Учебная работа. Бронхиальная астма, смешанная форма, в фазе обострения

(Пока оценок нет)

Загрузка...

Учебная работа. Бронхиальная астма, смешанная форма, в фазе обострения

Карагандинский муниципальный мед институт

Кафедра внутренних заболеваний № 2

Зав. Кафедрой: д.м.н.

Доктор Конакбаева Р.Д.

Педагог: асс. Серикбаева А.А.

История Клинический диагноз : Астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения

Караганда 2010г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: ___________________

Пол: дамский

Дата рождения: 25.02.1947

Возраст: 62 года

Пространство жительство: г. Караганда Восток 3-4

Пространство работы: пенсионерка

Дата поступления: 20.08. 2009 в 1450

Подготовительный диагноз : Астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии обострения.

Клинический диагноз : Астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Жалобы

При поступлении нездоровая сетовала на одышку смешанного нрава, с затрудненным вдохом и выдохом, нарастающую при мельчайшей физической перегрузке (при подъеме на 1 лесничий просвет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в недельку. Кашель, со слизистой, тяжело отделяемой мокротой до 5мл, длился в течение денька. На слышимые и осязаемые при прикладывании ладошки к грудной клеточке хрипы, также слабость и резвую утомляемость, головную боль .

Anamnesis Morbi

В следующие годы в прохладное время года, в большей степени в осеннее — зимний период нездоровая отмечала недомогание, слабость, возникновение кашля с выделением слизистой, время от времени слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), увеличения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) от греч. — вариант отмечались около 3-х месяцев в году в протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных критериях, воспринимала препараты для вывода мокроты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз приобретенный бронхит.

Течение данного времени при рецидивах кашель стал возникать не только лишь по утрам, да и при выходе из теплого помещения на холод, стал длиться в течение денька

Нездоровая отмечает, что обострения данного инфекции либо другого раздражителя (резких запахов, физической перегрузки). Сопровождались поначалу чиханием, приступообразным кашлем, а потом чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением деяния раздражителя.

С 2002 года нездоровая отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической перегрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные один отдельный признак, частое проявление какого-либо сон и активность. Приступ нездоровая стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда опосля перенесенного простудного заболевания , которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, увеличением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, стала смешанного нрава, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в недельку и почаще, стали нарушать сон и активность, нездоровая обратилась в больницу. Где ей была назначена терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление (препараты для вывода мокроты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись.

Опосля чего же в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamesis Vitae

Родилась 25.02.1947г. в городке Петропавловск, четвертым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 4 лет переехала в город Караганда.

В детстве нередко болела простудными болезнями.

Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические работоспособности»>лет, умеренные, безболезненные, цикл постоянный. Беременностей 7, родов 5, аборт 2, менопауза с 50 лет.

Образование среднеспециальное.

Проф. анамнез: рабочую деятельность начала с 18 лет. Работала торговцем в магазине. на данный момент пенсионер.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10 — 15 шт. в денек. Стаж курильщика 20 лет, ИК = 120 — 180 п/л

Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

наследственностьаллергические заболевания у близких родственников опровергает.

Status Praesens

Общее состояние — средней степени тяжести, обосновано синдромом дыхательной дефицитности.

сознание ясное.

Положение активное (нездоровая нацелена в пространстве и времени), t = 36.70C.

Телосложение — нормостеничное, питание завышенное, рост 165 см, вес 75 кг, Индекс Кетли 28кг/м кв.

Форма головы круглая, взор размеренный.

Дерматологические покровы незапятнанные, бледноватые, умеренной влажности, тургор снижен.

Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, незапятнанные.

Волосяной покров по женскому типу.

Видимые слизистые бледно розового цвета, мокроватые, незапятнанные.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена равномерно, распределена умеренно, в большей степени на животике.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила мускул 5 баллов, тонус сохранен.

Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.

Суставы обыкновенной конфигурации. Активные и пассивные движения вольные, безболезненные, производятся в полном объеме.

Система органов дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный. В большей степени грудной. Грудная клеточка нормостеническая, симметричная. ЧДД 22 раза за минуту.

Пальпация:

Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клеточка безболезненная, ригидная.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек впереди на 3 см выше ключицы (с 2-ух сторон), сзаду на уровне остистого отростка CVII

Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.

Нижние границы легкого:

Полосы Правое Левое

Parasternalis Vм/р —

Mediaclavicularis VIр —

Axilaris anterior VIIр VIIр

Axilaris media VIIIр VIIIр

Axilaris posterior IXр IXр

Scapularis Xр Xр

Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.

XI груд XI груд

Подвижность нижних краев легких:

Правое Левое

вд выд сум вд выд сум

Mediaclavicularis 2 2 4 — — —

Axilaris media 3 1 4 2 3 5

Scapularis 2 2 4 2 2 4

Аускультация:

Над легкими выслушивается твердое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям.

Бронхофония на симметричных участках однообразная.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимых конфигураций нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клеточки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов зрительно не изменена.

Пальпация:

Верхушечный толчок размещен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Средей высоты, умеренной резистентности, S = 2см2. При пальпации магистральных сосудов удалось найти слабенькую пульсацию дуги аорты в яремной нарезке.

Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного заполнения и напряжения, 70 ударов за минуту.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая граница — IV м/р, 1 см кнаружи от окологрудинной полосы

Верхняя граница — нижний край Ш ребра по окологрудинной полосы

Левая граница — V м/р, 1,5см кнутри от левой среднеключичной полосы

Поперечник сердца составляет 12 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница — IV м/р, левый край грудины

Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной полосы

Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной полосы

Аускультация:

Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минутку. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

осмотр:

Акт глотания вольный. полость рта: санирована, язык бледно розового цвета, мокроватый. Зев и миндалины розового цвета, незапятнанные без конфигураций.

Животик зрительно не изменен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации животик мягенький безболезненный.

Глубочайшая скользящая методическая пальпация животика по Образцову-Стражеско:

· В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1,5 см в поперечнике, мягенькая, подвижная, гибкая, безболезненная, не урчит.

· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в поперечнике, мягенькая, подвижная, безболезненная, не урчит.

· На уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка — 3см в поперечнике, уплотненная, подвижная, безболезненная не урчит.

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Пальпация печени:

Нижний край печени у края реберной дуги мягенькой смеси, ровненький, заостренный, безболезненный.

Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.

Перкуссия животика:

По всей поверхности животика звук тимпанический. При аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия печени по Курлову:

размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см

Перкуссия селезенки по Курлову:

размеры селезенки по Курлову — продольный 8см, поперечный 5см.

Аускультация:

В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.

Стул оформленный, кофейного цвета один раз в день.

Система органов мочевыделения

осмотр:

Область почек зрительно не изменена.

Пальпация:

При пальпации область почек безболезненна, почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, в мочеточниковых точках болезненности нет.

денек.

Нейроэндокринный статус

При осмотре зрачки схожей величины. сознание ясное, речь понятная, нездоровой нацелен в пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Органы эмоций: зрение, слух, вкус и чутье не нарушены. Нездоровой в позе Ромберга устойчив. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Выделение симптомов и синдромов у курируемого хворого

движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы и симптомы

1. синдром дыхательной дефицитности, сопровождающийся симптомами :

· одышка (смешанного нрава, возникающая при незначимой физической перегрузке и кашле);

· приступы удушья

· ночные приступы (до 2-3 раз в недельку)

2. синдром бронхообструкции, сопровождается симптомами :

· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);

· при аускультации легких — твердое везикулярное дыхание;

· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);

3. астеновегетативный

· слабость

· стремительная утомляемость

· недомогание

· головная

Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых болезней

Ведущий синдром у данного пациента является синдром дыхательной дефицитности, т.к. он обуславливает тяжесть работоспособности»> работоспособности»>заболевания , усугубляет состояние жизни пациента, и послужил предпосылкой госпитализации.

Круг дифференцируемых болезней:

1. Трахеобронхиальная дискенезия

2. Туберкулез легких

3. Рак легкого

4. ХОБЛ

5. Астма

Дифференциальный диагноз 1-го шага

Трахеобронхиальная дискинезия:

Почаще всего социально полезной деятель»>болезнь встречается в возрасте 40-45 лет.Основным отдельным признаком симптомом — процесс, приступообразный, “лающий”, “дребезжащий” либо “трубный”, гулкий, время от времени битонального тембра, фактически без выделения мокроты — сухой. Кашель провоцируется конфигурацией позы (резкими наклонами либо поворотами головы), положением на животике, форсированием дыхания, как на выдохе, так и на вдохе, хохотом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути прохладного воздуха, газов — ирритантов, глотанием грубой еды, воды (в особенности прохладной) либо огромного пищевого комка. Нередко на высоте кашлевого пароксизма возникают головокружение , удушье с затруднением вдоха (почаще) либо выдоха (пореже), недержание мочи. При томном течении ТБД (III стадия работоспособности»> работоспособности»>заболевания ) может развиться так именуемый кашле-обморочный синдром (КОС), либо беттолепсия. При всем этом частота приступов КОС довольно вариабельна — от редчайших эпизодов (1-2 в год) до нередких (10 и наиболее в течение суток).

Нездоровая 62 лет, вперые болезнь проявилось в возрасте 42 лет. У нездоровой имеется долгий кашель, который бывает приступообразным, но продуктивный, с отделением слизистой мокроты.

Одышка при данной патологии будет иметь экспираторный нрав. В анамнезе имеются прирожденные недостатки либо аномалии строения трахеи и основных бронхов, также нередкие ОРЗ. Общий осмотр без особенностей, кроме наличия дистанционных хрипов и затрудненного вдоха. Выраженность признаков обуславливается степенью дискинезии. При аускультации можно слушать громкий скрипучий шум.

У данной нездоровой одышка смешанного нрава, в анамнезе были эпизоды дистанционных хрипов, при аускультации твердое везикулярное дыхание, свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для исключения данной патологии нужно создать R — грамму грудной клеточки.

Туберкулез легких:

Туберкулез встречается посреди всех возрастных групп. Нездоровые туберкулезом легких сетуют на долгий субфебрилитет неявного генеза и не поддающееся объяснению недомогание, потливость, похудание, долгий кашель (в особенности, если нездоровой не курит) с кровохарканьем. В анамнезе наличие туберкулеза в семье пациента, перенесенный нездоровым ранее туберкулез хоть какой локализации. Начало туберкулеза обычно постепенное, часто совершенно неприметное. У нездоровых туберкулезом легких нередко в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее заболеваниях, таковых как экссудативный плеврит, нередко циклический фибринозный (сухой) плеврит. При общем осмотре о перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неверной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, о имевшем когда-то пространство туберкулезе позвоночника — кифоз. Могут обнаруживаться: патологические перкуторные и аускультативные феноменов (изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, мокроватые и сухие хрипы, шум трения плевры) в большей степени в верхних отделах легких.

У нездоровой имеются жалобы: недомогание, слабость и резвую утомляемость, кашель со слизистой мокротой, без примеси крови , но долгого субфебрилитета в анамнезе не выявлено, очередной подъем температуры аккомпанировал обострение заболевания . наличие tbc опровергает, в контакте не состояла. лет), любой год происходит не наименее 2 обострений работоспособности»> работоспособности»>заболевания , с возникновением приступообразного кашля с отделением мокроты, одышки в целом данные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»> патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы волновали хворого не наименее 3 месяцев в году в протяжении нескольких лет. При осмотре данного хворого рубцов и кифоза не найдено. При физикальном осмотре было выявлено, что голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, находится ограничение подвижности нижних краев легких; при аускультации легких отмечается твердое везикулярное дыхание и свистящие рассеянные хрипы; бронхофония на симметричных участках схожа, крепитация и шума трения плевры нет.

