропина и пропранолола Тахикардия в покое Гастропарез Нейрогенный мочевой пузырь Подавление потоотделения Импотенция

1B норме при случайном глубочайшем дыхании (с частотой около 6/мин) разница меж наибольшей ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) на вдохе и малой ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) на выдохе постоянно превосходит 10/мин

Приобретенная гипергликемия может приводить к гликозилированию тканевых белков и тугоподвижности суставов. У нездоровых сладким диабетом перед операцией нужно оценить подвижность височно-нижнечелюстных суставов и шейного отдела позвоночника. Это обследование дозволяет предсказать тяжелую интубацию, которая осложняет анестезию у 30% нездоровых сладким диабетом типа I.
Б. Интраоперационный период: Основная цель — предупредить гипогликемию. Во время операции нецелесообразно стремиться понизить уровень глюкозы крови (внутренней средой организма человека и животных) до нормы, хотя нежелательна и чрезмерная гипергликемия (> 250 мг/100 мл). Гипергликемия нередко смешивается с гиперосмолярностью, заразой (вследствие нефункциональности фагоцитов), замедленным заживлением послеоперационной раны. Гипергликемия усугубляет неврологический прогноз опосля эпизода системы животных и человека). Если при сладком диабете типа I не проводят адекватной инсулинотерапии, то могут возникать томные нарушения обмена веществ, риск которых в особенности велик при огромных операциях либо на фоне сепсиса. При операциях с искусственным кровообращением (Движение крови по сосудам осуществляется) кропотливый мониторинг уровня глюкозы и своевременная корректировка найденных отклонений улучшает сократимость миокарда и упрощает перевод хворого на самостоятельное кровообращение (циркуляция крови по организму). У беременных, страдающих сладким диабетом, верно подобранная тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) зависит от глюкозы как источника энергии.
Существует несколько методик периоперационной инсулинотерапии у нездоровых с сопутствующим сладким диабетом. Ввиду простоты большенный популярностью пользуется последующий протокол: конкретно перед операцией нездоровому вводят часть утренней дозы инсулина (обычно полдозы) в форме продукта средней продолжительности деяния (табл. 4). Чтоб понизить риск гипогликемии, инсулин вводят лишь опосля катетеризации вены и измерения уровня глюкозы. к примеру, если нездоровой каждое утро получает 20 ед инсулина NPH (продукт средней продолжительности деяния) и 10 ед инсулина недлинного деяния, а уровень глюкозы крови (внутренней средой организма человека и животных) днем перед операцией — 150 мг/ 100 мл, то п/к либо в/м вводят 15 ед инсулина NPH, сразу начиная в/в инфузию 5% раствора глюкозы со скоростью 1,5 мл/кг/ч. Абсорбция инсулина при п/к либо в/м внедрении зависит от тканевого кровото-ка и во время операции быть может непредсказуемой. Инфузию 5% раствора глюкозы целенаправлено проводить через отдельный в/в катетер малого поперечника. При появлении гипогликемии (концентрация глюкозы крови (внутренней средой организма человека и животных) < 100 мг/100 мл) нужно ввести доп количество раствора глюкозы. При интраоперационной гипергликемии (концентрация глюкозы крови (внутренней средой организма человека и животных) > 200 мг/100 мл) показано в/в введение инсулина недлинного деяния по скользящей шкале: одна единица инсулина недлинного деяния понижает уровень глюкозы плазмы у взрослого на 25-30 мг/100 мл. нужно выделить, что эти дозы, являются ориентировочными и не должны употребляться при катаболических состояниях (к примеру, сепсис, гипертермия).
Другая методика периоперационной инсулинотерапии при сопутствующем сладком диабете состоит в неизменной в/в инфузии инсулина недлинного деяния. В процессе в/в инфузии инсулин прогнозируемо поступает в образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью), что является очевидным преимуществом по сопоставлению с п/к и в/м введением — в особенности при сниженном тканевом кровотоке. К 1 л 5% раствора глюкозы добавляют 10-15 ед инсулина недлинного деяния и вводят в/в со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч (1 ед/70 кг/ч). Инфузия глюкозоинсулиновой консистенции гарантирует, что при случайном нарушении проходимости в/в полосы к нездоровому не будет поступать лишь инсулин либо лишь раствор глюкозы. С иной стороны, при инфузии 5% раствора глюкозы (1 мл/кг/ч) и инсулина (50 ед инсулина недлинного деяния растворяют в 250 мл 0,9% раствора NaCl) через два отдельных в/в катетера удобнее корректировать дозу инсулина при конфигурациях уровня глюкозы в крови (внутренней средой организма человека и животных). Дозу инсулина недлинного деяния при неизменной интраоперационной инфузии рассчитывают в согласовании со последующей формулой:
ТАБЛИЦА 4. Две методики периоперационной инсулинотерапии при сопутствующем сладком диабете

П/к либо в/м введение

Неизменная инфузия

Предоперационный период

Инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 1,5 мл/кг/ч

Инсулин NPH (1/2 утренней дозы) п/к либо в/м

Инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 1 мл/кг/ч
Инсулин недлинного деяния:

Доза (ед/ч) = уровень глюкозы плазмы (мг/100 мл)/ 150

Интраоперационный период

Инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 1,5 мл/кг/ч

Инсулин недлинного деяния в/в (по скользящей шкале)

