Загрузка...
Учебная работа. Анестезия при сопутствующих заболеваниях
Тема: Анестезия при сопутствующих заболеваниях
План
1. Патология печени
1.1 Предоперационная подготовка
1.2 Операционный период
1.3 Послеоперационный период
2. Патология почек
2.1 Предоперационная подготовка
2.2 Операционный период
2.3 Послеоперационный период
3. Патология системы крови (внутренней средой организма человека и животных)
3.1 Предоперационная подготовка
3.2 Премедикация
3.3 Операционный период
3.5 Послеоперационный период
Перечень литературы
1. Патология печени
Оперативное вмешательство, создающее операционный физическое либо психологическое, понижает печеночный образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью) и влияет на функции печени. Все медикаменты, применяемые при анестезиологическом пособии, прямо либо опосредованно детоксицируются печенкой При печеночной патологии нужно иметь способ анестезиологического пособия и принять меры, предупреждающие печеночную дефицитность.
При проведении анестезиологического пособия у хворого с патологией печени нужно учесть нарушения метаболизма, связанные с дефицитностью функций печени, нередкую портальную гипертезию с наклонностью к кровотечениям, в том числе коагулопатического нрава. Возникающая гипопротеинемия содействует интерстициальному отеку легких, а асцит ограничивает их вентиляцию. Могут наблюдаться завышенная возбудимость нервной системы вследствие аммиачной энцефалопатии, часто ваготония (действие желчных кислот).
Оперативные вмешательства по поводу острой хирургической патологии животика, в том числе болезней желчных путей, нередко приходится делать на фоне сокрытой печеночной дефицитности [Канцалиев Л.Б. и др., 1981]. Парез кишечного тракта, ведущий к почаще обусловленное сосудистым фактором»>нужно восстановить состояние свертывающей системы крови (внутренней средой организма человека и животных).
Премедикация без особенностей, кроме возможного сокращения доз (см. ниже).
1.2 Операционный период
Значимая часть барбитуратов связывается с альбуминами плазмы, потому в критериях гипопротеинемии дозы барбитуратов для вводной анестезии нужно уменьшить, потому что предпочитаемая глубина анестезии будет достигнута наименьшими дозами.
нужно с осторожностью отнестись к дитилину, так как его гидролиз быть может нарушен в связи с недочетом псевдохолинэстеразы.
одна из основных задач анестезии — обеспечение адекватного кровоснабжения печени. Она получает около 1/4 сердечного выброса, потому хоть какое сокращение печеночного кровотока (тока внутренней среды организма) небезопасно для здоровой и тем наиболее для пораженной печени. Понятно, что большая часть анестетиков понижает печеночный образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>тканью) в основном, чем потребность печени в кислороде. Уменьшение кровотока (тока внутренней среды организма) пропорционально глубине анестезии. Как следует, неважно какая анестезия, в том числе местная, потенциально небезопасна для печени. Но так как сокращение кровотока (тока внутренней среды организма) печени вследствие операционного стресса несравненно больше, чем в итоге анестезии, устраняющей стресс (неспецифическая (общая) реакция организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз), на теоретическом уровне при печеночной дефицитности можно употреблять любые анестетики в уменьшенных дозах, хотя нейролептаналгезия в сочетании с применением атарактиков, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ лучше. Фторотан и метоксифлуран использовать не следует, хотя их опасность для печени, видимо, гиперболизирована.
основное в анестезиологическом пособии у нездоровых с печеночной дефицитностью — адекватное сокращение операционного стресса, гладкая гемодинамика, обычная оксигенация и утилизация углекислоты.
Любые медикаменты в той либо другой степени детоксицируются печенкой, потому при ее дефицитности все дозы фармацевтических средств должны быть уменьшены, чтоб получить хотимый эффект. При коме дозы всех депрессантов ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг) должны быть минимальными.
1.3 Послеоперационный период
Профилактика печеночной и почечной дефицитности, нередко наслаивающейся на печеночную,— главная задачка анестезиолога.
Желтуха в ранешном послеоперационном периоде далековато не постоянно связана с настоящей печеночной дефицитностью. Склеры желтеют, если количество билирубина в плазме составляет наиболее 20 мкмоль/л, а этот уровень быть может превышен при реализации разных физиологических устройств.
