Учебная работа. Анестезия у больных ишемической болезнью сердца

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...
Контрольные рефераты

Учебная работа. Анестезия у больных ишемической болезнью сердца

Реферат

Тема: Анестезия у нездоровых ишемической заболеванием сердца

План:

Вступление

1. Мониторный контроль во время операции

2. Электрокардиографический контроль

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

4. Анестезиологические концепции

5. Анестезия в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)

Перечень литературы

Вступление

Во время анестезии у нездоровых ишемической заболеванием сердца снабжение миокарда кислородом не обязано уменьшаться, а потребление кислорода не обязано повышаться. Гипотензия, гипоксемия, анемия, тахикардия, повышение вязкости крови (внутренней средой организма человека и животных) ведут к уменьшению снабжения миокарда кислородом.

Главные причины, обусловливающие увеличение употребления кислорода миокардом:

1) гипертензия (повышение постнагрузки);

2) повышение размера сердца (повышение преднагрузки),

3) тахикардия,

4) усиление сократительной возможности миокарда.

Таковая максимально облегченная схема зависимости меж потреблением энергии и механикой сокращений миокарда имеет чисто прикладное, практическое

Таковым образом, при операциях реваскуляризации миокарда анестезиолог должен не только лишь обеспечить выполнение сложного хирургического вмешательства, но также сохранить и поддержать баланс снабжение — потребление кислорода миокардом. При использовании современной техники мониторинга и фармакологического оснащения решение этих задач становится довольно настоящим.

Главными факторами, определяющими снабжение миокарда кислородом, являются интенсивность коронарного кровотока (тока внутренней среды организма) и содержание кислорода в артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных).

Величина коронарного кровотока (тока внутренней среды организма) регулируется сопротивлением коронарного русла и перфузионным давлением (диастолическое давление в аорте). На резистентность коронарных сосудов влияют состояние их проходимости, экстравазальное сдавливание внутримиокардиальных сосудов, вязкость крови (внутренней средой организма человека и животных), метаболические и нейрогуморальные причины, фармакологические средства [Gorhn R, Herman M, 1978] В обычном артерий ( кровеносные сосуды — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым крови (внутренней средой организма человека и животных). Этот механизм сохраняется и при поражении коронарных в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровотока (тока внутренней среды организма) может не происходить. В связи с сиим во время операции такие причины, как понижение концентрации гемоглобина в крови (внутренней средой организма человека и животных) и гипоксемия, содействуют прогрессированию чаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии

(местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда.

Вторым фактором является перфузионное давление. Искусственное увеличение давления в аорте за счет роста внутрисосудистого размера крови (внутренней средой организма человека и животных) (преднагрузка) либо системного сосудистого сопротивления (постнагрузка) наращивает перфузионное давление в коронарных сосудах и, как следует, интенсивность коронарного кровотока (тока внутренней среды организма). Но перегрузка как объемом, так и сопротивлением сопровождается повышением работы сердца и употребления кислорода миокардом. При обструкции коронарных несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам это также может ухудшать ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания) миокарда.

Иным нюансом трудности является учет причин, от которых зависит работа сердца, потому что интенсивность работы миокарда описывает общий уровень употребления кислорода. Следует выделить три главных фактора, характеризующих механику сокращения миокарда и влияющих на потребление кислорода миокардом. Во-1-х, это напряжение стены желудочка, которое определяется систолическим давлением в желудочке и конечным диастолическим объемом, во-2-х, частота сердечных сокращений и, в-3-х, сократимость миокарда [Braunwald E., 1971]. Если суммировать главные сведения о соотношении обозначенных характеристик механики сердечного сокращения с потреблением кислорода, то конспективно это можно представить последующим образом:

1. Потребление кислорода миокардом при изометрическом сокращении прямо пропорционально развиваемому напряжению [Monroe R.G., French G.W., 1961].

2. Существенное изменение употребления кислорода миокардом происходит в ответ на увеличение давления в аорте. Время развития давления в желудочке («tension-time index», либо показатель напряжение — время) быть может одним из беспристрастных характеристик уровня употребления кислорода миокардом работающего желудочка [Katz L., Feinberg H., 1958; Sarnoff S. J. et al., 1958].

3. На потребление кислорода миокардом оказывает воздействие уровень сократимости миокарда. Так, при положительных инотропных действиях потребление миокардом кислорода возрастает даже при неизмененном значении суммарного времени развития давления [Katz L., Feinberg H., 1958; Gregg D., George E., 1963; Krasnow N. et al., 1964; Ross G. et al., 1966]. Отрицательные инотропные воздействия приводят к уменьшению употребления кислорода миокардом.

4. В конце концов, весьма важен вывод о том, что потребление кислорода миокардом при работе «по давлению» существенно выше, чем при работе «по размеру». Все обозначенные положения свойственны для интактного миокарда и основываются основным образом на экспериментальных фактах. Но практика свидетельствует, что доктрина поддержания во время операции равновесия снабжение — потребление кислорода миокардом просит точного представления о механизмах физиологической регуляции этого баланса.

1. Мониторный контроль во время операции

Безупречным устройством для контроля за состоянием миокарда у нездоровых ИБС во время операции быть может система, обеспечивающая в настоящем времени информацию о снабжении миокарда кислородом, его кровоснабжении и метаболизме. Но таковая система — дело грядущего. В истинное время находят применение способы контроля, основанные на получении и обработке инфы, косвенно дающие системы в целом.

Основная цель мониторинга состоит в том, чтоб выявить тенденцию к появлению неблагоприятных конфигураций многофункционального состояния миокарда, что дозволяет впору принять меры для их профилактики. Если патологические сдвиги появились, то мониторинг призван как можно ранее говорить о этом, давать информацию о нраве и направленности ишенений, помогая верно принять решение для их корректировки. Не случаем термин «мониторинг» происходит от латинского слова monere — предупреждать.

2. Электрокардиографический контроль

Электрокардиография является традиционным неинвазивным способом выявления методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в 3-х традиционных (I, III и III), 3-х усиленных (AYR, AVL и AVF) и прекардиальных отведениях. В связи с тем что операции у нездоровых ИБС стали проводиться все наиболее обширно, появился вопросец о использовании во время операции более информативных и комфортных отведений. Установлено, что запись ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в отведении V5 более информативна. Электрод размещается вне операционного поля и не мешает доктору. По данным H. Blackburn и соавт. (1966), в 89% наблюдений конфигурации сектора ST проявлялись в отведении 1/5. D. T. Mason и соавт. (1967) также проявили, что более информативным способом контроля за переменами зубца Т является регистрация ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в отведениях V4—V6, а менее информативна запись в I отведении. Подобные выводы изготовлены в работе D. Redwood и E. Epstein (1972).

Но запись ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) во время операции не лишена недочетов. Изменение сектора ST при расположении электродов на коже является неспецифическим показателем почаще обусловленное сосудистым фактором»> чаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда во время операции. Вид ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) существенно меняется в связи с манипуляциями на сходу же опосля рассечения грудины и установки ранорасширителя. Все это свидетельствует о том, что при контроле ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) следует учесть шаг хирургического вмешательства, а оценка ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) делается лишь в комплексе с иными методиками мониторинга, применяемыми во время операции.

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

При всех операциях производят прямое измерение артериального и центрального венозного давления. Катетеризацию лучевой артерии (артерии — сосуды, несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) и одной из центральных вен у нездоровых ИБС в ряде всевозможных случаев создают под местной анестезией до начала индукции, потому что уже во время вводной анестезии могут наблюдаться конфигурации гемодинамики, требующие корректировки.

ЦВД (в верхней полой вене) является принципиальным показателем, характеризующим преднагрузку и степень волемии. Не считая того, давление в верхней полой вене охарактеризовывает и венозное давление мозга. Резкое увеличение его может свидетельствовать о нарушении оттока крови (внутренней средой организма человека и животных) по верхней полой вене во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения). Это просит незамедлительной хирургической корректировки, потому что предпосылкой может являться механический фактор (смещение венозной канюли в верхней полой вене, неверное положение турникета, сдавление полой вены ранорасширителем и т.д.). ЦВД в определенной мере отражает также давление заполнения правого желудочка и в отсутствие нефункциональности левого желудочка степень его заполнения.

Контроль потребности миокарда в кислороде во время операции вероятен c помощью неких расчетных характеристик. Более обыкновенные и доступные из их последующие.

Соотношение давления и частоты (Rate Pressure Product — RPP) представляет собой произведение систолического давления в аорте на частоту сердечных сокращений за минуту. Этот показатель довольно информативен при чредоперационном обследовании нездоровых ИБС при помощи дозированной физиологической перегрузки. Почти всегда боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в сердечко возникают при RPP, мвном 22 000 [Robinson В., 1967] J. Waller и соавт (1979) считают этот показатель довольно комфортным для практического внедрения и в течение операции, рекомендуя поддерживать его в границах 12000.

Тройной индекс (Triple lndex-TI) представляет собой произведение систолического артериального давления на частоту сердечных сокращений и на давление в легочных капиллярах. Этот расчетный показатель также косвенно может охарактеризовывать конфигурации потребности миокарда в кислороде, при этом ранее, чем RPP. Советуют поддерживать его в течение анестезии на уровне 150 000 [Waller J. et al., 1979]. Непременно, эти расчетные характеристики являются чисто приблизительными, но внедрение их полностью оправдано.

4. Анестезиологические концепции

одной из принципиальных особенностей будет то, что почти все нездоровые ИБС долгое время до операции принимают антиан-гинальные препараты: бета-блокаторы (анаприлин и др.), нитраты, кальциевые блокаторы, о этом нужно держать в голове при проведении анестезии. вопросец о том, следует ли продолжать во время операции исцеление антиангинальными средствами, в истинное время решается положительно [Lake С., 1984]. Но при внедрении их следует учесть шаг операции, воздействие их на миокард и сердечно-сосудистую систему в целом, сопоставимость с разными анестетиками. Следует учесть, к примеру, что действие анаприлина на миокард различается прямым эффектом, в то время как нитраты могут оказывать опосредованное, рефлекторное действие на сократимость и частоту сердечных сокращений. Относительно внедрения анаприлина во время операции советы можно суммировать последующим образом. Нездоровые с нестабильной стенокардией получают за время операции полную дозу продукта. При размеренной стенокардии суточную дозу продукта понижают приблизительно в два раза [Waller J. et al., 1984].

При проведении анестезии у нездоровых ИБС, как и при остальных операциях на обеспечивающий ток крови (внутренней средой организма человека и животных) по кровеносным сосудам»>сердечко, навряд ли можно гласить о стандартизации методики анестезии. Наиболее верно стандартизировать стратегию внедрения разных фармакологических средств, исходя из механизма деяния их на сердечно-сосудистую систему.

При индукции почаще употребляют диазепам в дозе 20 мг. лучше вводить его дробно по 5 мг с интервалом 1—2 мин. В сочетании с диазепамом используют морфин, чередуя введение этих препаратов по 5 мг. Общая доза морфина составляет 1 —1,5 мг/кг. Для индукции можно использовать дроперидол, а заместо морфина употреблять фентанил. Воздействие этих препаратов на гемодинамику отлично понятно. Но у нездоровых ИБС имеются некие индивидуальности.

У нездоровых с поражением коронарных несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам диазепам дает приметный коронароспазмолитический эффект [Ikram H. et al., 1973; Lepage J. et al., 1986]. роме того, он понижает конечное диастолическое давление в левом желудочке при завышенном объеме его наполнения [Knapp R., Dubow H., 1970]. W. Lin и соавт. (1976) в опыте на собаках выявили, что эффект малых (0,5 мг/кг) и огромных (1 мг/кг) доз диазепама, вводимого на фоне эффекта сравнимо больших доз фентанила, имеет различие. Если маленькие дозы диазепама оказывали незначимое воздействие на гемодинамику, то огромные вызывали значительную депрессию сократимости, ударного размера и артериального давления. Но в клинических критериях диазепам все таки некординально повлияет на гемодинамику. При неспешном внедрении его в дозе, не превосходящей 20 мг, совокупность симптомов с общим патогенезом) Характеризуется состояниями заторможенности психологической деятель и аффективной сниженности Последней степенью депрессивного синдрома является депрессивный ступор когда стопроцентно отсутствуют дв гемодинамики выражена некординально и очень краткосрочна.

Дроперидол дает легкий гипотензивный эффект за счет блокады а-адренорецепторов. Понижая преднагрузку, он, как и почти все остальные вазодилататоры, понижает давление заполнения желудочков. Практика показала, что нездоровым с коронарной патологией дроперидол следует вводить медлительно до пришествия выраженного седативного эффекта и утраты сознания. При таковой стратегии вазоплегический эффект определяется в основном утратой сознания, чем прямым действием продукта на периферический тонус сосудов. Ведь понятно, что при физиологическом засыпании адренергическая активность падает и артериальное давление понижается на 10—20 мм рт. ст.

Фармакологическое действие наркотических анальгетиков отлично исследовано. Внедрение их для индукции и поддержания аналгезии в сочетании с разными анестетиками оправдано. Они оказывают малое депрессивное воздействие на миокард и отлично потенцируют эффекты остальных анестетиков.

Миорелаксанты конкурентноспособного деяния некординально влияют на гемодинамику. Но ряд создателей указывают на необходимость учесть даже эти воздействия. Обширное применение находит панкуроний. Владея таковым же долгим эффектом, как и тубокурарин, он не вызывает гипотензии. Но в ряде всевозможных случаев может появиться тахикардия, при которой потребление кислорода миокардом возрастает [Kelman G., Kennedy В., 1971; Miller R. et al., 1975]. У неких нездоровых с поражением венечных методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) [Miller R. et al., 1975]. Таковая тахикардия опосля введения панкурония почаще отмечается у нездоровых, долгое время до операции получавших бета-блокаторы. Это разъясняют ваголитическим эффектом панкурония [McCullough L. et al., 1970].

Наиболее прибыльным тут является пипекуроний, который фактически не оказывает воздействия на гемодинамику [Boros M. et al., 1983].

Понятно, что тубокурарин дает слабенький ганглиоблокирующий и гистаминогенный эффект. Конкретно сиим определяется возможность некой гипотензии. Тубокурарину отдают предпочтение у нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием. В крайние годы отлично зарекомендовало себя применение у нездоровых с поражением венечных в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>кровь движется к сердцу) сердца диметилтубокурарина (метокурин). Он фактически лишен воздействия на гемодинамику и может являться продуктам выбора у нездоровых, леченных анаприлином [Zaidan J. et al., 1977].

Опосля индукции аналгезию поддерживают методом введения анальгетиков (фентанил, суфентанил, альфентанил), сочетая их с диазепамом. Используя с данной для нас целью дозатор фармацевтических веществ, удается долгое время поддерживать размеренную концентрацию препаратов в крови (внутренней средой организма человека и животных). Все таки в отдельных периодах операции, когда стрессовые причины оказывают наиболее выраженное действие, результатом этого может являться увеличение систолического артериального давления и частоты пульса. Гипердинамические реакции кровообращения (кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) могут возникать опосля дерматологического разреза, при рассечении грудины, опосля введения ранорасширителя, ревизии сердца и т.д. В эти моменты добавочно дробно вводят анальгетик, часто сочетая его с дроперидолом либо диазепамом в маленькой дозе. Ряд клиницистов советуют подавать в газонаркотическую смесь ингаляционный анестетик [Waller J., 1979]. С данной для нас целью почаще употребляют фторотан, пореже энфлюран. В такие моменты операции ингаляционный анестетик резвее и надежнее предупреждает выброс катехоламинов и активацию ренин-ангиотензиновой системы [Stanley Т., 1975].

Одной из заморочек, ограничивающих внедрение ингаляционных анестетиков, является нехорошая сопоставимость с бета-блокаторами. Существует много работ, доказывающих неблагоприятное воздействие ингаляционных анестетиков на фоне деяния анаприлина. С. Saner и соавт. (1975) в опыте на собаках проявили, что введение этого продукта на фоне анестезии метоксифлюраном либо трихлорэтиленом даже при сравнимо маленькой кровопотере вызывает необратимый шок. При совместном применении фторотана и анаприлина их кардиодепрессивный эффект суммируется [Roberts A. et al., 1976, Slogoff S. et al., 1977]. По сопоставимости с анаприлином энфлюран занимает вроде бы промежуточное пространство меж фторотаном и метоксифлюраном.

Изменение гемодинамических характеристик на более травматичных шагах операции просит резвого и точного выполнения целительных мероприятий.

Появление гипертензивной реакции при неплохой функции левого желудочка сначала может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии. Применение для стабилизации гемодинамики кардиотоников либо вазодилататоров почаще всего показано при нехороших показателях сократимости левого желудочка [Milocco J. et al., 1985].

Показанием к введению вазодилататоров является увеличение показателя RPP. Обычно с данной для нас целью употребляют или нитроглицерин (50—100 мкг/мин), или натрия нитропруссид (50—100 мкг/мин) в виде капельной дозированной инфузии (лучше при помощи дозатора). Большая часть клиницистов отдают предпочтение инфузии нитроглицерина [Kaplan J. et al., 1976], так как:

1) итог его введения является типичным показателем эффективности исцеления почаще обусловленное сосудистым фактором»>давления;

4) он не вызывает синдрома «обкрадывания» коронарного кровотока (тока внутренней среды организма), что может наблюдаться при использовании натрия нитропруссида [Kaplan J. et al., 1976; Chianello M. et al., 1976; Mann T. et al., 1978; Norlen K. et al., 1988].

J. Waller и соавт. (1979) показания к применению нитроглицерина во время операции суммируют последующим образом:

1) повышение систолического артериального давления на 20% выше начального (предоперационного) показателя;

2) увеличение давления в легочных капиллярах выше 18 мм рт. ст.,

3) увеличение тройного индекса ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) выше 150000;

4) смещение сектора ST на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца).

Нитроглицерин не влияет на тонус артериальных сосудов, потому быть может малоэффективным у нездоровых с выраженной гипертонией. У нездоровых данной для нас группы отдается предпочтение инфузии натрия нитропруссида, который даже в сравнимо малой дозе (10 мкг/мин) может вызывать довольно ясное понижение артериального давления. На фоне адекватной анестезии натрия нитропруссид дозволяет накрепко регулировать артериальное давление у нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием [Lappas D et al., 1976] Скорость введения зависит от степени реакции на продукт и от определенной медицинской ситуации. Необходимо подчеркнуть, что вазодилатирующий эффект фактически постоянно просит усиления инфузионной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений процесс является уменьшение тахикардии, которая возникает рефлекторно в ответ на понижение артериального давления.

Появление тахикардии и признаков ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда на фоне адекватной анестезии является показанием к дробной инфузии анаприлина (по 0,25—0,5 мг), которую продолжают до корректировки тахикардии. Иным показанием к использованию анаприлина служат возникновение суправентрикулярной тахикардии, при которой коронарный тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма резко понижается вследствие укорочения времени заполнения сердца в диастолу. Не считая того, растет потребление кислорода миокардом, на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) возникают конфигурации, соответствующие для крови (внутренней средой организма человека и животных) и гиповолемия.

Из главных противопоказаний к применению бета-блокаторов необходимо подчеркнуть наличие сердечной дефицитности и приобретенной патологии легких.

Анаприлин вводят обычно дробными дозами (0,25—0,5 мг) в течение 1 — 2 мин. Общая доза не обязана превосходить 2—3 мг.