Для исключения данной патологии нужен анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Рак легкого:

Предрасполагающим фактором к развитию рака легкого является курение, действие промышленных ядовитых веществ, наследный фактор. В поликлинике рака легкого имеет возникновение таковых симптомов как долгий упрямый кашель, часто бывает надсадным, нередко сопровождается кровохарканьем либо отделением скудной мокроты. Также принципиально изменение тембра голоса, отсутствие аппетита, похудание, у неких нездоровых бывает дерматологический зуд, развитие дерматозов, характерен долгий вечерний субфебрилитет. У неких нездоровых имеется одышка, инспираторного нрава. Нередко, при сдавливании опухолями медицины, занимающийся вопросами возникновения заболеваний центральной и периферической нервной системы) симптомы Хорнера (миоз, сужение глазной щели, энофтальм), ангидроз (в итоге поражения шейных симпатических узлов). При общем осмотре — выраженная кахексия, повышение надключичных лимфатических узлов, расширение коллатеральных вен на высшей части груди и шейке, отек и гиперемия лица, вероятны проявления дерматозов. Рак легкого более нередко локализуется в фронтальных секторах верхних толикой легких, там наблюдается усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и ослабление дыхания при аускультации. Также при обтурации бронха процесс, представленный новообразованной тканью) — патологический процесс и формировании клапанного механизма сначала может быть развитие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Следующий ателектаз сопровождается укорочением перкуторного звука.

Данная нездоровая курила около 20 лет, по 1,5 пачки в денек, имеется долгий кашель, который бывает приступообразным, продуктивный с отделением слизистой мокроты, но кровохарканья нет, одышка смешанного нрава. В поликлинике данного хворого наблюдается ослабление голосового дрожания, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, находится ограничение подвижности нижних краев легких; понижение их легких.

Над легкими выслушивается твердое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для опровержения данной патологии нужно произвести бронхоскопию с цитологией.

ХОБЛ:

социально полезной деятель»>болезнь развивается равномерно обычно у лиц среднего и старого возраста, прогрессирование зависит от частоты обострений. Почти во всем предрасполагающий фактор — это курение, ИК >140 п/л. Почти всегда ведет к развитию ХОБЛ.

У данной нездоровой работоспособности развилось в 42 года. Стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в денек), ИК =180 п/л.

1-ый клинический признак — кашель с мокротой, почаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод. Вне бактериального обострения мокрота слизистая, при супер- инфицировании имеет слизисто-гнойный нрав. Важным фактором развития ХОБЛ является курение. При течении ХОБЛ одышка при физических отягощениях наращивается равномерно, усиливается при заразном обострении приобретенного обструктивного бронхита. Равномерно нездоровой отмечает затруднение выдоха поначалу опосля значимой физической перегрузки, позже при обыденных отягощениях и даже в покое, возникают слышимые либо осязаемые при прикладывании ладошки к грудной клеточке дистанционные хрипы. Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, также боли в разных группах мускул, связанные с их перенапряжением при кашле, возникают в период заразного обострения приобретенного обструктивного бронхита. При физикальном обследовании голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы слабеет, перкуссия легких в исходных стадиях приобретенного обструктивного бронхита выявляет легочный звук, с прогрессированием — в коробочный перкуторный звук. Перкуторные границы легких смещаются вниз, миниатюризируется подвижность нижних краев легких. Аускультация дозволяет выявить твердое дыхание, нарастанием бронхиальной обструкции появляются свистящие хрипы. При общем осмотре долгое время не обнаруживают каких-то особенностей. Только при развитии эмфиземы легких выявляют бочкообразную грудную клеточку, роль в дыхание вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, ногти по типу «часовых стекол».

У данной нездоровой имеется продуктивный кашель со слизистой мокротой, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение денька. Одышка с затрудненным вдохом и выдохом возникающая при кашле и мельчайшей физической перегрузке. Также слышимые и осязаемые при прикладывании ладошки к грудной клеточке хрипы, отмечается бледнота дерматологических покровов. При физикальном обследовании голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, понижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — твердое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Астма

Почаще всего данной нозологией хворают люди юного возраста. В анамнезе у таковых нездоровых имеются сведения о каких или аллергических реакция. Непереносимости тех либо других товаров либо фармацевтических препаратов.

Данной нездоровой 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.

Более соответствующим отдельным признаком работоспособности»>заболевания «>симптомом — синдром дыхательной дефицитности. Также типично наличие обострений, обычно опосля действия триггеров, также сезонную вариабельность, наличие аллергических болезней у хворого и его родственников. Соответствующим отдельным признаком симптомом ) астмы средней и тяжеленной степеней течения является наличие ночных приступов, ухудшающих сон и физическую активность таковых нездоровых. При обострении астмы свойственны приступ удушья либо экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывающаяся речь, роль в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, неизменный либо повторяющийся кашель. При перкуссии при развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук, аускультации выявляют сухие хрипы, но они могут и отсутствовать, типично удлинение фазы выдоха.

У данной нездоровой работоспособности имеет сезонную вариабельность, кашель является соответствующим симптомов, приступообразный. В анамнезе имеются: одышка смешанного нрава с затрудненным вдохом и выдохом; эпизоды дистанционных хрипов и приступов удушья, ночных приступов до 1-2 раза за месяц. При пальпации ослабление голосового дрожания , при перкуссии находится ограничение подвижности нижних краев легких, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного при аускультации твердое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Таковым образом, наличие у нездоровой большинства симптомов и синдромов соответственных бронхиальной астме, дозволяет представить данную патологию. Но также еще можно выделить ХОБЛ как сопутствующее социально полезной деятель»>болезнь.

Обоснование подготовительного диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)

Подготовительный диагноз : астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.

Астма — на основании:

· жалоб нездоровой на одышку смешанного нрава, с затрудненным вдохом и выдохом, нарастающую при мельчайшей физической перегрузке (при подъеме на 1 лесничий просвет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в недельку. Кашель, со слизистой, тяжело отделяемой мокротой до 5мл, длился в течение денька. На слышимые и осязаемые при прикладывании ладошки к грудной клеточке хрипы, также слабость и резвую утомляемость, головную боль .

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у нездоровой был 1-ый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда в первый раз нрав кашля стал приступообразный, и появились эпизоды дистанционных хрипов. Данные признак — один отдельный признак прошли без помощи других, за мед помощью нездоровая не обращалась. Спустя некое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка опосля интенсивной физической перегрузки, с затрудненным выдохом. В следующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтобы выделить всю мокроту, около 10мл в сут, нужно было создать 2-3 кашлевых толчков), длительность его в течение денька, время от времени появлялись хрипы, слышимые на расстоянии, также недомогание, слабость, стремительная утомляемость, головная ) боль продолжались наиболее продолжительно (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. Опосля которого у нездоровой усугубилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза за месяц, Нездоровая отмечает, что обострения данного инфекции либо другого раздражителя (резких запахов, физической перегрузки). Сопровождались поначалу чиханием, приступообразным кашлем, а потом чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением деяния раздражителя.

· С 2002 года нездоровая отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической перегрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные совпадение стали возникать 2-3 раза за месяц, стали усугублять сон и активность. Приступ нездоровая стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в денек, отягощенный аллергологический анамнез — приступ удушья на ментол.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, понижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — твердое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Персистирующее течение — каждодневные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»> совпадение — кашель с отхождением мокроты, одышка при маленький физической перегрузке, обострения сон и активность; возникла одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого нрава, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; также недомогание, слабость и резвую утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения боль .

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в денек.

В стадии обострения — на основании жалоб нездоровой на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при мельчайшей физической перегрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия вышло ухудшение состояния хворого в апреле этого года, нездоровая лечилась амбулаторно поводу обострении приобретенного бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие признак — один отдельный признак как кашель, одышка..

Программка обследования

1. ОА крови , мочи.

2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.

3. анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клеточки, бактерии Коха.

4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.

5. Бронхография, бронхоскопия легких.

6. Спирография, определение характеристик кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

7. ЭКГ .

8. Постановка во вне приступном периоде проб с аллергентами, а по свидетельствам — провокационных проб и проведение исследовательских работ.

План исцеления

1. режим II

2. диета 15

3. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 2% -1.0ml

D.T.D. № 10

S: в/м на ночь

Rp: Tab. Loratadini 0.01 g

D.T.D № 10

S: 1 раз в денек

Лабораторно-инструментальные способы исследования

1. Общий анализ крови : 20.08.09.

Эритроциты — 3,8 * 1012 / л.

Hb — 125 г/л.

ЦП- 0,98

Ретикулоциты — 4 0/00

Лейкоциты — 6,8 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 7%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 0 %

Эозинофилы — 14 %.

Лимфоциты — 21 %.

Моноциты — 2%.

Тромбоциты — 300 * 109 / л.

СОЭ — 19 мм в час

Заключение: убыстрение СОЭ, повышение эозинофилов

Общий анализ крови : 3.09.09.

Эритроциты — 4,25 * 1012 / л.

Гемоглобин — 128 г/л.

Цветной показатель — 0,9

Ретикулоциты — 5 0/00

Лейкоциты — 6,4 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 5%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 1%

Эозинофилы — 5 %.

Лимфоциты — 29 %.

Моноциты — 4%.

Тромбоциты — 290 * 109 / л.

СОЭ — 5 мм в час

Заключение: в границах нормы.

заразный бронхиальный астма

2. Биохимический анализ крови : 20.08.09.

Общий белок 81 г/л

Альбумины — 48 г/л

Фибриноген — 2 г/л

CРБ — +

Билирубин 14.2 ммоль/л

природный жирный 3.6 ммоль/л

Креатинин 0.075 ммоль/л

Мочевина 4.3 ммоль/л

АСТ — 58 нмоль/л

АЛТ — 74 нмоль/л

Тимоловая проба 84 ед

Na — 142 ммоль/л

Заключение: наличие СРБ +.

3. Анализ крови на сахар 20.08.09.

Сахар крови — 4.2 ммоль/л

Заключение: в границах нормы.

4. Общий анализ мочи: 20.08.09.

Количество — 100,0

Цвет — соломенно-желтый.

Прозрачность — прозрачная.

Удельный вес — 1,019.

Реакция — кислая.

Белок — нет.

Сахар — нет.

Эритроциты — нет.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

выстилающий поверхность эпидермис и полости тела — тонкий 3-4 в поле зрения.

Заключение: в границах нормы

5. Общий анализ мокроты: 20.08.09

Общие характеристики:

Цвет — бецветная

Смесь — вязкая.

нрав — слизистая.

Микроскопичное исследование:

Тонкий эпителий и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) — 3-4 в поле зрения.

Лейкоциты — 10 -12 в поле зрения.

Эозинофилы в скоплении до 5.

Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.

Спирали Куршмана отсутствуют.

Заключение: Вязкая тусклая слизистая мокрота, при микроскопичном исследовании — незначимое повышение лейкоцитов (2-10 в поле зрения), наличие эозинофилов (до 15 в скоплении), отсутствие кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

6. анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.

Микобактерии туберкулеза не выявлены

7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.

При бактериальном исследовании мокроты найдена стрептококковая флора.

8. ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клеточки: 24.08.09

На рентгенограмме легких в фронтальной и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стен.

10. исследование функции наружного дыхания: 21.08.09

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких.

Пневмотахометрия: доминирование мощности вдоха над выдохом.

Пикфлоуметрия дневная от 22.08.09:

12 00 — 280 21 00 — 240

13 00 — 290 22 00 — 230

14 00 — 300 7 00 — 230

15 00 — 280 8 00 — 220

16 00 — 250 9 00 — 300

17 00 — 270 10 00 — 300

18 00 — 280

19 00 — 260

20 00 — 250

ПСВ сут = 30 %

Бронходилатационные испытания с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими продуктами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не наиболее чем на 15% от начальных характеристик, что типично для необратимой обструкции.

11. Бронхоскопия 24.08.09

Вход в трахею вольный, видимые бронхи проходимы. слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит.

Смывы с бронхов на цитограмму и АК:

Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8

МА — 30-40 в поле зрения

Атипичные клеточки не обнаружены.

12. Бронхография 24.08.09

Уменьшение просвета бронхов, выпуклость внутренних контуров, уменьшение числа боковых веток.

13. УЗИ плевральной полости от 25.08.09

В плевральной полости вольной воды не найдено.

14. Электрокардиография: 22.08.09

Заключение: ритм верный, синусовый, ЧСС 80 ударов за минуту, обычное положение электронной оси сердца.

Дифференциальный диагноз 2-го шага

Атопическая Бронхиальная Астма:

Аллергологический анамнез.

При данном типе БА имеет пространство наследная расположенность:

выявление у ближайших родственников БА либо остальных аллергических болезней.

В анамнезе нашей нездоровой таковых данных нет.

