Загрузка...
Учебная работа. Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита
РЕФЕРАТ
На тему:
«Аппаратные и инструментальные способы диагностики приобретенного панкреатита»
МИНСК, 2008
Аппаратные и инструментальные способы диагностики приобретенного панкреатита
Обзорная рентгенография верхнего отдела брюшной полос-ти имеет больше академическое конфигурации удается выявить только у нездоровых с выраженным обызвествлением паренхимы железы и/либо доста-точно большими обызвествленными конкрементами в панкреа-тическом протоке.
Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), позво-ляющая контрастировать вирсунгов проток, производится в процессе эндоскопического исследования (см. ниже).
Контрастное исследование желчных путей (холангиография) нужно, сначала, нездоровым с билиарным ХП либо подозрением на такой. Она осуществляется или непрямым способом с пероральным либо внутривенным введением контраст-ного вещества, который, к огорчению, не обеспечивает достаточ-ное свойство снимков и совершенно неприменим у нездоровых с обтурацией желчных путей, или способом прямого контрастирования. Крайнее достигается при уже упоминавшейся РХПГ, также при помощи чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузы-ря, в том числе под контролем УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) либо лапароскопа. При блокированном камнями либо отсутствующем (опосля холецистэктомии) пузыре может быть введение контрастного вещества методом пункции внутрипеченочных желчных протоков. В случае нали-чия желчного свища контрастирование достигается в итоге фистулографии.
На основании холангиографии можно судить о наличии жел-чных конкрементов, расширении, деформации либо стенозировании желчных путей, наличии препятствий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Существенное диагностическое
При рентгенографии желудка исключаются его органические поражения, способные иметь отношение к патогенезу панкреати-та, и время от времени выявляются деформации, связанные с переменами в поджелудочной железе, к примеру, вдавления при наличии псев-докист, опухолевидной формы ХП и т. д.
Дуоденография дает возможность судить о вольном пасса-же бария через двенадцатиперстную кишку либо же о наличии дуоденостаза, как уже упоминалось, имеющего исследование двенадцатиперстной кишки в критериях меди-каментозной (искусственной) гипотонии, достигаемой предвари-тельным введением спазмолитиков, к примеру, атропина. Харак-терными признаками ХП, выявлению которых содействует ги-потония, является расширение подковы двенадцатиперстной кишки вследствие роста размеров головки поджелудочной желе-зы, наличие на медиальной стене нисходящего отдела кишки широкого недостатка заполнения, время от времени стенозирующего просвет и затрудняющего пассаж бария.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) разрешают зрительно выявить конфигурации в двенадцатиперстной кишке, большенном дуоденальном сосочке, также контрастировать панкреатический и желчные протоки.
Для выполнения дуоденоскопии употребляются эндоскопы с боковым полем зрения. исследование обычно осуществляется натощак, в специально адаптированном рентгеновском кабине-те на аппарате, снаряженном электронно-оптическим преобразо-вателем и сериографом.
При помощи эндоскопа за ранее осматривают пищевой тракт, где время от времени выявляются расширенные вены подслизистого слоя, являющиеся результатом вторичной портальной гипертензии, за-тем желудок. В желудке часто имеются проявления гастрита, в том числе эрозивного (в периоды обострений). время от времени видно оттеснение задней стены желудка кпереди (при наличии панк-реатических псевдокист, опухолевидной формы ХП).
В двенадцатиперстной кишке нередко определяются признаки Дуоденита, оттеснение медиальной стены за счет роста го-ловки железы, время от времени суживающее просвет. Часто На слизистой видны эрозии, время от времени же конфигурации получают нрав так именуемого псевдотуморозного дуоденита, при котором стена кишки становится ригидной, просто кровоточивой при контакте, что просит биопсии для исключения ракового поражения.
При осмотре огромного дуоденального сосочка нередко выявляются его конфигурации, имеющие связь с панкреатитом (папиллит, стеноз, папилломатозные разрастания, время от времени также требующие биопсии для исключения рака сосочка, перипапиллярные дивер-тикулы двенадцатиперстной кишки и т. д.).
Если принято решение выполнить РХПГ, в фатерову ампулу через канал фиброскопа вводят особый тефлоновый катетер с внешним поперечником 1,8 мм, а через него — водорастворимый рентгеноконтрастный продукт (верографин, урографин и др.), избегая лишнего давления, опосля что делают снимок.