Ранешние послеоперационные желтухи можно поделить на три группы:
1) связанные с гемолизом в итоге переливания несопоставимой крови (внутренней средой организма человека и животных), излишком пигментов при мощном крововозмещении, бактериальным гемолизом;
2) ретенционные (холестатические), развивающиеся вследствие послеоперационного панкреатита, холангита и т.п.;
3) возникающие при гепатите, связанном с гемотрансфузией, гипоксией, ишемией печени, медикаментозной интоксикацией.
Так как кровоснабжение печени на 3/4 осуществляется системой воротной вены, послеоперационный парез кишечного тракта, сокращающий спланхниковый образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>тканью), представляет для печени огромную опасность. Устранение пареза кишечного тракта всеми средствами, включая эпидуральную анестезию,— принципиальная мера, улучшающая функции печени.
Стимуляция диуреза не только лишь предупреждает почечную дефицитность, нередко осложняющую печеночную, да и содействует удалению разных метаболитов, недетоксицированных пораженной печенкой.
2. Патология почек
Почти все медикаменты, применяемые при анестезиологическом пособии, экскретируются из крови (внутренней средой организма человека и животных) почками в неизмененном либо метаболизированном виде. Как следует, почки являются принципиальным звеном в управлении эффектом этих медикаментов. К медикаментам, которые удаляются почками в практически неизмененном виде, относятся ганглиоблокаторы, некие миорелаксанты, почти все лекарства, диуретики группы тиазидов, дигоксин, некие барбитураты, новокаинамид, сульфаниламиды и др.
Обычной клубочковой фильтрацией удаляются те вещества, которые не вступают в связь с белками крови (внутренней средой организма человека и животных), и скорость очищения крови (внутренней средой организма человека и животных) от их зависит от скорости клубочковой фильтрации. часть препаратов экскретируется при помощи активной канальцевой секреции, при этом рН клубочкового фильтра оказывает существенное воздействие на величину данной для нас экскреции.
Необыкновенную опасность в анестезиологической практике представляет задержка функционально неполноценными почками миорелаксантов и лекарств, сочетание которых может резко прирастить продолжительность мионеврального блока.
2.1 Предоперационная подготовка
нужно установить нрав и степень повреждения функций почек и провести очень вероятную многофункциональную и биохимическую корректировку. Почаще всего нужно устранить гипергидратацию, гиперкалиемию, гипокальциемию, метаболический ацидоз, азотемию, анемию, коагулопатию, артериальную гипертензию. Нередко поражение почек смешивается с поражением печени, многофункциональная нормализация которой также обязана заходить в предоперационную подготовку.
Для премедикации употребляют обыденные средства, но в уменьшенных дозах.
2.2 Операционный период
Так как почки, как и печень, требуют для кровоснабжения около 1/4 сердечного выброса, хоть какое нарушение гемодинамики во время операции представляет для их самую большую опасность. Операционный тканью) почек. Катализаторы симпатической нервной системы (кекшин) уменьшают почечный тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма в основном, чем остальные.
Не усугубляет, а даже улучшает почечный образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью) регионарная анестезия, в частости эпидуральная, если ее проводят не на фоне гиповолемии.
Из анестетиков нефротоксическое действие оказывает лишь метоксифлуран, который не должен применяться у нездоровых с нарушением функций почек.
Для вводной анестезии употребляют любые средства, но лучше натрия оксибутират, диазепам. Применение дитилина неопасно, если нет выраженной гиперкалиемии, так как при появлении мышечной фибрилляции может в один момент повыситься уровень К+ в плазме.
С целью поддержания анестезии можно использовать фторотан, закись азота, диазепам, фентанил, дроперидол в дозах, обеспечивающих поверхностную анестезию. Из миорелаксантов лучше пипекуроний, атракурий, но можно употреблять и уменьшенные дозы тубокурарина, панкурония. При всем этом вследствие нарушения почечной экскреции существует некая опасность, но значимая часть этих релаксантов детоксицируется печенкой и выделяется с желчью. Неотклонима мониторизация диуреза, который во время операции должен быть не ниже 0,5 мл/(кг-ч). Достаточная оксигенация, нормокапния, адекватное поддержание ОЦК разрешают тихо вести хворого с нарушением почечных функций.
2.3 Послеоперационный период
Вероятна длительная гиповентиляция, сплетенная с задержкой детоксикации и выведения миорелаксантов и анестетиков, требующая вспомогательной вентиляции легких.
