Загрузка...
Учебная работа. Блокады
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Хирургии
Реферат
на тему:
«Блокады»
Пенза
2008
1. Соматическая блокада
Предотвращение тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков). Распространение анестетика по длинноватой оси спинного мозга зависит от ряда причин, включая силу тяжести, давление цереброспинальной воды, положение тела хворого, температуру раствора и пр. Местный анестетик смешивается с цереброспинальной жидкостью, диффундирует и просачивается в вещество центральной нервной системы. Для блокады нужно, чтоб анестетик просочился через клеточную мембрану и перекрыл натриевые каналы аксоплазмы. Этот процесс происходит лишь при определенной малой пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration — малая концентрация). Но нервные волокна не однородны. Имеются структурные различия меж волокнами, обеспечивающими двигательную, чувствительную и симпатическую иннервацию.
Есть три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруппы ?,?, ? и ?Функции волокон зависимо от типа и подгруппы приведены в табл. 1. Нервный корешок составляют волокна разных типов, потому начало анестезии не будет одномоментным. Другими словами, малая концентрация местного анестетика (Км), нужная для прерывания нервного импульса, варьируется в зависмости от типа волокна. к примеру, маленькие и миелиновые волокна перекрыть легче, чем большие и безмиелиновые. сейчас понятно, почему A ?-и В-волокна перекрыть легче, чем большие A? и безмиелиновые волокна. Так как имеет пространство диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада более резистентных волокон может и не наступить. В итоге граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на два сектора выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сектора выше границы двигательной блокады.Сегменты, в каких получена блокада одних и не вышло блокирования остальных, именуются зоной дифференциальной блокады. Оценивая анестезию, принципиально подразумевать, какая конкретно блокада достигнута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) либо двигательная (моторная), поэтому что наибольшая выраженность каждой из их неодинакова у различных частей.
Разная степень блокады соматических волокон может сделать клинические препядствия. чувство мощного давления либо значимых двигательных действий передается средством С-волокон, которые тяжело перекрыть. Аналогично, граница моторной блокады может проходить еще ниже, чем сенсорной. Как следует, у хворого сохраняется способность движений в оперируемой конечности, что может препятствовать работе доктора. Не считая того, особо тревожные нездоровые могут принимать тактильные чувства от прикосновения как болевые. Седация и неплохой психический контакт с тревожными нездоровыми дозволяет предупредить ненужное восприятие проприоцептивной рецепции как болевой.
2. Висцеральная блокада
Большая часть висцеральных эффектов центральной блокады обосновано прерыванием вегетативной иннервации разных органов.
Кровообращение
Прерывание симпатической импульсации вызывает гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной симпатэктомии. Симпатический ствол связан с торакоабдоминальным отделом спинного мозга . Волокна, иннервирующие гладкие мускулы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне частей TV-LI. При медикаментозной симпатэктомии при помощи местного анестетика артериальный тонус в большей степени сохраняется (благодаря действию локальных медиаторов), в то время как венозный существенно понижается. Полная медикаментозная симпатэктомия вызывает повышение емкости сосудистого русла с следующим понижением венозного возврата и артериальной гипотонией.Гемодинамические конфигурации при частичной симпатэктомии (блокада до уровня ТVIII) обычно возмещатся вазоконстрикцией, опосредованной симпатическими волокнами выше уровня блокады. У людей со светлой кожей вазоконстрикцию можно созидать невооруженным глазом. Симпатические волокна, идущие в составе грудных сердечных нервишек (T1-T4), несут импульсы, убыстряющие сердечные сокращения. При высочайшей центральной блокаде тоническая активность блуждающего нерва становится несбалансированной, что вызывает брадикардию. Опускание головного конца тела и инфузия воды вызывают повышение преднагрузки, венозный возврат растет и сердечный выброс нормализуется. Холиноблокаторы избавляют брадикардию.