У нездоровых с неплохой функцией левого желудочка ЦВД является достаточно надежным показателем волемического статуса в организме. Не считая того, ЦВД приблизительно дает признаков ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) и увеличение ЦВД являются показаниями к инфузии нитроглицерина. Непременно, что при контроле гемодинамики огромную вспомогательную роль играют и характеристики газообмена, электролитного состава, диурез и т.д. к примеру, следует учесть, что гипервентиляция и дыхательный алкалоз не только лишь понижают коронарный образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>тканью), да и уменьшают снабжение миокарда кислородом за счет сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина на лево [Vance J. et al., 1973, Neill W., Hattenhauer M., 1975]. Уровень К+ в крови (внутренней средой организма человека и животных) является значимым фактором, определяющим возможность возникновения суправентрикулярной аритмии в периоде подключения АИК (канюляция полых вен). Нередко аритмия в этом периоде возникает у нездоровых, получавших до операции диуретические препараты Уровень калиемии при всем этом должен быть не ниже 4 ммоль/л.

У нездоровых с нехороший функцией левого желудочка анестезия имеет ряд особенностей не только лишь в стратегии фармакологического обеспечения, да и в мониторинге. Если ориентироваться на данные предоперационного обследования, то к данной для нас группе относят нездоровых с: 1) инфарктом миокарда в анамнезе;

2) признаками и симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) сердечной дефицитности;

3) фракцией изгнания наименее 0,4;

4) понижением сердечного индекса;

5) конечным диастолическим давлением в левом желудочке выше 18 мм рт.ст.,

6) дискинезией стен левого желудочка.

Таковым нездоровым при индукции более показан диазепам в сочетании с морфином (дробно по 5 мг) Общая доза морфина 0,5—1,5 мг/кг [Kaplan J., 1978]. Закись азота обычно оказывает незначимый депрессорный эффект, но у этих нездоровых применение ее может вызвать приметную депрессию миокарда [Lappas D. et al., 1973; Eger E.J., 1985] He следует употреблять и остальные ингаляционные анестетики (фторотан, энфлюран и т.д.), беря во внимание их угнетающее действие. Для поддержания анестезии используют диазепам и фентанил. Огромные дозы фентанила дают малый кардиодепрессивный эффект у нездоровых и с низкими запасными способностями миокарда [Stanley Т., 1978]. Такие огромные суммарные дозы фентанила, как 100 мкг/кг, оказывают малое воздействие на артериальное давление, давление заполнения левого желудочка и сердечный выброс. Не считая того, фентанил по сопоставлению с морфином фактически не вызывает венодилатации. Добавление закиси азота на фоне фентанила вызывает наименьшую депрессию сердечного выброса, чем добавление ее на фоне морфина.

При проведении мониторинга у этих нездоровых непременно введение в легочную артерию (то есть кровеносного сосуда несущего давления в легочной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь движется к сердцу) и легочных капиллярах, также для динамического прямого контроля сердечного выброса способом термодилюции [Noback С., 1983]. Внедрение такового способа мониторинга дает возможность надзирать введение всех медикаментозных средств и манипуляции, ориентируясь на характеристики кривой Старлинга. Контроль преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда по кривой Старлинга во время операции дозволяет наиболее верно найти показания к использованию контрпульсации при помощи внутриаортального баллончика, вазодилататоров и инотропных препаратов [Zaidan J. R., Freniere S., 1983].

Артериальная гипертензия у этих нездоровых обычно смешивается с увеличением давления в легочных капиллярах, что является признаком время как нитроглицерин в главном понижает преднагрузку, понижая приток к обеспечивающий средством повторных ритмичных сокращений ток крови (внутренней средой организма человека и животных) по сосудам»>сердечку за счет венодилатации. Фентоламин же в основном влияет на легочную циркуляцию.

5. Анестезия в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)

Анестезию в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) можно поддерживать при помощи как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков и анальгетиков. В этом периоде можно употреблять кетамин, энфлюран, фторотан, транквилизаторы, наркотические анальгетики и миорелаксанты. Подачу средств для поддержания анестезии начинают сходу же опосля начала ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения). Ориентиром служит артериальное давление, которое поддерживают в границах 60—80 мм рт. ст. При повышении давления наращивают подачу анестетика либо добавляют вазодилататоры.

За 15 мин до окончания ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) подачу анестетика прекращают. Для поддержания седативного состояния в АИК вводят диазепам (5—10 мг). К окончанию реваскуляризации миокарда нездоровой должен быть согрет до 37 °С, опосля что при помощи разряда дефибриллятора создают восстановление сердечного ритма, если он не восстанавливается спонтанно. Потом равномерно понижают объемную скорость перфузии и останавливают ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) при обычном рН и содержании К+ в крови (внутренней средой организма человека и животных) не наименее 4—4,5 ммоль/л ИВЛ газовой консистенцией, содержащей 50% кислорода, начинают еще во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) опосля освобождения полых вен от турникетов. Если гемодинамика стремительно и стабильно нормализовалась, анестезию можно поддерживать при помощи фентанила и закиси азота. У нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием можно употреблять для данной для нас цели маленькие концентрации фторотана. Перед окончанием операции для поддержания аналгезии и седативного состояния при транспортировке хворого в отделение интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии (заболевания) вводят 50—100 мкг фентанила и 5— 10 мг диазепама. Во время транспортировки продолжают ИВЛ с внедрением 100% кислорода.

Нездоровым с нехороший функцией миокарда опосля окончания ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) может потребоваться введение кардиотонических средств Обычно стратегия подчинена принципу «от обычного к сложному». Начинают с введения кальция хлорида (0,5—1 г) не только лишь поэтому, что он дает наиболее мягенький кардиотонический эффект, но также беря во внимание, что во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) количество ионизированного кальция в крови (внутренней средой организма человека и животных) приметно понижается Если хлорид кальция не оказывает приметного эффекта, то начинают инфузию дофамина в дозе 5-10 мкг/(кг-мин)

При сохраняющемся неуравновешенном сердечном выбросе инфузию дофамина соединяют с введением нитроглицерина либо натрия нитропруссида, понижая преднагрузку либо снижая постнагрузку. Если же и таковая фармакологическая поддержка не оказывает подабающего деяния, то налаживают контрпульсацию при помощи внутриаортального баллончика. Аналгезию и седативное состояние в этом периоде поддерживают при помощи фентанила и диазепама.

При неплохой функции левого желудочка в постперфузионном периоде определенную делему может представлять появление гипертензии [Дарбинян Т.М. и др., 1986; Roberts J. et al., 1977; Taylor V. et al., 1977]. В почти всех вариантах эту реакцию удается надзирать, используя натрия нитропруссид, пентамин, морфин, фентанил. Но в ряде всевозможных случаев гипертензия сохраняется в течение 6—8 ч опосля операции, отличаясь исключительной резистентностью к разным фармакологическим средствам. Более нередко это наблюдается конкретно у нездоровых, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

Литература

Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при дефицитности: Пер. с англ.— М.: медицина, 1974.

Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М.В. Неувязка артериальной гипертензии в постперфузионном и ранешном послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол— 1986 — № б — С. 63-70.

Константинов Б.А., Сандриков В.Л., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.— Л.: Наука, 1986.

Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.— М.: медицина, 1985.— С. 167—171.

Осипов В.П. Искусственная гипотония // Управление по анестезиологии / Под ред. Т.М Дарбинян.—М., 1973.—С. 347—362.

Покровский А.В.


Реферат

Тема: Анестезия у {больных|нездоровых} ишемической {болезнью|заболеванием} сердца

План:

Вступление

1. Мониторный контроль во время операции

2. Электрокардиографический контроль

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

4. Анестезиологические концепции

5. Анестезия в периоде {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)}

{Список|Перечень} литературы

Вступление

Во время анестезии у {больных|нездоровых} ишемической {болезнью|заболеванием} сердца снабжение миокарда кислородом не {должно|обязано} уменьшаться, а потребление кислорода не {должно|обязано} повышаться. Гипотензия, гипоксемия, анемия, тахикардия, {увеличение|повышение} вязкости {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} ведут к уменьшению снабжения миокарда кислородом.

{Основные|Главные} {факторы|причины}, обусловливающие {повышение|увеличение} {потребления|употребления} кислорода миокардом:

1) гипертензия ({увеличение|повышение} постнагрузки);

2) {увеличение|повышение} {объема|размера} сердца ({увеличение|повышение} преднагрузки),

3) тахикардия,

4) усиление сократительной {способности|возможности} миокарда.

{Такая|Таковая} {предельно|максимально} {упрощенная|облегченная} схема зависимости {между|меж} потреблением энергии и механикой сокращений миокарда имеет {сугубо|чисто} прикладное, практическое

{Таким|Таковым} образом, при операциях реваскуляризации миокарда анестезиолог должен {не только|не только лишь} обеспечить выполнение сложного хирургического вмешательства, но также сохранить и поддержать баланс снабжение — потребление кислорода миокардом. При использовании современной техники мониторинга и фармакологического оснащения решение этих задач становится {достаточно|довольно} {реальным|настоящим}.

{Основными|Главными} факторами, определяющими снабжение миокарда кислородом, являются интенсивность коронарного {кровотока|кровотока (тока внутренней среды организма)} и содержание кислорода в артериальной {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}.

Величина коронарного {кровотока|кровотока (тока внутренней среды организма)} регулируется сопротивлением коронарного русла и перфузионным давлением (диастолическое давление в аорте). На резистентность коронарных сосудов влияют состояние их проходимости, экстравазальное сдавливание внутримиокардиальных сосудов, вязкость {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}, метаболические и нейрогуморальные {факторы|причины}, фармакологические средства [Gorhn R, Herman M, 1978] В {нормальном|обычном} {артерий|артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу)} возникает в ответ на {минимальное|малое} хменьшение напряжения кислорода в артериальной {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}. Этот механизм сохраняется и при поражении коронарных в отличие от вен по которым {кровь|кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)} движется к {сердцу|сердечку}»>{артерий|артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу)}

, {однако|но} эффективность его {снижается|понижается} при {возникновении|появлении} и постепенном развитии обструкции проксимального отдела коронарных сосудов. Степень сужения влияет на механиш регуляции, и при {снижении|понижении} РО2, восстановление адекватного коронарного {кровотока|кровотока (тока внутренней среды организма)} может не происходить. В связи с {этим|сиим} во время операции такие {факторы|причины}, как {снижение|понижение} концентрации гемоглобина в {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} и гипоксемия, {способствуют|содействуют} прогрессированию {ишемии|ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором)} миокарда.

Вторым фактором является перфузионное давление. Искусственное {повышение|увеличение} давления в аорте за счет {увеличения|роста} внутрисосудистого {объема|размера} {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} (преднагрузка) {или|либо} системного сосудистого сопротивления (постнагрузка) {увеличивает|наращивает} перфузионное давление в коронарных сосудах и, {следовательно|как следует}, интенсивность коронарного {кровотока|кровотока (тока внутренней среды организма)}. {Однако|Но} {нагрузка|перегрузка} как объемом, так и сопротивлением сопровождается {увеличением|повышением} работы сердца и {потребления|употребления} кислорода миокардом. При обструкции коронарных несущий {кровь|кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)} от сердца к органам это также может {усугублять|ухудшать} {ишемию|ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания)} миокарда.

{Другим|Иным|Остальным} {аспектом|нюансом} {проблемы|трудности|задачи|препядствия} является учет {факторов|причин}, от которых зависит работа сердца, {так как|потому что} интенсивность работы миокарда {определяет|описывает} общий уровень {потребления|употребления} кислорода. Следует выделить три {основных|главных} фактора, характеризующих механику сокращения миокарда и влияющих на потребление кислорода миокардом. {Во-первых|Во-1-х}, это напряжение {стенки|стены} желудочка, которое определяется систолическим давлением в желудочке и конечным диастолическим объемом, {во-вторых|во-2-х}, частота сердечных сокращений и, {в-третьих|в-3-х}, сократимость миокарда [Braunwald E., 1971]. Если суммировать {основные|главные} сведения о соотношении {указанных|обозначенных} {показателей|характеристик} механики сердечного сокращения с потреблением кислорода, то конспективно это можно представить {следующим|последующим} образом:

1. Потребление кислорода миокардом при изометрическом сокращении прямо пропорционально развиваемому напряжению [Monroe R.G., French G.W., 1961].

2. {Значительное|Существенное} изменение {потребления|употребления} кислорода миокардом происходит в ответ на {повышение|увеличение} давления в аорте. Время развития давления в желудочке («tension-time index», {или|либо} показатель напряжение — время) {может быть|быть может} одним из {объективных|беспристрастных} {показателей|характеристик} уровня {потребления|употребления} кислорода миокардом работающего желудочка [Katz L., Feinberg H., 1958; Sarnoff S. J. et al., 1958].

3. На потребление кислорода миокардом оказывает {влияние|воздействие} уровень сократимости миокарда. Так, при положительных инотропных {воздействиях|действиях} потребление миокардом кислорода {увеличивается|возрастает} даже при неизмененном значении суммарного времени развития давления [Katz L., Feinberg H., 1958; Gregg D., George E., 1963; Krasnow N. et al., 1964; Ross G. et al., 1966]. Отрицательные инотропные {влияния|воздействия} приводят к уменьшению {потребления|употребления} кислорода миокардом.

4. {Наконец|В конце концов}, {очень|весьма} важен вывод о том, что потребление кислорода миокардом при работе «по давлению» {значительно|существенно} выше, чем при работе «по {объему|размеру}». Все {указанные|обозначенные} положения {характерны|свойственны} для интактного миокарда и основываются {главным|основным} образом на экспериментальных фактах. {Однако|Но} практика свидетельствует, что доктрина поддержания во время операции равновесия снабжение — потребление кислорода миокардом {требует|просит} {четкого|точного} представления о механизмах физиологической регуляции этого баланса.

1. Мониторный контроль во время операции

{Идеальным|Безупречным} устройством для контроля за состоянием миокарда у {больных|нездоровых} ИБС во время операции {может быть|быть может} система, обеспечивающая в {реальном|настоящем} времени информацию о снабжении миокарда кислородом, его кровоснабжении и метаболизме. {Однако|Но} {такая|таковая} система — дело {будущего|грядущего}. В {настоящее|истинное} время находят применение {методы|способы} контроля, основанные на получении и обработке {информации|инфы}, косвенно дающие представление о состоянии миокарда и сердечно-сосудистой системы в целом.

Основная цель мониторинга {заключается в том|состоит в том}, {чтобы|чтоб} выявить тенденцию к {возникновению|появлению} неблагоприятных {изменений|конфигураций} {функционального|многофункционального} состояния миокарда, что {позволяет|дозволяет} {вовремя|впору} принять меры для их профилактики. Если патологические сдвиги {возникли|появились}, то мониторинг призван как можно {раньше|ранее} {сигнализировать|говорить} {об|о} этом, давать информацию о {характере|нраве} и направленности ишенений, помогая {правильно|верно} принять решение для их {коррекции|корректировки}. Не {случайно|случаем} термин «мониторинг» происходит от латинского слова monere — предупреждать.

2. Электрокардиографический контроль

Электрокардиография является {классическим|традиционным} неинвазивным {методом|способом} выявления {вопрос|вопросец} {об|о} использовании во время операции {наиболее|более} информативных и {удобных|комфортных} отведений. Установлено, что запись {ЭКГ|ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)} в отведении V5 {наиболее|более} информативна. Электрод {располагается|размещается} вне операционного поля и не мешает {хирургу|доктору}. По данным H. Blackburn и соавт. (1966), в 89% наблюдений {изменения|конфигурации} {сегмента|сектора} ST проявлялись в отведении 1/5. D. T. Mason и соавт. (1967) также {показали|проявили}, что {наиболее|более} информативным {методом|способом} контроля за {изменениями|переменами} зубца Т является регистрация {ЭКГ|ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)} в отведениях V4—V6, а {наименее|менее} информативна запись в I отведении. {Аналогичные|Подобные} выводы {сделаны|изготовлены} в работе D. Redwood и E. Epstein (1972).

{Однако|Но} запись {ЭКГ|ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)} во время операции не лишена {недостатков|недочетов}. Изменение {сегмента|сектора} ST при расположении электродов на коже является неспецифическим показателем {чаще|почаще} обусловленное сосудистым фактором»>{ишемии|ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором)} миокарда во время операции. Вид {ЭКГ|ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)} {значительно|существенно} {изменяется|меняется} в связи с манипуляциями на {сразу|сходу} же {после|опосля} рассечения грудины и установки ранорасширителя. Все это свидетельствует о том, что при контроле {ЭКГ|ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)} следует {учитывать|учесть} {этап|шаг} хирургического вмешательства, а оценка {ЭКГ|ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)} {производится|делается} {только|лишь} в комплексе с {другими|иными} методиками мониторинга, {используемыми|применяемыми} во время операции.

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

При всех операциях {осуществляют|производят} прямое измерение артериального и центрального венозного давления. Катетеризацию лучевой {артерии|артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу)} и одной из центральных вен у {больных|нездоровых} ИБС в {ряде случаев|ряде всевозможных случаев} {производят|создают} под местной анестезией до начала индукции, {так как|потому что} уже во время вводной анестезии могут наблюдаться {изменения|конфигурации} гемодинамики, требующие {коррекции|корректировки}.

ЦВД (в верхней полой вене) является {важным|принципиальным} показателем, характеризующим преднагрузку и степень волемии. {Кроме|Не считая} того, давление в верхней полой вене {характеризует|охарактеризовывает} и венозное давление {головного мозга|мозга}. Резкое {повышение|увеличение} его может свидетельствовать о нарушении оттока {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} по верхней полой вене во время {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)}. Это {требует|просит} {немедленной|незамедлительной} хирургической {коррекции|корректировки}, {так как|потому что} {причиной|предпосылкой} может являться механический фактор (смещение венозной канюли в верхней полой вене, {неправильное|неверное} положение турникета, сдавление полой вены ранорасширителем и т.д.). ЦВД в определенной мере отражает также давление {наполнения|заполнения} правого желудочка и в отсутствие {дисфункции|нефункциональности} левого желудочка степень его {наполнения|заполнения}.

Контроль потребности миокарда в кислороде во время операции {возможен|вероятен} c помощью {некоторых|неких} расчетных {показателей|характеристик}. {Наиболее|Более} {простые|обыкновенные} и доступные из {них|их} {следующие|последующие}.

Соотношение давления и частоты (Rate Pressure Product — RPP) представляет собой произведение систолического давления в аорте на частоту сердечных сокращений {в минуту|за минуту}. Этот показатель {достаточно|довольно} информативен при чредоперационном обследовании {больных|нездоровых} ИБС {с помощью|при помощи} дозированной физиологической {нагрузки|перегрузки}. {В большинстве случаев|Почти всегда} {боли|боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани)} в {сердце|сердечко} {появляются|возникают} при RPP, мвном 22 000 [Robinson В., 1967] J. Waller и соавт (1979) считают этот показатель {достаточно|довольно} {удобным|комфортным} для практического {применения|внедрения} и в течение операции, рекомендуя поддерживать его в {пределах|границах} 12000.

Тройной индекс (Triple lndex-TI) представляет собой произведение систолического артериального давления на частоту сердечных сокращений и на давление в легочных капиллярах. Этот расчетный показатель также косвенно может {характеризовать|охарактеризовывать} {изменения|конфигурации} потребности миокарда в кислороде, {причем|при этом} {раньше|ранее}, чем RPP. {Рекомендуют|Советуют} поддерживать его в течение анестезии на уровне 150 000 [Waller J. et al., 1979]. {Безусловно|Непременно}, эти расчетные {показатели|характеристики} являются {сугубо|чисто} {ориентировочными|приблизительными}, но {использование|внедрение} их {вполне|полностью} оправдано.