На рентгенограмме могут быть обнаружены соответствующие для; ХП признаки: расширение головного панкреатического протока время от времени в виде контрастной «цепи озер», наличие в протоке стрик-тур, конкрементов, также сообщающихся с протоком полостей (псевдокист).
На сразу осуществляемой холангиограмме может выявляться стриктура терминальной части холедоха, расшире-ние вне- и внутрипеченочных желчных протоков, холедохолитиаз и т. д. Вероятные угрозы РХПГ дискуссировались выше.
Ультразвуковое исследование (сканирование) является од-ним из более информативных и притом неинвазивных мето-дов исследования поджелудочной железы и обязано осуществ-ляться во всех вариантах, когда подозревается ее патология.
Датчик размещается в эпигастралыюй области и его переме-щают соответственно проекции железы на области левого и пра-вого подреберий. В норме поджелудочная железа имеет ровненькие, точные контуры и гомогенную структуру, а поперечник головного пан-креатического протока не превосходит 1,5-2 мм. При патологии может выявляться общее повышение размеров органа с равно-мерным уменьшением эхоилотности, свидетельствующее о оте-ке. Уменьшение размеров железы, неоднородность структуры, наличие маленьких участков уплотнения ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), также нечеткость контуров могут гласить о фиброзных конфигурациях в железе, а маленькие резко выраженные эхоположительные узелки — о очаговом обызвествлении паренхимы. Эхоструктуры высочайшей плотности, расположенные в протоке и дающие парадокс «ульт-развуковой дорожки», являются признаком внутрипротоковых конкрементов. Жидкостные образования (неверные кисты, вяло-текущие абсцессы) представляются на эхограмме округленными участками существенно пониженной эхоплотности с наиболее либо наименее четкими контурами и дорсальным усилением. Отлично сформированные неверные кисты с водянистым содержимым имеют овальную либо овальную форму, гомогенны и окружены верно выраженной капсулой. содержимое ^сформировавшихся кист и абсцессов быть может неоднородным из-за наличия в их, по-мимо воды, тканевых секвестров и детрита.
Компьютерная томография (получение послойного изображения внутренней структуры объекта) является рентгенологическим способом высочайшей разрешающей возможности, довольно обширно применяемым при исследовании поджелудочной железы. В прин-ципе, способ дозволяет получить данные, подобные получае-мым при ультразвуковом исследовании, но в ряде всевозможных случаев дает возможность уточнить крайние, к примеру, при ожирении хворого, наличии метеоризма, преимущественной локализации конфигураций в области хвоста железы. Вкупе с тем, встречаются случаи, когда очаговые конфигурации, выявленные при УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), не об-наруживаются при КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) (изоденсны), либо напротив и, таковым обра-зом, оба исследования дополняют друг друга. Беря во внимание высо-кую стоимость КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта), ее применение следует считать нужным в вариантах, когда на основании УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) не удается сделать достаточ-но точное комп-ных томограммах в виде относительно гомогенного образования S-образной формы. Признаками поражения железы являются, неоднородность ее тени с участками уплотнения и разряжения, расширения, сужения и деформации протоков, одиночные либо множественные полостные жидкостные образования. Для лож-ной кисты, как и при УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), типично наличие капсулы и одно-родное либо неоднородное (при наличии в полости секвестров либо замазкообразного детрита) содержимое. Высока разрешаю-щая способность КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) при наличии в железе обызвествлений и протоковых конкрементов. Злокачественные новообразования смотрятся при КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) очагами, плотность которых ниже плотности железы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия употребляется, основным образом, для дифференциального туморозной формы ХП и рака поджелудочной железы (см. ниже). Она осуществля-ется через переднюю брюшную стену под местной анестезией, при этом направление иглы повсевременно контролируется при помощи УЗ аппарата либо компьютерного томографа. Диагностическая эффективность способа зависит от опыта доктора, производящего пункцию, размеров пунктируемого образования и числа пункций, также от специального опыта цитолога, исследующего пунктаты.
Невзирая на достаточное число и высшую информативность современных способов дооперациониой диагностики, буквально рас-познать нрав индивидуальности поражения поджелудочной желе-зы удается не у всех нездоровых. Принципиальное (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента). Она включает следую-щие элементы: 1) осмотр и пальпацию поджелудочной железы, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, об-ласти огромного дуоденального сосочка; 2) прямое пункционное контрастирование панкреатического и общего желчного прото-ков со снимком на операционном столе (некие создатели реко-мендуют дополнять это исследование мапометрией общего желч-ного и панкреатического протоков); 3) пункциошгую либо же инцизионную биопсию патологических образований поджелудоч-ной железы и модифицированных регионарных лимфоузлов.