Обязана быть продолжена мониторизация диуреза со стимуляцией его на фоне обычного размера и свойства циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных). Олигурия — признак многофункциональных расстройств, требующих незамедлительного вмешательства анестезиолога. Дифференцировать ренальную (вызванную ишемическим либо нефротоксическим поражением почек) и преренальную (связанную с гиповолемией, сердечной дефицитностью) олигурию можно по осмолярности мочи и плазмы: при ренальной олигурии их отношение около 1, а при преренальной — около 2.
Корректировка метаболических расстройств, связанных с операционным гомеостаз) от англ. stress — давление, обязана проводиться в особенности интенсивно, потому что роль пораженных почек в данной для нас корректировки снижено. Дозы лекарств, экскретируемых почками, должны быть уменьшены пропорционально понижению диуреза.
3. Патология системы крови (внутренней средой организма человека и животных)
Анестезиологическое пособие при патологии системы крови (внутренней средой организма человека и животных) может требоваться в 2-ух ситуациях: если эта патология является сопутствующей и при операциях, выполняемых в связи с патологией крови (внутренней средой организма человека и животных) (спленэктомия, пункция и трансплантация костного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека)). Частота оперативных вмешательств при заболеваниях системы крови (внутренней средой организма человека и животных) увеличивается. К примеру, за крайние 15 лет число спленэктомий при данной для нас патологии возросло наиболее чем в 10 раз [Бутров А.В., Городецкий В.М., 1986].
Главные человека и животных), на фоне которых делают оперативные вмешательства,— это острая и приобретенная анемия в итоге крово-потери, гемолитическая анемия различного генеза, гипопластическая анемия, гемоглобинопатии, острый и приобретенный лимфолейкоз, миелолейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения различного генеза, в том числе синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) растерянного внутрисосудистого свертывания, коагулопатии типа гемофилии и др.
Главные задачи, которые приходится решать анестезиологу, выбирая способ анестезии при большинстве этих болезней, можно сгруппировать последующим образом: существование анемии (пореже полицитемии), нарушение свертываемости крови (внутренней средой организма человека и животных), поражение иммунитета (в том числе при продолжительном приеме глюкокортикоидных производящиеся в специализированных клеточках желёз внутренней секреции»> вырабатывающиеся в специализированных клетках желёз внутренней секреции»>гормональных (Гормоны греч. возбуждаю, побуждаю — биологически активные вещества, вырабатывающиеся в специализированных клетках желёз внутренней секреции) препаратов), наличие сопутствующей патологии печени, почек и селезенки и, в конце концов, трудности гемотрансфузионной процесс.
При анемии в итоге громоздкого кровотечения главную роль играет не недочет гемоглобина, а острая гиповолемия, вызывающая геморрагический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) и требующая незамедлительной корректировки Это нередкая ситуация в практике анестезиолога, потому что определенная часть оперативных вмешательств производится ради остановки кровотечения, когда время на подготовку ограничено. Усилия анестезиолога должны быть ориентированы на срочное возмещение размера, а потом уже свойства крови (внутренней средой организма человека и животных).
При выбирании анестезиологического пособия на фоне анемии следует до этого всего обатить внимание на роль гемической гипоксии, гиперсимпатикотонии и гипопротеинемии.
Гемическая гипоксия небезопасна отсутствием выраженного традиционного признака гипоксии — цианоза. Крайний возникает только в том случае, когда количество восстановленного гемоглобина в крови (внутренней средой организма человека и животных) превосходит 40 г/л. Таковой концентрации восстановленного гемоглобина не отмечается при самой тяжеленной степени гипоксии. Общее количество гемоглобина в крови (внутренней средой организма человека и животных) быть может резко снижено. Так как основная масса кислорода переносится кровью (внутренней средой организма) в связанном с гемоглобином состоянии, ингаляция 100% кислорода помогает прирастить перенос кислорода основным образом за счет его доп растворения в плазме. Кривая диссоциация оксигемоглобина при анемии сдвигается на Право, и в тканях высвобождается больше кислорода.
Гиперсимпатикотония при анемии увеличивает катехоламинемию, что ведет к завышенной возбудимости сердца, наклонности к фибрилляции, артериоло-спазму, реологическим нарушениям крови (внутренней средой организма человека и животных) и гиперкоагуляции. Сердечный выброс при анемии увеличивается.
Гипопротеинемия содействует развитию интерстициальных отеков, делает наиболее «твердыми» легкие, растяжимость которых понижается. Усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей, ведущее к повышению альвеолярного шунта, усугубляется диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При гипопротеинемии нарушена детоксикация почти всех анестетиков, а именно барбитуратов, в связи с чем их дозы должны быть снижены.