Аллергическая конституции

Нездоровые с данной нозологией нередко в различные периоды жизни переносили остальные (не считая астмы) аллергические пространство какая-либо аллергия.

Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения травок, кустарников, деревьев, возникновение приступов удушья в лесу, поле.

Пылевая аллергия: к домашней пыли (аллергенты пуха, пера, шерсти домашних питомцев, эпидермиса человека, клеща Dermatophagoides); ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книжками, бумагами; улучшение самочувствия на работе либо при смене обстановки.

Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яичка, рыба, цитрусовые и др.), обострения нередко сопровождаются рецидивирующей крапивницей, мигренью , запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу обозначенных товаров.

Фармацевтическая аллергия: непереносимость неких фармацевтических средств (пенициллина и остальных лекарств, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, дерматологическими сыпями, время от времени анафилактическим шоком.

Проф аллергия: возникновение приступов удушья на работе при контакте с проф аллергентом, улучшение самочувствия дома, в отпуске.

В анамнезе у данной нездоровой имела пространство аллергическая реакция в виде приступа удушья на ментол. Также стаж курильщика около 20 лет.

В большей степени возраст таковых нездоровых — юный (75-80 % нездоровых в возрасте до 30 лет). Данная пациентка 62 лет, 1-ый приступ удушья появился в возрасте 48 лет.

При обследовании таковых нездоровых выявляются положительные дерматологические пробы с определенными аллергентами, положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные аллергенты (проводятся по серьезным свидетельствам). Выявление определенного пищевого аллергента методом ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с следующей провокацией.

Данных о выявлении определенного аллергента у данной пациентки нет.

Лабораторные аспекты

Обычно у таковых нездоровых выявляют завышенный уровень в крови IgE; завышенное содержание в крови и мокроте эозинофилов; базофильный тест Шелли (исследование морфологических конфигураций базофилов в итоге взаимодействия сыворотки крови хворого и специфичного аллергента); положительная реакция альтерации нейтрофилов хворого с аллергентом; завышенный гликогенолиз в лимфоцитах под воздействием адреналина в присут ствии аллергента; увеличение вязкости мокроты под действием аллергента; выявление особенностей эритроцитов (наиболее 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).

У данной пациентки завышенное количество эозинофилов в крови и мокроте.

Анализируя приобретенные данные исключить стопроцентно данную патологию у моей пациентки недозволено.

Заразно-зависимая астма

У нездоровых с данной патологией при клиническом обследовании (жалобы, анамнез, конкретные данные) имеется связь, указывающая на связь БА с перенесенной респираторной заразой, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением приобретенного бронхита либо приобретенной пневмонии.

При клиническом обследовании данной нездоровой было выявлено наличие приобретенного бронхита в течение 20 лет, обострение которого сопровождалось проявлениями последующих синдромов: бронхообструктивного., дыхательной дефицитности, интоксикационного, астеновегетативного.

При лабораторных способах исследования у таковых нездоровых выявляют:

· ОАК лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

· БАК: возникновение СРП, повышение сиаловых кислот, а2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиаловых кислот.

· ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты, обнаружение патогенных микробов в диагностическом титре.

В результатах лабораторных исследовательских работ у данной нездоровой: ОАК — лейкоцитоз, убыстрение СОЭ, эозинофилия; БАК — СРБ +, ОА мокроты — наличие эозинофилов.

При инструментальных способах исследования у нездоровых с данным типов БА можно найти:

· Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по свидетельствам бронхография, томография , рентгенография придаточных пазух: выявление инфильтративных теней при пневмонии, признаков локального либо диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.

· Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, доминирование в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных микробов пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к лекарствам.

· Консультация оториноларинголога, дантиста: выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.

При обследовании данной нездоровой выявлено: на рентгенограмме легких в фронтальной и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стен. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких. Пневмотахометрия: доминирование мощности вдоха над выдохом. Бронходилатационные испытания с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими продуктами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не наиболее чем на 15% от начальных характеристик, что типично для необратимой обструкции. Бронхоскопия: вход в трахею вольный, видимые бронхи проходимы. слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8, МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены. Бронхография:уменьшение просвета бронхов, выпуклость внутренних контуров, уменьшение числа боковых веток. Консультация дантиста: слизистая ротовой полости бледно розовая, мокроватая, зубная формула неполная, наличие кариозных зубов — рекомендована санация ротовой полости.

Анализируя приобретенные данные, можно представить данную патологию у моей пациентки.

Исходя из того что, в поликлинике данной нездоровой имеет пространство, комбинированное действие аллергента и поллютантов можно представить смешанную форму астмы.

ХОБЛ по бронхитическому типу

У нездоровых с данной патологией в анамнезе имеется долгое течение работоспособности»> работоспособности»>заболевания , развившееся в среднем либо старом возрасте. Анамнез работоспособности»> работоспособности»>заболевания данной нездоровой составляет около 20 лет.

Почти во всем предрасполагающий фактор — это курение, ИК >140 п/л. Почти всегда ведет к развитию ХОБЛ. У данной нездоровой стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в денек), ИК =180 п/л.

При проведении лабораторно-инструментальных способов исследования у нездоровых с ХОБЛ выявляют:

· фактически бронхиальную обструкция (клинические проявления и понижение ОФВ, наименее 84% и/либо понижение индекса Тиффно ниже 88% от подабающих величин); Стадия I. легкая — ОФВ1/ФЖЕЛ наименее 70 % от подабающего, ОФВ1 наиболее 80 % от подабающего, наличие либо отсутствие приобретенных симптомов (кашель, мокрота); Стадия II. средняя — ОФВ1/ФЖЕЛ наименее 70 % от подабающего, ОФВ1 наименее 80 % от подабающего, наличие либо отсутствие приобретенных симптомов (кашель, мокрота, одышка); Стадия III. томная ОФВ1/ФЖЕЛ наименее 70 % от подабающего, ОФВ1 наименее 50 % от подабающего, наличие либо отсутствие приобретенных симптомов (кашель, мокрота, одышка

· необратимость либо частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, наименее чем на 12% в течение суток;

· размеренно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по последней мере 3 раза в течение годового наблюдения;

· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.

Для бронхитического типа типично доминирование кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.

У нездоровой при инструментальных способах диагностики было выявлено: на рентгенограмме легких в фронтальной и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стен.

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких. Пневмотахометрия: доминирование мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные испытания с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими продуктами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не наиболее чем на 15% от начальных характеристик, что типично для необратимой обструкции.

Беря во внимание данные лабораторно — инструментальных способов исследования, данные дифференциального отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) I и II шагов в согласовании систематизации МКБ 10 можно выставить клинический диагноз : Астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Обоснование клинического

Клинический диагноз ставлю на основании подготовительного , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) и данных инструментально-лабораторных способов исследования.

— Астма ставлю на основании:

· Жалоб хворого: на одышку смешанного нрава, с затрудненным вдохом и выдохом, нарастающую при мельчайшей физической перегрузке (при подъеме на 1 лесничий просвет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в недельку. Кашель, со слизистой, тяжело отделяемой мокротой до 5мл, длился в течение денька. На слышимые и осязаемые при прикладывании ладошки к грудной клеточке хрипы, также слабость и резвую утомляемость, головную боль .

· На основании данных беспристрастного исследования: состояние хворого — средней степени тяжести,при пальпации — ослабление голосового дрожания, перкуторно — звук от легочного до коробочного, ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается твердое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

· На основании доп способов исследования: ОАК увеличение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие эозинофилов. При бактериоскопии выявление стрептококковой флоры; обзорной рентгенограммы органов грудной клеточки — на рентгенограмме легких в фронтальной и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стен; исследование функции наружного дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими продуктами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не наиболее чем на 15% от начальных характеристик, что типично для необратимой обструкции.); при бронхографии легких — уменьшение просвета бронхов, выпуклость внутренних контуров, уменьшение числа боковых веток; бронхоскопии с цитологией- диффузный эндобронхит, нейтрофильный лейкоцитоз .

— Смешанная форма — на основании того, что в поликлинике данной нездоровой имеет пространство комбинированное действие аллергента (ментола) и поллютантов (стаж курильщика 20 лет, также нередкие рецидивы опосля простудных болезней).

— Персистирующее течение на основании наличия каждодневных симптомов (кашель приступообразный с выделением слизистой мокроты, одышка при мельчайшей физической перегрузки); обострения сон и активность; возникла одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого нрава, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; также недомогание, слабость и резвую утомляемость. На основании доп способов исследования: ОАК увеличение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие лейкоциты до 10, эозинофилов до 5 в скоплении.

— Средней степени тяжести — обострения исследование функции наружного дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими продуктами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не наиболее чем на 15% от начальных характеристик, что типично для необратимой обструкции.). ПСВсут =30%

— ХОБЛ на основании:

· жалоб нездоровой на одышку смешанного нрава, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и осязаемые при прикладывании ладошки к грудной клеточке хрипы, также слабость и резвую утомляемость, головную боль .

· Аnamnesis morbi — считает себя нездоровой в течение 20 лет. Когда на фоне простудных болезней возник кашель, поначалу сухой, а потом с незначимым выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В следующие годы в прохладное время года, в большей степени в осеннее — зимний период нездоровая отмечала недомогание, слабость, возникновение кашля с выделением слизистой, время от времени слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), увеличения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные совпадение отмечались около 3-х месяцев в году в протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных критериях, воспринимала препараты для вывода мокроты и физиолечение. Течение данного работоспособности»>времени при рецидивах кашель стал возникать не только лишь по утрам, да и при выходе из теплого помещения на холод, стал длиться в течение денька

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в денек.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, понижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — твердое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

· Доп способов исследовния: на рентгенограмме легких в фронтальной и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стен. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких. Пневмотахометрия: доминирование мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные испытания с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими продуктами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не наиболее чем на 15% от начальных характеристик, что типично для необратимой обструкции.

— по бронхитическому типу — выраженной обструкции бронхов, выявленной при доп способах исследования на рентгенограмме легких в фронтальной и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стен. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких. Пневмотахометрия: доминирование мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные испытания с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими продуктами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не наиболее чем на 15% от начальных характеристик, что типично для необратимой обструкции.

— средней степени тяжести — на основании данных спирографии: уменьшение ОФВ1 (69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких. Пневмотахометрия: доминирование мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 %

— в стадии обострения — на основании жалоб нездоровой на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при мельчайшей физической перегрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия вышло ухудшение состояния хворого в апреле этого года, нездоровая лечилась амбулаторно поводу обострении приобретенного бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие нередкое проявление какого-нибудь

Карагандинский {государственный|муниципальный} {медицинский|мед} {университет|институт}

Кафедра внутренних {болезней|заболеваний} № 2

Зав. Кафедрой: д.м.н.

{Профессор|Доктор} Конакбаева Р.Д.

{Преподаватель|Педагог}: асс. Серикбаева А.А.

История {болезни|заболевания}:

Клинический {диагноз|диагноз }: {Бронхиальная астма|Астма}, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения

Караганда 2010г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: ___________________

Пол: {женский|дамский}

Дата рождения: 25.02.1947

Возраст: 62 года

{Место|Пространство} жительство: г. Караганда Восток 3-4

{Место|Пространство} работы: пенсионерка

Дата поступления: 20.08. 2009 в 1450

{Предварительный|Подготовительный} {диагноз|диагноз }: {Бронхиальная астма|Астма} персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии обострения.

Клинический {диагноз|диагноз }: {Бронхиальная астма|Астма}, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Жалобы

При поступлении {больная|нездоровая} {жаловалась|сетовала} на одышку смешанного {характера|нрава}, с затрудненным вдохом и выдохом, {усиливающуюся|нарастающую} при {малейшей|мельчайшей} физической {нагрузке|перегрузке} (при подъеме на 1 лесничий {пролет|просвет}). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в {неделю|недельку}. Кашель, со слизистой, {трудно|тяжело} отделяемой мокротой до 5мл, {продолжался|длился} в течение {дня|денька}. На слышимые и {ощутимые|осязаемые} при прикладывании {ладони|ладошки} к грудной {клетке|клеточке} хрипы, {а также|также} слабость и {быструю|резвую} утомляемость, головную {боль|боль }.