Выраженность артериальной гипотонии описывает выбор целительных мероприятий. Более чувствительные органы-мишени — это сердечку возмещается понижением работы миокарда и употребления им кислорода. Существенно миниатюризируется постнагрузка, и работа сердца, сплетенная с преодолением общего периферического сосудистого сопротивления, также понижается. При значимом и нелеченном уменьшении преднагрузки эти компенсаторные реакции оказываются несостоятельными. Ауторегуляция мозгового кровообращения представляет собой механизм, средством которого обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий из себя малогабаритное скопление тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) в значимой степени защищен от артериальной гипотонии.
У здоровых людей мозговой кровоток остается постоянным, пока среднее артериальное давление не понижается наименее 60 мм рт. ст.
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление и профилактика артериальной гипотонии органично соединены с осознанием устройств ее развития. Конкретно перед выполнением блокады и опосля этого в протяжении анестезии проводят инфузию воды.
Таблица 1 — систематизация нервных волокон
Класс
Функция
Миелинизация
Толщина
Км
A?
Двигательные импульсы
+
++++
++++
A?
Кожная чувствительность (тактильная, болевая, чувство давления)
+
+++
+++
a?
Проприоцептивная чувствительность
+
+++
++
А?
Кожная чувствительность (болевая и температурная)
+
++
+
В
Преганглионарные симпатические волокна
+
++
+
С
Кожная чувствительность (болевая и чувство давления)
+
+++
Инфузия кристаллоидов в дозе 10-20 мл/кг отчасти компенсирует депонирование крови в венах, обусловленное медикаментозной симпатэктомией.
Исцеление включает ряд мер. Опускание головного конца (либо поднятие ножного) потенцирует действие инфузионных смесей, что содействует резвому повышению преднагрузки. При выраженной брадикардии используют холиноблокаторы. Если эти меры неэффективны либо же имеются противопоказания к мощным инфузиям, то используют адреномиметики прямого либо непрямого деяния. Адреномиметики прямого деяния (к примеру, фенилэфрин) восстанавливают тонус вен, вызывают артериолярную вазоконстрикцию и наращивают преднагрузку. Недочетом адреномиметиков прямого деяния на теоретическом уровне является увеличение постнагрузки, приводящее к повышению работы миокарда. Адреномиметики непрямого деяния (к примеру, эфедрин) наращивают сократимость миокарда (центральный эффект) и вызывают вазоконстрикцию (периферический эффект). Периферический эффект адреномиметиков непрямого деяния не быть может реализован при истощении припасов эндогенных катехоламинов (к примеру, при продолжительном заболевания) резерпином). При глубочайшей артериальной гипотонии введение адреналина дозволяет вернуть коронарную перфузию и предупредить остановку сердца, обусловленную ишемией миокарда.
дыхание
Прерывая импульсацию по двигательным нервишкам тела, центральная блокада оказывает воздействие на дыхание. Межреберные мускулы обеспечивают как вдох, так и выдох, а малая мышь«>мускулы фронтальной брюшной стены — форсированный выдох. Блокада будет нарушать функцию межреберных мускул на уровне соответственных частей, а функция брюшных мускул будет мучиться во всех вариантах (кроме, быть может, особо низкой блокады). Функция диафрагмы не мучается, поэтому что передача нервного импульса по диафрагмальному нерву изредка прерывается даже при больших блокадах в шейном отделе. Эта устойчивость обоснована не тем, что раствор местного анестетика не может достигнуть частей спинного мозга , от которых отходят корни диафрагмального нерва (C3-C5), а недостаточной концентрацией анестетика. Даже при полной спинномозговой анестезии концентрация анестетика существенно ниже той, при которой вероятна блокада волокон типа A? в диафрагмальном нерве либо блокада дыхательного центра в стволе мозга . Апноэ, сочетанное с высочайшей центральной блокадой, носит преходящий нрав, продолжается существенно меньше, чем продолжает действовать анестетик, и скорее всего обосновано ишемией ствола мозга вследствие гипотонии.
