Загрузка...
Учебная работа. Боевые повреждения конечностей
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление покалеченых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей является одной из основных заморочек военно-полевой хирургии, животрепещущей как для военно-медицинской службы Вооруженных сил, так и для российского здравоохранения. Межнациональные вооруженные конфликты на местности Рф и в ближнем зарубежье, активизация преступных структур и связанный с ней рост преступности, обширное хождение огнестрельного орудия и взрывных боеприпасов посреди штатского населения привели к возникновению тыщ покалеченых в мирное время.
В данной связи большенный научно-практический потенциал, скопленный русскими военными травматологами, быть может применен при время, прошедшее с окончания 2-ой мировой войны, произошла значимая эволюция огнестрельного орудия и взрывных боеприпасов. Как следствие резко возросли масштабы и тяжесть разрушения тканей, в пару раз возросла частота множественных и сочетанных ранений. Травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, как правило, характеризуется затяжным и осложненным течением с высочайшими показателями летальности и тяжеленной инвалидности. Эти происшествия дают основания разрабатывать новейшие подходы к исцелению покалеченых на шагах мед эвакуации.
вкупе с тем заслуги базовых мед дисциплин дозволили на существенно наиболее высочайшем научно-методическом уровне посмотреть на процессы, протекающие в клеточках, тканях, органах и во всем людском организме опосля ранений современным орудием. За крайние десятилетия клиническая медицина обогатилась огромным количеством совершенных и действенных способов диагностики и исцеления. Применительно к разделу военной травматологии это разработка и внедрение в клиническую практику чрескостного и внутреннего остеосинтеза, сложных методик антологического обследования и ангиохирургических операций, новейших методик восстановительного исцеления и протезирования.
Боевые повреждения конечностей доминируют в структурах боевой патологии со времен первой мировой войны, составляя, по данным разных создателей, от 50 до 70%. По воззрению почти всех знатных профессионалов, раненые и пострадавшие с боевыми повреждениями конечностей представляют собой большой возможный резерв противоборствующих армий. В итоге удачного исцеления данной группы покалеченых боевые порядки работающей армии пополняются огромным количеством более опытнейших и обстрелянных бойцов, и, напротив, беды мед реабилитации пораженных военнослужащих оборачиваются для воюющего страны томным бременем содержания небоеспособных и нетрудоспособных инвалидов.
Создателями реального издания в протяжении долгого времени всесторонне изучается неувязка исцеления покалеченых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей. На большенном клинико-экспериментальном материале изучены главные нюансы терминальной баллистики современных скоростных ранящих снарядов, макро- и микроанатомии покоробленных частей конечностей, описаны закономерные процессы заживления огнестрельных костно-мышечных ран, также исследован механо- и патогенез взрывных повреждений. На базе базовых научных исследовательских работ разработана современная рациональная система исцеления покалеченых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей, которая апробирована в процессе мед реабилитации наиболее чем 1500 воинов-интернационалистов.
Перечень сокращений
БВД — боеприпасы взрывного деяния.
ВМедА — Военно-медицинская академия.
ВП — взрывные повреждения.
ВПП — временная пульсируемая полость.
МВР — минно-взрывное ранение.
МВТ — минно-взрывная травма.
МПП — мед пункт полка.
омедб —отдельный мед батальон.
ОЦК — размер циркулирующей крови .
ПХО — первичная хирургическая обработка.
СМНТК — синдром местных нарушений тканевого кровотока .
ЦВД — центральное венозное давление.
Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов. Терминальная баллистика огнестрельных ранений конечностей
В базе разрушающего деяния хоть какого огнестрельного снаряда, скорость полета (V) которого превосходит 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами лишнего давления по периферии. Число и наибольшая амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется до этого всего скоростью полета и в наименьшей степени его массой.
В истинное время в армиях всех продвинутых стран мира закончился переход от стрелкового орудия обычного калибра 7,62 мм к оружию калибра 5,56 мм, в Вооруженных Силах РФ
Характеризуя раневую баллистику скоростных мелкокалиберных пуль на основании данных импульсной рентгенографии и высокоскоростной киносъемки, следует выделить, что, в отличие от пуль калибра 7,62 мм, владеющих высочайшей устойчивостью при прохождении био объектов, современные ранящие снаряды равномерно разворачиваются в тканях (парадокс «рыскания»). В связи с сиим даже при поражении мягкотканных образований наибольшая амплитуда кавитаций ВПП, вызванных пулей 5,56 мм, практически в 2 раза превосходит аналогичный показатель при ранениях пулей 7,62 мм. В итоге большей отдачи кинетической ранения малока-либерными пулями сопровождаются гостом кавитаций ВПП.
Огромное обилие форм, также значимые колебания массы и скорости полета характерны ее кол очным элементам.
Раневой канал имеет неверный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, посторонними телами, сгустками крови , вольными и связанными с отек и кровоизлияние с последующим разрастанием клеток и формированием костного вещества»>надкостницей и мускулами костными фрагментами. Зависимо от вида и баллистических характеристик ранящего снаряда, нрава повреждаемых тканей раневой канал может иметь сигарообразную, коническую, колбообразную форму. Для огнестрельных переломов, нанесенных скоростными мелкокалиберными пулями, свойственна коническая форма раневого канала с расширением к выходному отверстию.
Стены раневого канала, выставленные некротизированными способны сокращаться под воздействием служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных состоят в изменении обыкновенной расцветки волокон, отсутствии кровотечения и сократимости, также в понижении эластичности ткани , выявляемом во время хирургической обработки.