Дифференциальная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)
приобретенного панкреатита
Приобретенный панкреатит следует дифференцировать, до этого всего, с болезнями, проявляющимися приобретенным болевым исследование и фиброгастродуоденоскопия разрешают исключить приобретенную язву желудка либо двенад-цатиперстной кишки, также болевые формы приобретенного га-стрита. правда, в литературе имеются указания, что язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, является фактором, спо-собствующим появлению приобретенного панкреатита, и, сле-довательно, выявление язвы не может исключить рассматриваемое значения. Эта реакция может наклады-вать узнаваемый отпечаток на проявление язвы (иррадиация бо-лей в спину, опоясывающий их нрав), но обычно исчезает либо, во всяком случае, не волнует хворого опосля исцеления язвы тем либо другим методом.
Желчнокаменную болезнь обычно исключают при помощи уль-тразвукового исследования внепеченочных желчных путей (от-сутствие конкрементов и остальных конфигураций в желчном пузыре). Но желчнокаменная болезнь является причинным факто-ром панкреатита, и выявление конкрементов в пузыре никак не исключает это части эпигастрия), тем наиболее иррадиирующие в поясницу, принуждают помыслить о приобретенном холангиогенном панкреатите (приобретенном холецистопанкреатите) и продолжить особые исследования в этом направлении.
Часто нездоровые с мучительными болями в эпигастральной области опосля приема еды, у каких исключено органическое поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, годами, а время от времени десятилетиями неудачно лечатся с неверным диагнозом «приобретенный панкреатит» вследствие того, что недо-статочно ознакомленные докторы запамятывают еще о одном заболева-нии, дающем в некий мере схожие клинические проявления. Речь идет о компрессионном стенозе чревного ствола, обусловли-вающем ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания) органов верхнего «этажа» брюшной полости (нарушения проходимости чревного ствола другого происхожде-ния наблюдаются изредка). В отличие от приобретенного панкреати-та, этот вариант синдрома абдоминальной почаще обусловленное сосудистым фактором»>время от времени и в детском возрас-те, встречается почаще у дам, никогда не бывает связан с алко-голизмом и относительно изредка смешивается с желчнокаменной заболеванием. Соответствующим беспристрастным отдельным признаком симптомом (одним, отдельным признаком диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) подтверж-дается при помощи дуплексного ультразвукового сканирования чревного ствола, при этом повышение линейной скорости кровотока (тока внутренней среды организма) в области сужения до 1,3 и наиболее м/с свидетельствует о вы-раженном стенозировании, требующем оперативного исцеления. Бо-лее старенькым и к тому же инвазивным диагностическим способом яв-ляется аорто-артериография по Сельдингеру, при которой на профильных снимках выявляется сужение чревного ствола в об-ласти аортального отверстия диафрагмы с постстенотическим его расширением. Устранение компрессионного стеноза при помощи рассечения поперечной связки диафрагмы, как правило, купиру-ет болевой синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) и остальные расстройства, связанные с ишемией. Вообщем, при позднем диагнозе и оперативном вмешательстве долголетняя — задерживаю поджелудочной железы и остальных органов, кровоснабжаемых чревным стволом, может определить остаточную симптоматику. Очевидно, недозволено забывать и о том, что чревный ствол быть может сдавлен вторично за счет рубцовых конфигураций парапанкреатических тканей при ХП.
Суровые препядствия могут возникать при дифференцирова-нии псевдотуморозной формы приобретенного панкреатита и рака поджелудочной железы. Понятно, что при ХП морфологически можно выявить пролиферацию эпителиальных частей с при-знаками клеточного атипизма, которую некие считают пред-раковым состоянием [Савинов И. П., 1991 и др.], а при раке, обтурирующем основной панкреатический проток, встречаются проявления вторичного панкреатита. Сочетание этих 2-ух забо-леваний как самостоятельных нозологических форм встречается, по-видимому, нечасто. К тому же основным экзогенным фактором риска для рака поджелудочной железы, в отличие от ХП, являет-ся никак не алкоголь, а табакокурение.
совместно с тем, ХП, а именно псевдоопухолевая его форма, при преимущественном поражении головки железы может обус-ловливать сдавление терминальной части общего желчного про-тока и давать соответствующий для рака данной для нас локализации синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) обтурационной желтухи, а при поражении тела ПЖ — прояв-ляться интенсивными болями, что также типично для запу-щенного рака соответственной локализации.