Полицитемия — состояние, в неком плане обратное анемии. При ней самый незначимый недочет кислорода обусловливает выраженный цианоз, нередко появляются тромбозы, в том числе инфаркт миокарда.
Воздействие медикаментозного фона. Принципиальные физиологические сдвиги у нездоровых с болезнями системы крови (внутренней средой организма человека и животных) вызывают глюкокортикоидные гормональные (Гормоны — биологически активные вещества органической природы) препараты, которые они получают, как правило, долгое время. В связи с сиим возникает ряд специфичных угроз: в процессе операционного стресса может развиться острая надпочечниковая дефицитность, наиболее выражены водно-электролитные нарушения. Встречается «стероидный» диабет, вероятны кровотечения из язв и эрозий пищеварительного тракта. Медлительнее происходит заживление ран, почаще появляются заразные отягощения.
При лейкозах нездоровые могут получать цитостатические препараты, оказывающие угнетающее действие на почти все системы организма. Практически все препараты подавляют иммунитет. Пневмонит возникает при использовании метотрек-сата, блеомицина и др. Кардиотоксическое действие оказывают адриамицин, рубомицин, гепатотоксическое и нефротоксическое — L-аспарагиназа, мето-трексат и др. Периферические невропатии появляются у нездоровых, получающих винкристин, эмбихин (потому, к слову, в таковых вариантах не рекомендуется проводниковая местная анестезия). Почти все цитостатики понижают уровень холин-эстеразы, и, как следует, использовать дитилин нужно осторожно. Прокарбазин тормозит действие моноаминоксидазы (МАО), потому анестезиолог должен учесть индивидуальности медикаментозного фона, создаваемого ингибиторами МАО (см. раздел «Психологические заболевания»).
Препараты железа, получаемые нездоровыми с приобретенной анемией, не делают огромных проблем для анестезиолога, кроме способности аллергических реакций.
3.1 Предоперационная подготовка
Нужно по способности уменьшить тяжесть гиповолемии и анемии, также коррригировать свертывающие характеристики крови (внутренней средой организма человека и животных) переливанием недостающих компонент (к примеру, у нездоровых гемофилией). Если нездоровые получают глюкокортикоидную побуждаю — биологически активные вещества (Гормоны греч. возбуждаю, побуждаю — биологически активные вещества, вырабатывающиеся в специализированных клетках желёз внутренней секреции) препаратов.
У этих нездоровых нередко нарушены функции печени и почек, что просит соответственных предосторожностей и подготовки в предоперационном периоде. Нередко встречающаяся гемолитическая желтуха ухудшает нарушение функций печени и почек и маскирует цианоз при появлении гипоксии.
нужно держать в голове, что гемолиз могут усилить амидопирин, хинидин, сульфанил-амидные препараты, почти все лекарства (пенициллин, стрептомицин), нитрофураны и др.
При текущем гемолизе нужно провоцировать диурез, инфузировать нагрия гидрокарбонат, чтоб вывести продукты гемолиза через почки. Гсмолити-ческий криз обычно купируют преднизолоном в огромных дозах.
3.2 Премедикация
При выраженной гипопротеинемии может потребоваться понижение доз медикаментов. У нездоровых, получающих глюкокортикоиды, в премедикацию включают двойную дозу. При завышенной кровоточивости не рекомендуются подкожная и внутримышечная инъекции препаратов; лучше вводить их вовнутрь и внутривенно.
3.3 Операционный период
При выбирании анестезиологического пособия у нездоровых с болезнями системы крови (внутренней средой организма человека и животных) нужно учесть действие медикаментов, используемых в всеохватывающей современной анестезии, на образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов). Напоминаем, что анестезия не много влияет на клеточный состав крови (внутренней средой организма человека и животных), но значительно подавляет иммунитет. Нередкое поражение иммунитета у нездоровых с патологией системы крови (внутренней средой организма человека и животных) и как база работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), и как итог глюкокортикоидной заболевания) обязано учитываться особо.
Выбирая методику анестезиологического пособия, нужно подразумевать нередкое поражение печени и почек при заболеваниях системы крови (внутренней средой организма человека и животных).
Воздействие анестетиков (к примеру, фторотана) на кривую диссоциации оксигемоглобина, меняющуюся при ряде болезней крови (внутренней средой организма человека и животных), видимо, существует, но так не много на фоне других сдвигов, что его можно не принимать в расчет.