Зона молекулярного сотрясения отражает специфику огнестрельных ранений. Она формируется под действием ВПП либо «бокового удара». Зависимо от баллистических характеристик ранящего снаряда эта зона простирается на несколько 10-ов см от стен раневого канала. ткани , находящиеся в данной зоне, мучаются от действия повторяющихся пластических деформаций, порожденных ВПП, также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Если патологические конфигурации в клеточках и тканях зоны молекулярного сотрясения стают необратимыми, то формируются фокусы вторичного травматического либо позднего некроза. Эти очаги размещены мозаично, что разъясняется неоднородностью тканей покоробленных частей конечностей.
Боевые повреждения конечностей
Как правило, в 1-е день опосля ранения в границах зоны молекулярного сотрясения обнаруживаются только дистрофические конфигурации клеток и тканей, зрительно не приметные. Не определяются невооруженным глазом и многофункциональные и морфологические нарушения в системе микроциркуляции (спазм сосудов, стаз, сладж клеток крови и др.) и нервной трофики. Для определения состояния тканей в зоне молекулярного сотрясения предложены сложные инструментальные и лабораторные способы. Но невооруженным глазом приметны межмышечные гематомы при огнестрельных переломах костей, распространяющиеся на 10-30 см от места разрушения кости (рис. 1.4).
Зависимо от тенденции развития раневого процесса и проводимой целенаправленной терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс на 2-3-и день опосля ранения в итоге гипоксии тканей и нарушений тканевого метаболизма формируются крупнофокусные (приметные на глаз) либо мелкофокусные (не приметные на глаз) очаги вторичного травматического некроза. Выраженность поздних некрозов почти во всем описывает стратегию военно-полевого доктора по отношению к огнестрельной костно-мышечной ране.
При огнестрельных ранениях конечностей могут повреждаться большие сосуды и часть нервной системы; покрытая оболочкой структура, состоящая из пучка служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных волокон) лат. nervus — составная часть нервной системы; структура. Кроме их конкретного повреждения ранящим снарядом (краевое повреждение, разрыв сосуда либо нерва, первичный огнестрельный недостаток сосуда либо нерва), наблюдаются и диктантные травмы. Морфологическим субстратом ушиба сосуда стают внутрисосудистый тромбоз и паравазальные гематомы. Обычно, обнаруживаются и ишемические нарушения тканей в бассейне покоробленного сосуда. Для ушиба нервного ствола свойственны внутриствольные и параневральные кровоизлияния и гематомы.
При поражении костей скелета современными скоростными ранящими снарядами диафиз разрушается в протяжении 5-7 см. При повреждении кортикальной зоны трубчатых костей появляются крупнооскольчатые, мелкооскольчатые либо раздробленные переломы, в том числе с образованием первичных изъянов костной ткани . Нередко наблюдается раскалывание кости с образованием продольных трещинок, при всем этом полосы переломов могут достигать смежных суставов. Практически во всех наблюдениях
Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов происходит отслойка надкостницы на 5-5,5 см от концов отломков. Почти всегда значимого смещения отломков при огнестрельных переломах не происходит из-за временного посттравматического паралича мускул сектора. Ранения губчатых костей, также метаэпифизарных зон трубчатых костей, обычно, представлены дырчатыми либо крупнооскольчатыми переломами (рис. 1.5-1.8).
Морфологически при огнестрельных переломах выделяют несколько зон повреждения костной ткани , которые определяют, а именно, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала. Различают: зону сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга ; зону сливных кровоизлияний; зону точечных кровоизлияний.
Ангиографические исследования дозволили установить аваскулярные зоны на торцах костных отломков и в костных осколках (рис. 1.9, 1.10). Восстановление микроциркуляции в этих образованиях происходит весьма медлительно и занимает в среднем от 2 нед до 1,5-2 мес.
исследование состояния лимфатической системы опосля огнестрельных переломов выявило долгосрочную декомпенсацию ее дренажной функции. Степень нарушения лимфооттока зависит от сопутствующих ранений больших сосудов и нервишек. При неосложненном течении раневого процесса лимфообращение обычно восстанавливается в течение 45-50 сут методом развития коллатералей в подкожной клетчатке. В вариантах первичных повреждений больших лимфатических коллекторов, как правило, развивается плотный отек мягеньких тканей дистальнее костно-мышечной раны.
Морфология репаративного остеогенеза при заживлении огнестрельных переломов
Данные морфологических исследовательских работ в зонах огнестрельных переломов диафизов трубчатых костей дозволили установить, что в 1-ые 10-15 сут в межотломковом пространстве доминируют дегенеративные и воспалительные процессы (клеточная деструкция, некроз, дистрофия, выпадение фибрина, лейкоцитарная инфильтрация и др.) (рис. 1.13). Следует особо выделить, что
Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов некрозу, деструкции и лизису почти всегда подвергаются только самые маленькие, микроскопичные костные осколки. Значимая часть наиболее больших, приметных невооруженным глазом осколков сохраняла жизнеспособность в течение всего периода заживления перелома, и нередко эти осколки становились источниками репарации костной ткани (рис. 1.14, 1.15).
1-ые признаки регенерации ранее всего (10-15-е день) наблюдаются в надкостнице в виде пролиферации остеобластов и образования тонких петель грубоволокнистой костной ткани (рис. 1.16). несколько позднее (15-21-е день) отмечается подобная реакция эндоста и концов отломков (см. рис. 1.18).