Как в предоперационном периоде

Послеоперационный период

Как в интраоперационном периоде

Как в предоперационном периоде

Доза инсулина (ед/ч) = Уровень глюкозы плазмы (мг/100 мл) /150
к примеру, если во время операции уровень глюкозы плазмы повысился до 300 мг/100 мл, то доза инсулина недлинного деяния обязана быть 2 ед/ч, тогда как скорость инфузии глюкозы не изменяют. Концентрацию глюкозы плазмы во время операции следует поддерживать на уровне 120-180 мг/100 мл. Методику неизменной периоперационной инфузии инсулина следует использовать при сладком диабете типа I. В любой литр 5% раствора глюкозы следует добавить 30 мэкв KCl, так как инсулин вызывает перемещение калия в клеточки. За ранее промыв систему для в/в инфузий веществом инсулина, насыщают связывающие места пластика и сводят к минимуму абсорбцию инсулина. Некие анестезиологи предпочитают для разведения инсулина применять смеси в стеклянных флаконах, а не в пластмассовых мешках. Так как у различных нездоровых Потребность в инсулине колеблется в широких границах, приведенные формулы расчета являются приблизительными, и дозу инсулина изменяют с учетом динамики клинических и лабораторных данных.
Если нездоровой повсевременно получает не инсулин, а пероральный сахаропонижающий продукт, то он должен принимать его до денька операции. Так как некие из этих препаратов оказывают долгое действие (к примеру, длительность деяния хлорпропамида колеблется от 1 до 3 сут), инфузию 5% раствора глюкозы и мониторинг уровня глюкозы плазмы проводят так же, как при методике с в/м либо п/к введением инсулина средней длительности деяния. Почти всем из этих нездоровых в интра- и послеоперационном периоде приходится вводить инсулин, поэтому что анестезия и операция приводят к выбросу в образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) контринсулярных гормонов (катехоламинов, глюкокортикоидов, гормона роста). Увеличение концентрации контринсулярных гормонов в крови (внутренней средой организма человека и животных) приводит к стрессорной гипергликемии, что увеличивает Потребность в инсулине. Вкупе с тем некие нездоровые сладким диабетом типа II отлично переносят малые краткосрочные операции без инсулина.
При хоть какой методике периоперационной инсулинотерапии нужно нередко определять уровень глюкозы в крови (внутренней средой организма человека и животных) и учесть личные индивидуальности течения сладкого диабета. Нездоровые сладким диабетом различаются по возможности производить эндогенный инсулин. Так, при лабильном диабете типа I нередко требуется определять уровень глюкозы в крови (внутренней средой организма человека и животных) раз в час, тогда как при сладком диабете типа II — только любые 2-3 ч. Потребность в инсулине зависит и от травматичности операции. Если нездоровому днем ввели инсулин, но операцию отложили на вторую половину денька, то, невзирая на инфузию раствора глюкозы, высок риск гипогликемии. Если не установлен внутриартериальный катетер, то неоднократный забор крови (внутренней средой организма человека и животных) и доставка ее в лабораторию занимает много времени, удорожает стоимость исцеления и травмирует вены хворого. При помощи портативного спектрофотометра можно в течение минутки измерить уровень глюкозы в капле капиллярной крови (внутренней средой организма человека и животных), приобретенной из пальца при уколе ланцетом. При контакте с кровью (внутренней средой организма) меняется цвет пропитанной глкюкозооксидазой полосы бумаги, что и определяется спектрофотометром. Точность способа зависит от тщательности, с которой проводят измерение. Измерение уровня глюкозы в моче является недостаточно четким для использования во время операции.
У нездоровых, которые получают протаминсодержащие формы инсулина — инсулин NPH и протамин-цинк-инсулин — существенно повышен риск аллергических реакций на протамина сульфат, в том числе таковых томных, как анафилактический шок и погибель. Это принципиально, поэтому что операции, требующие внедрения гепарина и следующей нейтрализации его протамином (к примеру, аортокоронарное шунтирование) весьма нередко проводят нездоровым с сопутствующим сладким диабетом. Нездоровым группы риска перед введением полной дозы сначала следует ввести тест-дозу протамина — 1 -5 мг в/в в течение 5 мин.
В. Послеоперационный период: Кропотливый мониторинг уровня глюкозы плазмы следует проводить и в послеоперационном периоде, что обосновано причин. Во-1-х, разные препараты инсулина характеризуются существенными различиями сначала и длительности деяния (табл. 5). к примеру, инсулин недлинного деяния начинает оказывать эффект меньше чем через 1 ч, а длительность его деяния может превосходить 6 ч. Инсулин NPH начинает действовать через 2 ч, в то время как длительность деяния может превосходить 24 ч. Во-2-х, стрессорная гипергликемия может наблюдаться и в послеоперационном периоде. Если во время операции переливали огромное количество лактатсодержащих смесей, то в течение 24-48 ч опосля операции отмечается тенденция к увеличению уровня глюкозы в крови (внутренней средой организма человека и животных), т.к. в печени лактат подвергается метаболизму до глюкозы. Если у хворого с сопутствующим сладким диабетом опосля амбулаторного вмешательства вследствие гастропареза развивается устойчивая тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке) и рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), препятствующая приему еды и фармацевтических препаратов вовнутрь, то его нужно бросить в поликлинике до утра.
ТАБЛИЦА 5. Черта препаратов инсулина

Разновидности инсулина

Начало деяния

Пик деяния, ч

Продолжительность деяния, ч

Препараты недлинного деяния

Regular; Актрапид, Велосулин

15-30 мин

1-3

5-7

Семиленте, Семитард

30-60 мин

4-6

12-16

Препараты средней продолжительности деяния

Ленте, Лентард, Монотард, Илетин, NPH, Инсулатард

2-4 ч

8-10

18-24

Препараты долгого деяния

Ультраленте, Ультратард, про-тамин-цинк-инсулин

4-5 ч

8-14

25-36

Воспоизведено из Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991. 1 Есть значимые личные колебания
ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>