У нездоровых с завышенной кровоточивостью (гемофилия и др.) нужно учитывать возможность травмы дыхательных путей интубационной трубкой (нужен кропотливый следующий контроль аспирации крови (внутренней средой организма человека и животных)) и обструкции дыхательных путей гематомой. По этим же причинам следует осторожно относиться к эпидуральной и остальным видам регионарной анестезии, беря во внимание возможность образования гематом в месте инъекции либо катетеризации.
методика анестезии зависит не столько от патологии крови (внутренней средой организма человека и животных), сколько от нрава оперативного вмешательства (пункция и трансплантация костного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека), спленэктомия, торакальные операции и т.п.). Достаточная оксигепация в критериях анемии просит особенного внимания.
Особенное внимание обязано быть уделено инфузионной терапии (заболевания). Нужна мониторизация гемодинамики, ОЦК, гематокрита и гемоглобина. Возмещение следует проводить не цельной кровью (внутренней средой организма), а недостающими компонентами эритроцитной либо тромбоцитной массой и др. При спленэктомии нужно учесть размер крови (внутренней средой организма человека и животных), находящийся в удаляемой селезенке.
У неких нездоровых данной для нас группы компенсировать кровопотерю нереально, потому что в отчет на переливание хоть какой крови (внутренней средой организма человека и животных) возникает гемокоагуляциониый и гемолитический криз. Если личный подбор крови (внутренней средой организма человека и животных) неосуществим, го приходится употреблять варианты, Ценность которых не постоянно превосходит риск их внедрения:
1) перед пережатием ножки селезенки при спленэктомии в нее вводят адреналин, чтоб до спленэктомии удалить образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) из селезеночного депо. Сиим методом удается сохранить 300—400 мл крови (внутренней средой организма человека и животных), но следует учесть риск гиперкатехоламинемии у хворого с уже имеющейся гиперсимпатикото-нией;
2) аутогематрансфузия крови (внутренней средой организма человека и животных), взятой у оперируемого за некоторое количество дней до операции либо перед началом ее уже на операционном столе. Извлеченный при заборе крови (внутренней средой организма человека и животных) размер немедля возмещают плазмозаменителем, который убирают к концу операции методом стимуляции диуреза.
3.4 Послеоперационный период
Обязана проводиться мониторизация тех же характеристик, что и во время операции. Особенное внимание нужно уделить контролю гемостаза, кровопотери, тромбоэмболическим осложнениям. В связи со понижением иммунитета следует вовремя проводить бактерицидную для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапию (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) крови (внутренней средой организма человека и животных), обязана быть продолжена.
Необыкновенную опасность опосля спленэктомии у нездоровых с болезнями системы крови (внутренней средой организма человека и животных) представляет нарушение кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) в бассейне воротной вены и ухудшение в связи с сиим функций печени. А именно, может появиться тромбоз воротной вены, требующий фибринолитической и антикоагулянтной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии (заболевания) через катетеризированную пупочную вену.
Респираторная медицина, 1986 —400 с
2. Канцалиев Л.Б., Зильбер А.П. Печеночная дефицитность в хирургической поликлинике (физиологические базы интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии (органов дыхания // Вест. хир.— 1989.— № 2.— С. 85—87.
4. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Критическая анестезиология.—М.: медицина 1983.—304 с.
5. Atkinson R.S., Rushman G.В., Lee J.A. A synopsis of anaesthesia.— Ninth ed.— Bristol- Wnght 1982.—962 p.
6. Briggs B. A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin.— 1980 — Vol. 18, N 3.—P. 71—83.
7. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J.— 1985.— Vol. 491, N 6493.— P. 423—424.
8. Goodloe S. L. Essential hypertension//Anesthesia and coexisting disease.— New York, 1983.—P. 99—117.
9. Gravlee G. P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson’s disease//Anesth a. Analg.— 1980.- Vol. 59, N 6.— P. 444-446.
10. Kriger J., Itnbs J .-L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med.— 1988.— Vol. 148, N 6.— P. 1337—1340.
11. McKesson J. C., Murres-Allen K., Saunders N. A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease//Thorax. — 1989.— Vol. 44, N 3. P. 184—188.
12. Pearce A. C., Jones R. M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity//Anesthesiology.— 1984.—Vol. 61, N 5.— P. 576—584.
]]>