К 21-30-м суткам прогрессирование действий образования грубоволокнистой костной ткани , обычно, приводит к припаиванию к концам отломков и надкостнице расположенных в конкретной близости от их осколков, сохранивших жизнеспособность. Межотломковое место в эти сроки заполняется волокнистой соединительной тканью , в которую, как мозаика, инкрустированы костные осколки. От неких из их, как протуберанцы, начинают отходить петли грубоволокнистой костной ткани (рис. 1.17-1.19). Единичные костные осколки, окруженные остеокластами, погибают, равномерно теряя структуру. Вокруг гибнущих осколков время от времени можно узреть лейко-цитарные инфильтраты, что косвенно свидетельствует о их инфицированности. На неких продуктах в эти сроки в глубине межотломковой соединительной ткани можно узреть очаги новообразования грубоволокнистой костной ткани , обычно, поблизости сосудов. К окончанию 1-го месяца опосля перелома в центре соединительнотканной мозоли появляются и очаги хондрогенеза.
На 30-45-е день опосля огнестрельного перелома нрав про¬цессов в надкостнице, у концов отломков и в костно-мозговом канале не изменяется, но петли грубоволокнистой костной ткани смотрятся наиболее громоздкими и зрелыми. В межотломковой зоне преобладают гиалиновая и нововолокнистая хрящевая строением и выполняемыми функциями»>сеть грубоволокнистой костной ткани вокруг жизнестойких осколков наиболее выражена. На неких участках она анастомозирует с аналогичной сетью остальных осколков, с периостальной и эндостальной мозолью (рис. 1.20-1.22).
К 60-90-м суткам грубоволокнистая костная ткани несколько миниатюризируется.
На 120-180-е день, как правило, можно найти периостальное и эндостальное сращение при помощи пластинчатой, а в межотломковой зоне — грубоволокнистой костной ткани . Пластинчатая костная объединённых общим происхождением на неких участках периостальной мозоли приобретает остеонную компанию. В межотломковой зоне существенно миниатюризируется количество хрящевых тканей. Местами отлично выслеживается тенденция к замещению хрящевых тканей костной в форме деструкции хрящевых клеток на границе с новообразованной костью. Объединение огнестрельных переломов в метаэпифизарных зонах в целом протекает с теми же закономерностями, но наиболее благоприятно, в наиболее недлинные сроки и с доминированием костного компонента.
Патогенетические нюансы огнестрельных костно-мышечных ран конечностей
Главным патогенетическим механизмом морфофункциональных конфигураций в огнестрельной костно-мышечной ране, кроме конкретного разрушающего действия ранящего снаряда на ткани сектора, является нарушение регионарного кровотока и микрососудов. В ответ на огнестрельное ранение даже без повреждения больших сосудов развивается так именуемый синдром местных нарушений тканевого кровотока (СМНТК), который манифестирует «кризисом микроциркуляции» и приводит к гипоксии тканей, до этого всего мышечной.
Гипоксия тканей сопровождается выходом вольной воды в интерстициальное место. При всем этом возрастает размер мускул и увеличивается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Предстоящее понижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к появлению ишемических некрозов (вторичный либо поздний некроз). В грязных микробами ранах параллельно происходят селекция патогенной микрофлоры и ее скопление до критичного уровня (106 микробных тел на 1 г ткани ). Микробные токсины — ядовитый — яд биологического происхождения), воздействуя на страдающие от гипоксии клеточки, вызывают их цитолиз и высвобождение огромного количества на биологическом уровне активных веществ (гепарин, гистамин, серотонин, простагланди-ны и др.), которые ухудшают нарушения кровотока и гипоксию в тканях покоробленного сектора. Таковым образом, замыкается грешный круг, приводящий к прогрессированию некротических действий в огнестрельных костно-мышечных ранах.
Исходная фаза раневого процесса при огнестрельном равнении конечности (огнестрельном переломе) характеризуется 3 периодами нарушений периферического кровотока .
1-й период (1-2 ч опосля ранения) обоснован реакцией сосудистой сети покоробленного сектора на травму и системной реакцией «централизации кровообращения ». СМНТК в особенности выражен, если одномоментная кровопотеря была значимой (наиболее 0,5 л). Этот период заканчивается восстановлением кровотока в ишемизированных тканях (мышцах) и одновременным нарастанием интерстициального отека. При кровопотере наименее 0,3 л,
1. Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов сопровождающей легкие ранения, оба упомянутых процесса уравновешены. При громоздкой кровопотере равновесие сдвигается в сторону углубления СМНТК.
2-й период (4-10 ч опосля ранения) протекает на фоне существенного увеличения гидростатического давления снутри костно-фасциальных футляров. У легкораненых даже при наименьшем объеме мед помощи (иммобилизация, лекарства) этот период заканчивается восстановлением обычных характеристик тканевого кровотока . В вариантах наиболее томных повреждений (огнестрельные переломы) спонтанное восстановление кровотока может быть только в отдаленных от раневого канала тканях. Задержка целительных мероприятий, направленных на корректировку СМНТК, приводит к углублению кровообращения наименее постоянен и связан с развитием заразного процесса. В свою очередь течение заразного процесса прямо зависит от состояния периферического кровообращения в покоробленной конечности и степени процесс, обычно, локализуется и отграничивается. Глубочайшие нарушения тканевого кровотока с декомпенсированной ишемией у ослабленных покалеченых приводят к бурному прогрессированию заразного процесса, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом прямо до сепсиса и септического шока.