Anamnesis Morbi

Считает себя {больной|нездоровой} в течение 20 лет. Когда на фоне простудных {заболеваний|болезней} {появился|возник} кашель, {сначала|поначалу} сухой, а {затем|потом} с {незначительным|незначимым} выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. Обращалась в {поликлинику|больницу}, лечилась амбулаторно. {Больной|Нездоровой} были назначены {отхаркивающие препараты|препараты для вывода мокроты} (бромгексин, бронхолитин, мукалтин). На фоне время года, {преимущественно|в большей степени} в осеннее — зимний период {больная|нездоровая} отмечала недомогание, слабость, {появление|возникновение} кашля с выделением слизистой, {иногда|время от времени} слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), {повышения|увеличения} температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные лет. Лечилась в амбулаторных {условиях|критериях}, {принимала|воспринимала} {отхаркивающие препараты|препараты для вывода мокроты} и физиолечение, и в 1989 г был выставлен {диагноз|диагноз } {хронический|приобретенный} бронхит.

Течение данного {заболевания|заболевания } сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать {не только|не только лишь} по утрам, {но и|да и} при выходе из теплого помещения на холод, стал {продолжаться|длиться} в течение {дня|денька}

В 1995 году у {больной|нездоровой} был {первый|1-ый} эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда {впервые|в первый раз} {характер|нрав} кашля стал приступообразный, и {возникли|появились} эпизоды дистанционных хрипов. Данные патологического состояния {или|либо} нарушения {какого-либо|какого-нибудь} процесса жизнедеятельности»>{симптомы|симптомы } прошли {самостоятельно|без помощи других}, за {медицинской|мед} помощью {больная|нездоровая} не обращалась. Спустя {некоторое|некое} время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка {после|опосля} интенсивной физической {нагрузки|перегрузки}, с затрудненным выдохом. В {последующие|следующие} годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам ({чтоб|чтобы} выделить всю мокроту, около 10мл в сут, {необходимо|нужно} было {сделать|создать} 2-3 кашлевых толчков), {продолжительность|длительность} его в течение {дня|денька}, {иногда|время от времени} {возникали|появлялись} хрипы, слышимые на расстоянии, {а также|также} недомогание, слабость, {быстрая|стремительная} утомляемость, {головная|головная } {боль|боль } {длились|продолжались} {более|наиболее} {длительно|продолжительно} (около 2х недель). {Больная|Нездоровая} получала симптоматическую для снятия {или|либо} устранения симптомов и проявлений {заболевания|заболевания }»>{терапию|терапию }, с положительным эффектом.

Повторный приступ удушья произошел в 1998 году на {тот же|этот же} раздражитель. {После|Опосля} которого у {больной|нездоровой} {ухудшилось|усугубилось} состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза {в месяц|за месяц}, {после|опосля} {чего|чего же|что} {больная|нездоровая} обратилась за {врачебной|докторской} помощью, и был выставлен {диагноз|диагноз } {бронхиальная астма|астма}.

{Больная|Нездоровая} отмечает, что обострения данного {инфекции|инфекции } {или|либо} другого раздражителя (резких запахов, физической {нагрузки|перегрузки}). Сопровождались {сначала|поначалу} чиханием, приступообразным кашлем, а {затем|потом} чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением {действия|деяния} раздражителя.

С 2002 года {больная|нездоровая} отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической {нагрузке|перегрузке}, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные сон и активность. Приступ {больная|нездоровая} стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда {после|опосля} перенесенного простудного {заболевания|заболевания }, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, {повышением|увеличением} температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, стала смешанного {характера|нрава}, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в {неделю|недельку} и {чаще|почаще}, стали нарушать сон и активность, {больная|нездоровая} обратилась в {поликлинику|больницу}. Где ей была назначена слизистой мокротой сохранялись.

{После|Опосля} {чего|чего же|что} в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamesis Vitae

Родилась 25.02.1947г. в {городе|городке} Петропавловск, четвертым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 4 лет переехала в город Караганда.

В детстве {часто|нередко} болела простудными {заболеваниями|болезнями}.

Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические работоспособности»>{заболевания|заболевания } {отрицает|опровергает}.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, цикл {регулярный|постоянный}. Беременностей 7, родов 5, аборт 2, менопауза с 50 лет.

Образование среднеспециальное.

Проф. анамнез: рабочую деятельность начала с 18 лет. Работала {продавцом|торговцем} в магазине. {сейчас|на данный момент} пенсионер.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10 — 15 шт. в {день|денек}. Стаж курильщика 20 лет, {ИК|ИК } = 120 — 180 п/л

Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

наследственностьаллергические {заболевания|заболевания } у близких родственников {отрицает|опровергает}.

Status Praesens

Общее состояние — средней степени тяжести, {обусловлено|обосновано} {синдромом|синдромом } дыхательной {недостаточности|дефицитности}.

сознание ясное.

Положение активное ({больная|нездоровая} {ориентирована|нацелена} в пространстве и времени), t = 36.70C.

Телосложение — нормостеничное, питание {повышенное|завышенное}, рост 165 см, вес 75 кг, Индекс Кетли 28кг/м кв.

Форма головы {округлая|круглая}, {взгляд|взор} {спокойный|размеренный}.

{Кожные|Дерматологические} покровы {чистые|незапятнанные}, {бледные|бледноватые}, умеренной влажности, тургор снижен.

Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, {чистые|незапятнанные}.

Волосяной покров по женскому типу.

Видимые слизистые бледно розового цвета, {влажные|мокроватые}, {чистые|незапятнанные}.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена {умеренно|равномерно}, распределена {равномерно|умеренно}, {преимущественно|в большей степени} на {животе|животике}.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила {мышц|мускул} 5 баллов, тонус сохранен.

Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.

Суставы {обычной|обыкновенной} конфигурации. Активные и пассивные движения {свободные|вольные}, безболезненные, {выполняются|производятся} в полном объеме.

Система органов дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный. {Преимущественно|В большей степени} грудной. Грудная {клетка|клеточка} нормостеническая, симметричная. ЧДД 22 раза {в минуту|за минуту}.

Пальпация:

Голосовое дрожание ослаблено. Грудная {клетка|клеточка} безболезненная, ригидная.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек {спереди|впереди} на 3 см выше ключицы (с {двух|2-ух} сторон), {сзади|сзаду} на уровне остистого отростка CVII

Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.

Нижние границы легкого:

{Линии|Полосы} Правое Левое

Parasternalis Vм/р —

Mediaclavicularis VIр —

Axilaris anterior VIIр VIIр

Axilaris media VIIIр VIIIр

Axilaris posterior IXр IXр

Scapularis Xр Xр

Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.

XI груд XI груд

Подвижность нижних краев легких:

Правое Левое

вд выд сум вд выд сум

Mediaclavicularis 2 2 4 — — —

Axilaris media 3 1 4 2 3 5

Scapularis 2 2 4 2 2 4

Аускультация:

Над легкими выслушивается {жесткое|твердое} везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям.

Бронхофония на симметричных участках {одинаковая|однообразная}.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимых {изменений|конфигураций} нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной {клетки|клеточки} отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов {визуально|зрительно} не изменена.

Пальпация:

Верхушечный толчок {расположен|размещен} в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Средей высоты, умеренной резистентности, S = 2см2. При пальпации магистральных сосудов удалось {определить|найти} {слабую|слабенькую} пульсацию дуги аорты в яремной {вырезке|нарезке}.

Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного {наполнения|заполнения} и напряжения, 70 ударов {в минуту|за минуту}.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая граница — IV м/р, 1 см кнаружи от окологрудинной {линии|полосы}

Верхняя граница — нижний край Ш ребра по окологрудинной {линии|полосы}

Левая граница — V м/р, 1,5см кнутри от левой среднеключичной {линии|полосы}

Поперечник сердца составляет 12 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница — IV м/р, левый край грудины

Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной {линии|полосы}

Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной {линии|полосы}

Аускультация:

Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. {ЧСС|ЧСС } 70 уд./ {минуту|минутку}. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр:

Акт глотания {свободный|вольный}. полость рта: санирована, язык бледно розового цвета, {влажный|мокроватый}. Зев и миндалины розового цвета, {чистые|незапятнанные} без {изменений|конфигураций}.

{Живот|Животик} {визуально|зрительно} не изменен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации {живот|животик} {мягкий|мягенький} безболезненный.

{Глубокая|Глубочайшая} скользящая методическая пальпация {живота|животика} по Образцову-Стражеско:

· В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1,5 см в {диаметре|поперечнике}, {мягкая|мягенькая}, подвижная, {эластичная|гибкая}, безболезненная, не урчит.

· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в {диаметре|поперечнике}, {мягкая|мягенькая}, подвижная, безболезненная, не урчит.

· На уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка — 3см в {диаметре|поперечнике}, {плотная|уплотненная}, подвижная, безболезненная не урчит.

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Пальпация печени:

Нижний край печени у края реберной дуги {мягкой|мягенькой} {консистенции|смеси}, {ровный|ровненький}, заостренный, безболезненный.

Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.

Перкуссия {живота|животика}:

По всей поверхности {живота|животика} звук тимпанический. При аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия печени по Курлову:

размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см

Перкуссия селезенки по Курлову:

размеры селезенки по Курлову — продольный 8см, поперечный 5см.

Аускультация:

В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.

Стул оформленный, {коричневого|кофейного} цвета один раз в {сутки|день}.

Система органов мочевыделения

осмотр:

Область почек {визуально|зрительно} не изменена.

Пальпация:

{день|денек}.

Нейроэндокринный статус

При осмотре зрачки {одинаковой|схожей} величины. сознание ясное, речь {внятная|понятная}, {больной|нездоровой} {ориентирован|нацелен} в пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Органы {чувств|эмоций}: зрение, слух, вкус и {обоняние|чутье} не нарушены. {Больной|Нездоровой} в позе Ромберга устойчив. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Выделение симптомов и синдромов у курируемого {больного|хворого}

движение — {совокупность|совокупа} симптомов с общим патогенезом»>{синдромы|синдромы } и {симптомы|симптомы }

1. {синдром|синдром } дыхательной {недостаточности|дефицитности}, сопровождающийся {симптомами|симптомами }:

· одышка (смешанного {характера|нрава}, возникающая при {незначительной|незначимой} физической {нагрузке|перегрузке} и кашле);

· приступы удушья

· ночные приступы (до 2-3 раз в {неделю|недельку})

2. {синдром|синдром } бронхообструкции, сопровождается {симптомами|симптомами }:

· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);

· при аускультации легких — {жесткое|твердое} везикулярное дыхание;

· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);

3. астеновегетативный

· слабость

· {быстрая|стремительная} утомляемость

· недомогание

· {головная|головная } {боль|боль }

Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых {заболеваний|болезней}

Ведущий {синдром|синдром } у данного пациента является {синдром|синдром } дыхательной {недостаточности|дефицитности}, т.к. он обуславливает тяжесть работоспособности»>{заболевания|заболевания }, {ухудшает|усугубляет} {качество жизни|состояние жизни} пациента, и послужил {причиной|предпосылкой} госпитализации.

Круг дифференцируемых {заболеваний|болезней}:

1. Трахеобронхиальная дискенезия

2. Туберкулез легких

3. Рак легкого

4. ХОБЛ

5. {Бронхиальная астма|Астма}

Дифференциальный {диагноз|диагноз } 1-го {этапа|шага}

Трахеобронхиальная дискинезия:

{Чаще|Почаще} всего социально полезной деятельности»>{заболевание|болезнь} встречается в возрасте 40-45 лет.{Главным|Основным} отдельным признаком {заболевания|заболевания }»>{симптомом|симптомом } является кашель. Он имеет свои клинические {особенности|индивидуальности}: резистентный к дыхания, как на выдохе, так и на вдохе, {смехом|хохотом}, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути {холодного|прохладного} воздуха, газов — ирритантов, глотанием грубой {пищи|еды}, {жидкости|воды} ({особенно|в особенности} {холодной|прохладной}) {или|либо} {большого|огромного} пищевого комка. {Часто|Нередко} на высоте кашлевого пароксизма {появляются|возникают} {головокружение|головокружение }, удушье с затруднением вдоха ({чаще|почаще}) {или|либо} выдоха ({реже|пореже}), недержание мочи. При {тяжелом|томном} течении ТБД (III стадия работоспособности»>{заболевания|заболевания }) может развиться так {называемый|именуемый} кашле-обморочный {синдром|синдром } (КОС), {или|либо} беттолепсия. {При этом|При всем этом} частота приступов КОС {достаточно|довольно} вариабельна — от {редких|редчайших} эпизодов (1-2 в год) до {частых|нередких} (10 и {более|наиболее} в течение суток).