Даже при высочайшей блокаде на уровне грудных частей газовый состав артериальной крови не различается от нормы. Дыхательный размер, минутный размер дыхания и наибольший размер вдоха обычно зависят от функции диафрагмы. Многофункциональная остаточная емкость и размер форсированного выдоха уменьшаются пропорционально понижению активности абдоминальных и межреберных мускул. У здоровых людей нарушений вентиляции при всем этом не возникает, что недозволено сказать про нездоровых с приобретенным обструктивным болезнью легких, которые для активного выдоха должны использовать вспомогательные малая мышь«>мускулы. Утрата тонуса прямых мускул животика затрудняет фиксацию грудной клеточки, а утрата тонуса межреберных мускул препятствует активному выдоху, потому при приобретенном обструктивном заболевании легких центральная блокада может привести к понижению вентиляции. К ранешным признакам такового понижения относятся личное чувство нехватки воздуха и усиление одышки. Эти явления могут стремительно прогрессировать прямо до чувства удушья и появления паники, хотя оксигенация и вентиляция сохраняются на начальном уровне. В конечном счете, гиперкапния может перейти в острую гипоксию даже на фоне кислородотерапии. Нездоровые с томными рестриктивными болезнями легких либо острым бронхоспазмом, у каких в акте вдоха задействована вспомогательная мускулатура, также относятся к группе риска вследствие понижения тонуса межреберных и абдоминальных мускул.
Регионарная анестезия показана нездоровым с сопутствующими болезнями легких (отсутствует необходимость манипуляций в дыхательных путях, не необходимо проводить ИВЛ, не возникает роста вентиляционно-перфузионного соотношения) — но лишь при условии, что верхняя граница моторной блокады не распространяется выше уровня сектора ТVII. В вариантах, когда нужен наиболее высочайший уровень блокады (операции на органах верхнего этажа брюшной полости), изолированная регионарная анестезия не является способом выбора при сопутствующих заболеваниях легких.
В ближнем периоде опосля операций на органах грудной полости и верхнего этажа брюшной полости регионарная анестезия (которую делают, лишь если на техническом уровне вероятна сенсорная блокада без моторной) предутверждает боль и связанное с ней рефлекторное поверхностное дыхание. При всем этом вероятны продуктивное откашливание и глубочайшее дыхание, что дозволяет эвакуировать секрет из дыхательных путей и предупредить появление ателектазов.
Желудочно-кишечный тракт
Импульсация по симпатическим нервишкам (T5-L1) подавляет перистальтику кишечного тракта, увеличивает тонус сфинктеров, что обратно действию блуждающего нерва. При медикаментозной симпатэктомии доминирует тоническая активность блуждающего нерва, в итоге что интенсивно сокращается кишечный тракт и усиливается перистальтика. Опорожнение желудка не нарушается, а интраоперационное растяжение желудка и кишечного тракта наименее выражено, чем при общей анестезии с применением закиси азота. Хотя говорилось о появлении томного послеоперационного илеуса при использовании спинномозговой либо эпидуральной анестезии, но причинная связь меж этими событиями очень непонятна.
Печень
Печеночный образованная водянистой соединительной тканью «> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток находится в линейной зависимости от среднего артериального давления. Так как печень получает огромную часть кислорода из венозной крови , риск ишемии незначителен. Активность печеночных ферментов не меняется, а риск повреждения печени не выше, чем при тех же операциях в критериях общей анестезии.
Мочевыводящие пути
Кроме глубочайшей артериальной гипотонии, во время центральной блокады почечный кровоток сохраняется на неизменном уровне благодаря механизму ауторегуляции. Как следует, образование мочи не нарушается. Блокада подавляет тонус мускул мочевого пузыря. Острая задержка мочи — более устойчивый эффект при блокаде на уровне SII-SIV, исчезающий позднее всех иных ее проявлений.