Развитие СМНТК определяется состоянием адаптационных резервов организма, степенью повреждения тканей в области ранения, содержанием и объемом проводимых целительных мероприятий.
Уменьшение размера циркулирующей крови вследствие внешной и внутритканевой кровопотери вызывает компенсаторную реакцию сердечнососудистой системы, которая выражается в централизации кровообращения . Задержка с восполнением кровопотери приводит к истощению адаптационных резервов сердечнососудистой системы и как следствие к непостоянности гемодинамики (травматический шок). Целенаправлено начинать противошоковую процесс до развития декомпенсации кровообращения , в 1-ые часы опосля ранения. Восполнение размера циркулирующей крови у раненных в конечности значительно уменьшает выраженность СМНТК.
Исследуя огнестрельную рану, хирург зрительно различает 2 зоны: зону раневого канала, содержащую разрушенные до степени детрита ткани , кровяные сгустки и посторонние тела; паравульнарную зону, в границах которой сосудистая сеть как база кровотока сохранена. Во 2-ой зоне проявляется дистантное действие ранящего снаряда с развитием интерстициального отека и увеличением гидростатического давления в костно-фасциальных футлярах, стены которых фактически нерастяжимы. При изолированных ранениях мягеньких тканей гидростатическое давление снутри костно-фасциальных футляров покоробленного сектора увеличивается до 40-60 мм рт.ст., при огнестрельных переломах длинноватых костей конечностей этот показатель в 1,5-2 раза выше (65-80 мм рт. ст.).
Развитие и углубление СМНТК можно остановить своевременным проведением комплекса целительных мероприятий. Патогенетически обусловлены последующие направления целебной стратегии у раненных в конечности.
Преждевременное и адекватное целью которого является облегчение шока и травматической тканей, прогрессированием заразного процесса, вялой репарацией. Хирургические вмешательства, выполняемые на фоне некорригированной гиповолемии и анемии, стают тяжеленной злостью, которая ухудшает СМНТК.
2.Корректировка нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции (фасциотомия, дегидратация тканей осмотическими средствами, внутриартериальная инфузионная раны (малотравматичное удаление только заранее нежизнеспособных тканей как подходящей среды для селекции и скопления патогенной микрофлоры).
4.Угнетение патогенной микрофлоры (рациональная антибиотике- и химиотерапия).
5.Уменьшение потребности в кислороде и энергетических издержек (адекватная иммобилизация, местная гипотермия, антигипоксанты).
Механогенез и патология взрывных повреждений конечностей
В современных войнах огромное распространение получили боеприпасы взрывного деяния (БВД). Боевые повреждения, причиняемые взрывами мин, снарядов и бомб, различаются особенной тяжестью и бывают множественными, сочетанными либо комбинированными. В связи с этими обстоятельствами познание теоретических и практических качеств взрывных повреждений приобретает огромное
Главные поражающие причины БВД и механизм их деяния на организм человека
Главными поражающими факторами БВД являются:
—воздушная либо детонационная волна;
—первичные и вторичные ранящие элементы;
—давление струй взрывных газов;
—высокая температура пламени;
—продукты газодетонации;
—психоэмоциональный фактор.
Как следует, под взрывными повреждениями следует осознавать совокупа многофакторных повреждений, возникающих у людей в зоне деяния главных поражающих причин неядерных БВД, и до этого всего ударной волны.
При взрыве в воздухе взрывные газы, активно расширяясь, распространяются во все стороны и образуют зону сжатого и разогретого воздуха, давление в какой при взрывах хим веществ может превосходить 100000 кг/см, температура — 10-ки тыщ градусов. Перемещающаяся зона сжатого воздуха именуется ударной волной, а ее передняя граница — фронтом ударной волны. давление во фронте ударной волны моментальным скачком наращивается до предела, а скорость движения превосходит звуковую. За зоной сжатия возникает зона (волна) разрежения, где давление становится ниже атмосферного. Вследствие утрат энергии в окружающей среде по мере удаления ударной волны от центра взрыва лишнее давление в ее фронте падает, скорость понижается до скорости звука и волна преобразуется в звуковую.
Травматические поражения, причиняемые ударной волной, и их тяжесть прямо зависят от величины лишнего наибольшего давления во фронте ударной волны, площади, на которую она действует, времени нарастания давления до предела и длительности деяния. В связи с сиим более томные повреждения появляются у людей, находящихся на открытой местности в положении стоя. Наименее томные повреждения наблюдаются при действии ударной волны на лежащего человека либо при ее проникновении («затекании») в защитные сооружения через входы, лючки, амбразуры и остальные отверстия, также тогда, когда на пути ударной волны стоит отражающая преграда. Но если ударная волна просачивается в убежища через открытые входы, возможность томных травм резко растет вследствие вероятного отбрасывания людей, находящихся у входа, удара о окружающие предметы, также в итоге неоднократного отражения затекающей волны от стенок сооружения и ступенеобразного увеличения лишнего давления.
Поражающее действие воздушной ударной волны на тела, находящиеся на открытой местности, в период фазы сжатия включает 2 поочередных шага: погружение тела в волну и его обтекание. Погружение занимает интервал времени от момента соприкосновения фронта волны с телом до его полного обтекания (десятые толики миллисекунды). Во время погружения человек испытывает полный лобовой и касательный удар, также сотрясение всего тела. Сразу ударная волна порождает продольные, поперечные, поверхностные волны сжатия и деформации в глубочайших тканях тела, сопровождающиеся расщепляющими и инерционными повреждающими эффектами. Расщепляющие эффекты обоснованы растягивающими усилиями при отражении, преломлении и интерференции волн на границах раздела тканей, имеющих разную плотность. Примером такового рода повреждений могут служить расслоения и разрывы сосудистой стены, также обычные для травм от взрывов кровоизлияния в легкие по ходу ребер. Разрушение тканей в итоге инерционных эффектов происходит вследствие разности местных ударных перегрузок в примыкающих участках тканей, имеющих неодинаковую массу и удельную плотность.