4. Анестезиологические концепции

одной из {важных|принципиальных} особенностей {является то|будет то}, что {многие|почти все} {больные|нездоровые} ИБС {длительное|долгое} время до операции принимают антиан-гинальные препараты: бета-блокаторы (анаприлин и др.), нитраты, кальциевые блокаторы, {об|о} этом {необходимо|нужно} {помнить|держать в голове} при проведении анестезии. {вопрос|вопросец} о том, следует ли продолжать во время операции {лечение|исцеление} антиангинальными средствами, в {настоящее|истинное} время решается положительно [Lake С., 1984]. {Однако|Но} при {введении|внедрении} их следует {учитывать|учесть} {этап|шаг} операции, {влияние|воздействие} их на миокард и сердечно-сосудистую систему в целом, {совместимость|сопоставимость} с {различными|разными} анестетиками. Следует {учитывать|учесть}, {например|к примеру}, что действие анаприлина на миокард {отличается|различается} прямым эффектом, в то время как нитраты могут оказывать опосредованное, рефлекторное действие на сократимость и частоту сердечных сокращений. Относительно {применения|внедрения} анаприлина во время операции {рекомендации|советы} можно суммировать {следующим|последующим} образом. {Больные|Нездоровые} с нестабильной стенокардией получают за время операции полную дозу {препарата|продукта}. При {стабильной|размеренной} стенокардии суточную дозу {препарата|продукта} {снижают|понижают} {примерно|приблизительно} {вдвое|в два раза} [Waller J. et al., 1984].

При проведении анестезии у {больных|нездоровых} ИБС, как и при {других|остальных} операциях на обеспечивающий ток {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} по кровеносным сосудам»>{сердце|сердечко}, {вряд ли|навряд ли} можно {говорить|гласить} о стандартизации методики анестезии. {Более|Наиболее} {правильно|верно} стандартизировать {тактику|стратегию} {применения|внедрения} {различных|разных} фармакологических средств, исходя из механизма {действия|деяния} их на сердечно-сосудистую систему.

При индукции {чаще|почаще} {используют|употребляют} диазепам в дозе 20 мг. лучше вводить его дробно по 5 мг с интервалом 1—2 мин. В сочетании с диазепамом {применяют|используют} морфин, чередуя введение этих препаратов по 5 мг. Общая доза морфина составляет 1 —1,5 мг/кг. Для индукции можно {применять|использовать} дроперидол, а {вместо|заместо} морфина {использовать|применять|употреблять} фентанил. {Влияние|Воздействие} этих препаратов на гемодинамику {хорошо|отлично} {известно|понятно}. {Однако|Но} у {больных|нездоровых} ИБС имеются {некоторые|некие} {особенности|индивидуальности}.

У {больных|нездоровых} с поражением коронарных несущий {кровь|кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)} от сердца к органам диазепам дает {заметный|приметный} коронароспазмолитический эффект [Ikram H. et al., 1973; Lepage J. et al., 1986]. роме того, он {снижает|понижает} конечное диастолическое давление в левом желудочке при {повышенном|завышенном} объеме его {заполнения|наполнения} [Knapp R., Dubow H., 1970]. W. Lin и соавт. (1976) в {эксперименте|опыте} на собаках выявили, что эффект малых (0,5 мг/кг) и {больших|огромных} (1 мг/кг) доз диазепама, вводимого на фоне эффекта {сравнительно|сравнимо} {высоких|больших} доз фентанила, имеет различие. Если {небольшие|маленькие} дозы диазепама оказывали {незначительное|незначимое} {влияние|воздействие} на гемодинамику, то {большие|огромные} вызывали значительную депрессию сократимости, ударного {объема|размера} и артериального давления. {Однако|Но} в клинических {условиях|критериях} диазепам {все же|все таки} {незначительно|некординально} {воздействует|повлияет} на гемодинамику. При {медленном|неспешном} {введении|внедрении} его в дозе, не {превышающей|превосходящей} 20 мг, давление {наполнения|заполнения} желудочков. Практика показала, что {больным|нездоровым} с коронарной патологией дроперидол следует вводить {медленно|медлительно} до {наступления|пришествия} выраженного седативного эффекта и утраты сознания. При {такой|таковой} {тактике|стратегии} вазоплегический эффект определяется {в большей степени|в основном} утратой сознания, чем прямым действием {препарата|продукта} на периферический тонус сосудов. Ведь {известно|понятно}, что при физиологическом засыпании адренергическая активность падает и артериальное давление {снижается|понижается} на 10—20 мм рт. ст.

Фармакологическое действие наркотических анальгетиков {хорошо|отлично} {изучено|исследовано}. {Использование|Внедрение} их для индукции и поддержания аналгезии в сочетании с {различными|разными} анестетиками оправдано. Они оказывают {минимальное|малое} депрессивное {влияние|воздействие} на миокард и {хорошо|отлично} потенцируют эффекты {других|остальных} анестетиков.

Миорелаксанты {конкурентного|конкурентноспособного} {действия|деяния} {незначительно|некординально} влияют на гемодинамику. {Однако|Но} ряд {авторов|создателей} указывают на необходимость {учитывать|учесть} даже эти {влияния|воздействия}. {Широкое|Обширное} применение находит панкуроний. {Обладая|Владея} {таким|таковым} же {длительным|долгим} эффектом, как и тубокурарин, он не вызывает гипотензии. {Однако|Но} в {ряде случаев|ряде всевозможных случаев} может {возникнуть|появиться} тахикардия, при которой потребление кислорода миокардом {увеличивается|возрастает} [Kelman G., Kennedy В., 1971; Miller R. et al., 1975]. У {некоторых|неких} {больных|нездоровых} с поражением венечных время до операции получавших бета-блокаторы. Это {объясняют|разъясняют} ваголитическим эффектом панкурония [McCullough L. et al., 1970].

{Более|Наиболее} {выгодным|прибыльным} {в этом отношении|тут} является пипекуроний, который {практически|фактически} не оказывает {влияния|воздействия} на гемодинамику [Boros M. et al., 1983].

{Известно|Понятно}, что тубокурарин дает {слабый|слабенький} ганглиоблокирующий и гистаминогенный эффект. {Именно|Конкретно} {этим|сиим} определяется возможность {некоторой|некой} гипотензии. Тубокурарину отдают предпочтение у {больных|нездоровых} с сопутствующей гипертонической {болезнью|заболеванием}. В {последние|крайние} годы {хорошо|отлично} зарекомендовало себя применение у {больных|нездоровых} с поражением венечных в отличие от вен по которым {кровь|кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)} движется к {сердцу|сердечку}»>{артерий|артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу)} сердца диметилтубокурарина (метокурин). Он {практически|фактически} лишен {влияния|воздействия} на гемодинамику и может являться {препаратом|продуктам} выбора у {больных|нездоровых}, леченных анаприлином [Zaidan J. et al., 1977].

{После|Опосля} индукции аналгезию поддерживают {путем|методом} введения анальгетиков (фентанил, суфентанил, альфентанил), сочетая их с диазепамом. Используя с {этой|данной|данной нам|данной для нас} целью дозатор {лекарственных|фармацевтических} веществ, удается {длительное|долгое} время поддерживать {стабильную|размеренную} концентрацию препаратов в {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}. {Все же|Все таки} в отдельных периодах операции, когда стрессовые {факторы|причины} оказывают {более|наиболее} выраженное {воздействие|действие}, результатом этого может являться {повышение|увеличение} систолического артериального давления и частоты пульса. Гипердинамические реакции {кровообращения|кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)} могут возникать {после|опосля} {кожного|дерматологического} разреза, при рассечении грудины, {после|опосля} введения ранорасширителя, ревизии сердца и т.д. В эти моменты {дополнительно|добавочно} дробно вводят анальгетик, {нередко|часто} сочетая его с дроперидолом {или|либо} диазепамом в {небольшой|маленький|маленькой} дозе. Ряд клиницистов {рекомендуют|советуют} подавать в газонаркотическую смесь ингаляционный анестетик [Waller J., 1979]. С {этой|данной|данной нам|данной для нас} целью {чаще|почаще} {используют|употребляют} фторотан, {реже|пореже} энфлюран. В такие моменты операции ингаляционный анестетик {быстрее|резвее} и надежнее предупреждает выброс катехоламинов и активацию ренин-ангиотензиновой системы [Stanley Т., 1975].

Одной из {проблем|заморочек}, ограничивающих {использование|внедрение} ингаляционных анестетиков, является {плохая|нехорошая} {совместимость|сопоставимость} с бета-блокаторами. Существует много работ, доказывающих неблагоприятное {влияние|воздействие} ингаляционных анестетиков на фоне {действия|деяния} анаприлина. С. Saner и соавт. (1975) в {эксперименте|опыте} на собаках {показали|проявили}, что введение этого {препарата|продукта} на фоне анестезии метоксифлюраном {или|либо} трихлорэтиленом даже при {сравнительно|сравнимо} {небольшой|маленький|маленькой} кровопотере вызывает необратимый шок. При совместном применении фторотана и анаприлина их кардиодепрессивный эффект суммируется [Roberts A. et al., 1976, Slogoff S. et al., 1977]. По {совместимости|сопоставимости} с анаприлином энфлюран занимает {как бы|вроде бы} промежуточное {место|пространство} {между|меж} фторотаном и метоксифлюраном.

Изменение гемодинамических {показателей|характеристик} на {наиболее|более} травматичных {этапах|шагах} операции {требует|просит} {быстрого|резвого} и {четкого|точного} выполнения {лечебных|целительных} мероприятий.

{Возникновение|Появление} гипертензивной реакции при {хорошей|неплохой} функции левого желудочка {в первую очередь|сначала} может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии. Применение для стабилизации гемодинамики кардиотоников {или|либо} вазодилататоров {чаще|почаще} всего показано при {плохих|нехороших} показателях сократимости левого желудочка [Milocco J. et al., 1985].

Показанием к введению вазодилататоров является {повышение|увеличение} показателя RPP. Обычно с {этой|данной|данной нам|данной для нас} целью {используют|употребляют} {либо|или} нитроглицерин (50—100 мкг/мин), {либо|или} натрия нитропруссид (50—100 мкг/мин) в виде капельной дозированной инфузии (лучше {с помощью|при помощи} дозатора). {Большинство|Большая часть} клиницистов отдают предпочтение инфузии нитроглицерина [Kaplan J. et al., 1976], {поскольку|так как}:

1) {результат|итог} его введения является {своеобразным|типичным} показателем эффективности {лечения|исцеления} {чаще|почаще} обусловленное сосудистым фактором»>{ишемии|ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором)} миокарда;

2) он не дает токсического эффекта;

3) в обычно {применяемой|используемой} концентрации он не вызывает резкого {снижения|понижения} давления;

4) он не вызывает синдрома «обкрадывания» коронарного {кровотока|кровотока (тока внутренней среды организма)}, что может наблюдаться при использовании натрия нитропруссида [Kaplan J. et al., 1976; Chianello M. et al., 1976; Mann T. et al., 1978; Norlen K. et al., 1988].

J. Waller и соавт. (1979) показания к применению нитроглицерина во время операции суммируют {следующим|последующим} образом:

1) {увеличение|повышение} систолического артериального давления на 20% выше {исходного|начального} (предоперационного) показателя;

2) {повышение|увеличение} давления в легочных капиллярах выше 18 мм рт. ст.,

3) {повышение|увеличение} тройного индекса {ЧСС|ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)} выше 150000;

4) смещение {сегмента|сектора} ST на {ЭКГ|ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)}.

Нитроглицерин не влияет на тонус артериальных сосудов, {поэтому|потому} {может быть|быть может} малоэффективным у {больных|нездоровых} с выраженной гипертонией. У {больных|нездоровых} {этой|данной|данной нам|данной для нас} {категории|группы} отдается предпочтение инфузии натрия нитропруссида, который даже в {сравнительно|сравнимо} малой дозе (10 мкг/мин) может вызывать {достаточно|довольно} {отчетливое|ясное} {снижение|понижение} артериального давления. На фоне адекватной анестезии натрия нитропруссид {позволяет|дозволяет} {надежно|накрепко} регулировать артериальное давление у {больных|нездоровых} с сопутствующей гипертонической {болезнью|заболеванием} [Lappas D et al., 1976] Скорость введения зависит от степени реакции на {препарат|продукт} и от {конкретной|определенной} {клинической|медицинской} ситуации. {Следует отметить|Необходимо подчеркнуть}, что вазодилатирующий эффект {практически|фактически} {всегда|постоянно} {требует|просит} усиления инфузионной для снятия {или|либо} устранения симптомов и проявлений {заболевания|заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)}»>{терапии|терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания)} с целью восстановления {объема|размера} {заполнения|наполнения} желудочков сердца. Свидетельством эффективности данной давления.

{Возникновение|Появление} тахикардии и признаков {ишемии|ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором)} миокарда на фоне адекватной анестезии является показанием к дробной инфузии анаприлина (по 0,25—0,5 мг), которую продолжают до {коррекции|корректировки} тахикардии. {Другим|Иным|Остальным} показанием к использованию анаприлина служат {появление|возникновение} суправентрикулярной тахикардии, при которой коронарный {изменения|конфигурации}, {характерные|соответствующие} для {ишемии|ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором)} миокарда. Факторами, предрасполагающими к {возникновению|появлению} тахиаритмии, являются также манипуляции {хирурга|доктора} на фоне неадекватной анестезии, {низкий|маленький} уровень К+ в {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} и гиповолемия.

Из {основных|главных} противопоказаний к применению бета-блокаторов {следует отметить|необходимо подчеркнуть} наличие сердечной {недостаточности|дефицитности} и {хронической|приобретенной} патологии легких.

Анаприлин вводят обычно дробными дозами (0,25—0,5 мг) в течение 1 — 2 мин. Общая доза не {должна|обязана} {превышать|превосходить} 2—3 мг.

У {больных|нездоровых} с {хорошей|неплохой} функцией левого желудочка ЦВД является {довольно|достаточно} надежным показателем волемического статуса в организме. {Кроме|Не считая} того, ЦВД {ориентировочно|приблизительно} дает признаков {ишемии|ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором)} на {ЭКГ|ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)} и {повышение|увеличение} ЦВД являются показаниями к инфузии нитроглицерина. {Безусловно|Непременно}, что при контроле гемодинамики {большую|огромную} вспомогательную роль играют и {показатели|характеристики} газообмена, электролитного состава, диурез и т.д. {например|к примеру}, следует {учитывать|учесть}, что гипервентиляция и дыхательный алкалоз {не только|не только лишь} {снижают|понижают} коронарный образованная {жидкой|водянистой} соединительной {тканью|тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)}»>{кровоток|кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью)}, {но и|да и} уменьшают снабжение миокарда кислородом за счет сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина {влево|на лево} [Vance J. et al., 1973, Neill W., Hattenhauer M., 1975]. Уровень К+ в {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} является {существенным|значимым} фактором, определяющим возможность {появления|возникновения} суправентрикулярной аритмии в периоде подключения АИК (канюляция полых вен). {Часто|Нередко} аритмия в этом периоде {появляется|возникает} у {больных|нездоровых}, получавших до операции диуретические препараты Уровень калиемии {при этом|при всем этом} должен быть не ниже 4 ммоль/л.

У {больных|нездоровых} с {плохой|нехороший} функцией левого желудочка анестезия имеет ряд особенностей {не только|не только лишь} в {тактике|стратегии} фармакологического обеспечения, {но и|да и} в мониторинге. Если ориентироваться на данные предоперационного обследования, то к {этой|данной|данной нам|данной для нас} группе относят {больных|нездоровых} с: 1) инфарктом миокарда в анамнезе;

2) признаками и {симптомами|симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного)} сердечной {недостаточности|дефицитности};

3) фракцией изгнания {менее|наименее} 0,4;

4) {снижением|понижением} сердечного индекса;

5) конечным диастолическим давлением в левом желудочке выше 18 мм рт.ст.,

6) дискинезией {стенок|стен} левого желудочка.

{Таким|Таковым} {больным|нездоровым} при индукции {наиболее|более} показан диазепам в сочетании с морфином (дробно по 5 мг) Общая доза морфина 0,5—1,5 мг/кг [Kaplan J., 1978]. Закись азота обычно оказывает {незначительный|незначимый} депрессорный эффект, но у этих {больных|нездоровых} применение ее может вызвать {заметную|приметную} депрессию миокарда [Lappas D. et al., 1973; Eger E.J., 1985] He следует {использовать|применять|употреблять} и {другие|остальные} ингаляционные анестетики (фторотан, энфлюран и т.д.), {учитывая|беря во внимание} их угнетающее действие. Для поддержания анестезии {применяют|используют} диазепам и фентанил. {Большие|Огромные} дозы фентанила дают {минимальный|малый} кардиодепрессивный эффект у {больных|нездоровых} и с низкими {резервными|запасными} {возможностями|способностями} миокарда [Stanley Т., 1978]. Такие {большие|огромные} суммарные дозы фентанила, как 100 мкг/кг, оказывают {минимальное|малое} {влияние|воздействие} на артериальное давление, давление {наполнения|заполнения} левого желудочка и сердечный выброс. {Кроме|Не считая} того, фентанил по {сравнению|сопоставлению} с морфином {практически|фактически} не вызывает венодилатации. Добавление закиси азота на фоне фентанила вызывает {меньшую|наименьшую} депрессию сердечного выброса, чем добавление ее на фоне морфина.

При проведении мониторинга у этих {больных|нездоровых} {обязательно|непременно} введение в легочную {артерию|артерию (то есть кровеносного сосуда несущего кровь от сердца к органам)} катетера Свана — Ганса для контроля давления в легочной {артерии|артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу)} и легочных капиллярах, {а также|также} для динамического прямого контроля сердечного выброса {методом|способом} термодилюции [Noback С., 1983]. {Использование|Внедрение} {такого|такового} {метода|способа} мониторинга дает возможность {контролировать|надзирать} введение всех медикаментозных средств и манипуляции, ориентируясь на {показатели|характеристики} кривой Старлинга. Контроль преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда по кривой Старлинга во время операции {позволяет|дозволяет} {более|наиболее} {четко|верно} {определить|найти} показания к использованию контрпульсации {с помощью|при помощи} внутриаортального баллончика, вазодилататоров и инотропных препаратов [Zaidan J. R., Freniere S., 1983].

Артериальная гипертензия у этих {больных|нездоровых} обычно {сочетается|смешивается} с {повышением|увеличением} давления в легочных капиллярах, что является признаком время как нитроглицерин {в основном|в главном} {снижает|понижает} преднагрузку, {уменьшая|понижая} приток к обеспечивающий {посредством|средством} повторных ритмичных сокращений ток {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} по сосудам»>{сердцу|сердечку} за счет венодилатации. Фентоламин же {в большей степени|в основном} влияет на легочную циркуляцию.

5. Анестезия в периоде {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)}

Анестезию в периоде {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)} можно поддерживать {с помощью|при помощи} как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков и анальгетиков. В этом периоде можно {использовать|применять|употреблять} кетамин, энфлюран, фторотан, транквилизаторы, наркотические анальгетики и миорелаксанты. Подачу средств для поддержания анестезии начинают {сразу|сходу} же {после|опосля} начала {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)}. Ориентиром служит артериальное давление, которое поддерживают в {пределах|границах} 60—80 мм рт. ст. При повышении давления {увеличивают|наращивают} подачу анестетика {или|либо} добавляют вазодилататоры.