{Больная|Нездоровая} 62 лет, вперые {заболевание|болезнь} проявилось в возрасте 42 лет. У {больной|нездоровой} имеется {длительный|долгий} кашель, который бывает приступообразным, но продуктивный, с отделением слизистой мокроты.

Одышка при данной патологии будет иметь экспираторный {характер|нрав}. В анамнезе имеются {врожденные|прирожденные} {дефекты|недостатки} {или|либо} аномалии строения трахеи и {главных|основных} бронхов, {а также|также} {частые|нередкие} ОРЗ. Общий осмотр без особенностей, {за исключением|кроме} наличия дистанционных хрипов и затрудненного вдоха. Выраженность признаков обуславливается степенью дискинезии. При аускультации можно {выслушать|слушать} {звучный|громкий} скрипучий шум.

У данной {больной|нездоровой} одышка смешанного {характера|нрава}, в анамнезе были эпизоды дистанционных хрипов, при аускультации {жесткое|твердое} везикулярное дыхание, свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для исключения данной патологии {необходимо|нужно} {сделать|создать} R — грамму грудной {клетки|клеточки}.

Туберкулез легких:

Туберкулез встречается {среди|посреди} всех возрастных групп. {Больные|Нездоровые} туберкулезом легких {жалуются|сетуют} на {длительный|долгий} субфебрилитет {неясного|неявного} генеза и {необъяснимое|не поддающееся объяснению} недомогание, потливость, похудание, {длительный|долгий} кашель ({особенно|в особенности}, если {больной|нездоровой} не курит) с кровохарканьем. В анамнезе наличие туберкулеза в семье пациента, перенесенный {больным|нездоровым} ранее туберкулез {любой|хоть какой} локализации. Начало туберкулеза обычно постепенное, {нередко|часто} {вообще|совершенно} {незаметное|неприметное}. У {больных|нездоровых} туберкулезом легких {часто|нередко} в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее заболеваниях, {таких|таковых} как экссудативный плеврит, {часто|нередко} {повторяющийся|циклический} фибринозный (сухой) плеврит. При общем осмотре о перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые {неправильной|неверной} формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, {об|о} имевшем когда-то {место|пространство} туберкулезе позвоночника — кифоз. Могут обнаруживаться: патологические перкуторные и аускультативные феноменов (изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, {влажные|мокроватые} и сухие хрипы, шум трения плевры) {преимущественно|в большей степени} в верхних отделах легких.

У {больной|нездоровой} имеются жалобы: недомогание, слабость и {быструю|резвую} утомляемость, кашель со слизистой мокротой, без примеси {крови|крови }, но {длительного|долгого} субфебрилитета в анамнезе не выявлено, очередной подъем температуры {сопровождал|аккомпанировал} обострение {заболевания|заболевания }. Наличие tbc {отрицает|опровергает}, в контакте не состояла. лет), {каждый|любой} год происходит не {менее|наименее} 2 обострений работоспособности»>{заболевания|заболевания }, с {появлением|возникновением} приступообразного кашля с отделением мокроты, одышки в целом данные патологического состояния {или|либо} нарушения {какого-либо|какого-нибудь} процесса жизнедеятельности»>{симптомы|симптомы } {беспокоили|волновали} {больного|хворого} не {менее|наименее} 3 месяцев в году {на протяжении|в протяжении} нескольких лет. При осмотре данного {больного|хворого} рубцов и кифоза не {обнаружено|найдено}. При физикальном осмотре было выявлено, что голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, {обнаруживается|находится} ограничение подвижности нижних краев легких; при аускультации легких отмечается {жесткое|твердое} везикулярное дыхание и свистящие рассеянные хрипы; бронхофония на симметричных участках {одинакова|схожа}, крепитация и шума трения плевры нет.

Для исключения данной патологии {необходим|нужен} анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Рак легкого:

Предрасполагающим фактором к развитию рака легкого является курение, {воздействие|действие} промышленных {ядов|ядовитых веществ}, {наследственный|наследный} фактор. В {клинике|поликлинике} рака легкого имеет {появление|возникновение} {таких|таковых} симптомов как {длительный|долгий} {упорный|упрямый} кашель, {нередко|часто} бывает надсадным, {часто|нередко} сопровождается кровохарканьем {или|либо} отделением скудной мокроты. Также {важно|принципиально} изменение тембра голоса, отсутствие аппетита, похудание, у {некоторых|неких} {больных|нездоровых} бывает {кожный|дерматологический} зуд, развитие дерматозов, характерен {длительный|долгий} вечерний субфебрилитет. У {некоторых|неких} {больных|нездоровых} имеется одышка, инспираторного {характера|нрава}. {Часто|Нередко}, при сдавливании опухолями руках, парестезии (в {результате|итоге} поражения плечевого сплетения); {синдром|синдром } Хорнера (миоз, сужение глазной щели, энофтальм), ангидроз (в {результате|итоге} поражения шейных симпатических узлов). При общем осмотре — выраженная кахексия, {увеличение|повышение} надключичных лимфатических узлов, расширение коллатеральных вен на {верхней части|высшей части} груди и {шее|шейке}, {отек|отек } и гиперемия лица, {возможны|вероятны} проявления дерматозов. Рак легкого {наиболее|более} {часто|нередко} локализуется в {передних|фронтальных} {сегментах|секторах} верхних {долей|толикой} легких, там наблюдается усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и ослабление дыхания при аускультации. Также при обтурации бронха лет, по 1,5 пачки в {день|денек}, имеется {длительный|долгий} кашель, который бывает приступообразным, продуктивный с отделением слизистой мокроты, но кровохарканья нет, одышка смешанного {характера|нрава}. В {клинике|поликлинике} данного {больного|хворого} наблюдается ослабление голосового дрожания, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, {обнаруживается|находится} ограничение подвижности нижних краев легких; {снижение|понижение} их легких.

Над легкими выслушивается {жесткое|твердое} везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для опровержения данной патологии {необходимо|нужно} произвести бронхоскопию с цитологией.

ХОБЛ:

социально полезной деятельности»>{заболевание|болезнь} развивается {постепенно|равномерно} обычно у лиц среднего и {пожилого|старого} возраста, прогрессирование зависит от частоты обострений. {Во многом|Почти во всем} предрасполагающий фактор — это курение, {ИК|ИК }>140 п/л. {В большинстве случаев|Почти всегда} ведет к развитию ХОБЛ.

У данной {больной|нездоровой} работоспособности развилось в 42 года. Стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в {день|денек}), {ИК|ИК }=180 п/л.

{Первый|1-ый} клинический признак — кашель с мокротой, {чаще|почаще} возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод. Вне бактериального обострения мокрота слизистая, при супер- инфицировании имеет слизисто-гнойный {характер|нрав}. {Немаловажным|Важным} фактором развития ХОБЛ является курение. При течении ХОБЛ одышка при физических {нагрузках|отягощениях} {нарастает|наращивается} {постепенно|равномерно}, усиливается при {инфекционном|заразном} обострении {хронического|приобретенного} обструктивного бронхита. {Постепенно|Равномерно} {больной|нездоровой} отмечает затруднение выдоха {сначала|поначалу} {после|опосля} {значительной|значимой} физической {нагрузки|перегрузки}, {позднее|позже} при {обычных|обыденных} {нагрузках|отягощениях} и даже в покое, {появляются|возникают} слышимые {или|либо} {ощутимые|осязаемые} при прикладывании {ладони|ладошки} к грудной {клетке|клеточке} дистанционные хрипы. Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, {а также|также} {боли|боли } в {различных|разных} группах {мышц|мускул}, связанные с их перенапряжением при кашле, {появляются|возникают} в период {инфекционного|заразного} обострения {хронического|приобретенного} обструктивного бронхита. При физикальном обследовании голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы {ослабевает|слабеет}, перкуссия легких в {начальных|исходных} стадиях {хронического|приобретенного} обструктивного бронхита выявляет легочный звук, с прогрессированием — в коробочный перкуторный звук. Перкуторные границы легких смещаются вниз, {уменьшается|миниатюризируется} подвижность нижних краев легких. Аускультация {позволяет|дозволяет} выявить {жесткое|твердое} дыхание, нарастанием бронхиальной обструкции {возникают|появляются} свистящие хрипы. При общем осмотре {длительное|долгое} время не обнаруживают {каких-либо|каких-то} особенностей. {Лишь|Только} при развитии эмфиземы легких выявляют бочкообразную грудную {клетку|клеточку}, {участие|роль} в дыхание вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, ногти по типу «часовых стекол».

У данной {больной|нездоровой} имеется продуктивный кашель со слизистой мокротой, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение {дня|денька}. Одышка с затрудненным вдохом и выдохом возникающая при кашле и {малейшей|мельчайшей} физической {нагрузке|перегрузке}. Также слышимые и {ощутимые|осязаемые} при прикладывании {ладони|ладошки} к грудной {клетке|клеточке} хрипы, отмечается {бледность|бледнота} {кожных|дерматологических} покровов. При физикальном обследовании голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, {снижение|понижение} подвижности нижних краев легких,; аускультативно — {жесткое|твердое} дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

{Бронхиальная астма|Астма}

{Чаще|Почаще} всего данной нозологией {болеют|хворают} люди {молодого|юного} возраста. В анамнезе у {таких|таковых} {больных|нездоровых} имеются сведения о каких {либо|или} аллергических реакция. Непереносимости тех {или|либо} {иных|других} {продуктов|товаров} {или|либо} {лекарственных|фармацевтических} препаратов.

Данной {больной|нездоровой} 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.

{Наиболее|Более} {характерным|соответствующим} отдельным признаком {заболевания|заболевания }»>{симптомом|симптомом } для данного {заболевания|заболевания } являются эпизодические приступы одышки и/{или|либо} кашля, {появление|возникновение} дистанционных свистящих хрипов, {ощущение|чувство} тяжести в грудной {клетки|клеточки}. Ведущий {синдром|синдром } — {синдром|синдром } дыхательной {недостаточности|дефицитности}. Также {характерно|типично} наличие обострений, обычно {после|опосля} {воздействия|действия} триггеров, {а также|также} сезонную вариабельность, наличие аллергических {заболеваний|болезней} у {больного|хворого} и его родственников. {Характерным|Соответствующим} отдельным признаком {заболевания|заболевания }»>{симптомом|симптомом } {бронхиальной астмы|астмы} средней и {тяжелой|тяжеленной} степеней течения является наличие ночных приступов, ухудшающих сон и физическую активность {таких|таковых} {больных|нездоровых}. При обострении {бронхиальной астмы|астмы} {характерны|свойственны} приступ удушья {или|либо} экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, {прерывистая|прерывающаяся} речь, {участие|роль} в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, {постоянный|неизменный} {или|либо} {периодический|повторяющийся} кашель. При перкуссии при развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук, аускультации выявляют сухие хрипы, но они могут и отсутствовать, {характерно|типично} удлинение фазы выдоха.

У данной {больной|нездоровой} работоспособности имеет сезонную вариабельность, кашель является {характерным|соответствующим} симптомов, приступообразный. В анамнезе имеются: одышка смешанного {характера|нрава} с затрудненным вдохом и выдохом; эпизоды дистанционных хрипов и приступов удушья, ночных приступов до 1-2 раза {в месяц|за месяц}. При пальпации ослабление голосового дрожания , при перкуссии {обнаруживается|находится} ограничение подвижности нижних краев легких, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного при аускультации {жесткое|твердое} везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

{Таким|Таковым} образом, наличие у {больной|нездоровой} большинства симптомов и синдромов {соответствующих|соответственных} бронхиальной астме, {позволяет|дозволяет} {предположить|представить} данную патологию. Но также еще можно выделить ХОБЛ как сопутствующее социально полезной деятельности»>{заболевание|болезнь}.

Обоснование {предварительного|подготовительного} {диагноза|диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)}

{Предварительный|Подготовительный} {диагноз|диагноз }: {бронхиальная астма|астма} персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.