Обтекание превосходит продолжительность шага погружения в десятки-сотни раз и потому вызывает наиболее значимые деформации органов, тканей и тела в целом. В этот период человек подвергается преимущественному воздействию высокоскоростного (динамического) напора масс воздуха. поверхность тела, обращенная к взрыву, испытывает наивысшую нагрузку, равную сумме давлений отражения и высокоскоростного напора, боковые стороны — лишь нагрузку лишнего давления во фронте ударной волны, а тыльная — еще наименьшую. Эта разница давлений делает горизонтальную смещающую силу, направленную от центра взрыва. В процессе обтекания тела потоком сжатого воздуха разрежение над телом становится несколько выше, чем под ним, в итоге чего же появляется подъемная сила. Совместное действие смещающей и подъемной сил вызывает отбрасывание тела, либо так именуемый метательный эффект. Ударная волна в критериях городка, разрушая на собственном пути строения, деревья и остальные объекты, способна разбрасывать их осколки на огромные расстояния со скоростями, соизмеримыми со скоростями разлета осколков от артиллерийских снарядов и авиабомб, которые могут причинить различные вторичные повреждения.
Повреждения, вызываемые взрывом, именуют взрывной травмой. Их можно подразделить на первичные, вторичные и третичные. Первичные повреждения появляются от конкретного действия ударной волны, вторичные порождены действием осколков, парящих от разрушенных предметов, третичные соединены с ударами человека о грунт и остальные преграды, встретившиеся на пути отбрасывания (рис. 2.1).
Взрыв часто сопровождается инфразвуковыми колебаниями и массивным (до 150-160 дБ ) импульсным шумом, способным вызвать острую акустическую травму.
В структуре взрывных повреждений следует выделять минные повреждения, являющиеся результатом конкретного действия на человека поражающих причин противопехотных и противотанковых мин. Невзирая на близость этих 2-ух понятий и, чудилось бы, единый механизм появления, минные повреждения имеют самую большую тяжесть и некие индивидуальности. При минных повреждениях в особенности выражена основная зона поражения в виде разрушения (отрыв, размозжение) одной либо 2-ух конечностей, дистанционных грубых морфологических конфигураций в проксимальных отделах, закрытых либо открытых повреждений внутренних органов, сотрясения либо ушиба головного мозга . Не считая того, практически постоянно имеются множественные ранения осколками как нижних конечностей и тела, так и верхних конечностей и головы. Очевидно, поражения находятся в определенной зависимости от головного беспристрастного показателя — вида мины, массы и нрава взрывчатых веществ, но не наименьшее тела в момент взрыва, естественные либо искусственные защищающие предметы.
Различают 2 вида минных повреждений: неэкранированные, связанные с конкретным контактом человека с миной, — это минно-взрывные ранения (МБР), и экранированные, возникающие при действии главных поражающих причин взрыва через защитный экран (днище бронированной техники, палуба корабля и т.д.), — это минно-взрывные травмы (МВТ).
Механизм МБР состоит в том, что возникающее при взрыве сверхвысокое и отраженное давление при встрече с {живым} объектом образует единый фронт, владеющий значимой разрушительной силой, при всем этом большая часть энергии затрачивается на сжатие контактирующих частей тела (стопа, кисть) или преобразуется в кинетическую энергию, определяющую динамическое давление ударной волны. Считают, что совокупа повреждений будет определяться типом взрывного устройства, массой взрывчатого вещества и положением конечности при действии на взрыватель. нрав повреждений при подрывах на фугасных противопехотных минах определяется действием лишнего и динамического давления, на минах осколочного типа — действием осколков. Проведенные нами экспериментальные исследования с имплантацией пьезодатчиков на различных уровнях нижней конечности, когда под средним отделом стопы подрывали взрывчатое вещество, проявили, что энергия, передаваемая в био ткани , регится на всем протяжении биообъекта с маленькой различием во времени. Наибольшая отдача энергии приходилась на опорные структуры конечности с следующим линейным спадом в проксимальном направлении. Лишнее давление детонационной волны вызывало полное разрушение и отрыв стопы. Проникновение струй взрывных газов и ударной волны под кожу и в рану голени приводило к отслойке тканей от кости на значимом протяжении.
Данные высокоскоростной киносъемки подрыва свидетельствовали о том, что световая вспышка от раскаленных газов и ударная волна имели форму сферы, что определяло травматические и коагуляционные некрозы выстоящих костей голени и мягеньких тканей на уровне отрыва, также соответствующий разлет осколочных частей. Выброшенные в виде конуса осколки определяли типичную топографию повреждений, а конкретно осколочные ранения обратной конечности, промежности, ягодиц, фронтальной поверхности тела, рук, головы и лица, которые при ходьбе слегка наклонены вниз.
Механизм экранированных минных повреждений, либо МВТ, заключается в том, что действие ударной волны опосредовано выраженной вибрацией железных частей, интенсивность которой зависит от мощности боеприпасов и массы ударной опоры. Как понятно, ударная волна просто проходит через твердые тела, не вызывая их выраженной деформации, и любая частичка переедает энергию последующей подобно недвижному составу вагонов, получивших толчок.