За 15 мин до окончания {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)} подачу анестетика прекращают. Для поддержания седативного состояния в АИК вводят диазепам (5—10 мг). К окончанию реваскуляризации миокарда {больной|нездоровой} должен быть согрет до 37 °С, {после|опосля} {чего|чего же|что} {с помощью|при помощи} разряда дефибриллятора {производят|создают} восстановление сердечного ритма, если он не восстанавливается спонтанно. {Затем|Потом} {постепенно|равномерно} {снижают|понижают} объемную скорость перфузии и останавливают {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)} при {нормальном|обычном} рН и содержании К+ в {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} не {менее|наименее} 4—4,5 ммоль/л ИВЛ газовой {смесью|консистенцией}, содержащей 50% кислорода, начинают еще во время {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)} {после|опосля} освобождения полых вен от турникетов. Если гемодинамика {быстро|стремительно} и {устойчиво|стабильно} нормализовалась, анестезию можно поддерживать {с помощью|при помощи} фентанила и закиси азота. У {больных|нездоровых} с сопутствующей гипертонической {болезнью|заболеванием} можно {использовать|применять|употреблять} для {этой|данной|данной нам|данной для нас} цели {небольшие|маленькие} концентрации фторотана. Перед окончанием операции для поддержания аналгезии и седативного состояния при транспортировке {больного|хворого} в отделение интенсивной для снятия {или|либо} устранения симптомов и проявлений {заболевания|заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)}»>{терапии|терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания)} вводят 50—100 мкг фентанила и 5— 10 мг диазепама. Во время транспортировки продолжают ИВЛ с {использованием|внедрением} 100% кислорода.

{Больным|Нездоровым} с {плохой|нехороший} функцией миокарда {после|опосля} окончания {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)} может потребоваться введение кардиотонических средств Обычно {тактика|стратегия} подчинена принципу «от {простого|обычного} к сложному». Начинают с введения кальция хлорида (0,5—1 г) {не только|не только лишь} {потому|поэтому}, что он дает {более|наиболее} {мягкий|мягенький} кардиотонический эффект, но также {учитывая|беря во внимание}, что во время {ИК|ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)} количество ионизированного кальция в {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} {заметно|приметно} {снижается|понижается} Если хлорид кальция не оказывает {заметного|приметного} эффекта, то начинают инфузию дофамина в дозе 5-10 мкг/(кг-мин)

При сохраняющемся {неустойчивом|неуравновешенном} сердечном выбросе инфузию дофамина {сочетают|соединяют} с введением нитроглицерина {или|либо} натрия нитропруссида, {уменьшая|понижая} преднагрузку {или|либо} снижая постнагрузку. Если же и {такая|таковая} фармакологическая поддержка не оказывает {должного|подабающего} {действия|деяния}, то налаживают контрпульсацию {с помощью|при помощи} внутриаортального баллончика. Аналгезию и седативное состояние в этом периоде поддерживают {с помощью|при помощи} фентанила и диазепама.

При {хорошей|неплохой} функции левого желудочка в постперфузионном периоде определенную {проблему|делему} может представлять {возникновение|появление} гипертензии [Дарбинян Т.М. и др., 1986; Roberts J. et al., 1977; Taylor V. et al., 1977]. {Во многих|В почти всех} {случаях|вариантах} эту реакцию удается {контролировать|надзирать}, используя натрия нитропруссид, пентамин, морфин, фентанил. {Однако|Но} в {ряде случаев|ряде всевозможных случаев} гипертензия сохраняется в течение 6—8 ч {после|опосля} операции, отличаясь исключительной резистентностью к {различным|разным} фармакологическим средствам. {Наиболее|Более} {часто|нередко} это наблюдается {именно|конкретно} у {больных|нездоровых}, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

Литература

Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при {недостаточности|дефицитности}: Пер. с англ.— М.: медицина, 1974.

Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М.В. {Проблема|Неувязка} артериальной гипертензии в постперфузионном и {раннем|ранешном} послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол— 1986 — № б — С. 63-70.

Константинов Б.А., Сандриков В.Л., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.— Л.: Наука, 1986.

Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.— М.: медицина, 1985.— С. 167—171.

Осипов В.П. Искусственная гипотония // {Руководство|Управление} по анестезиологии / Под ред. Т.М Дарбинян.—М., 1973.—С. 347—362.

Покровский А.В. Реферат

Тема: Анестезия у нездоровых ишемической заболеванием сердца

План:

Вступление

1. Мониторный контроль во время операции

2. Электрокардиографический контроль

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

4. Анестезиологические концепции

5. Анестезия в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)

Перечень литературы

Вступление

Во время анестезии у нездоровых ишемической заболеванием сердца снабжение миокарда кислородом не обязано уменьшаться, а потребление кислорода не обязано повышаться. Гипотензия, гипоксемия, анемия, тахикардия, повышение вязкости крови (внутренней средой организма человека и животных) ведут к уменьшению снабжения миокарда кислородом.

Главные причины, обусловливающие увеличение употребления кислорода миокардом:

1) гипертензия (повышение постнагрузки);

2) повышение размера сердца (повышение преднагрузки),

3) тахикардия,

4) усиление сократительной возможности миокарда.

Таковая максимально облегченная схема зависимости меж потреблением энергии и механикой сокращений миокарда имеет чисто прикладное, практическое

Таковым образом, при операциях реваскуляризации миокарда анестезиолог должен не только лишь обеспечить выполнение сложного хирургического вмешательства, но также сохранить и поддержать баланс снабжение — потребление кислорода миокардом. При использовании современной техники мониторинга и фармакологического оснащения решение этих задач становится довольно настоящим.

Главными факторами, определяющими снабжение миокарда кислородом, являются интенсивность коронарного кровотока (тока внутренней среды организма) и содержание кислорода в артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных).

Величина коронарного кровотока (тока внутренней среды организма) регулируется сопротивлением коронарного русла и перфузионным давлением (диастолическое давление в аорте). На резистентность коронарных сосудов влияют состояние их проходимости, экстравазальное сдавливание внутримиокардиальных сосудов, вязкость крови (внутренней средой организма человека и животных), метаболические и нейрогуморальные причины, фармакологические средства [Gorhn R, Herman M, 1978] В обычном артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу) возникает в ответ на малое хменьшение напряжения кислорода в артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных). Этот механизм сохраняется и при поражении коронарных в отличие от вен по которым кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу)

, но эффективность его понижается при появлении и постепенном развитии обструкции проксимального отдела коронарных сосудов. Степень сужения влияет на механиш регуляции, и при понижении РО2, восстановление адекватного коронарного кровотока (тока внутренней среды организма) может не происходить. В связи с сиим во время операции такие причины, как понижение концентрации гемоглобина в крови (внутренней средой организма человека и животных) и гипоксемия, содействуют прогрессированию ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда.

Вторым фактором является перфузионное давление. Искусственное увеличение давления в аорте за счет роста внутрисосудистого размера крови (внутренней средой организма человека и животных) (преднагрузка) либо системного сосудистого сопротивления (постнагрузка) наращивает перфузионное давление в коронарных сосудах и, как следует, интенсивность коронарного кровотока (тока внутренней среды организма). Но перегрузка как объемом, так и сопротивлением сопровождается повышением работы сердца и употребления кислорода миокардом. При обструкции коронарных несущий кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам это также может ухудшать ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания) миокарда.

Иным нюансом трудности является учет причин, от которых зависит работа сердца, потому что интенсивность работы миокарда описывает общий уровень употребления кислорода. Следует выделить три главных фактора, характеризующих механику сокращения миокарда и влияющих на потребление кислорода миокардом. Во-1-х, это напряжение стены желудочка, которое определяется систолическим давлением в желудочке и конечным диастолическим объемом, во-2-х, частота сердечных сокращений и, в-3-х, сократимость миокарда [Braunwald E., 1971]. Если суммировать главные сведения о соотношении обозначенных характеристик механики сердечного сокращения с потреблением кислорода, то конспективно это можно представить последующим образом:

1. Потребление кислорода миокардом при изометрическом сокращении прямо пропорционально развиваемому напряжению [Monroe R.G., French G.W., 1961].

2. Существенное изменение употребления кислорода миокардом происходит в ответ на увеличение давления в аорте. Время развития давления в желудочке («tension-time index», либо показатель напряжение — время) быть может одним из беспристрастных характеристик уровня употребления кислорода миокардом работающего желудочка [Katz L., Feinberg H., 1958; Sarnoff S. J. et al., 1958].

3. На потребление кислорода миокардом оказывает воздействие уровень сократимости миокарда. Так, при положительных инотропных действиях потребление миокардом кислорода возрастает даже при неизмененном значении суммарного времени развития давления [Katz L., Feinberg H., 1958; Gregg D., George E., 1963; Krasnow N. et al., 1964; Ross G. et al., 1966]. Отрицательные инотропные воздействия приводят к уменьшению употребления кислорода миокардом.

4. В конце концов, весьма важен вывод о том, что потребление кислорода миокардом при работе «по давлению» существенно выше, чем при работе «по размеру». Все обозначенные положения свойственны для интактного миокарда и основываются основным образом на экспериментальных фактах. Но практика свидетельствует, что доктрина поддержания во время операции равновесия снабжение — потребление кислорода миокардом просит точного представления о механизмах физиологической регуляции этого баланса.

1. Мониторный контроль во время операции

Безупречным устройством для контроля за состоянием миокарда у нездоровых ИБС во время операции быть может система, обеспечивающая в настоящем времени информацию о снабжении миокарда кислородом, его кровоснабжении и метаболизме. Но таковая система — дело грядущего. В истинное время находят применение способы контроля, основанные на получении и обработке инфы, косвенно дающие представление о состоянии миокарда и сердечно-сосудистой системы в целом.

Основная цель мониторинга состоит в том, чтоб выявить тенденцию к появлению неблагоприятных конфигураций многофункционального состояния миокарда, что дозволяет впору принять меры для их профилактики. Если патологические сдвиги появились, то мониторинг призван как можно ранее говорить о этом, давать информацию о нраве и направленности ишенений, помогая верно принять решение для их корректировки. Не случаем термин «мониторинг» происходит от латинского слова monere — предупреждать.

2. Электрокардиографический контроль

Электрокардиография является традиционным неинвазивным способом выявления вопросец о использовании во время операции более информативных и комфортных отведений. Установлено, что запись ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в отведении V5 более информативна. Электрод размещается вне операционного поля и не мешает доктору. По данным H. Blackburn и соавт. (1966), в 89% наблюдений конфигурации сектора ST проявлялись в отведении 1/5. D. T. Mason и соавт. (1967) также проявили, что более информативным способом контроля за переменами зубца Т является регистрация ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в отведениях V4—V6, а менее информативна запись в I отведении. Подобные выводы изготовлены в работе D. Redwood и E. Epstein (1972).

Но запись ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) во время операции не лишена недочетов. Изменение сектора ST при расположении электродов на коже является неспецифическим показателем почаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда во время операции. Вид ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) существенно меняется в связи с манипуляциями на сходу же опосля рассечения грудины и установки ранорасширителя. Все это свидетельствует о том, что при контроле ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) следует учесть шаг хирургического вмешательства, а оценка ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) делается лишь в комплексе с иными методиками мониторинга, применяемыми во время операции.

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

При всех операциях производят прямое измерение артериального и центрального венозного давления. Катетеризацию лучевой артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу) и одной из центральных вен у нездоровых ИБС в ряде всевозможных случаев создают под местной анестезией до начала индукции, потому что уже во время вводной анестезии могут наблюдаться конфигурации гемодинамики, требующие корректировки.

ЦВД (в верхней полой вене) является принципиальным показателем, характеризующим преднагрузку и степень волемии. Не считая того, давление в верхней полой вене охарактеризовывает и венозное давление мозга. Резкое увеличение его может свидетельствовать о нарушении оттока крови (внутренней средой организма человека и животных) по верхней полой вене во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения). Это просит незамедлительной хирургической корректировки, потому что предпосылкой может являться механический фактор (смещение венозной канюли в верхней полой вене, неверное положение турникета, сдавление полой вены ранорасширителем и т.д.). ЦВД в определенной мере отражает также давление заполнения правого желудочка и в отсутствие нефункциональности левого желудочка степень его заполнения.

Контроль потребности миокарда в кислороде во время операции вероятен c помощью неких расчетных характеристик. Более обыкновенные и доступные из их последующие.

Соотношение давления и частоты (Rate Pressure Product — RPP) представляет собой произведение систолического давления в аорте на частоту сердечных сокращений за минуту. Этот показатель довольно информативен при чредоперационном обследовании нездоровых ИБС при помощи дозированной физиологической перегрузки. Почти всегда боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в сердечко возникают при RPP, мвном 22 000 [Robinson В., 1967] J. Waller и соавт (1979) считают этот показатель довольно комфортным для практического внедрения и в течение операции, рекомендуя поддерживать его в границах 12000.

Тройной индекс (Triple lndex-TI) представляет собой произведение систолического артериального давления на частоту сердечных сокращений и на давление в легочных капиллярах. Этот расчетный показатель также косвенно может охарактеризовывать конфигурации потребности миокарда в кислороде, при этом ранее, чем RPP. Советуют поддерживать его в течение анестезии на уровне 150 000 [Waller J. et al., 1979]. Непременно, эти расчетные характеристики являются чисто приблизительными, но внедрение их полностью оправдано.

4. Анестезиологические концепции

одной из принципиальных особенностей будет то, что почти все нездоровые ИБС долгое время до операции принимают антиан-гинальные препараты: бета-блокаторы (анаприлин и др.), нитраты, кальциевые блокаторы, о этом нужно держать в голове при проведении анестезии. вопросец о том, следует ли продолжать во время операции исцеление антиангинальными средствами, в истинное время решается положительно [Lake С., 1984]. Но при внедрении их следует учесть шаг операции, воздействие их на миокард и сердечно-сосудистую систему в целом, сопоставимость с разными анестетиками. Следует учесть, к примеру, что действие анаприлина на миокард различается прямым эффектом, в то время как нитраты могут оказывать опосредованное, рефлекторное действие на сократимость и частоту сердечных сокращений. Относительно внедрения анаприлина во время операции советы можно суммировать последующим образом. Нездоровые с нестабильной стенокардией получают за время операции полную дозу продукта. При размеренной стенокардии суточную дозу продукта понижают приблизительно в два раза [Waller J. et al., 1984].

При проведении анестезии у нездоровых ИБС, как и при остальных операциях на обеспечивающий ток крови (внутренней средой организма человека и животных) по кровеносным сосудам»>сердечко, навряд ли можно гласить о стандартизации методики анестезии. Наиболее верно стандартизировать стратегию внедрения разных фармакологических средств, исходя из механизма деяния их на сердечно-сосудистую систему.

При индукции почаще употребляют диазепам в дозе 20 мг. лучше вводить его дробно по 5 мг с интервалом 1—2 мин. В сочетании с диазепамом используют морфин, чередуя введение этих препаратов по 5 мг. Общая доза морфина составляет 1 —1,5 мг/кг. Для индукции можно использовать дроперидол, а заместо морфина употреблять фентанил. Воздействие этих препаратов на гемодинамику отлично понятно. Но у нездоровых ИБС имеются некие индивидуальности.

У нездоровых с поражением коронарных несущий кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам диазепам дает приметный коронароспазмолитический эффект [Ikram H. et al., 1973; Lepage J. et al., 1986]. роме того, он понижает конечное диастолическое давление в левом желудочке при завышенном объеме его наполнения [Knapp R., Dubow H., 1970]. W. Lin и соавт. (1976) в опыте на собаках выявили, что эффект малых (0,5 мг/кг) и огромных (1 мг/кг) доз диазепама, вводимого на фоне эффекта сравнимо больших доз фентанила, имеет различие. Если маленькие дозы диазепама оказывали незначимое воздействие на гемодинамику, то огромные вызывали значительную депрессию сократимости, ударного размера и артериального давления. Но в клинических критериях диазепам все таки некординально повлияет на гемодинамику. При неспешном внедрении его в дозе, не превосходящей 20 мг, давление заполнения желудочков. Практика показала, что нездоровым с коронарной патологией дроперидол следует вводить медлительно до пришествия выраженного седативного эффекта и утраты сознания. При таковой стратегии вазоплегический эффект определяется в основном утратой сознания, чем прямым действием продукта на периферический тонус сосудов. Ведь понятно, что при физиологическом засыпании адренергическая активность падает и артериальное давление понижается на 10—20 мм рт. ст.

Фармакологическое действие наркотических анальгетиков отлично исследовано. Внедрение их для индукции и поддержания аналгезии в сочетании с разными анестетиками оправдано. Они оказывают малое депрессивное воздействие на миокард и отлично потенцируют эффекты остальных анестетиков.

Миорелаксанты конкурентноспособного деяния некординально влияют на гемодинамику. Но ряд создателей указывают на необходимость учесть даже эти воздействия. Обширное применение находит панкуроний. Владея таковым же долгим эффектом, как и тубокурарин, он не вызывает гипотензии. Но в ряде всевозможных случаев может появиться тахикардия, при которой потребление кислорода миокардом возрастает [Kelman G., Kennedy В., 1971; Miller R. et al., 1975]. У неких нездоровых с поражением венечных время до операции получавших бета-блокаторы. Это разъясняют ваголитическим эффектом панкурония [McCullough L. et al., 1970].

Наиболее прибыльным тут является пипекуроний, который фактически не оказывает воздействия на гемодинамику [Boros M. et al., 1983].

Понятно, что тубокурарин дает слабенький ганглиоблокирующий и гистаминогенный эффект. Конкретно сиим определяется возможность некой гипотензии. Тубокурарину отдают предпочтение у нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием. В крайние годы отлично зарекомендовало себя применение у нездоровых с поражением венечных в отличие от вен по которым кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу) сердца диметилтубокурарина (метокурин). Он фактически лишен воздействия на гемодинамику и может являться продуктам выбора у нездоровых, леченных анаприлином [Zaidan J. et al., 1977].

Опосля индукции аналгезию поддерживают методом введения анальгетиков (фентанил, суфентанил, альфентанил), сочетая их с диазепамом. Используя с данной для нас целью дозатор фармацевтических веществ, удается долгое время поддерживать размеренную концентрацию препаратов в крови (внутренней средой организма человека и животных). Все таки в отдельных периодах операции, когда стрессовые причины оказывают наиболее выраженное действие, результатом этого может являться увеличение систолического артериального давления и частоты пульса. Гипердинамические реакции кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) могут возникать опосля дерматологического разреза, при рассечении грудины, опосля введения ранорасширителя, ревизии сердца и т.д. В эти моменты добавочно дробно вводят анальгетик, часто сочетая его с дроперидолом либо диазепамом в маленькой дозе. Ряд клиницистов советуют подавать в газонаркотическую смесь ингаляционный анестетик [Waller J., 1979]. С данной для нас целью почаще употребляют фторотан, пореже энфлюран. В такие моменты операции ингаляционный анестетик резвее и надежнее предупреждает выброс катехоламинов и активацию ренин-ангиотензиновой системы [Stanley Т., 1975].

Одной из заморочек, ограничивающих внедрение ингаляционных анестетиков, является нехорошая сопоставимость с бета-блокаторами. Существует много работ, доказывающих неблагоприятное воздействие ингаляционных анестетиков на фоне деяния анаприлина. С. Saner и соавт. (1975) в опыте на собаках проявили, что введение этого продукта на фоне анестезии метоксифлюраном либо трихлорэтиленом даже при сравнимо маленькой кровопотере вызывает необратимый шок. При совместном применении фторотана и анаприлина их кардиодепрессивный эффект суммируется [Roberts A. et al., 1976, Slogoff S. et al., 1977]. По сопоставимости с анаприлином энфлюран занимает вроде бы промежуточное пространство меж фторотаном и метоксифлюраном.

Изменение гемодинамических характеристик на более травматичных шагах операции просит резвого и точного выполнения целительных мероприятий.