Существует ряд клинических различий, в большинстве случа-ев позволяющих дифференцировать рассматриваемые заболева-ния. Так, до этого всего, для рака характерен относительно корот-кий анамнез, не превосходящий нескольких недель либо, в последнем случае, месяцев, тогда как при ХП анамнез почаще бывает наиболее долгим. Операбельный рак поджелудочной железы практически никогда не проявляется интенсивными болями, а вызываемая им обтурационная желтуха в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне видимого здоровья, в итоге что нездоровые сначала обычно госпитализируются в заразные отделения для исключения вирусного гепатита. В то же время при ХП обтурационная желтуха возникает у нездоровых почаще всего с алко-гольным анамнезом, в прошедшем перенесших острый панкреатит либо же долгое время страдавших от болевого синдрома и повторяющихся обострений заразного процесса, связанных с ХП. Если же обтурационная желтуха возникает у нездоровых ХП холангиогенного происхождения и связана с затрудненным отхождением желчного конкремента либо ущемлением его в фатеровой ампуле, то, как правило, имеет пространство выраженный болевой синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) и остальные признаки обострения калькулезного холецис-тита и холангита, не соответствующие для желтухи, связанной с ра-ком головки поджелудочной железы.
К огорчению, и особые способы не во всех вариантах разрешают решить рассматриваемую дифференциальнодиагностическую задачку. Так, исследование крови (внутренней средой организма человека и животных) хворого на карбогидратный антиген (СА19-9) и раковый эмбриональный антиген (РЭА) дает ясно положительный ответ только при достаточ-но огромных размерах неоплазия, нередко в неоперабельных вариантах. исследование поджелудочной железы при помощи ультразвука либо на компьютерном томографе дает повышение размеров же-лезы, в индивидуальности ее головки и при приобретенном панкреатите, и при раке, также выявляет очаговые образования тех либо других размеров. Для рака наиболее типично одиночное гипоэхогенное образование, а при приобретенном панкреатите поджелудочная железа почаще изменена диффузно, она гиперэхогенна (наиболее плот-ная), содержит множественные кальцификаты, хотя буквально диф-ференцировать нрав очагов удается далековато не во всех слу-чаях. Существенное расширение головного панкреатического протока и, тем наиболее, наличие в нем конкрементов нехарактерно для рака и, как правило, свидетельствует о ХП. Выявление мно-жественных очагов в печени гласит о гематогенной диссеминации рака поджелудочной железы.
Тонкоигольная биопсия, осуществляемая через переднюю брюшную стену под контролем УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) либо КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта), также не постоянно решает вопросцы дифференциальной диагностики. Выявление при цитологическом исследовании биоптата непременно раковых клеток либо их комплексов, очевидно, свидетельствует о раке. Од-нако отсутствие в биоптатах раковых частей ни в коем случае не дозволяет исключить онкологический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании), в том числе и опосля повторных пункций. Если при диагностической пункции удается получить гной, то диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) ХП является более вероят-ным, хотя и не полностью достоверным, так как обтурирующая представленный новообразованной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>области доктором, не постоянно дозволяет при помощи прямого осмотра и пальпации железы исключить ее раковое поражение. Субоперационно производимая пункционная биопсия дает возможность с высочайшей уверенностью получать материал из патологического очага, но и опосля срочного цитологического исследования ситуация проясняется далековато не во всех вариантах.
Ровная инцизионная биопсия при раке поджелудочной желе-зы представляет определенные технические трудности, в индивидуальности при глубочайшем расположении очага в головке. совместно с тем i и опосля получения неплохого биоптата даже бывалые патоморфологи не постоянно могут уверенно отдифференцировать рак от соответствующей для ХП эпителиальной пролиферации, в особенности в критериях ] срочного исследования. Потому даже в специально занимающих-ся неувязкой отлично оборудованных учреждениях время от времени допускаются диагностические и, соответственно, тактические ошибки, часть которых зависит от недооценки чисто клинических проявлений процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование. А нездоровые с предполагаемым неоперабельным раком, которым выполнялись паллиативные вмешательства типа билиодигестивных анастомозов, живут необъяснимо длительно и время от времени неверно числятся расчудесным образом спонтанно выздоровевшими от безвыходного онкологического медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное управление / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: медицина, 2000. — 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Приобретенный панкреа-тит. — М.: медицина, 1976. — 188 с.
4. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для докторов. — СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические медицина, 1995.
6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его отягощения. — Киев, 1990. — 272 с.
]]>