Увлекателен механогенез взрывных повреждений при поражении бронеобъектов кумулятивными снарядами. Кумуляция реализуется при подрыве зарядов, имеющих выемку той либо другой формы. Уплотнение товаров детонации и убыстрение их движения вдоль оси выемки приводят к образованию так именуемой кумулятивной струи. При соударении струи с броней вследствие высочайшего давления броня не прожигается, а пробивается. Поражение личного состава происходит в итоге конкретного действия кумулятивной струи, высочайшей температуры товаров газодетонации, головной ударной волны и осколков внутреннего слоя брони.
Таковым образом, обобщающей чертой механизма взрывных повреждений следует считать одновременное действие детонационной ударной волны, струй взрывных газов, осколочных частей и товаров газодетонации. Особые замеры проявили, что температура газовой струи может достигать 900-1000 °С. Этого довольно для появления комбинированной механо-термической травмы. На открытом воздухе действие токсических товаров взрыва практически не проявляется, но в закрытых помеще¬ниях и кабинах бронетанковой техники появляются высочайшие, смертельные концентрации окиси углерода и остальных газов. В итоге механизм взрывных повреждений является многофакторным, комбинированным, что обусловливает индивидуальности патогенеза и патоморфологических конфигураций в тканях.
Патологическая анатомия взрывных повреждений
Морфологическая картина взрывной травмы очень многообразна. Первичные повреждения ударной волной обычно сопровождаются травмами головного и спинного мозга , органов слуха, брюшной полости и груди. В головном системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) — центральный отдел нервной системы человека и звериных в главном повреждаются маленькие сосуды и капилляры, почаще в мягенькой и жесткой мозговых оболочках, корешках спинного мозга , образованиях экстрапирамидной системы. Эти конфигурации, как правило, осложняются нарушениями местного кровообращения и циркуляции спинномозговой воды, отеком и набуханием мозга , что в свою очередь содействует дистрофическим изменениям служащий для передачи в обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг
принципиальной для организма информаци»>мозг важной для организма информаци) клеток, волокон и глии.
В легких вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и повреждения капилляров появляются кровоизлияния от маленьких экстравазатов, чередующихся с эмфиземой, до широких сливных очагов, полной гепатизации толики либо даже целого легкого. В ряде наблюдений выявляют артериальную эмболию сосудов головного мозга .
В полости животика происходят кровоизлияния в брыжейку и забрюшинную клетчатку, надрывы слизистой оболочки и мышечного слоя желудка и кишечного тракта.
Весьма нередко встречаются кровоизлияния в лобные и верхне-челюстные пазухи, также разрывы барабанных перепонок. Описанные выше конфигурации составляют морфологическую картину общего коммоционно-контузионного синдрома.
Вторичные повреждения при МВТ имеют очень различную локализацию. Они могут быть представлены ушибами, ранами мягеньких тканей, закрытыми и открытыми переломами костей, сочетанными открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими травмами черепа, груди и животика, осложняться кровотечением, шоком, термин синдром ссылается на ассоциацию некого количества клинически опознаваемых симптомов»>тканей разных областей тела, огнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервишек, сочетанные, в главном открытые, повреждения внутренних органов. Отрывы конечностей почаще бывают при конкретном действии стопой на взрыватель мины, также при взрыве мины в руках при разминировании и фактически не наблюдаются при задевании ногой за растяжку мины. Уровни отрывов ног зависят от массы заряда взрывчатого вещества и положения стопы в момент действия на взрыватель. Почаще наблюдаются отрывы стопы и голени на уровне нижней трети, но протяженность разрушений мягеньких тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов варьирует от 10 до 30 см, что описывает уровень ампутации.
Если противопехотная мина взрывается в руках, то преобладают отрывы частей верхних конечностей, проникающие ранения грудной и брюшной полости, баротравма, повреждения глаз и вещества головного мозга . При МБР, вызванных прикосновением к особым растяжкам, отрывов, как правило, не возникает, а преобладают множественные осколочные ранения нижних конечностей и тела, также огнестрельные переломы костей.
В отличие от МБР, у пострадавших с МВТ (рис. 2.5) отмечаются переломы костей (77,1%), разрушения (10,2%) и отрывы (7,0%) конечностей, ранения мягеньких тканей (64,1%) сместившимися отломками костей, повреждения сосудов и нервишек (14,8 и 2,1%), почаще бывают черепно-мозговая травма (67,2%) и закрытые повреждения внутренних органов (33,5%) вследствие действия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве. Тяжесть и нрав повреждений зависят от мощности боеприпасов взрывного деяния, типа боевой техники и транспорта, от места нахождения личного состава (снутри либо вне бронетанковой техники) и повреждения бронезащиты (днища). Пострадавшие, находящиеся снутри бронетанковой техники, обычно, получают очень томные сочетанные повреждения, включающие открытые и закрытые переломы костей, в том числе черепа и позвоночника (20,2%), закрытые повреждения внутренних органов с ушибами сердца (24,6%), легких (17,5%), почек (2,7%), спинного мозга (6,1%) (рис. 2.6, 2.7). Пострадавшие, находившиеся в момент подрыва на броне, почаще имеют единичные, пореже множественные переломы костей конечностей и позвоночника.