Появление гипертензивной реакции при неплохой функции левого желудочка сначала может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии. Применение для стабилизации гемодинамики кардиотоников либо вазодилататоров почаще всего показано при нехороших показателях сократимости левого желудочка [Milocco J. et al., 1985].

Показанием к введению вазодилататоров является увеличение показателя RPP. Обычно с данной для нас целью употребляют или нитроглицерин (50—100 мкг/мин), или натрия нитропруссид (50—100 мкг/мин) в виде капельной дозированной инфузии (лучше при помощи дозатора). Большая часть клиницистов отдают предпочтение инфузии нитроглицерина [Kaplan J. et al., 1976], так как:

1) итог его введения является типичным показателем эффективности исцеления почаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда;

2) он не дает токсического эффекта;

3) в обычно используемой концентрации он не вызывает резкого понижения давления;

4) он не вызывает синдрома «обкрадывания» коронарного кровотока (тока внутренней среды организма), что может наблюдаться при использовании натрия нитропруссида [Kaplan J. et al., 1976; Chianello M. et al., 1976; Mann T. et al., 1978; Norlen K. et al., 1988].

J. Waller и соавт. (1979) показания к применению нитроглицерина во время операции суммируют последующим образом:

1) повышение систолического артериального давления на 20% выше начального (предоперационного) показателя;

2) увеличение давления в легочных капиллярах выше 18 мм рт. ст.,

3) увеличение тройного индекса ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) выше 150000;

4) смещение сектора ST на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца).

Нитроглицерин не влияет на тонус артериальных сосудов, потому быть может малоэффективным у нездоровых с выраженной гипертонией. У нездоровых данной для нас группы отдается предпочтение инфузии натрия нитропруссида, который даже в сравнимо малой дозе (10 мкг/мин) может вызывать довольно ясное понижение артериального давления. На фоне адекватной анестезии натрия нитропруссид дозволяет накрепко регулировать артериальное давление у нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием [Lappas D et al., 1976] Скорость введения зависит от степени реакции на продукт и от определенной медицинской ситуации. Необходимо подчеркнуть, что вазодилатирующий эффект фактически постоянно просит усиления инфузионной для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) с целью восстановления размера наполнения желудочков сердца. Свидетельством эффективности данной давления.

Появление тахикардии и признаков ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда на фоне адекватной анестезии является показанием к дробной инфузии анаприлина (по 0,25—0,5 мг), которую продолжают до корректировки тахикардии. Иным показанием к использованию анаприлина служат возникновение суправентрикулярной тахикардии, при которой коронарный конфигурации, соответствующие для ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда. Факторами, предрасполагающими к появлению тахиаритмии, являются также манипуляции доктора на фоне неадекватной анестезии, маленький уровень К+ в крови (внутренней средой организма человека и животных) и гиповолемия.

Из главных противопоказаний к применению бета-блокаторов необходимо подчеркнуть наличие сердечной дефицитности и приобретенной патологии легких.

Анаприлин вводят обычно дробными дозами (0,25—0,5 мг) в течение 1 — 2 мин. Общая доза не обязана превосходить 2—3 мг.

У нездоровых с неплохой функцией левого желудочка ЦВД является достаточно надежным показателем волемического статуса в организме. Не считая того, ЦВД приблизительно дает признаков ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) и увеличение ЦВД являются показаниями к инфузии нитроглицерина. Непременно, что при контроле гемодинамики огромную вспомогательную роль играют и характеристики газообмена, электролитного состава, диурез и т.д. к примеру, следует учесть, что гипервентиляция и дыхательный алкалоз не только лишь понижают коронарный образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью), да и уменьшают снабжение миокарда кислородом за счет сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина на лево [Vance J. et al., 1973, Neill W., Hattenhauer M., 1975]. Уровень К+ в крови (внутренней средой организма человека и животных) является значимым фактором, определяющим возможность возникновения суправентрикулярной аритмии в периоде подключения АИК (канюляция полых вен). Нередко аритмия в этом периоде возникает у нездоровых, получавших до операции диуретические препараты Уровень калиемии при всем этом должен быть не ниже 4 ммоль/л.

У нездоровых с нехороший функцией левого желудочка анестезия имеет ряд особенностей не только лишь в стратегии фармакологического обеспечения, да и в мониторинге. Если ориентироваться на данные предоперационного обследования, то к данной для нас группе относят нездоровых с: 1) инфарктом миокарда в анамнезе;

2) признаками и симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) сердечной дефицитности;

3) фракцией изгнания наименее 0,4;

4) понижением сердечного индекса;

5) конечным диастолическим давлением в левом желудочке выше 18 мм рт.ст.,

6) дискинезией стен левого желудочка.

Таковым нездоровым при индукции более показан диазепам в сочетании с морфином (дробно по 5 мг) Общая доза морфина 0,5—1,5 мг/кг [Kaplan J., 1978]. Закись азота обычно оказывает незначимый депрессорный эффект, но у этих нездоровых применение ее может вызвать приметную депрессию миокарда [Lappas D. et al., 1973; Eger E.J., 1985] He следует употреблять и остальные ингаляционные анестетики (фторотан, энфлюран и т.д.), беря во внимание их угнетающее действие. Для поддержания анестезии используют диазепам и фентанил. Огромные дозы фентанила дают малый кардиодепрессивный эффект у нездоровых и с низкими запасными способностями миокарда [Stanley Т., 1978]. Такие огромные суммарные дозы фентанила, как 100 мкг/кг, оказывают малое воздействие на артериальное давление, давление заполнения левого желудочка и сердечный выброс. Не считая того, фентанил по сопоставлению с морфином фактически не вызывает венодилатации. Добавление закиси азота на фоне фентанила вызывает наименьшую депрессию сердечного выброса, чем добавление ее на фоне морфина.

При проведении мониторинга у этих нездоровых непременно введение в легочную артерию (то есть кровеносного сосуда несущего кровь от сердца к органам) катетера Свана — Ганса для контроля давления в легочной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу) и легочных капиллярах, также для динамического прямого контроля сердечного выброса способом термодилюции [Noback С., 1983]. Внедрение такового способа мониторинга дает возможность надзирать введение всех медикаментозных средств и манипуляции, ориентируясь на характеристики кривой Старлинга. Контроль преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда по кривой Старлинга во время операции дозволяет наиболее верно найти показания к использованию контрпульсации при помощи внутриаортального баллончика, вазодилататоров и инотропных препаратов [Zaidan J. R., Freniere S., 1983].

Артериальная гипертензия у этих нездоровых обычно смешивается с увеличением давления в легочных капиллярах, что является признаком время как нитроглицерин в главном понижает преднагрузку, понижая приток к обеспечивающий средством повторных ритмичных сокращений ток крови (внутренней средой организма человека и животных) по сосудам»>сердечку за счет венодилатации. Фентоламин же в основном влияет на легочную циркуляцию.

5. Анестезия в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)

Анестезию в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) можно поддерживать при помощи как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков и анальгетиков. В этом периоде можно употреблять кетамин, энфлюран, фторотан, транквилизаторы, наркотические анальгетики и миорелаксанты. Подачу средств для поддержания анестезии начинают сходу же опосля начала ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения). Ориентиром служит артериальное давление, которое поддерживают в границах 60—80 мм рт. ст. При повышении давления наращивают подачу анестетика либо добавляют вазодилататоры.

За 15 мин до окончания ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) подачу анестетика прекращают. Для поддержания седативного состояния в АИК вводят диазепам (5—10 мг). К окончанию реваскуляризации миокарда нездоровой должен быть согрет до 37 °С, опосля что при помощи разряда дефибриллятора создают восстановление сердечного ритма, если он не восстанавливается спонтанно. Потом равномерно понижают объемную скорость перфузии и останавливают ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) при обычном рН и содержании К+ в крови (внутренней средой организма человека и животных) не наименее 4—4,5 ммоль/л ИВЛ газовой консистенцией, содержащей 50% кислорода, начинают еще во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) опосля освобождения полых вен от турникетов. Если гемодинамика стремительно и стабильно нормализовалась, анестезию можно поддерживать при помощи фентанила и закиси азота. У нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием можно употреблять для данной для нас цели маленькие концентрации фторотана. Перед окончанием операции для поддержания аналгезии и седативного состояния при транспортировке хворого в отделение интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) вводят 50—100 мкг фентанила и 5— 10 мг диазепама. Во время транспортировки продолжают ИВЛ с внедрением 100% кислорода.

Нездоровым с нехороший функцией миокарда опосля окончания ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) может потребоваться введение кардиотонических средств Обычно стратегия подчинена принципу «от обычного к сложному». Начинают с введения кальция хлорида (0,5—1 г) не только лишь поэтому, что он дает наиболее мягенький кардиотонический эффект, но также беря во внимание, что во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) количество ионизированного кальция в крови (внутренней средой организма человека и животных) приметно понижается Если хлорид кальция не оказывает приметного эффекта, то начинают инфузию дофамина в дозе 5-10 мкг/(кг-мин)

При сохраняющемся неуравновешенном сердечном выбросе инфузию дофамина соединяют с введением нитроглицерина либо натрия нитропруссида, понижая преднагрузку либо снижая постнагрузку. Если же и таковая фармакологическая поддержка не оказывает подабающего деяния, то налаживают контрпульсацию при помощи внутриаортального баллончика. Аналгезию и седативное состояние в этом периоде поддерживают при помощи фентанила и диазепама.

При неплохой функции левого желудочка в постперфузионном периоде определенную делему может представлять появление гипертензии [Дарбинян Т.М. и др., 1986; Roberts J. et al., 1977; Taylor V. et al., 1977]. В почти всех вариантах эту реакцию удается надзирать, используя натрия нитропруссид, пентамин, морфин, фентанил. Но в ряде всевозможных случаев гипертензия сохраняется в течение 6—8 ч опосля операции, отличаясь исключительной резистентностью к разным фармакологическим средствам. Более нередко это наблюдается конкретно у нездоровых, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

Литература

Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при дефицитности: Пер. с англ.— М.: медицина, 1974.

Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М.В. Неувязка артериальной гипертензии в постперфузионном и ранешном послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол— 1986 — № б — С. 63-70.

Константинов Б.А., Сандриков В.Л., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.— Л.: Наука, 1986.

Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.— М.: медицина, 1985.— С. 167—171.

Осипов В.П. Искусственная гипотония // Управление по анестезиологии / Под ред. Т.М Дарбинян.—М., 1973.—С. 347—362.

Покровский А.В. Реферат

Тема: Анестезия у нездоровых ишемической заболеванием сердца

План:

Вступление

1. Мониторный контроль во время операции

2. Электрокардиографический контроль

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

4. Анестезиологические концепции

5. Анестезия в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)

Перечень литературы

Вступление

Во время анестезии у нездоровых ишемической заболеванием сердца снабжение миокарда кислородом не обязано уменьшаться, а потребление кислорода не обязано повышаться. Гипотензия, гипоксемия, анемия, тахикардия, повышение вязкости крови (внутренней средой организма человека и животных) ведут к уменьшению снабжения миокарда кислородом.

Главные причины, обусловливающие увеличение употребления кислорода миокардом:

1) гипертензия (повышение постнагрузки);

2) повышение размера сердца (повышение преднагрузки),

3) тахикардия,

4) усиление сократительной возможности миокарда.

Таковая максимально облегченная схема зависимости меж потреблением энергии и механикой сокращений миокарда имеет чисто прикладное, практическое индивидумом общественно-исторического опыта Запечатлено в схемах действий понятиях соц ролях нормах и ценностях Система значений индивидума обусловливает управление действиями его деятельности» и не отражает сложных отношений сопряжения биохимических, электрофизиологических и механических явлений, происходящих в миокарде при его сокращении. Но она дозволяет довольно верно ориентироваться в медицинской ситуации, подчиняя стратегию общей анестезии задачке стабилизации баланса меж доставкой и потреблением кислорода в миокарде.

Таковым образом, при операциях реваскуляризации миокарда анестезиолог должен не только лишь обеспечить выполнение сложного хирургического вмешательства, но также сохранить и поддержать баланс снабжение — потребление кислорода миокардом. При использовании современной техники мониторинга и фармакологического оснащения решение этих задач становится довольно настоящим.

Главными факторами, определяющими снабжение миокарда кислородом, являются интенсивность коронарного кровотока (тока внутренней среды организма) и содержание кислорода в артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных).

Величина коронарного кровотока (тока внутренней среды организма) регулируется сопротивлением коронарного русла и перфузионным давлением (диастолическое давление в аорте). На резистентность коронарных сосудов влияют состояние их проходимости, экстравазальное сдавливание внутримиокардиальных сосудов, вязкость крови (внутренней средой организма человека и животных), метаболические и нейрогуморальные причины, фармакологические средства [Gorhn R, Herman M, 1978] В обычном артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу) возникает в ответ на малое хменьшение напряжения кислорода в артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных). Этот механизм сохраняется и при поражении коронарных в отличие от вен по которым кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку«>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу), но эффективность его понижается при появлении и постепенном развитии обструкции проксимального отдела коронарных сосудов. Степень сужения влияет на механиш регуляции, и при понижении РО2, восстановление адекватного коронарного кровотока (тока внутренней среды организма) может не происходить. В связи с сиим во время операции такие причины, как понижение концентрации гемоглобина в крови (внутренней средой организма человека и животных) и гипоксемия, содействуют прогрессированию ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда.

Вторым фактором является перфузионное давление. Искусственное увеличение давления в аорте за счет роста внутрисосудистого размера крови (внутренней средой организма человека и животных) (преднагрузка) либо системного сосудистого сопротивления (постнагрузка) наращивает перфузионное давление в коронарных сосудах и, как следует, интенсивность коронарного кровотока (тока внутренней среды организма). Но перегрузка как объемом, так и сопротивлением сопровождается повышением работы сердца и употребления кислорода миокардом. При обструкции коронарных несущий кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам это также может ухудшать ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания) миокарда.

Иным нюансом трудности является учет причин, от которых зависит работа сердца, потому что интенсивность работы миокарда описывает общий уровень употребления кислорода. Следует выделить три главных фактора, характеризующих механику сокращения миокарда и влияющих на потребление кислорода миокардом. Во-1-х, это напряжение стены желудочка, которое определяется систолическим давлением в желудочке и конечным диастолическим объемом, во-2-х, частота сердечных сокращений и, в-3-х, сократимость миокарда [Braunwald E., 1971]. Если суммировать главные сведения о соотношении обозначенных характеристик механики сердечного сокращения с потреблением кислорода, то конспективно это можно представить последующим образом:

1. Потребление кислорода миокардом при изометрическом сокращении прямо пропорционально развиваемому напряжению [Monroe R.G., French G.W., 1961].

2. Существенное изменение употребления кислорода миокардом происходит в ответ на увеличение давления в аорте. Время развития давления в желудочке («tension-time index», либо показатель напряжение — время) быть может одним из беспристрастных характеристик уровня употребления кислорода миокардом работающего желудочка [Katz L., Feinberg H., 1958; Sarnoff S. J. et al., 1958].

3. На потребление кислорода миокардом оказывает воздействие уровень сократимости миокарда. Так, при положительных инотропных действиях потребление миокардом кислорода возрастает даже при неизмененном значении суммарного времени развития давления [Katz L., Feinberg H., 1958; Gregg D., George E., 1963; Krasnow N. et al., 1964; Ross G. et al., 1966]. Отрицательные инотропные воздействия приводят к уменьшению употребления кислорода миокардом.

4. В конце концов, весьма важен вывод о том, что потребление кислорода миокардом при работе «по давлению» существенно выше, чем при работе «по размеру». Все обозначенные положения свойственны для интактного миокарда и основываются основным образом на экспериментальных фактах. Но практика свидетельствует, что доктрина поддержания во время операции равновесия снабжение — потребление кислорода миокардом просит точного представления о механизмах физиологической регуляции этого баланса.

1. Мониторный контроль во время операции

Безупречным устройством для контроля за состоянием миокарда у нездоровых ИБС во время операции быть может система, обеспечивающая в настоящем времени информацию о снабжении миокарда кислородом, его кровоснабжении и метаболизме. Но таковая система — дело грядущего. В истинное время находят применение способы контроля, основанные на получении и обработке инфы, косвенно дающие представление о состоянии миокарда и сердечно-сосудистой системы в целом.

Основная цель мониторинга состоит в том, чтоб выявить тенденцию к появлению неблагоприятных конфигураций многофункционального состояния миокарда, что дозволяет впору принять меры для их профилактики. Если патологические сдвиги появились, то мониторинг призван как можно ранее говорить о этом, давать информацию о нраве и направленности ишенений, помогая верно принять решение для их корректировки. Не случаем термин «мониторинг» происходит от латинского слова monere — предупреждать.

2. Электрокардиографический контроль

Электрокардиография является традиционным неинвазивным способом выявления нездоровому накладывают электроды для регистрации ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в 3-х традиционных (I, III и III), 3-х усиленных (AYR, AVL и AVF) и прекардиальных отведениях. В связи с тем что операции у нездоровых ИБС стали проводиться все наиболее обширно, появился вопросец о использовании во время операции более информативных и комфортных отведений. Установлено, что запись ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в отведении V5 более информативна. Электрод размещается вне операционного поля и не мешает доктору. По данным H. Blackburn и соавт. (1966), в 89% наблюдений конфигурации сектора ST проявлялись в отведении 1/5. D. T. Mason и соавт. (1967) также проявили, что более информативным способом контроля за переменами зубца Т является регистрация ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) в отведениях V4—V6, а менее информативна запись в I отведении. Подобные выводы изготовлены в работе D. Redwood и E. Epstein (1972).

Но запись ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) во время операции не лишена недочетов. Изменение сектора ST при расположении электродов на коже является неспецифическим показателем почаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда во время операции. Вид ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) существенно меняется в связи с манипуляциями на переменами температуры тела, сдвигами электролитного баланса. Информативность такового надежного отведения, как V5, существенно падает сходу же опосля рассечения грудины и установки ранорасширителя. Все это свидетельствует о том, что при контроле ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) следует учесть шаг хирургического вмешательства, а оценка ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) делается лишь в комплексе с иными методиками мониторинга, применяемыми во время операции.

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

При всех операциях производят прямое измерение артериального и центрального венозного давления. Катетеризацию лучевой артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу) и одной из центральных вен у нездоровых ИБС в ряде всевозможных случаев создают под местной анестезией до начала индукции, потому что уже во время вводной анестезии могут наблюдаться конфигурации гемодинамики, требующие корректировки.

ЦВД (в верхней полой вене) является принципиальным показателем, характеризующим преднагрузку и степень волемии. Не считая того, давление в верхней полой вене охарактеризовывает и венозное давление мозга. Резкое увеличение его может свидетельствовать о нарушении оттока крови (внутренней средой организма человека и животных) по верхней полой вене во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения). Это просит незамедлительной хирургической корректировки, потому что предпосылкой может являться механический фактор (смещение венозной канюли в верхней полой вене, неверное положение турникета, сдавление полой вены ранорасширителем и т.д.). ЦВД в определенной мере отражает также давление заполнения правого желудочка и в отсутствие нефункциональности левого желудочка степень его заполнения.

Контроль потребности миокарда в кислороде во время операции вероятен c помощью неких расчетных характеристик. Более обыкновенные и доступные из их последующие.

Соотношение давления и частоты (Rate Pressure Product — RPP) представляет собой произведение систолического давления в аорте на частоту сердечных сокращений за минуту. Этот показатель довольно информативен при чредоперационном обследовании нездоровых ИБС при помощи дозированной физиологической перегрузки. Почти всегда боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в сердечко возникают при RPP, мвном 22 000 [Robinson В., 1967] J. Waller и соавт (1979) считают этот показатель довольно комфортным для практического внедрения и в течение операции, рекомендуя поддерживать его в границах 12000.