{Бронхиальная астма|Астма} — на основании:

· жалоб {больной|нездоровой} на одышку смешанного {характера|нрава}, с затрудненным вдохом и выдохом, {усиливающуюся|нарастающую} при {малейшей|мельчайшей} физической {нагрузке|перегрузке} (при подъеме на 1 лесничий {пролет|просвет}). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в {неделю|недельку}. Кашель, со слизистой, {трудно|тяжело} отделяемой мокротой до 5мл, {продолжался|длился} в течение {дня|денька}. На слышимые и {ощутимые|осязаемые} при прикладывании {ладони|ладошки} к грудной {клетке|клеточке} хрипы, {а также|также} слабость и {быструю|резвую} утомляемость, головную {боль|боль }.

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у {больной|нездоровой} был {первый|1-ый} эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда {впервые|в первый раз} {характер|нрав} кашля стал приступообразный, и {возникли|появились} эпизоды дистанционных хрипов. Данные признак — один отдельный признак прошли {самостоятельно|без помощи других}, за {медицинской|мед} помощью {больная|нездоровая} не обращалась. Спустя {некоторое|некое} время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка {после|опосля} интенсивной физической {нагрузки|перегрузки}, с затрудненным выдохом. В {последующие|следующие} годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам ({чтоб|чтобы} выделить всю мокроту, около 10мл в сут, {необходимо|нужно} было {сделать|создать} 2-3 кашлевых толчков), {продолжительность|длительность} его в течение {дня|денька}, {иногда|время от времени} {возникали|появлялись} хрипы, слышимые на расстоянии, {а также|также} недомогание, слабость, {быстрая|стремительная} утомляемость, {головная|головная } {боль|боль } {длились|продолжались} {более|наиболее} {длительно|продолжительно} (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. {После|Опосля} которого у {больной|нездоровой} {ухудшилось|усугубилось} состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза {в месяц|за месяц}, {Больная|Нездоровая} отмечает, что обострения данного {инфекции|инфекции } {или|либо} другого раздражителя (резких запахов, физической {нагрузки|перегрузки}). Сопровождались {сначала|поначалу} чиханием, приступообразным кашлем, а {затем|потом} чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением {действия|деяния} раздражителя.

· С 2002 года {больная|нездоровая} отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической {нагрузке|перегрузке}, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные совпадение стали возникать 2-3 раза {в месяц|за месяц}, стали {ухудшать|усугублять} сон и активность. Приступ {больная|нездоровая} стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в {день|денек}, отягощенный аллергологический анамнез — приступ удушья на ментол.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, {снижение|понижение} подвижности нижних краев легких,; аускультативно — {жесткое|твердое} дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Персистирующее течение — {ежедневные|каждодневные} патологического состояния {или|либо} нарушения {какого-либо|какого-нибудь} процесса жизнедеятельности»>{симптомы|симптомы } — кашель с отхождением мокроты, одышка при {небольшой|маленький|маленькой} физической {нагрузке|перегрузке}, обострения сон и активность; {появилась|возникла} одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого {характера|нрава}, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; {а также|также} недомогание, слабость и {быструю|резвую} утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения {боль|боль }.

· Аnamnesis morbi — считает себя {больной|нездоровой} в течение 20 лет. Когда на фоне простудных {заболеваний|болезней} {появился|возник} кашель, {сначала|поначалу} сухой, а {затем|потом} с {незначительным|незначимым} выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В {последующие|следующие} годы в {холодное|прохладное} время года, {преимущественно|в большей степени} в осеннее — зимний период {больная|нездоровая} отмечала недомогание, слабость, {появление|возникновение} кашля с выделением слизистой, {иногда|время от времени} слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), {повышения|увеличения} температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные патологического состояния {или|либо} нарушения {какого-либо|какого-нибудь} процесса жизнедеятельности»>{симптомы|симптомы } отмечались около 3-х месяцев в году {на протяжении|в протяжении} нескольких лет. Лечилась в амбулаторных {условиях|критериях}, {принимала|воспринимала} {отхаркивающие препараты|препараты для вывода мокроты} и физиолечение. Течение данного работоспособности»>{заболевания|заболевания } сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать {не только|не только лишь} по утрам, {но и|да и} при выходе из теплого помещения на холод, стал {продолжаться|длиться} в течение {дня|денька}

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в {день|денек}.

В стадии обострения — на основании жалоб {больной|нездоровой} на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при {малейшей|мельчайшей} физической {нагрузке|перегрузке}: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия {произошло|вышло} ухудшение состояния {больного|хворого} в апреле этого года, {больная|нездоровая} лечилась амбулаторно поводу обострении {хронического|приобретенного} бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие признак — один отдельный признак как кашель, одышка..

{Программа|Программка} обследования

1. ОА {крови|крови }, мочи.

2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.

3. анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные {клетки|клеточки}, {бациллы|бактерии} Коха.

4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.

5. Бронхография, бронхоскопия легких.

6. Спирография, определение {показателей|характеристик} кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

7. {ЭКГ|ЭКГ }.

8. Постановка во вне приступном периоде проб с {аллергенами|аллергентами}, а по {показаниям|свидетельствам} — провокационных проб и проведение {исследований|исследовательских работ}.

План {лечения|исцеления}

1. режим II

2. {диета|диета } 15

3. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 2% -1.0ml

D.T.D. № 10

S: в/м на {ночь|ночь }

Rp: Tab. Loratadini 0.01 g

D.T.D № 10

S: 1 раз в {день|денек}

Лабораторно-инструментальные {методы|способы} исследования

1. Общий анализ {крови|крови }: 20.08.09.

Эритроциты — 3,8 * 1012 / л.

Hb — 125 г/л.

ЦП- 0,98

Ретикулоциты — 4 0/00

Лейкоциты — 6,8 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 7%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 0 %

Эозинофилы — 14 %.

Лимфоциты — 21 %.

Моноциты — 2%.

Тромбоциты — 300 * 109 / л.

СОЭ — 19 мм в час

Заключение: {ускорение|убыстрение} СОЭ, {увеличение|повышение} эозинофилов

Общий анализ {крови|крови }: 3.09.09.

Эритроциты — 4,25 * 1012 / л.

Гемоглобин — 128 г/л.

Цветной показатель — 0,9

Ретикулоциты — 5 0/00

Лейкоциты — 6,4 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 5%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 1%

Эозинофилы — 5 %.

Лимфоциты — 29 %.

Моноциты — 4%.

Тромбоциты — 290 * 109 / л.

СОЭ — 5 мм в час

Заключение: в {пределах|границах} нормы.

{инфекционный|заразный} бронхиальный астма

2. Биохимический анализ {крови|крови }: 20.08.09.

Общий белок 81 г/л

Альбумины — 48 г/л

Фибриноген — 2 г/л

CРБ — +

Билирубин 14.2 ммоль/л

природный жирный 3.6 ммоль/л

Креатинин 0.075 ммоль/л

Мочевина 4.3 ммоль/л

АСТ — 58 нмоль/л

АЛТ — 74 нмоль/л

Тимоловая проба 84 ед

Na — 142 ммоль/л

Заключение: наличие СРБ +.

3. Анализ {крови|крови } на сахар 20.08.09.

Сахар {крови|крови } — 4.2 ммоль/л

Заключение: в {пределах|границах} нормы.

4. Общий анализ мочи: 20.08.09.

Количество — 100,0

Цвет — соломенно-желтый.

Прозрачность — прозрачная.

Удельный вес — 1,019.

Реакция — кислая.

Белок — нет.

Сахар — нет.

Эритроциты — нет.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

выстилающий поверхность эпидермис и полости тела — {плоский|тонкий} 3-4 в поле зрения.

Заключение: в {пределах|границах} нормы

5. Общий анализ мокроты: 20.08.09

Общие {свойства|характеристики}:

Цвет — бецветная

{Консистенция|Смесь} — вязкая.

{характер|нрав} — слизистая.

{Микроскопическое|Микроскопичное} исследование:

{Плоский|Тонкий} {эпителий|эпителий и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути)} — 3-4 в поле зрения.

Лейкоциты — 10 -12 в поле зрения.

Эозинофилы в скоплении до 5.

Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.

Спирали Куршмана отсутствуют.

Заключение: Вязкая {бесцветная|тусклая} слизистая мокрота, при {микроскопическом|микроскопичном} исследовании — {незначительное|незначимое} {увеличение|повышение} лейкоцитов (2-10 в поле зрения), наличие эозинофилов (до 15 в скоплении), отсутствие кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

6. анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.

Микобактерии туберкулеза не выявлены

7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.

При бактериальном исследовании мокроты {обнаружена|найдена} стрептококковая флора.

8. ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

9. Обзорная рентгенография органов грудной {клетки|клеточки}: 24.08.09

На рентгенограмме легких в {передней|фронтальной} и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных {стенок|стен}.

10. исследование функции {внешнего|наружного} дыхания: 21.08.09

Пневмотахометрия: {преобладание|доминирование} мощности вдоха над выдохом.

Пикфлоуметрия {суточная|дневная} от 22.08.09:

12 00 — 280 21 00 — 240

13 00 — 290 22 00 — 230

14 00 — 300 7 00 — 230

15 00 — 280 8 00 — 220

16 00 — 250 9 00 — 300

17 00 — 270 10 00 — 300

18 00 — 280

19 00 — 260

20 00 — 250

ПСВ сут = 30 %

Бронходилатационные {тесты|испытания} с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими {препаратами|продуктами} (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не {более|наиболее} чем на 15% от {исходных|начальных} {показателей|характеристик}, что {характерно|типично} для необратимой обструкции.

11. Бронхоскопия 24.08.09

Вход в трахею {свободный|вольный}, видимые бронхи проходимы. слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит.

Смывы с бронхов на цитограмму и АК:

Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8

МА — 30-40 в поле зрения

Атипичные {клетки|клеточки} не обнаружены.

12. Бронхография 24.08.09

Уменьшение просвета бронхов, {неровность|выпуклость} внутренних контуров, уменьшение числа боковых {ветвей|веток}.

13. {УЗИ|УЗИ } плевральной полости от 25.08.09

В плевральной полости {свободной|вольной} {жидкости|воды} не {обнаружено|найдено}.

14. Электрокардиография: 22.08.09

Заключение: ритм {правильный|верный}, синусовый, {ЧСС|ЧСС } 80 ударов {в минуту|за минуту}, {нормальное|обычное} положение {электрической|электронной} оси сердца.

Дифференциальный {диагноз|диагноз } 2-го {этапа|шага}

Атопическая Бронхиальная Астма:

Аллергологический анамнез.

При данном типе БА имеет {место|пространство} {наследственная|наследная} {предрасположенность|расположенность}:

выявление у ближайших родственников БА {или|либо} {других|остальных} аллергических {заболеваний|болезней}.

В анамнезе нашей {больной|нездоровой} {таких|таковых} данных нет.

Аллергическая конституции

{Больные|Нездоровые} с данной нозологией {часто|нередко} в {разные|различные} периоды жизни переносили {другие|остальные} ({кроме|не считая} астмы) аллергические {место|пространство} какая-либо аллергия.

Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения {трав|травок}, кустарников, деревьев, {появление|возникновение} приступов удушья в лесу, поле.

Пылевая аллергия: к домашней пыли ({аллергены|аллергенты} пуха, пера, шерсти {домашних животных|домашних питомцев}, эпидермиса человека, клеща Dermatophagoides); ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с {книгами|книжками}, бумагами; улучшение самочувствия на работе {или|либо} при смене обстановки.

Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, {яйца|яичка}, рыба, цитрусовые и др.), обострения {часто|нередко} сопровождаются рецидивирующей крапивницей, {мигренью|мигренью }, запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу {указанных|обозначенных} {продуктов|товаров}.

{Лекарственная|Фармацевтическая} аллергия: непереносимость {некоторых|неких} {лекарств|фармацевтических средств} (пенициллина и {других|остальных} {антибиотиков|лекарств}, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, {кожными|дерматологическими} сыпями, {иногда|время от времени} анафилактическим шоком.

{Профессиональная|Проф} аллергия: {появление|возникновение} приступов удушья на работе при контакте с {профессиональным|проф} {аллергеном|аллергентом}, улучшение самочувствия дома, в отпуске.