МВТ, нанесенные кумулятивными гранатами снутри бронированной техники, обусловливают отрывы и разрушения конечностей (40%), переломы костей (60%), множественные ранения мягеньких тканей (97,1%), в том числе с травмой сосудов и нервишек (11,4%), ожоги (45,7%), ранения внутренних органов (40%), также громоздкую кровопотерю и шок (91,4%).
Взрывные ранения от ручных гранат нередко сопровождаются отрывами верхних конечностей на разных уровнях (80%) и множественными ранениями верхней части тела (100%), в том числе проникающими (рис. 2.8).
При общем сходстве обозначенных повреждений в морфологии ран и распределении отдельных повреждений имеются значительные различия, обусловленные различным механизмом их появления.
Патоморфологические явления при обычном местном поражении тканей опосля подрыва на противопехотной мине заключаются в разрушении и отрыве сектора конечности, также в более томных дистантных повреждениях тканей на значимом протяжении от зоны первичной раны. На основании тонких морфологических исследовательских работ были выделены 3 топографо-анатомических уровня первичных повреждений конечности:
—уровень отрыва — зона травматического и коагуляционного
некроза;
—промежуточная меж уровнями отрыва и ампутации зона
глубочайших некротических и дистрофических действий (либо контузии);
—уровень ампутации — зона микроциркуляторных расстройств
(либо коммоции).
Результаты глубочайших исследовательских работ механогенеза взрывных повреждений, их патогенеза и патоморфологии лежат в базе современной концепции этапного исцеления пострадавших с взрывной травмой.
Патогенез взрывных повреждений
В отличие от остальных травм, действие причин взрыва реализуется одномоментно. В течение микро- и миллисекунд, т.е. фактически мгновенно, действию подвергаются все структуры. В момент взрыва происходит генерализованное сотрясение, вызывающее сходу же конфигурации на всех уровнях гомеостаза (организменный, системный, органный, тканевый, клеточный и субклеточный).
В литературе не получил достаточного освещения тот факт, что сразу с механическим действием взрыва на тело пострадавшего наисильнейший эффект дают такие причины, как неожиданная мощная вспышка и звуковой удар. Обычно это считают последствием акустической травмы либо баротравмы, ожогов вспышкой либо пламенем. При всем этом упускают из поля зрения один из важных частей патогенеза — психоэмоциональный шок. При нежданном взрыве человек, даже не испытав выраженного действия остальных причин, может оказаться тяжелопораженным.
Воздушная либо детонационная ударная волна наносит большой либо однобокий удар, резко изменяя соотношения внутриполостных, межтканевых и межклеточных уровней давления, вызывая первичные повреждения — разрывы, растяжения, смещения и т.п., сопровождаемые крово- и лимфоизлияниями фактически во всех тканях. Очевидно, вид и тяжесть таковых макро- и микроповреждений зависят от огромного количества причин, но до этого всего от физических характеристик — величины лишнего давления, скорости его конфигурации и кратности колебаний. Но разные органы и ткани владеют общей и персональной резистентностью к сотрясениям, что, вообщем, почаще всего оказывается недостающим для предотвращения повреждений.
Дополнением к психоэмоциональному действию становится болевой синдром , оказывающий бесспорное шокогенное воздействие. Дальше врубаются такие общие патогенетические механизмы, как крово- и плазмопотеря — внешняя и внутритканевая, нарушение всех видов метаболизма и биоэнергетики. стремительно развивается травматическая токсемия. гомеостаз) и анемия обусловливают резкое понижение функций иммунной системы. Особенное значение получают нарушение выведения шлаков и остальные конфигурации деятель всего организма.
В особых опытах на модели МБР мы установили, что основой данной патологии следует считать общий тяжкий коммоционноконтузионный синдром с нарушением нейроэндокринной регуляции и появлением микроциркуляторных расстройств, что вызывает генерализованные, улавливаемые биохимическими и гистологическими исследовательскими работами конфигурации в ЦНС — местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором сопровождается долговременной (наиболее 1 сут) активацией перекисного окисления липидов, переменами содержания ферментов и остальных регуляторов внутриклеточного обмена.
Так как взрывные травмы в принципе являются многофакторными, то, кроме всепригодных последствий (психоэмоциональное действие и коммоционно-контузионный синдром ), следует выделить формы патологии с преимущественным поражением тех либо других областей либо органов. Так, в патогенезе и поликлинике могут оказаться ведущими поражения ЦНС , легких, сердца и больших сосудов, полых и паренхиматозных органов.
Исцеление покалеченых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на шагах мед эвакуации
систематизация огнестрельных переломов костей конечностей:
1.По виду ранящего снаряда:
—пулевые;
—осколочные.
2.По кости.
4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени, стопы.
По уровню переломов длинноватых трубчатых костей:
—верхняя третья часть;
—средняя третья часть;
—нижняя третья часть.
6.По сопутствующим повреждениям:
а)мягенькие ткани : ограниченные повреждения, необъятные
повреждения, разрушение сектора, первичные недостатки мягеньких тканей;
б)большие сосуды: с повреждением и без повреждения, с возмещенной, некомпенсированной либо необратимой ишемией конечности;
в)нервные стволы: с повреждением либо без повреждения.
систематизация огнестрельных ранений суставов
1. По виду ранящего снаряда:
—пулевые;
—осколочные.
2.По полости сустава:
—проникающие;
—непроникающие.
4.По степени повреждения суставной поверхности:
—без повреждения;
—ограниченное повреждение;
—обширное повреждение;
—разрушение поверхности;
—дефект суставной поверхности.