Тройной индекс (Triple lndex-TI) представляет собой произведение систолического артериального давления на частоту сердечных сокращений и на давление в легочных капиллярах. Этот расчетный показатель также косвенно может охарактеризовывать конфигурации потребности миокарда в кислороде, при этом ранее, чем RPP. Советуют поддерживать его в течение анестезии на уровне 150 000 [Waller J. et al., 1979]. Непременно, эти расчетные характеристики являются чисто приблизительными, но внедрение их полностью оправдано.

4. Анестезиологические концепции

одной из принципиальных особенностей будет то, что почти все нездоровые ИБС долгое время до операции принимают антиан-гинальные препараты: бета-блокаторы (анаприлин и др.), нитраты, кальциевые блокаторы, о этом нужно держать в голове при проведении анестезии. вопросец о том, следует ли продолжать во время операции исцеление антиангинальными средствами, в истинное время решается положительно [Lake С., 1984]. Но при внедрении их следует учесть шаг операции, воздействие их на миокард и сердечно-сосудистую систему в целом, сопоставимость с разными анестетиками. Следует учесть, к примеру, что действие анаприлина на миокард различается прямым эффектом, в то время как нитраты могут оказывать опосредованное, рефлекторное действие на сократимость и частоту сердечных сокращений. Относительно внедрения анаприлина во время операции советы можно суммировать последующим образом. Нездоровые с нестабильной стенокардией получают за время операции полную дозу продукта. При размеренной стенокардии суточную дозу продукта понижают приблизительно в два раза [Waller J. et al., 1984].

При проведении анестезии у нездоровых ИБС, как и при остальных операциях на обеспечивающий ток крови (внутренней средой организма человека и животных) по кровеносным сосудам»>сердечко, навряд ли можно гласить о стандартизации методики анестезии. Наиболее верно стандартизировать стратегию внедрения разных фармакологических средств, исходя из механизма деяния их на сердечно-сосудистую систему.

При индукции почаще употребляют диазепам в дозе 20 мг. лучше вводить его дробно по 5 мг с интервалом 1—2 мин. В сочетании с диазепамом используют морфин, чередуя введение этих препаратов по 5 мг. Общая доза морфина составляет 1 —1,5 мг/кг. Для индукции можно использовать дроперидол, а заместо морфина употреблять фентанил. Воздействие этих препаратов на гемодинамику отлично понятно. Но у нездоровых ИБС имеются некие индивидуальности.

У нездоровых с поражением коронарных несущий кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам диазепам дает приметный коронароспазмолитический эффект [Ikram H. et al., 1973; Lepage J. et al., 1986]. роме того, он понижает конечное диастолическое давление в левом желудочке при завышенном объеме его наполнения [Knapp R., Dubow H., 1970]. W. Lin и соавт. (1976) в опыте на собаках выявили, что эффект малых (0,5 мг/кг) и огромных (1 мг/кг) доз диазепама, вводимого на фоне эффекта сравнимо больших доз фентанила, имеет различие. Если маленькие дозы диазепама оказывали незначимое воздействие на гемодинамику, то огромные вызывали значительную депрессию сократимости, ударного размера и артериального давления. Но в клинических критериях диазепам все таки некординально повлияет на гемодинамику. При неспешном внедрении его в дозе, не превосходящей 20 мг, (совокупность симптомов с общим патогенезом)» class=»synonym»>синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) Характеризуется состояниями заторможенности психологической деятельности и аффективной сниженности Последней степенью депрессивного синдрома является депрессивный ступор когда стопроцентно отсутствуют дв гемодинамики выражена некординально и очень краткосрочна.

Дроперидол дает легкий гипотензивный эффект за счет блокады а-адренорецепторов. Понижая преднагрузку, он, как и почти все остальные вазодилататоры, понижает давление заполнения желудочков. Практика показала, что нездоровым с коронарной патологией дроперидол следует вводить медлительно до пришествия выраженного седативного эффекта и утраты сознания. При таковой стратегии вазоплегический эффект определяется в основном утратой сознания, чем прямым действием продукта на периферический тонус сосудов. Ведь понятно, что при физиологическом засыпании адренергическая активность падает и артериальное давление понижается на 10—20 мм рт. ст.

Фармакологическое действие наркотических анальгетиков отлично исследовано. Внедрение их для индукции и поддержания аналгезии в сочетании с разными анестетиками оправдано. Они оказывают малое депрессивное воздействие на миокард и отлично потенцируют эффекты остальных анестетиков.

Миорелаксанты конкурентноспособного деяния некординально влияют на гемодинамику. Но ряд создателей указывают на необходимость учесть даже эти воздействия. Обширное применение находит панкуроний. Владея таковым же долгим эффектом, как и тубокурарин, он не вызывает гипотензии. Но в ряде всевозможных случаев может появиться тахикардия, при которой потребление кислорода миокардом возрастает [Kelman G., Kennedy В., 1971; Miller R. et al., 1975]. У неких нездоровых с поражением венечных (лат. arteria — артерия, кровеносные сосуды, несущие кровь от сердца к органам)» class=»synonym»>артерия (лат. arteria — артерия, кровеносные сосуды, несущие кровь от сердца к органам) — сосуд сердца он даже способен вызывать суправентрикулярную тахикардию с депрессией сектора ST на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) [Miller R. et al., 1975]. Таковая тахикардия опосля введения панкурония почаще отмечается у нездоровых, долгое время до операции получавших бета-блокаторы. Это разъясняют ваголитическим эффектом панкурония [McCullough L. et al., 1970].

Наиболее прибыльным тут является пипекуроний, который фактически не оказывает воздействия на гемодинамику [Boros M. et al., 1983].

Понятно, что тубокурарин дает слабенький ганглиоблокирующий и гистаминогенный эффект. Конкретно сиим определяется возможность некой гипотензии. Тубокурарину отдают предпочтение у нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием. В крайние годы отлично зарекомендовало себя применение у нездоровых с поражением венечных в отличие от вен по которым кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку«>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу) сердца диметилтубокурарина (метокурин). Он фактически лишен воздействия на гемодинамику и может являться продуктам выбора у нездоровых, леченных анаприлином [Zaidan J. et al., 1977].

Опосля индукции аналгезию поддерживают методом введения анальгетиков (фентанил, суфентанил, альфентанил), сочетая их с диазепамом. Используя с данной для нас целью дозатор фармацевтических веществ, удается долгое время поддерживать размеренную концентрацию препаратов в крови (внутренней средой организма человека и животных). Все таки в отдельных периодах операции, когда стрессовые причины оказывают наиболее выраженное действие, результатом этого может являться увеличение систолического артериального давления и частоты пульса. Гипердинамические реакции кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) могут возникать опосля дерматологического разреза, при рассечении грудины, опосля введения ранорасширителя, ревизии сердца и т.д. В эти моменты добавочно дробно вводят анальгетик, часто сочетая его с дроперидолом либо диазепамом в маленькой дозе. Ряд клиницистов советуют подавать в газонаркотическую смесь ингаляционный анестетик [Waller J., 1979]. С данной для нас целью почаще употребляют фторотан, пореже энфлюран. В такие моменты операции ингаляционный анестетик резвее и надежнее предупреждает выброс катехоламинов и активацию ренин-ангиотензиновой системы [Stanley Т., 1975].

Одной из заморочек, ограничивающих внедрение ингаляционных анестетиков, является нехорошая сопоставимость с бета-блокаторами. Существует много работ, доказывающих неблагоприятное воздействие ингаляционных анестетиков на фоне деяния анаприлина. С. Saner и соавт. (1975) в опыте на собаках проявили, что введение этого продукта на фоне анестезии метоксифлюраном либо трихлорэтиленом даже при сравнимо маленькой кровопотере вызывает необратимый шок. При совместном применении фторотана и анаприлина их кардиодепрессивный эффект суммируется [Roberts A. et al., 1976, Slogoff S. et al., 1977]. По сопоставимости с анаприлином энфлюран занимает вроде бы промежуточное пространство меж фторотаном и метоксифлюраном.

Изменение гемодинамических характеристик на более травматичных шагах операции просит резвого и точного выполнения целительных мероприятий.

Появление гипертензивной реакции при неплохой функции левого желудочка сначала может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии. Применение для стабилизации гемодинамики кардиотоников либо вазодилататоров почаще всего показано при нехороших показателях сократимости левого желудочка [Milocco J. et al., 1985].

Показанием к введению вазодилататоров является увеличение показателя RPP. Обычно с данной для нас целью употребляют или нитроглицерин (50—100 мкг/мин), или натрия нитропруссид (50—100 мкг/мин) в виде капельной дозированной инфузии (лучше при помощи дозатора). Большая часть клиницистов отдают предпочтение инфузии нитроглицерина [Kaplan J. et al., 1976], так как:

1) итог его введения является типичным показателем эффективности исцеления почаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда;

2) он не дает токсического эффекта;

3) в обычно используемой концентрации он не вызывает резкого понижения давления;

4) он не вызывает синдрома «обкрадывания» коронарного кровотока (тока внутренней среды организма), что может наблюдаться при использовании натрия нитропруссида [Kaplan J. et al., 1976; Chianello M. et al., 1976; Mann T. et al., 1978; Norlen K. et al., 1988].

J. Waller и соавт. (1979) показания к применению нитроглицерина во время операции суммируют последующим образом:

1) повышение систолического артериального давления на 20% выше начального (предоперационного) показателя;

2) увеличение давления в легочных капиллярах выше 18 мм рт. ст.,

3) увеличение тройного индекса ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) выше 150000;

4) смещение сектора ST на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца).

Нитроглицерин не влияет на тонус артериальных сосудов, потому быть может малоэффективным у нездоровых с выраженной гипертонией. У нездоровых данной для нас группы отдается предпочтение инфузии натрия нитропруссида, который даже в сравнимо малой дозе (10 мкг/мин) может вызывать довольно ясное понижение артериального давления. На фоне адекватной анестезии натрия нитропруссид дозволяет накрепко регулировать артериальное давление у нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием [Lappas D et al., 1976] Скорость введения зависит от степени реакции на продукт и от определенной медицинской ситуации. Необходимо подчеркнуть, что вазодилатирующий эффект фактически постоянно просит усиления инфузионной для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) с целью восстановления размера наполнения желудочков сердца. Свидетельством эффективности данной (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс является уменьшение тахикардии, которая возникает рефлекторно в ответ на понижение артериального давления.

Появление тахикардии и признаков ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда на фоне адекватной анестезии является показанием к дробной инфузии анаприлина (по 0,25—0,5 мг), которую продолжают до корректировки тахикардии. Иным показанием к использованию анаприлина служат возникновение суправентрикулярной тахикардии, при которой коронарный (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)» class=»synonym»>Кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма резко понижается вследствие укорочения времени заполнения сердца в диастолу. Не считая того, растет потребление кислорода миокардом, на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) возникают конфигурации, соответствующие для ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) миокарда. Факторами, предрасполагающими к появлению тахиаритмии, являются также манипуляции доктора на фоне неадекватной анестезии, маленький уровень К+ в крови (внутренней средой организма человека и животных) и гиповолемия.

Из главных противопоказаний к применению бета-блокаторов необходимо подчеркнуть наличие сердечной дефицитности и приобретенной патологии легких.

Анаприлин вводят обычно дробными дозами (0,25—0,5 мг) в течение 1 — 2 мин. Общая доза не обязана превосходить 2—3 мг.

У нездоровых с неплохой функцией левого желудочка ЦВД является достаточно надежным показателем волемического статуса в организме. Не считая того, ЦВД приблизительно дает обычно наименее ярки и наименее детальны чем образы восприятия но в их находит отражение самое свойственное для данного предмета Различия в яркости стойкости и точности представлений памяти весьма инди о давлении заполнения левого желудочка. Возникновение признаков ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) на ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) и увеличение ЦВД являются показаниями к инфузии нитроглицерина. Непременно, что при контроле гемодинамики огромную вспомогательную роль играют и характеристики газообмена, электролитного состава, диурез и т.д. к примеру, следует учесть, что гипервентиляция и дыхательный алкалоз не только лишь понижают коронарный образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью), да и уменьшают снабжение миокарда кислородом за счет сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина на лево [Vance J. et al., 1973, Neill W., Hattenhauer M., 1975]. Уровень К+ в крови (внутренней средой организма человека и животных) является значимым фактором, определяющим возможность возникновения суправентрикулярной аритмии в периоде подключения АИК (канюляция полых вен). Нередко аритмия в этом периоде возникает у нездоровых, получавших до операции диуретические препараты Уровень калиемии при всем этом должен быть не ниже 4 ммоль/л.

У нездоровых с нехороший функцией левого желудочка анестезия имеет ряд особенностей не только лишь в стратегии фармакологического обеспечения, да и в мониторинге. Если ориентироваться на данные предоперационного обследования, то к данной для нас группе относят нездоровых с: 1) инфарктом миокарда в анамнезе;

2) признаками и симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) сердечной дефицитности;

3) фракцией изгнания наименее 0,4;

4) понижением сердечного индекса;

5) конечным диастолическим давлением в левом желудочке выше 18 мм рт.ст.,

6) дискинезией стен левого желудочка.

Таковым нездоровым при индукции более показан диазепам в сочетании с морфином (дробно по 5 мг) Общая доза морфина 0,5—1,5 мг/кг [Kaplan J., 1978]. Закись азота обычно оказывает незначимый депрессорный эффект, но у этих нездоровых применение ее может вызвать приметную депрессию миокарда [Lappas D. et al., 1973; Eger E.J., 1985] He следует употреблять и остальные ингаляционные анестетики (фторотан, энфлюран и т.д.), беря во внимание их угнетающее действие. Для поддержания анестезии используют диазепам и фентанил. Огромные дозы фентанила дают малый кардиодепрессивный эффект у нездоровых и с низкими запасными способностями миокарда [Stanley Т., 1978]. Такие огромные суммарные дозы фентанила, как 100 мкг/кг, оказывают малое воздействие на артериальное давление, давление заполнения левого желудочка и сердечный выброс. Не считая того, фентанил по сопоставлению с морфином фактически не вызывает венодилатации. Добавление закиси азота на фоне фентанила вызывает наименьшую депрессию сердечного выброса, чем добавление ее на фоне морфина.

При проведении мониторинга у этих нездоровых непременно введение в легочную артерию (то есть кровеносного сосуда несущего кровь от сердца к органам) катетера Свана — Ганса для контроля давления в легочной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу) и легочных капиллярах, также для динамического прямого контроля сердечного выброса способом термодилюции [Noback С., 1983]. Внедрение такового способа мониторинга дает возможность надзирать введение всех медикаментозных средств и манипуляции, ориентируясь на характеристики кривой Старлинга. Контроль преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда по кривой Старлинга во время операции дозволяет наиболее верно найти показания к использованию контрпульсации при помощи внутриаортального баллончика, вазодилататоров и инотропных препаратов [Zaidan J. R., Freniere S., 1983].

Артериальная гипертензия у этих нездоровых обычно смешивается с увеличением давления в легочных капиллярах, что является признаком дефицитности левого желудочка и служит показанием к применению вазодилататоров. При дефицитности миокарда левого желудочка используют с целью понижения постнагрузки натрия нитропруссид либо фентоламин (реджитин) в сочетании с кардиотоническими продуктами (дофамин, добуталин и др.). Обозначенные вазодилататоры действуют основным образом на постнагрузку, в то время как нитроглицерин в главном понижает преднагрузку, понижая приток к обеспечивающий средством повторных ритмичных сокращений ток крови (внутренней средой организма человека и животных) по сосудам»>сердечку за счет венодилатации. Фентоламин же в основном влияет на легочную циркуляцию.

5. Анестезия в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения)

Анестезию в периоде ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) можно поддерживать при помощи как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков и анальгетиков. В этом периоде можно употреблять кетамин, энфлюран, фторотан, транквилизаторы, наркотические анальгетики и миорелаксанты. Подачу средств для поддержания анестезии начинают сходу же опосля начала ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения). Ориентиром служит артериальное давление, которое поддерживают в границах 60—80 мм рт. ст. При повышении давления наращивают подачу анестетика либо добавляют вазодилататоры.

За 15 мин до окончания ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) подачу анестетика прекращают. Для поддержания седативного состояния в АИК вводят диазепам (5—10 мг). К окончанию реваскуляризации миокарда нездоровой должен быть согрет до 37 °С, опосля что при помощи разряда дефибриллятора создают восстановление сердечного ритма, если он не восстанавливается спонтанно. Потом равномерно понижают объемную скорость перфузии и останавливают ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) при обычном рН и содержании К+ в крови (внутренней средой организма человека и животных) не наименее 4—4,5 ммоль/л ИВЛ газовой консистенцией, содержащей 50% кислорода, начинают еще во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) опосля освобождения полых вен от турникетов. Если гемодинамика стремительно и стабильно нормализовалась, анестезию можно поддерживать при помощи фентанила и закиси азота. У нездоровых с сопутствующей гипертонической заболеванием можно употреблять для данной для нас цели маленькие концентрации фторотана. Перед окончанием операции для поддержания аналгезии и седативного состояния при транспортировке хворого в отделение интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) вводят 50—100 мкг фентанила и 5— 10 мг диазепама. Во время транспортировки продолжают ИВЛ с внедрением 100% кислорода.

Нездоровым с нехороший функцией миокарда опосля окончания ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) может потребоваться введение кардиотонических средств Обычно стратегия подчинена принципу «от обычного к сложному». Начинают с введения кальция хлорида (0,5—1 г) не только лишь поэтому, что он дает наиболее мягенький кардиотонический эффект, но также беря во внимание, что во время ИК (то есть тепловое, инфракрасное, на основе инфракрасного излучения) количество ионизированного кальция в крови (внутренней средой организма человека и животных) приметно понижается Если хлорид кальция не оказывает приметного эффекта, то начинают инфузию дофамина в дозе 5-10 мкг/(кг-мин)

При сохраняющемся неуравновешенном сердечном выбросе инфузию дофамина соединяют с введением нитроглицерина либо натрия нитропруссида, понижая преднагрузку либо снижая постнагрузку. Если же и таковая фармакологическая поддержка не оказывает подабающего деяния, то налаживают контрпульсацию при помощи внутриаортального баллончика. Аналгезию и седативное состояние в этом периоде поддерживают при помощи фентанила и диазепама.

При неплохой функции левого желудочка в постперфузионном периоде определенную делему может представлять появление гипертензии [Дарбинян Т.М. и др., 1986; Roberts J. et al., 1977; Taylor V. et al., 1977]. В почти всех вариантах эту реакцию удается надзирать, используя натрия нитропруссид, пентамин, морфин, фентанил. Но в ряде всевозможных случаев гипертензия сохраняется в течение 6—8 ч опосля операции, отличаясь исключительной резистентностью к разным фармакологическим средствам. Более нередко это наблюдается конкретно у нездоровых, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

Литература

Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при дефицитности: Пер. с англ.— М.: медицина, 1974.

Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М.В. Неувязка артериальной гипертензии в постперфузионном и ранешном послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол— 1986 — № б — С. 63-70.

Константинов Б.А., Сандриков В.Л., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.— Л.: Наука, 1986.

Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.— М.: медицина, 1985.— С. 167—171.

Осипов В.П. Искусственная гипотония // Управление по анестезиологии / Под ред. Т.М Дарбинян.—М., 1973.—С. 347—362.

Покровский А.В. обычной жизнедеятельности аорты и ее веток.— М.: Медицина, 1979.

Kanter S. F., Samuess S. I. Anesthesia for major operations on patients who have transplanted hearts. A review of 29 cases // Anesthesiology.—1977. — Vol. 46.— P. 65—68.