Метаболизм и эндокринные органы
боль и хирургическая злость вызывают активацию симпатической нервной системы, что приводит к разным гормональным и метаболическим реакциям. Центральная блокада может временно (при одномоментном внедрении анестетика) либо довольно продолжительно (при катетеризации) влиять на эти реакции. Ноцицептивная импульсация вызывает высвобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Увеличение артериального давления может оказать неблагоприятное воздействие на соотношение меж доставкой и потреблением кислорода в миокарде. Не считая того, катехоламины стимулируют глюконеогенез в печени. Эпидуральная анестезия перекрывает реакцию симпатической системы, ослабляя подъем артериального давления, миокардиальный физическое либо психологическое и гипергликемию
3. Спинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное место спинного мозга . Со времени начального описания в 1899 г. Августом Биром спинномозговая анестезия изведала и периоды значимой популярности, и забвение. Интенсивно применяться методика стала с возникновением новейших местных анестетиков, улучшенных пункционных игл, также благодаря выявлению вероятных осложнений и разработке мер их профилактики. Эпидемиологические исследования, проведенные Дриппсом сначала 1960-х гг., показали сохранность спинномозговой анестезии для нервной системы и содействовали широкому распространению этого способа.
Показания
Спинномозговая анестезия употребляется при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника. Может быть применение данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полости, к примеру при холецистэктомии и резекции желудка, но при всем этом нужна блокада высочайшего уровня. К огорчению, почти все нездоровые, для которых этот способ анестезии был бы более действенным, не переносят высочайший уровень блокады из-за сопутствующей медикаментозной симпатэктомии. При выполнении огромных операций на органах брюшной полости у нездоровых с сохраненным сознанием нужно прибегать к осторожной, щадящей хирургической технике, потому что грубые манипуляции могут вызвать чувство выраженного дискомфорта даже при глубочайшей блокаде. В схожих вариантах спинномозговую анестезию можно соединять с поверхностной общей анестезией и, может быть, с интратекальным введением опиоидов. Разглядим некие показания к спинномозговой анестезии.
Эндоскопические урологические операции, в особенности трансуретральная резекция предстательной железы, являются относительным показанием к центральной блокаде. Сохранение сознания дозволяет вовремя выявить абсорбцию орошающего раствора в системный системы) и психологические расстройства), также иррадиирующую в плечо боль , обусловленную раздражением брюшины при перфорации мочевого пузыря. Не считая того, нездоровые с ИБС, а их довольно много, получают возможность сказать о возникновении боли в грудной клеточке во время операции.
Операции на прямой кишке также являются относительным показанием к спинномозговой анестезии. Так как хирургические вмешательства на прямой кишке нередко требуют лишь каудальной анестезии, их делают у нездоровых в положении на животике. Недочет состоит в том, что при неадекватной по глубине либо длительности деяния блокаде очень затруднен перевод на общую анестезию, поэтому что любые манипуляции на дыхательных путях в положении хворого на животике очень сложны и рискованны.
Спинномозговая анестезия при операциях на тазобедренном суставе у старых имеет ряд преимуществ. Так как нет необходимости в проведении блокады высочайшего уровня, физиологические конфигурации ерундовы. Исследования демонстрируют, что при спинномозговой анестезии у старых нездоровых с переломом шеи ноги понижается интраоперационная кровопотеря, а в послеоперационном периоде пореже развиваются спутанность сознания и делирий. Также следует принять во внимание понижение риска появления тромбозов глубочайших вен и тромбоэмболии легочной в каких образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердечку»>кровь движется к сердцу), хотя этот парадокс наиболее характерен для эпидуральной анестезии.
К преимуществам использования спинномозговой анестезии в акушерстве относят легкость в применении, достижение сильной и надежной блокады, низкую Потребность в анестетике, что сводит к минимуму попадание его к плоду. Седловидная блокада (описана ниже) употребляется для родоразрешения per vaginum,при наложении щипцов либо вакуумэкстракции, эпизиотомии, экстракции оставшихся фрагментов плаценты. Спинномозговая анестезия быть может применена для кесарева сечения, даже в критических вариантах,- но при условии активного поддержания артериального давления на довольно высочайшем уровне. Подготовительная инфузия, смещение беременной матки на лево, также применение эфедрина предупреждают глубокую артериальную гипотонию, страшную как для мамы, так и для плода.