5.По наличию сопутствующих повреждений:
—с повреждением и без повреждения больших сосудов и
состояние.
3.3. Исцеление покалеченых с огнестрельными переломами костей конечностей на шагах мед эвакуации
Доврачебная мед помощь
На поле боя военнослужащие оказывают само- и взаимопомощь; первую мед помощь оказывают санитар и санитарный инструктор. Она включает остановку внешнего кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. Обученные санитарные инструкторы в более томных вариантах начинают противошоковую процесс методом подкожного введения кровезаменителей из пластмассовых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.
Показания и методы транспортной иммобилизации
Транспортная иммобилизация является принципиальным средством профилактики травматического шока, ранешних заразных
3. целью которого является облегчение покалеченых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на шагах мед эвакуации
осложнений и вторичных кровотечений. Следует держать в голове, что обезболивание и иммобилизация дают выраженный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию покоробленных конечностей делают табельными шинами.
Показания: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и служащий для передачи в тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) принципиальной для организма информаци»> служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных стволов, необъятные повреждения мягеньких тканей, необъятные ожоги и отморожения.
Транспортную иммобилизацию производят с соблюдением последующих правил.
1.Следует очень сокращать срок от момента ранения
до наложения транспортных шин, по способности необходимо делать иммобилизацию конкретно на месте травмы.
2.Наложению транспортных шин обязано предшествовать введение обезболивающих средств.
3.Транспортные шины следует накладывать поверх обуви и одежки.
4.раны нужно защищать асептической повязкой до фиксации транспортной шиной.
5.При артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут следует накладывать конкретно выше раны, опосля чего же транспортные шины фиксировать так, чтоб, во-1-х, жгут был отлично виден и, во-2-х, по мере необходимости его можно было снять, не нарушая иммобилизации конечности.
6.шина перед наложением обязана быть подогнана по размеру и форме покоробленной конечности и отмоделирована так, чтоб конечность была фиксирована в среднефизиологическом положении, обеспечивающем наибольшее расслабление мускул.
7.Проволочную лестничную либо фанерную шину перед применением выстилают заблаговременно приготовленной ватно-марлевой прокладкой, а при оказании помощи на поле боя либо на месте происшествия для этого употребляют подручный материал (травка, сено). Это предупредит сдавление мягеньких тканей и образование пролежней, а в прохладное время года — контактные отморожения.
Меж шиной и костными выступами (щиколотки, мыщелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые подушки либо остальные мягенькие прокладки.
8.При осуществлении транспортной иммобилизации следует парализовать по последней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава.
9.Транспортные шины фиксируют к покоробленной конечности равномерными турами марлевого либо бязевого бинта, бинтование не обязано быть тугим, чтоб не нарушить кровообращение в конечности. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следует укреплять швами либо булавками. Для фиксации шины Дитерихса употребляют косынки, брючные и поясные ремни.
10.В прохладное время года иммобилизированную конечность необходимо укутать.
Для иммобилизации верхней конечности употребляют лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава используют длинноватую лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до обратного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой либо ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируют недлинной лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти употребляют фанерную шину до локтевого сустава. В этих вариантах верхнюю конечность подвешивают на бинте либо ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо обязано быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении меж супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается при помощи ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию производят шиной Дитерихса либо 3 длинноватыми лестничными шинами: по задней поверхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промежности и по внешной поверхности покоробленной конечности до подмышечной впадины (рис. 3.2, 3.3).
При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации накладывают 3 лестничные шины от кончиков пальцев стопы до верхней трети ноги по задней, внешной и внутренней (до промежности) поверхности нижней конечности. Иммобилизацию стопы производят 2 лестничными шинами (по
3. поверхности от пальцев стопы до коленного сустава, по внешной и внутренней поверхности опосля U-образного извива 2-ой шины).
При повреждении нижней конечности транспортные шины моделируют таковым образом, чтоб стопа находилась под углом 90°, а коленный сустав — 170°. За крайние годы сотворен ряд современных иммобилизирующих устройств. Одним из таковых устройств являются носилки иммобилизирующие.
При оказании первой докторской помощи выделяют последующие группы покалеченых с повреждениями конечностей:
—раненые, нуждающиеся во докторской помощи по неотложным свидетельствам (травматический шок, дыхательная дефицитность, раненые с оторванными, висячими на дерматологическом лоскутке конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);
—раненые, нуждающиеся в наложении либо улучшении транспортной иммобилизации;
—раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания помощи в МПП.
На данном шаге доктор части проводит последующие мероприятия:
—раненым с томными огнестрельными переломами, отрывами конечностей при неуравновешенной гемодинамике, также с признаками шока производит переливание кровезаменителей;
—контролирует наложение жгута, останавливает внешнее кровотечение в ране;
—обезболивает область перелома, в том числе футлярными либо новокаиновыми блокадами в гематому;
—отсекает на сто процентов разрушенную и висячую на дерматологическом лоскутке конечность;
—обкалывает околораневые ткани веществом лекарств (до 1 дневной дозы на 50-70 мл 0,25-0,5% раствора новокаина);
—вводит внутримышечно наркотические анальгетики;
—контролирует, исправляет либо подменяет повязки и транспортные шины.
Во всех вариантах на МПП внутримышечно вводят столбнячный анатоксин, заполняют карточку передового района, дают лекарства вовнутрь.
переломы, ранения суставов, необъятные раны мягеньких тканей, ишемия , приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа) конечностей, вызванная нарастающей межтканевой гематомой и отеком ).
]]>