Kasten G.W., Owens E. Evaluation of lidocaine as an adjunct to fentanyl anesthesia for coronary artery bypass graft surgery//Anesth. Analg. —1986.— Vol. 65, № 5.—P. 511 — 515.

Kirklin J.K.. Naftee D.C., Kirklin J.W. et al. Pulmonary vascular resistance and the risk of heart transplantation //J. Heart Transplant. 1988. Vol. 7.- P. 331—336.

Klein R C. Ventricular arrhythmias in aortic valve disease//Amer. J. Cardiol. -1984. Vol. 53. P. 1079—1079.

Kuhn W.F., Hrennan A.F., Lassejield P. K. et al. Psychiatric distress during stages oi the heart transplant protocol //J. Heart Transplant. 1990. Vol. 9. P. 25 29.

Lake С.L. Cardiovascular anaesthesia. New York: Springer- Verlag, 1985. Ch. 7. P. 166 194.

Lepage J.Y., Blanloetl Y., Ptnand M. et al. Hemodynamic effects of dia/epam, flunitrozepam and mida/olam in patients with ischc-mics heart disease: Assessment with a radionuclide approach // Anestliesiology. — 1986. — Vol. 65, N 6.— P. 678—683.

Levinson M.M., Copeland J.Y. The organ donor physiology maintenance and procurement considerations // Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B. Brown.— Philadelphia 1987.— P. 31—45.

Lewen M. K., Bryg R.J., Miller L. W. et al. The development of tricuspid regurgitation after orthotopic cardiac transplantation // J. Amer. Coll. Cardiol.—1986.—Vol. 7.—P. 9A—9A.

Lowenstein E. Lessons from studying an infrequent event: adverse hemodynamic response associated with protamine reversal of heparin anticoagulation//J. cardiothorac. Anesth — 1989.—Vol. 3.— P. 99—107.

Macdonald P., Hackworthy R., Reogh A. et al. Effect of chronic amiodarone therapy prior to transplantation on early cardiac allograft function // J. Heart Transplant.—1990.— Vol. 9.— P. 68—68.

McGregor M., Sniderman A. On pulmonary vascular resistance: The need for more precise definition //Amer. J. Cardiol.—1985.—Vol. 55.—P. 217—220.

McKay R. D., Varner P. D. Brain death ethers of organ transplantation / Ed. S. Gelman.— Philadelphia, 1987.—P. 13—22.

Mann F. C., Priestley J. Т., Mardowitz J. et al. Transplantation of the intact mammalian heart // Arch. Surg.—1933.—Vol. 26.—P. 219—221.

Martin R.D., Parisi F., Robinson T. W. et al. Anesthetic management of neonatal cardiac transplantation // J. Cardiothorac. Anesth.—1989.—Vol. 3.—P. 465—469.

Mason D. T. Regulation of cardiac performance in clinical heart disease // Congestive heart failure/Ed. D. T. Mason.—New York, 1976.—P. 111 — 128.

Milocco J., Axison В., William-Olsson G. et al. Haemodynamic stability during anaesthesia induction and sternotorny in patient with ischemic heart disease. A comparison of six anaesthetic techniques//Acta anaesth. scand.—1985.—Vol. 29.—P. 465—473.


]]>



Реферат

Тема: Анестезия у больных ишемической болезнью сердца

План:

Вступление

1. Мониторный контроль во время операции

2. Электрокардиографический контроль

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

4. Анестезиологические концепции

5. Анестезия в периоде ИК

Список литературы

Вступление

Во время анестезии у больных ишемической болезнью сердца снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребление кислорода не должно повышаться. Гипотензия, гипоксемия, анемия, тахикардия, увеличение вязкости крови ведут к уменьшению снабжения миокарда кислородом.

Основные факторы, обусловливающие повышение потребления кислорода миокардом:

1) гипертензия (увеличение постнагрузки);

2) увеличение объема сердца (увеличение преднагрузки),

3) тахикардия,

4) усиление сократительной способности миокарда.

Такая предельно упрощенная схема зависимости между потреблением энергии и механикой сокращений миокарда имеет сугубо прикладное, практическое

Таким образом, при операциях реваскуляризации миокарда анестезиолог должен не только обеспечить выполнение сложного хирургического вмешательства, но также сохранить и поддержать баланс снабжение — потребление кислорода миокардом. При использовании современной техники мониторинга и фармакологического оснащения решение этих задач становится достаточно реальным.

Основными факторами, определяющими снабжение миокарда кислородом, являются интенсивность коронарного кровотока и содержание кислорода в артериальной крови.

Величина коронарного кровотока регулируется сопротивлением коронарного русла и перфузионным давлением (диастолическое давление в аорте). На резистентность коронарных сосудов влияют состояние их проходимости, экстравазальное сдавливание внутримиокардиальных сосудов, вязкость крови, метаболические и нейрогуморальные факторы, фармакологические средства [Gorhn R, Herman M, 1978] В нормальном артерий возникает в ответ на минимальное хменьшение напряжения кислорода в артериальной крови. Этот механизм сохраняется и при поражении коронарных в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий

, однако эффективность его снижается при возникновении и постепенном развитии обструкции проксимального отдела коронарных сосудов. Степень сужения влияет на механиш регуляции, и при снижении РО2, восстановление адекватного коронарного кровотока может не происходить. В связи с этим во время операции такие факторы, как снижение концентрации гемоглобина в крови и гипоксемия, способствуют прогрессированию ишемии миокарда.

Вторым фактором является перфузионное давление. Искусственное повышение давления в аорте за счет увеличения внутрисосудистого объема крови (преднагрузка) или системного сосудистого сопротивления (постнагрузка) увеличивает перфузионное давление в коронарных сосудах и, следовательно, интенсивность коронарного кровотока. Однако нагрузка как объемом, так и сопротивлением сопровождается увеличением работы сердца и потребления кислорода миокардом. При обструкции коронарных несущий кровь от сердца к органам это также может усугублять ишемию миокарда.

Другим аспектом проблемы является учет факторов, от которых зависит работа сердца, так как интенсивность работы миокарда определяет общий уровень потребления кислорода. Следует выделить три основных фактора, характеризующих механику сокращения миокарда и влияющих на потребление кислорода миокардом. Во-первых, это напряжение стенки желудочка, которое определяется систолическим давлением в желудочке и конечным диастолическим объемом, во-вторых, частота сердечных сокращений и, в-третьих, сократимость миокарда [Braunwald E., 1971]. Если суммировать основные сведения о соотношении указанных показателей механики сердечного сокращения с потреблением кислорода, то конспективно это можно представить следующим образом:

1. Потребление кислорода миокардом при изометрическом сокращении прямо пропорционально развиваемому напряжению [Monroe R.G., French G.W., 1961].

2. Значительное изменение потребления кислорода миокардом происходит в ответ на повышение давления в аорте. Время развития давления в желудочке («tension-time index», или показатель напряжение — время) может быть одним из объективных показателей уровня потребления кислорода миокардом работающего желудочка [Katz L., Feinberg H., 1958; Sarnoff S. J. et al., 1958].

3. На потребление кислорода миокардом оказывает влияние уровень сократимости миокарда. Так, при положительных инотропных воздействиях потребление миокардом кислорода увеличивается даже при неизмененном значении суммарного времени развития давления [Katz L., Feinberg H., 1958; Gregg D., George E., 1963; Krasnow N. et al., 1964; Ross G. et al., 1966]. Отрицательные инотропные влияния приводят к уменьшению потребления кислорода миокардом.

4. Наконец, очень важен вывод о том, что потребление кислорода миокардом при работе «по давлению» значительно выше, чем при работе «по объему». Все указанные положения характерны для интактного миокарда и основываются главным образом на экспериментальных фактах. Однако практика свидетельствует, что доктрина поддержания во время операции равновесия снабжение — потребление кислорода миокардом требует четкого представления о механизмах физиологической регуляции этого баланса.

1. Мониторный контроль во время операции

Идеальным устройством для контроля за состоянием миокарда у больных ИБС во время операции может быть система, обеспечивающая в реальном времени информацию о снабжении миокарда кислородом, его кровоснабжении и метаболизме. Однако такая система — дело будущего. В настоящее время находят применение методы контроля, основанные на получении и обработке информации, косвенно дающие представление о состоянии миокарда и сердечно-сосудистой системы в целом.

Основная цель мониторинга заключается в том, чтобы выявить тенденцию к возникновению неблагоприятных изменений функционального состояния миокарда, что позволяет вовремя принять меры для их профилактики. Если патологические сдвиги возникли, то мониторинг призван как можно раньше сигнализировать об этом, давать информацию о характере и направленности ишенений, помогая правильно принять решение для их коррекции. Не случайно термин «мониторинг» происходит от латинского слова monere — предупреждать.

2. Электрокардиографический контроль

Электрокардиография является классическим неинвазивным методом выявления вопрос об использовании во время операции наиболее информативных и удобных отведений. Установлено, что запись ЭКГ в отведении V5 наиболее информативна. Электрод располагается вне операционного поля и не мешает хирургу. По данным H. Blackburn и соавт. (1966), в 89% наблюдений изменения сегмента ST проявлялись в отведении 1/5. D. T. Mason и соавт. (1967) также показали, что наиболее информативным методом контроля за изменениями зубца Т является регистрация ЭКГ в отведениях V4—V6, а наименее информативна запись в I отведении. Аналогичные выводы сделаны в работе D. Redwood и E. Epstein (1972).

Однако запись ЭКГ во время операции не лишена недостатков. Изменение сегмента ST при расположении электродов на коже является неспецифическим показателем чаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии миокарда во время операции. Вид ЭКГ значительно изменяется в связи с манипуляциями на сразу же после рассечения грудины и установки ранорасширителя. Все это свидетельствует о том, что при контроле ЭКГ следует учитывать этап хирургического вмешательства, а оценка ЭКГ производится только в комплексе с другими методиками мониторинга, используемыми во время операции.

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

При всех операциях осуществляют прямое измерение артериального и центрального венозного давления. Катетеризацию лучевой артерии и одной из центральных вен у больных ИБС в ряде случаев производят под местной анестезией до начала индукции, так как уже во время вводной анестезии могут наблюдаться изменения гемодинамики, требующие коррекции.

ЦВД (в верхней полой вене) является важным показателем, характеризующим преднагрузку и степень волемии. Кроме того, давление в верхней полой вене характеризует и венозное давление головного мозга. Резкое повышение его может свидетельствовать о нарушении оттока крови по верхней полой вене во время ИК. Это требует немедленной хирургической коррекции, так как причиной может являться механический фактор (смещение венозной канюли в верхней полой вене, неправильное положение турникета, сдавление полой вены ранорасширителем и т.д.). ЦВД в определенной мере отражает также давление наполнения правого желудочка и в отсутствие дисфункции левого желудочка степень его наполнения.

Контроль потребности миокарда в кислороде во время операции возможен c помощью некоторых расчетных показателей. Наиболее простые и доступные из них следующие.

Соотношение давления и частоты (Rate Pressure Product — RPP) представляет собой произведение систолического давления в аорте на частоту сердечных сокращений в минуту. Этот показатель достаточно информативен при чредоперационном обследовании больных ИБС с помощью дозированной физиологической нагрузки. В большинстве случаев боли в сердце появляются при RPP, мвном 22 000 [Robinson В., 1967] J. Waller и соавт (1979) считают этот показатель достаточно удобным для практического применения и в течение операции, рекомендуя поддерживать его в пределах 12000.

Тройной индекс (Triple lndex-TI) представляет собой произведение систолического артериального давления на частоту сердечных сокращений и на давление в легочных капиллярах. Этот расчетный показатель также косвенно может характеризовать изменения потребности миокарда в кислороде, причем раньше, чем RPP. Рекомендуют поддерживать его в течение анестезии на уровне 150 000 [Waller J. et al., 1979]. Безусловно, эти расчетные показатели являются сугубо ориентировочными, но использование их вполне оправдано.

4. Анестезиологические концепции

одной из важных особенностей является то, что многие больные ИБС длительное время до операции принимают антиан-гинальные препараты: бета-блокаторы (анаприлин и др.), нитраты, кальциевые блокаторы, об этом необходимо помнить при проведении анестезии. вопрос о том, следует ли продолжать во время операции лечение антиангинальными средствами, в настоящее время решается положительно [Lake С., 1984]. Однако при введении их следует учитывать этап операции, влияние их на миокард и сердечно-сосудистую систему в целом, совместимость с различными анестетиками. Следует учитывать, например, что действие анаприлина на миокард отличается прямым эффектом, в то время как нитраты могут оказывать опосредованное, рефлекторное действие на сократимость и частоту сердечных сокращений. Относительно применения анаприлина во время операции рекомендации можно суммировать следующим образом. Больные с нестабильной стенокардией получают за время операции полную дозу препарата. При стабильной стенокардии суточную дозу препарата снижают примерно вдвое [Waller J. et al., 1984].

При проведении анестезии у больных ИБС, как и при других операциях на обеспечивающий ток крови по кровеносным сосудам»>сердце, вряд ли можно говорить о стандартизации методики анестезии. Более правильно стандартизировать тактику применения различных фармакологических средств, исходя из механизма действия их на сердечно-сосудистую систему.

При индукции чаще используют диазепам в дозе 20 мг. лучше вводить его дробно по 5 мг с интервалом 1—2 мин. В сочетании с диазепамом применяют морфин, чередуя введение этих препаратов по 5 мг. Общая доза морфина составляет 1 —1,5 мг/кг. Для индукции можно применять дроперидол, а вместо морфина использовать фентанил. Влияние этих препаратов на гемодинамику хорошо известно. Однако у больных ИБС имеются некоторые особенности.

У больных с поражением коронарных несущий кровь от сердца к органам диазепам дает заметный коронароспазмолитический эффект [Ikram H. et al., 1973; Lepage J. et al., 1986]. роме того, он снижает конечное диастолическое давление в левом желудочке при повышенном объеме его заполнения [Knapp R., Dubow H., 1970]. W. Lin и соавт. (1976) в эксперименте на собаках выявили, что эффект малых (0,5 мг/кг) и больших (1 мг/кг) доз диазепама, вводимого на фоне эффекта сравнительно высоких доз фентанила, имеет различие. Если небольшие дозы диазепама оказывали незначительное влияние на гемодинамику, то большие вызывали значительную депрессию сократимости, ударного объема и артериального давления. Однако в клинических условиях диазепам все же незначительно воздействует на гемодинамику. При медленном введении его в дозе, не превышающей 20 мг, давление наполнения желудочков. Практика показала, что больным с коронарной патологией дроперидол следует вводить медленно до наступления выраженного седативного эффекта и утраты сознания. При такой тактике вазоплегический эффект определяется в большей степени утратой сознания, чем прямым действием препарата на периферический тонус сосудов. Ведь известно, что при физиологическом засыпании адренергическая активность падает и артериальное давление снижается на 10—20 мм рт. ст.

Фармакологическое действие наркотических анальгетиков хорошо изучено. Использование их для индукции и поддержания аналгезии в сочетании с различными анестетиками оправдано. Они оказывают минимальное депрессивное влияние на миокард и хорошо потенцируют эффекты других анестетиков.

Миорелаксанты конкурентного действия незначительно влияют на гемодинамику. Однако ряд авторов указывают на необходимость учитывать даже эти влияния. Широкое применение находит панкуроний. Обладая таким же длительным эффектом, как и тубокурарин, он не вызывает гипотензии. Однако в ряде случаев может возникнуть тахикардия, при которой потребление кислорода миокардом увеличивается [Kelman G., Kennedy В., 1971; Miller R. et al., 1975]. У некоторых больных с поражением венечных время до операции получавших бета-блокаторы. Это объясняют ваголитическим эффектом панкурония [McCullough L. et al., 1970].

Более выгодным в этом отношении является пипекуроний, который практически не оказывает влияния на гемодинамику [Boros M. et al., 1983].

Известно, что тубокурарин дает слабый ганглиоблокирующий и гистаминогенный эффект. Именно этим определяется возможность некоторой гипотензии. Тубокурарину отдают предпочтение у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. В последние годы хорошо зарекомендовало себя применение у больных с поражением венечных в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий сердца диметилтубокурарина (метокурин). Он практически лишен влияния на гемодинамику и может являться препаратом выбора у больных, леченных анаприлином [Zaidan J. et al., 1977].

После индукции аналгезию поддерживают путем введения анальгетиков (фентанил, суфентанил, альфентанил), сочетая их с диазепамом. Используя с этой целью дозатор лекарственных веществ, удается длительное время поддерживать стабильную концентрацию препаратов в крови. Все же в отдельных периодах операции, когда стрессовые факторы оказывают более выраженное воздействие, результатом этого может являться повышение систолического артериального давления и частоты пульса. Гипердинамические реакции кровообращения могут возникать после кожного разреза, при рассечении грудины, после введения ранорасширителя, ревизии сердца и т.д. В эти моменты дополнительно дробно вводят анальгетик, нередко сочетая его с дроперидолом или диазепамом в небольшой дозе. Ряд клиницистов рекомендуют подавать в газонаркотическую смесь ингаляционный анестетик [Waller J., 1979]. С этой целью чаще используют фторотан, реже энфлюран. В такие моменты операции ингаляционный анестетик быстрее и надежнее предупреждает выброс катехоламинов и активацию ренин-ангиотензиновой системы [Stanley Т., 1975].

Одной из проблем, ограничивающих использование ингаляционных анестетиков, является плохая совместимость с бета-блокаторами. Существует много работ, доказывающих неблагоприятное влияние ингаляционных анестетиков на фоне действия анаприлина. С. Saner и соавт. (1975) в эксперименте на собаках показали, что введение этого препарата на фоне анестезии метоксифлюраном или трихлорэтиленом даже при сравнительно небольшой кровопотере вызывает необратимый шок. При совместном применении фторотана и анаприлина их кардиодепрессивный эффект суммируется [Roberts A. et al., 1976, Slogoff S. et al., 1977]. По совместимости с анаприлином энфлюран занимает как бы промежуточное место между фторотаном и метоксифлюраном.

Изменение гемодинамических показателей на наиболее травматичных этапах операции требует быстрого и четкого выполнения лечебных мероприятий.

Возникновение гипертензивной реакции при хорошей функции левого желудочка в первую очередь может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии. Применение для стабилизации гемодинамики кардиотоников или вазодилататоров чаще всего показано при плохих показателях сократимости левого желудочка [Milocco J. et al., 1985].

Показанием к введению вазодилататоров является повышение показателя RPP. Обычно с этой целью используют либо нитроглицерин (50—100 мкг/мин), либо натрия нитропруссид (50—100 мкг/мин) в виде капельной дозированной инфузии (лучше с помощью дозатора). Большинство клиницистов отдают предпочтение инфузии нитроглицерина [Kaplan J. et al., 1976], поскольку:

1) результат его введения является своеобразным показателем эффективности лечения чаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии миокарда;

2) он не дает токсического эффекта;

3) в обычно применяемой концентрации он не вызывает резкого снижения давления;

4) он не вызывает синдрома «обкрадывания» коронарного кровотока, что может наблюдаться при использовании натрия нитропруссида [Kaplan J. et al., 1976; Chianello M. et al., 1976; Mann T. et al., 1978; Norlen K. et al., 1988].

J. Waller и соавт. (1979) показания к применению нитроглицерина во время операции суммируют следующим образом:

1) увеличение систолического артериального давления на 20% выше исходного (предоперационного) показателя;

2) повышение давления в легочных капиллярах выше 18 мм рт. ст.,

3) повышение тройного индекса ЧСС выше 150000;

4) смещение сегмента ST на ЭКГ.