В анамнезе у данной {больной|нездоровой} имела {место|пространство} аллергическая реакция в виде приступа удушья на ментол. {А также|Также} стаж курильщика около 20 лет.

{Преимущественно|В большей степени} возраст {таких|таковых} {больных|нездоровых} — {молодой|юный} (75-80 % {больных|нездоровых} в возрасте до 30 лет). Данная пациентка 62 лет, {первый|1-ый} приступ удушья {возник|появился} в возрасте 48 лет.

При обследовании {таких|таковых} {больных|нездоровых} выявляются положительные {кожные|дерматологические} пробы с определенными {аллергенами|аллергентами}, положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные {аллергены|аллергенты} (проводятся по {строгим|серьезным} {показаниям|свидетельствам}). Выявление {конкретного|определенного} пищевого {аллергена|аллергента} {путем|методом} ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной {диеты|диеты } с {последующей|следующей} провокацией.

Данных о выявлении определенного {аллергена|аллергента} у данной пациентки нет.

Лабораторные {критерии|аспекты}

Обычно у {таких|таковых} {больных|нездоровых} выявляют {повышенный|завышенный} уровень в {крови|крови } IgE; {повышенное|завышенное} содержание в {крови|крови } и мокроте эозинофилов; базофильный тест Шелли ({изучение|исследование} морфологических {изменений|конфигураций} базофилов в {результате|итоге} взаимодействия сыворотки {крови|крови } {больного|хворого} и {специфического|специфичного} {аллергена|аллергента}); положительная реакция альтерации нейтрофилов {больного|хворого} с {аллергеном|аллергентом}; {повышенный|завышенный} гликогенолиз в лимфоцитах под {влиянием|воздействием} адреналина в присут ствии {аллергена|аллергента}; {повышение|увеличение} вязкости мокроты под {воздействием|действием} {аллергена|аллергента}; выявление особенностей эритроцитов ({более|наиболее} 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).

У данной пациентки {повышенное|завышенное} количество эозинофилов в {крови|крови } и мокроте.

Анализируя {полученные|приобретенные} данные исключить {полностью|стопроцентно|на сто процентов|вполне} данную патологию у моей пациентки {нельзя|недозволено}.

{Инфекционно|Заразно}-зависимая {бронхиальная астма|астма}

У {больных|нездоровых} с данной патологией при клиническом обследовании (жалобы, анамнез, {объективные|конкретные} данные) имеется связь, указывающая на связь БА с перенесенной респираторной {инфекцией|заразой}, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением {хронического|приобретенного} бронхита {или|либо} {хронической|приобретенной} пневмонии.

При клиническом обследовании данной {больной|нездоровой} было выявлено наличие {хронического|приобретенного} бронхита в течение 20 лет, обострение которого сопровождалось проявлениями {следующих|последующих} синдромов: бронхообструктивного., дыхательной {недостаточности|дефицитности}, интоксикационного, астеновегетативного.

При лабораторных {методах|способах} исследования у {таких|таковых} {больных|нездоровых} выявляют:

· ОАК лейкоцитоз, {повышение|увеличение} СОЭ.

· БАК: {появление|возникновение} СРП, {увеличение|повышение} сиаловых кислот, а2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиаловых кислот.

· ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты, обнаружение патогенных {бактерий|микробов} в диагностическом титре.

В результатах лабораторных {исследований|исследовательских работ} у данной {больной|нездоровой}: ОАК — лейкоцитоз, {ускорение|убыстрение} СОЭ, эозинофилия; БАК — СРБ +, ОА мокроты — наличие эозинофилов.

При инструментальных {методах|способах} исследования у {больных|нездоровых} с данным типов БА можно {обнаружить|найти}:

· Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по {показаниям|свидетельствам} бронхография, {томография|томография }, рентгенография придаточных пазух: выявление инфильтративных теней при пневмонии, признаков локального {или|либо} диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.

· Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, {преобладание|доминирование} в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных {бактерий|микробов} пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к {антибиотикам|лекарствам}.

· Консультация оториноларинголога, {стоматолога|дантиста}: выявление очагов {инфекции|инфекции } в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.

При обследовании данной {больной|нездоровой} выявлено: на рентгенограмме легких в {передней|фронтальной} и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных {стенок|стен}. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), {максимальной|наибольшей} вентиляции легких, минутного {объема|размера} дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). {Увеличение|Повышение} остаточного {объема|размера} легких. Пневмотахометрия: {преобладание|доминирование} мощности вдоха над выдохом. Бронходилатационные {тесты|испытания} с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими {препаратами|продуктами} (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не {более|наиболее} чем на 15% от {исходных|начальных} {показателей|характеристик}, что {характерно|типично} для необратимой обструкции. Бронхоскопия: вход в трахею {свободный|вольный}, видимые бронхи проходимы. слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8, МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены. Бронхография:уменьшение просвета бронхов, {неровность|выпуклость} внутренних контуров, уменьшение числа боковых {ветвей|веток}. Консультация {стоматолога|дантиста}: слизистая ротовой полости бледно розовая, {влажная|мокроватая}, зубная формула неполная, наличие кариозных зубов — рекомендована санация ротовой полости.

Анализируя {полученные|приобретенные} данные, можно {предположить|представить} данную патологию у моей пациентки.

Исходя из того что, в {клинике|поликлинике} данной {больной|нездоровой} имеет {место|пространство}, комбинированное действие {аллергена|аллергента} и поллютантов можно {предположить|представить} смешанную форму {бронхиальной астмы|астмы}.

ХОБЛ по бронхитическому типу

У {больных|нездоровых} с данной патологией в анамнезе имеется {длительное|долгое} течение работоспособности»>{заболевания|заболевания }, развившееся в среднем {или|либо} {пожилом|старом} возрасте. Анамнез работоспособности»>{заболевания|заболевания } данной {больной|нездоровой} составляет около 20 лет.

{Во многом|Почти во всем} предрасполагающий фактор — это курение, {ИК|ИК }>140 п/л. {В большинстве случаев|Почти всегда} ведет к развитию ХОБЛ. У данной {больной|нездоровой} стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в {день|денек}), {ИК|ИК }=180 п/л.

При проведении лабораторно-инструментальных {методов|способов} исследования у {больных|нездоровых} с ХОБЛ выявляют:

· {собственно|фактически} бронхиальную обструкция (клинические проявления и {снижение|понижение} ОФВ, {менее|наименее} 84% и/{или|либо} {снижение|понижение} индекса Тиффно ниже 88% от {должных|подабающих} величин); Стадия I. легкая — ОФВ1/ФЖЕЛ {менее|наименее} 70 % от {должного|подабающего}, ОФВ1 {более|наиболее} 80 % от {должного|подабающего}, наличие {или|либо} отсутствие {хронических|приобретенных} симптомов (кашель, мокрота); Стадия II. средняя — ОФВ1/ФЖЕЛ {менее|наименее} 70 % от {должного|подабающего}, ОФВ1 {менее|наименее} 80 % от {должного|подабающего}, наличие {или|либо} отсутствие {хронических|приобретенных} симптомов (кашель, мокрота, одышка); Стадия III. {тяжелая|томная} ОФВ1/ФЖЕЛ {менее|наименее} 70 % от {должного|подабающего}, ОФВ1 {менее|наименее} 50 % от {должного|подабающего}, наличие {или|либо} отсутствие {хронических|приобретенных} симптомов (кашель, мокрота, одышка

· необратимость {или|либо} частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, {менее|наименее} чем на 12% в течение суток;

· {стабильно|размеренно} подтверждаемая бронхиальная обструкция — по {крайней|последней} мере 3 раза в течение {годичного|годового} наблюдения;

· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.

Для бронхитического типа {характерно|типично} {преобладание|доминирование} кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.

У {больной|нездоровой} при инструментальных {методах|способах} диагностики было выявлено: на рентгенограмме легких в {передней|фронтальной} и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных {стенок|стен}.

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), {максимальной|наибольшей} вентиляции легких, минутного {объема|размера} дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). {Увеличение|Повышение} остаточного {объема|размера} легких. Пневмотахометрия: {преобладание|доминирование} мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные {тесты|испытания} с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими {препаратами|продуктами} (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не {более|наиболее} чем на 15% от {исходных|начальных} {показателей|характеристик}, что {характерно|типично} для необратимой обструкции.

{Учитывая|Беря во внимание} данные лабораторно — инструментальных {методов|способов} исследования, данные дифференциального отклонении в состоянии здоровья обследуемого {или|либо} о причине {смерти|погибели}»>{диагноза|диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)} I и II {этапов|шагов} в {соответствии|согласовании} {классификации|систематизации} МКБ 10 можно выставить клинический {диагноз|диагноз }: {Бронхиальная астма|Астма}, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Обоснование клинического

Клинический {диагноз|диагноз } ставлю на основании {предварительного|подготовительного} {диагноза|диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)} и данных инструментально-лабораторных {методов|способов} исследования.

— {Бронхиальная астма|Астма} ставлю на основании:

· Жалоб {больного|хворого}: на одышку смешанного {характера|нрава}, с затрудненным вдохом и выдохом, {усиливающуюся|нарастающую} при {малейшей|мельчайшей} физической {нагрузке|перегрузке} (при подъеме на 1 лесничий {пролет|просвет}). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в {неделю|недельку}. Кашель, со слизистой, {трудно|тяжело} отделяемой мокротой до 5мл, {продолжался|длился} в течение {дня|денька}. На слышимые и {ощутимые|осязаемые} при прикладывании {ладони|ладошки} к грудной {клетке|клеточке} хрипы, {а также|также} слабость и {быструю|резвую} утомляемость, головную {боль|боль }.

· На основании данных {объективного|беспристрастного} исследования: состояние {больного|хворого} — средней степени тяжести,при пальпации — ослабление голосового дрожания, перкуторно — звук от легочного до коробочного, ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается {жесткое|твердое} дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

· На основании {дополнительных|доп} {методов|способов} исследования: ОАК {повышение|увеличение} СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие эозинофилов. При бактериоскопии выявление стрептококковой флоры; обзорной рентгенограммы органов грудной {клетки|клеточки} — на рентгенограмме легких в {передней|фронтальной} и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных {стенок|стен}; исследование функции {внешнего|наружного} дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), {максимальной|наибольшей} вентиляции легких, минутного {объема|размера} дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). {Увеличение|Повышение} остаточного {объема|размера} легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими {препаратами|продуктами} (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не {более|наиболее} чем на 15% от {исходных|начальных} {показателей|характеристик}, что {характерно|типично} для необратимой обструкции.); при бронхографии легких — уменьшение просвета бронхов, {неровность|выпуклость} внутренних контуров, уменьшение числа боковых {ветвей|веток}; бронхоскопии с цитологией- диффузный эндобронхит, нейтрофильный лейкоцитоз .

— Смешанная форма — на основании того, что в {клинике|поликлинике} данной {больной|нездоровой} имеет {место|пространство} комбинированное действие {аллергена|аллергента} (ментола) и поллютантов (стаж курильщика 20 лет, {а также|также} {частые|нередкие} рецидивы {после|опосля} простудных {заболеваний|болезней}).

— Персистирующее течение на основании наличия {ежедневных|каждодневных} симптомов (кашель приступообразный с выделением слизистой мокроты, одышка при {малейшей|мельчайшей} физической {нагрузки|перегрузки}); обострения сон и активность; {появилась|возникла} одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого {характера|нрава}, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; {а также|также} недомогание, слабость и {быструю|резвую} утомляемость. На основании {дополнительных|доп} {методов|способов} исследования: ОАК {повышение|увеличение} СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие лейкоциты до 10, эозинофилов до 5 в скоплении.

— Средней степени тяжести — обострения исследование функции {внешнего|наружного} дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), {максимальной|наибольшей} вентиляции легких, минутного {объема|размера} дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). {Увеличение|Повышение} остаточного {объема|размера} легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими {препаратами|продуктами} (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не {более|наиболее} чем на 15% от {исходных|начальных} {показателей|характеристик}, что {характерно|типично} для необратимой обструкции.). ПСВсут =30%

— ХОБЛ на основании:

· жалоб {больной|нездоровой} на одышку смешанного {характера|нрава}, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и {ощутимые|осязаемые} при прикладывании {ладони|ладошки} к грудной {клетке|клеточке} хрипы, {а также|также} слабость и {быструю|резвую} утомляемость, головную {боль|боль }.