Не так давно предложено употреблять спинномозговую анестезию в детской хирургии. У глубоко недоношенных малышей, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, опосля общей анестезии весьма высок риск развития небезопасного для жизни апноэ. Применение спинномозговой анестезии у новорожденных вызывает существенное понижение частоты появления случаев апноэ, при условии отсутствия седации во время блокады. Установлена сохранность и эффективность спинномозговой анестезии у новорожденных при вмешательствах на мочеполовых органах, паховой области и нижних конечностях.
Противопоказания
Есть как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 2). Абсолютные противопоказания: отказ хворого, инфицирование кожи в месте пункции, бактериемия, выраженная гиповолемия (шок), коагулопатия, завышенное внутричерепное давление.
Относительные противопоказания наиболее противоречивы и сложны для оценки. К ним относятся периферические нейропатии, предыдущие операции на позвоночнике и спинном системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) — центральный отдел нервной системы человека и звериных, боли в спине, исцеление гепарином в «мини-дозах» либо аспирином, отсутствие контакта с нездоровым либо его чувственная неуравновешенность, несогласие доктора.
Предоперационная подготовка
В процессе предоперационной подготовки к субарахноидальной анестезии нужно получить от хворого информированное согласие, провести физикальное и лабораторное исследования, назначить премедикацию.
Таблица 2 — Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии
Абсолютные
Сепсис Бактериемия прионами»>зараза кожи в месте пункции Выраженная гиповолемия Коагулопатия целью которого является облегчение антикоагулянтами Завышенное внутричерепное давление Несогласие хворого
Относительные
Периферическая нейропатия болезнь ЦНС «>ткани), плохая попытка анестезии, болезненность процедуры, повреждения) является значимым аргументом против проведения данной манипуляции. Почти все нездоровые наслышаны о неблагоприятных финалах, вызванных спинномозговой анестезией; как правило, эта информация — не наиболее чем слухи, потому принципиально и может быть уверить хворого в оборотном во время беседы с ним в предоперационном периоде.
С нездоровым следует обсудить вероятные отягощения, к примеру болезненность при выполнении люмбальной пункции, боль , менингит, повреждение нерва, формирование гематомы. нужно употреблять доступные для осознания определения, принципиально уверить хворого в том, что отягощения развиваются изредка, а боль в голове поддается исцелению.
В дополнение к обыкновенному осмотру необходимо направить особенное внимание на поясничную область. Дерматологические заболевания , при которых нереально обеспечение асептики, являются противопоказанием к спинномозговой анестезии. Отмечают кифоско-лиоз, обильные подкожно-жировые отложения и рубцы от прошлых операций. Пальпируемые межостистые промежутки — ценный прогностический фактор в отношении легкости проведения спинномозговой анестезии.
Следует найти количество гемоглобина в крови и гематокритное число, потому что томная анемия ухудшает артериальную гипотонию — очень возможное отягощение при спинномозговой анестезии.
Измерение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) непременно при подозрении на коагулопатию.
Почти все нездоровые, которым планируется спинномозговая анестезия, спрашивают, будут ли они спать во время операции, слышать дискуссии персонала, испытывать дискомфорт и т. д. Предоперационная беседа с анестезиологом дозволяет убрать эти ужасы, а премедикация является основой для гладкого начала блокады и течения всей анестезии.
Принципиально получить информированное согласие хворого на спинномозговую анестезию до премедикации. Как решение принято, цель подготовки — достигнуть седации и спокойствия хворого, но не сомноленции. Продуктами выбора для седации являются бензодиазепины вовнутрь либо внутримышечно. время от времени используют опиоиды в сочетании с анксиолитиками либо без их (внутримышечно). Премедикация не имеет смысла, если проводить ее не в соответственное время, т. е. без учета длительности деяния продукта.
Литература
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001.
2. Насыщенная оздоровление»>медицина.- 2000.- 464 с.: ил.- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х.
]]>