Нитроглицерин не влияет на тонус артериальных сосудов, поэтому может быть малоэффективным у больных с выраженной гипертонией. У больных этой категории отдается предпочтение инфузии натрия нитропруссида, который даже в сравнительно малой дозе (10 мкг/мин) может вызывать достаточно отчетливое снижение артериального давления. На фоне адекватной анестезии натрия нитропруссид позволяет надежно регулировать артериальное давление у больных с сопутствующей гипертонической болезнью [Lappas D et al., 1976] Скорость введения зависит от степени реакции на препарат и от конкретной клинической ситуации. Следует отметить, что вазодилатирующий эффект практически всегда требует усиления инфузионной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии с целью восстановления объема заполнения желудочков сердца. Свидетельством эффективности данной давления.

Возникновение тахикардии и признаков ишемии миокарда на фоне адекватной анестезии является показанием к дробной инфузии анаприлина (по 0,25—0,5 мг), которую продолжают до коррекции тахикардии. Другим показанием к использованию анаприлина служат появление суправентрикулярной тахикардии, при которой коронарный изменения, характерные для ишемии миокарда. Факторами, предрасполагающими к возникновению тахиаритмии, являются также манипуляции хирурга на фоне неадекватной анестезии, низкий уровень К+ в крови и гиповолемия.

Из основных противопоказаний к применению бета-блокаторов следует отметить наличие сердечной недостаточности и хронической патологии легких.

Анаприлин вводят обычно дробными дозами (0,25—0,5 мг) в течение 1 — 2 мин. Общая доза не должна превышать 2—3 мг.

У больных с хорошей функцией левого желудочка ЦВД является довольно надежным показателем волемического статуса в организме. Кроме того, ЦВД ориентировочно дает признаков ишемии на ЭКГ и повышение ЦВД являются показаниями к инфузии нитроглицерина. Безусловно, что при контроле гемодинамики большую вспомогательную роль играют и показатели газообмена, электролитного состава, диурез и т.д. например, следует учитывать, что гипервентиляция и дыхательный алкалоз не только снижают коронарный образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток, но и уменьшают снабжение миокарда кислородом за счет сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево [Vance J. et al., 1973, Neill W., Hattenhauer M., 1975]. Уровень К+ в крови является существенным фактором, определяющим возможность появления суправентрикулярной аритмии в периоде подключения АИК (канюляция полых вен). Часто аритмия в этом периоде появляется у больных, получавших до операции диуретические препараты Уровень калиемии при этом должен быть не ниже 4 ммоль/л.

У больных с плохой функцией левого желудочка анестезия имеет ряд особенностей не только в тактике фармакологического обеспечения, но и в мониторинге. Если ориентироваться на данные предоперационного обследования, то к этой группе относят больных с: 1) инфарктом миокарда в анамнезе;

2) признаками и симптомами сердечной недостаточности;

3) фракцией изгнания менее 0,4;

4) снижением сердечного индекса;

5) конечным диастолическим давлением в левом желудочке выше 18 мм рт.ст.,

6) дискинезией стенок левого желудочка.

Таким больным при индукции наиболее показан диазепам в сочетании с морфином (дробно по 5 мг) Общая доза морфина 0,5—1,5 мг/кг [Kaplan J., 1978]. Закись азота обычно оказывает незначительный депрессорный эффект, но у этих больных применение ее может вызвать заметную депрессию миокарда [Lappas D. et al., 1973; Eger E.J., 1985] He следует использовать и другие ингаляционные анестетики (фторотан, энфлюран и т.д.), учитывая их угнетающее действие. Для поддержания анестезии применяют диазепам и фентанил. Большие дозы фентанила дают минимальный кардиодепрессивный эффект у больных и с низкими резервными возможностями миокарда [Stanley Т., 1978]. Такие большие суммарные дозы фентанила, как 100 мкг/кг, оказывают минимальное влияние на артериальное давление, давление наполнения левого желудочка и сердечный выброс. Кроме того, фентанил по сравнению с морфином практически не вызывает венодилатации. Добавление закиси азота на фоне фентанила вызывает меньшую депрессию сердечного выброса, чем добавление ее на фоне морфина.

При проведении мониторинга у этих больных обязательно введение в легочную артерию катетера Свана — Ганса для контроля давления в легочной артерии и легочных капиллярах, а также для динамического прямого контроля сердечного выброса методом термодилюции [Noback С., 1983]. Использование такого метода мониторинга дает возможность контролировать введение всех медикаментозных средств и манипуляции, ориентируясь на показатели кривой Старлинга. Контроль преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда по кривой Старлинга во время операции позволяет более четко определить показания к использованию контрпульсации с помощью внутриаортального баллончика, вазодилататоров и инотропных препаратов [Zaidan J. R., Freniere S., 1983].

Артериальная гипертензия у этих больных обычно сочетается с повышением давления в легочных капиллярах, что является признаком время как нитроглицерин в основном снижает преднагрузку, уменьшая приток к обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по сосудам»>сердцу за счет венодилатации. Фентоламин же в большей степени влияет на легочную циркуляцию.

5. Анестезия в периоде ИК

Анестезию в периоде ИК можно поддерживать с помощью как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков и анальгетиков. В этом периоде можно использовать кетамин, энфлюран, фторотан, транквилизаторы, наркотические анальгетики и миорелаксанты. Подачу средств для поддержания анестезии начинают сразу же после начала ИК. Ориентиром служит артериальное давление, которое поддерживают в пределах 60—80 мм рт. ст. При повышении давления увеличивают подачу анестетика или добавляют вазодилататоры.

За 15 мин до окончания ИК подачу анестетика прекращают. Для поддержания седативного состояния в АИК вводят диазепам (5—10 мг). К окончанию реваскуляризации миокарда больной должен быть согрет до 37 °С, после чего с помощью разряда дефибриллятора производят восстановление сердечного ритма, если он не восстанавливается спонтанно. Затем постепенно снижают объемную скорость перфузии и останавливают ИК при нормальном рН и содержании К+ в крови не менее 4—4,5 ммоль/л ИВЛ газовой смесью, содержащей 50% кислорода, начинают еще во время ИК после освобождения полых вен от турникетов. Если гемодинамика быстро и устойчиво нормализовалась, анестезию можно поддерживать с помощью фентанила и закиси азота. У больных с сопутствующей гипертонической болезнью можно использовать для этой цели небольшие концентрации фторотана. Перед окончанием операции для поддержания аналгезии и седативного состояния при транспортировке больного в отделение интенсивной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии вводят 50—100 мкг фентанила и 5— 10 мг диазепама. Во время транспортировки продолжают ИВЛ с использованием 100% кислорода.

Больным с плохой функцией миокарда после окончания ИК может потребоваться введение кардиотонических средств Обычно тактика подчинена принципу «от простого к сложному». Начинают с введения кальция хлорида (0,5—1 г) не только потому, что он дает более мягкий кардиотонический эффект, но также учитывая, что во время ИК количество ионизированного кальция в крови заметно снижается Если хлорид кальция не оказывает заметного эффекта, то начинают инфузию дофамина в дозе 5-10 мкг/(кг-мин)

При сохраняющемся неустойчивом сердечном выбросе инфузию дофамина сочетают с введением нитроглицерина или натрия нитропруссида, уменьшая преднагрузку или снижая постнагрузку. Если же и такая фармакологическая поддержка не оказывает должного действия, то налаживают контрпульсацию с помощью внутриаортального баллончика. Аналгезию и седативное состояние в этом периоде поддерживают с помощью фентанила и диазепама.

При хорошей функции левого желудочка в постперфузионном периоде определенную проблему может представлять возникновение гипертензии [Дарбинян Т.М. и др., 1986; Roberts J. et al., 1977; Taylor V. et al., 1977]. Во многих случаях эту реакцию удается контролировать, используя натрия нитропруссид, пентамин, морфин, фентанил. Однако в ряде случаев гипертензия сохраняется в течение 6—8 ч после операции, отличаясь исключительной резистентностью к различным фармакологическим средствам. Наиболее часто это наблюдается именно у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

Литература

Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при недостаточности: Пер. с англ.— М.: медицина, 1974.

Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М.В. Проблема артериальной гипертензии в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол— 1986 — № б — С. 63-70.

Константинов Б.А., Сандриков В.Л., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.— Л.: Наука, 1986.

Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.— М.: медицина, 1985.— С. 167—171.

Осипов В.П. Искусственная гипотония // Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М Дарбинян.—М., 1973.—С. 347—362.

Покровский А.В. http://wpthem-basic.loc/2019/01/30/uchebnaya-rabota-anesteziya-u-bolnyh-s-patologiej-legkih/

Реферат

«Анестезия у нездоровых с патологией легких«

Введение

наличие у нездоровых сопутствующей патологии актуально принципиальных систем организма просит от анестезиолога учета 3-х принципиальных событий, без обдумывания которых нереально обеспечить сохранность проведения операции и анестезии. Во-1-х, воздействие анестезиологического пособия на функции организма при сопутствующей патологии может значительно различаться от закономерностей. Во-2-х, сопутствующая патология может воздействовать на течение анестезии, изменяя эффект и детоксикацию применяемых медикаментов, также режим внедрения главных и вспомогательных способов и компонент анестезиологического пособия. В-3-х, на всех шагах ведения хворого (до, во время и опосля операции) могут появиться доп отягощения, которые анестезиолог должен предугадать и к которым должен заранее приготовиться.

Учет перечисленных принципиальных событий — это на самом деле дела клинико-физиологический анализ, который анестезиолог должен провести при сопутствующей патологии. Особенное

Патология легких

Главные требования к проведению анестезиологического пособия у нездоровых с сопутствующей легочной патологией таковы:

1) если происшествия разрешают, то необходимо изучить функциональное состояние дыхания в предоперационном периоде, чтоб найти главные физиологические механизмы дыхательной патологии;

2) нужно попробовать прирастить многофункциональные резервы дыхания в предоперационном периоде при помощи разных способов респираторной терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс;

3) для нездоровых с ограниченными резервами дыхания необыкновенную опасность представляют нарушение реологических параметров крови (внутренней средой организма человека и животных), трансфузии плохо профильтрованной крови (внутренней средой организма человека и животных) во время и опосля анестезии и операции;

4) требуются тщательное обезболивание и особая респираторная

Приобретенные обструктивные людей, распространения курения, аллергических заболеваний легких и т.д. Нозологическими формами ХОЗЛ, с которыми почаще приходится встречаться, являются астма, приобретенный обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз.

Главными многофункциональными сдвигами являются повышение сопротивления дыхательных путей, понижение растяжимости легких, преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей, завышенный альвеолярный шунт, высочайшая работа дыхания, наклонность к правожелудочковой дефицитности. Основная трудность для анестезиолога — нередкая задержка мокроты у нездоровых с ХОЗЛ.

Обычно у таковых нездоровых имеется умеренная гиперкапния и реакция дыхательного центра на углекислый газ снижена, потому при использовании огромных доз анестетиков и наркотических анальгетиков просто возникает центральная совокупность симптомов с общим патогенезом) Характеризуется состояниями заторможенности психологической деятель и аффективной сниженности Последней степенью депрессивного синдрома является депрессивный ступор когда стопроцентно отсутствуют дв дыхания.

Воздействие медикаментозного фона. Долгая медикаментозная тела, вибрационном массаже грудной клеточки.

Премедикация рядовая с учетом вероятной депрессии дыхания.

Операционный период

Введение в анестезию не имеет специфичности. В качестве основного анестетика не рекомендуется эфир, раздражающий дыхательные пути.

Имеется сплетенная с экспираторным закрытием дыхательных путей специфичность в режимах спонтанной вентиляции либо ИВЛ у нездоровых с выраженной эмфиземой легких Может потребоваться применение режима ПДКВ как при спонтанной вентиляции, так и при ИВЛ. Замедленный вдох содействует наилучшему регионарному распределению вентиляции в легких при сужении бронхов.

Следует обширнее употреблять современные способы регионарной анестезии типа эпидуральной и остальных в сочетании с действием на психоэмоциональную сферу, контролем вентиляции, гемодинамики, метаболизма.

Послеоперационный период

Требуются аэрозольное увлажнение мокроты, вибрационный массаж, режим ПДКВ. Нужен кропотливый контроль дренирования мокроты и аналгезии. Принципиальное тела, — КОПТ [Зильбер А.П., 1986]. Если операция была изготовлена на органах грудной клеточки и животика, то паравертебральная либо другие виды регионарной блокады должны стать неотклонимым действием, без которого доктору не следует зашивать операционную рану.

нужно направить внимание на возможность появления либо обострения правожелудочковой дефицитности у нездоровых с ХОЗЛ.

Астма

база астмы — завышенная чувствительность бронхиальных мускул к наружным и внутренним стимулам с развитием бронхиолоспазма, на который наслаиваются отечно-воспалительные конфигурации бронхиальной стены и нарушение дренирования мокроты. Возникает острая дыхательная дефицитность в большей степени по обструктивному типу.

Воздействие медикаментозного фона Нездоровые бронхиальной астмой долгое время пользуются |32-адреномиметиками типа орципреналина, сульфата (алупент), используя в том числе карманные ингаляторы с отмеренной дозой (КИОД). Неумеренное применение КИОД с адреномиметиком делает электронную непостоянность сердца, облегчая появление аритмий и остальных расстройств кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) при операции и анестезии.

часть нездоровых бронхиальной астмой являются глюкокортикоидозависимыми, и это чревато развитием острой надпочечниковой дефицитности в процессе операционного стресса. В премедикацию нужно включать преднизолон в двойной для данного хворого дозе.

Предоперационная подготовка

При атонической астме целенаправлено (если разрешают происшествия) провести подготовительную проверку на чувствительность хворого ко всем продуктам, которые предполагается употреблять в процессе анестезиологического пособия и число которых нужно уменьшить до разумного предела. Лучше также при помощи беспристрастных способов (тест поток — размер наибольшего выдоха и др.) выявить реакцию хворого на бронходилататоры (антигистаминные, бета-адреномиметические, м-холинолитические и др.), чтоб в подходящий момент пользоваться наилучшим средством.

В премедикации следует употреблять бронхолитики, которые нездоровые обычно принимают в межприступном периоде. У глкжокортикоидозависимых нездоровых в премедикацию включают двойную дозу преднизолона.

Операционный период

В процессе операции и анестезии следует избегать медикаментов и способов, способных спровоцировать бронхиолоспазм. Считают, что тиопентал-натрий, содержащий серу, и тубокурарин, освобождающий гистамин, при бронхиальной астме использовать не следует, потому что они могут провоцировать гиперреактивность бронхов. Имеется Мировоззрение о преувеличении данной угрозы, но, беря во внимание возможность разнообразной подмены (гексенал, кетамин, диазепам, дитилин, пипекуроний и др.), лучше отрешиться от тиопен-тал-натрия и тубокурарина при анестезии у нездоровых бронхиальной астмой.

Интубация трахеи обязана производиться при довольно глубочайшей анестезии. лучше предварительное аэрозольное либо внутривенное введение лидокаина. Внутривенная инфузия эуфиллина со скоростью до 1 мг/(кг-ч) может оказаться полезной у этих нездоровых.

Из ингаляционных анестетиков лучше использовать фторотан, в остальном анестезия без особенностей.

Появление бронхиолоспазма по ходу операции и анестезии следует сходу же дифференцировать от механического препятствия в трубке и дыхательных путях. При бронхиолоспазме следует вводить продукт, к которому нездоровой более чувствителен. Если чувствительность неведома, то внутривенно медлительно вводят до 0,5 мг орципреналина сульфата, до 5 мг/кг эуфиллина, до 0,5 мг атропина и 60-90 мг преднизолона. Препараты вводят поочередно, любой следующий при неэффективности предшествующего.

Послеоперационный период

Сохраняется тенденция к предупреждению развития бронхиолоспазма. Огромное внимание обязано быть уделено дренированию мокроты. Глюкокортикоидозависимые нездоровые должны получать обыденные для их дозы гормонов.

У почти всех нездоровых бронхиальной астмой имеется обструктивная эмфизема легких, и к ним стопроцентно относится специфичность анестезиологического пособия у нездоровых приобретенными неспецифическими болезнями легких, рассмотренными выше.

Развитие дыхательной дефицитности в послеоперационном периоде у нездоровых приобретенными болезнями легких просит срочных мер респираторной и нереспираторной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы (синдром др.-греч. — стечение, скопление; — бег, движение — совокупность симптомов с общим патогенезом)

апноэ во сне

Эта все наиболее учащающаяся патология заключается в появлении во время сна эпизодов апноэ длительностью наиболее 15 с с частотой выше 5 в час. Различают центральное, обструктивное и смешанное апноэ во сне, когда преобладают механизмы нарушения центральной регуляции дыхания либо обструкции. По современным представлениям, эти механизмы верно взаимосвязаны, и их появление утежеляется ожирением, наличием приобретенных обструктивных болезней легких, острым либо приобретенным поражением нервной и мышечной систем [Зильбер А.П., 1989].

Для анестезиологов Энтузиазм должен представлять факт, что у нездоровых с наклонностью к синдрому «сонного» апноэ могут быть эпизоды апноэ уже опосля премедикации, во время анестезии и в послеоперационном периоде.

Эпизоды «сонного» апноэ чреваты появлением гахиаритмии, гипертензион-ного криза и даже неожиданной кардиальной погибели, легочной артериальной гипертензии, почечной дефицитности [Kneger J. et al., 1988]. Таковым нездоровым нужен мониторинг дыхания на всех шагах анестезии. Появление апноэ во сне накрепко устраняется применением режима непрерывного положительного давления при спонтанной вентиляции легких [Зильбер А.П., 1989] Частота и выраженность небезопасных последствий синдрома уменьшаются при непрерывной ингаляции кислородных консистенций во время сна [McKesson J. С. et al 1989].

Острые респираторные заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)

Плановую операцию на фоне острого респираторного работоспособности»> работоспособности»>заболевания

(нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) делать не следует. В случае срочной операции при анестезиологическом пособии нужно учитывать два основных происшествия: возможность большей реактивности горла и трахеи на интубационную трубку и необходимость особо кропотливого туалета дыхательных путей в послеоперационном периоде.

Перечень литературы

1. Зильбер А.П. Респираторная оздоровление»> оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) в ежедневной практике — Ташкент. медицина, 1986 -400 с

2. Остапенко В.А. Гемосорбция в корректировки нарушений транспортной функции эритроцитов при заболеваниях органов дыхания // Вест. хир. — 1989. — №2. — С. 85-87.

3. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Критическая анестезиология.-М.: медицина 1983. — 304 с.

4. Atkinson R.S., Rushman G.В., Lee J.A. A synopsis of anaesthesia. — Ninth ed. — Bristol — Wnght 1982. — 962 p.

5. Briggs B.A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin. — 1980 — Vol. 18, №3.-P. 71-83.

6. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J. — 1985. — Vol. 491, №6493. — P. 423-424.

7. Goodloe S.L. Essential hypertension //Anesthesia and coexisting disease. — New York, 1983.-P. 99-117.

8. Gravlee G.P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson’s disease //Anesth a. Analg. — 1980. — Vol. 59, №6. — P. 444-446.

9. Kriger J., Itnbs J.-L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med. — 1988. — Vol. 148, №6. — P. 1337-1340.

10. McKesson J.C., Murres-Allen K., Saunders N.A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease //Thorax. — 1989. — Vol. 44, №3. P. 184-188.

11. Pearce A.C., Jones R.M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity //Anesthesiology. — 1984.-Vol. 61, №5. — P. 576-584.

12. Viegas O.J. Psychiatric illness // Anesthesia and co-existing disease. — New York, 1983. — P. 663 — 667.


]]>