· Аnamnesis morbi — считает себя {больной|нездоровой} в течение 20 лет. Когда на фоне простудных {заболеваний|болезней} {появился|возник} кашель, {сначала|поначалу} сухой, а {затем|потом} с {незначительным|незначимым} выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В {последующие|следующие} годы в {холодное|прохладное} время года, {преимущественно|в большей степени} в осеннее — зимний период {больная|нездоровая} отмечала недомогание, слабость, {появление|возникновение} кашля с выделением слизистой, {иногда|время от времени} слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), {повышения|увеличения} температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные совпадение отмечались около 3-х месяцев в году {на протяжении|в протяжении} нескольких лет. Лечилась в амбулаторных {условиях|критериях}, {принимала|воспринимала} {отхаркивающие препараты|препараты для вывода мокроты} и физиолечение. Течение данного работоспособности»>{заболевания|заболевания } сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать {не только|не только лишь} по утрам, {но и|да и} при выходе из теплого помещения на холод, стал {продолжаться|длиться} в течение {дня|денька}

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в {день|денек}.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, {снижение|понижение} подвижности нижних краев легких,; аускультативно — {жесткое|твердое} дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

· {Дополнительных|Доп} {методов|способов} исследовния: на рентгенограмме легких в {передней|фронтальной} и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных {стенок|стен}. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), {максимальной|наибольшей} вентиляции легких, минутного {объема|размера} дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). {Увеличение|Повышение} остаточного {объема|размера} легких. Пневмотахометрия: {преобладание|доминирование} мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные {тесты|испытания} с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими {препаратами|продуктами} (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не {более|наиболее} чем на 15% от {исходных|начальных} {показателей|характеристик}, что {характерно|типично} для необратимой обструкции.

— по бронхитическому типу — выраженной обструкции бронхов, выявленной при {дополнительных|доп} {методах|способах} исследования на рентгенограмме легких в {передней|фронтальной} и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных {стенок|стен}. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), {максимальной|наибольшей} вентиляции легких, минутного {объема|размера} дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). {Увеличение|Повышение} остаточного {объема|размера} легких. Пневмотахометрия: {преобладание|доминирование} мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные {тесты|испытания} с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими {препаратами|продуктами} (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не {более|наиболее} чем на 15% от {исходных|начальных} {показателей|характеристик}, что {характерно|типично} для необратимой обструкции.

— средней степени тяжести — на основании данных спирографии: уменьшение ОФВ1 (69%), {максимальной|наибольшей} вентиляции легких, минутного {объема|размера} дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). {Увеличение|Повышение} остаточного {объема|размера} легких. Пневмотахометрия: {преобладание|доминирование} мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 %

— в стадии обострения — на основании жалоб {больной|нездоровой} на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при {малейшей|мельчайшей} физической {нагрузке|перегрузке}: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия {произошло|вышло} ухудшение состояния {больного|хворого} в апреле этого года, {больная|нездоровая} лечилась амбулаторно поводу обострении {хронического|приобретенного} бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие {частое|нередкое} проявление {какого-либо|какого-нибудь} {заболевания|заболевания } как кашель, одышка. Лабораторных данных: ОАК {повышение|увеличение} п — 7%, СОЭ до 19мм/ч, БАК СРБ +

]]>

Карагандинский муниципальный мед институт

Кафедра внутренних заболеваний № 2

Зав. Кафедрой: д.м.н.

Доктор Конакбаева Р.Д.

Педагог: асс. Серикбаева А.А.

История заболевания:

Клинический диагноз : Астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения

Караганда 2010г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: ___________________

Пол: дамский

Дата рождения: 25.02.1947

Возраст: 62 года

Пространство жительство: г. Караганда Восток 3-4

Пространство работы: пенсионерка

Дата поступления: 20.08. 2009 в 1450

Жалобы

Anamnesis Morbi

Считает себя нездоровой в течение 20 лет. Когда на фоне простудных болезней возник кашель, поначалу сухой, а потом с незначимым выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. Обращалась в больницу, лечилась амбулаторно. Нездоровой были назначены препараты для вывода мокроты (бромгексин, бронхолитин, мукалтин). На фоне время года, в большей степени в осеннее — зимний период нездоровая отмечала недомогание, слабость, возникновение кашля с выделением слизистой, время от времени слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), увеличения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные лет. Лечилась в амбулаторных критериях, воспринимала препараты для вывода мокроты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз приобретенный бронхит.

Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только лишь по утрам, да и при выходе из теплого помещения на холод, стал длиться в течение денька

В 1995 году у нездоровой был 1-ый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда в первый раз нрав кашля стал приступообразный, и появились эпизоды дистанционных хрипов. Данные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы прошли без помощи других, за мед помощью нездоровая не обращалась. Спустя некое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка опосля интенсивной физической перегрузки, с затрудненным выдохом. В следующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтобы выделить всю мокроту, около 10мл в сут, нужно было создать 2-3 кашлевых толчков), длительность его в течение денька, время от времени появлялись хрипы, слышимые на расстоянии, также недомогание, слабость, стремительная утомляемость, головная боль продолжались наиболее продолжительно (около 2х недель). Нездоровая получала симптоматическую для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания «>терапию , с положительным эффектом.

Повторный приступ удушья произошел в 1998 году на этот же раздражитель. Опосля которого у нездоровой усугубилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза за месяц, опосля чего же нездоровая обратилась за докторской помощью, и был выставлен диагноз астма.

Опосля чего же в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamesis Vitae

В детстве нередко болела простудными болезнями.

Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические работоспособности»>заболевания опровергает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, цикл постоянный. Беременностей 7, родов 5, аборт 2, менопауза с 50 лет.

Образование среднеспециальное.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10 — 15 шт. в денек. Стаж курильщика 20 лет, ИК = 120 — 180 п/л

Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

наследственностьаллергические заболевания у близких родственников опровергает.

Status Praesens

Общее состояние — средней степени тяжести, обосновано синдромом дыхательной дефицитности.

сознание ясное.

Положение активное (нездоровая нацелена в пространстве и времени), t = 36.70C.

Телосложение — нормостеничное, питание завышенное, рост 165 см, вес 75 кг, Индекс Кетли 28кг/м кв.

Форма головы круглая, взор размеренный.

Дерматологические покровы незапятнанные, бледноватые, умеренной влажности, тургор снижен.

Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, незапятнанные.

Волосяной покров по женскому типу.

Видимые слизистые бледно розового цвета, мокроватые, незапятнанные.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена равномерно, распределена умеренно, в большей степени на животике.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила мускул 5 баллов, тонус сохранен.

Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.

Система органов дыхания

Осмотр:

Пальпация:

Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клеточка безболезненная, ригидная.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек впереди на 3 см выше ключицы (с 2-ух сторон), сзаду на уровне остистого отростка CVII

Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.

Нижние границы легкого:

Полосы Правое Левое

Parasternalis Vм/р —

Mediaclavicularis VIр —

Axilaris anterior VIIр VIIр

Axilaris media VIIIр VIIIр

Axilaris posterior IXр IXр

Scapularis Xр Xр

Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.

XI груд XI груд

Подвижность нижних краев легких:

Правое Левое

вд выд сум вд выд сум

Mediaclavicularis 2 2 4 — — —

Axilaris media 3 1 4 2 3 5

Scapularis 2 2 4 2 2 4

Аускультация:

Бронхофония на симметричных участках однообразная.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация:

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая граница — IV м/р, 1 см кнаружи от окологрудинной полосы

Верхняя граница — нижний край Ш ребра по окологрудинной полосы

Левая граница — V м/р, 1,5см кнутри от левой среднеключичной полосы

Поперечник сердца составляет 12 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница — IV м/р, левый край грудины

Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной полосы

Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной полосы

Аускультация:

Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минутку. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр:

Животик зрительно не изменен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации животик мягенький безболезненный.

Глубочайшая скользящая методическая пальпация животика по Образцову-Стражеско:

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Пальпация печени:

Нижний край печени у края реберной дуги мягенькой смеси, ровненький, заостренный, безболезненный.

Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.

Перкуссия животика:

Перкуссия печени по Курлову:

размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см

Перкуссия селезенки по Курлову:

размеры селезенки по Курлову — продольный 8см, поперечный 5см.

Аускультация:

В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.

Стул оформленный, кофейного цвета один раз в день.

Система органов мочевыделения

осмотр:

Область почек зрительно не изменена.

Пальпация:

денек.

Нейроэндокринный статус

Выделение симптомов и синдромов у курируемого хворого

движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы и симптомы

1. синдром дыхательной дефицитности, сопровождающийся симптомами :

· одышка (смешанного нрава, возникающая при незначимой физической перегрузке и кашле);

· приступы удушья

· ночные приступы (до 2-3 раз в недельку)

2. синдром бронхообструкции, сопровождается симптомами :

· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);

· при аускультации легких — твердое везикулярное дыхание;

· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);

3. астеновегетативный

· слабость

· стремительная утомляемость

· недомогание

· головная боль

Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых болезней

Ведущий синдром у данного пациента является синдром дыхательной дефицитности, т.к. он обуславливает тяжесть работоспособности»>заболевания , усугубляет состояние жизни пациента, и послужил предпосылкой госпитализации.

Круг дифференцируемых болезней:

1. Трахеобронхиальная дискенезия

2. Туберкулез легких

3. Рак легкого

4. ХОБЛ

5. Астма

Дифференциальный диагноз 1-го шага

Трахеобронхиальная дискинезия:

Почаще всего социально полезной деятельности»>болезнь встречается в возрасте 40-45 лет.Основным отдельным признаком заболевания «>симптомом является кашель. Он имеет свои клинические индивидуальности: резистентный к дыхания, как на выдохе, так и на вдохе, хохотом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути прохладного воздуха, газов — ирритантов, глотанием грубой еды, воды (в особенности прохладной) либо огромного пищевого комка. Нередко на высоте кашлевого пароксизма возникают головокружение , удушье с затруднением вдоха (почаще) либо выдоха (пореже), недержание мочи. При томном течении ТБД (III стадия работоспособности»>заболевания ) может развиться так именуемый кашле-обморочный синдром (КОС), либо беттолепсия. При всем этом частота приступов КОС довольно вариабельна — от редчайших эпизодов (1-2 в год) до нередких (10 и наиболее в течение суток).

Для исключения данной патологии нужно создать R — грамму грудной клеточки.

Туберкулез легких:

У нездоровой имеются жалобы: недомогание, слабость и резвую утомляемость, кашель со слизистой мокротой, без примеси крови , но долгого субфебрилитета в анамнезе не выявлено, очередной подъем температуры аккомпанировал обострение заболевания . Наличие tbc опровергает, в контакте не состояла. лет), любой год происходит не наименее 2 обострений работоспособности»>заболевания , с возникновением приступообразного кашля с отделением мокроты, одышки в целом данные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы волновали хворого не наименее 3 месяцев в году в протяжении нескольких лет. При осмотре данного хворого рубцов и кифоза не найдено. При физикальном осмотре было выявлено, что голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, находится ограничение подвижности нижних краев легких; при аускультации легких отмечается твердое везикулярное дыхание и свистящие рассеянные хрипы; бронхофония на симметричных участках схожа, крепитация и шума трения плевры нет.

Для исключения данной патологии нужен анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Рак легкого:

Предрасполагающим фактором к развитию рака легкого является курение, действие промышленных ядовитых веществ, наследный фактор. В поликлинике рака легкого имеет возникновение таковых симптомов как долгий упрямый кашель, часто бывает надсадным, нередко сопровождается кровохарканьем либо отделением скудной мокроты. Также принципиально изменение тембра голоса, отсутствие аппетита, похудание, у неких нездоровых бывает дерматологический зуд, развитие дерматозов, характерен долгий вечерний субфебрилитет. У неких нездоровых имеется одышка, инспираторного нрава. Нередко, при сдавливании опухолями руках, парестезии (в итоге поражения плечевого сплетения); синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели, энофтальм), ангидроз (в итоге поражения шейных симпатических узлов). При общем осмотре — выраженная кахексия, повышение надключичных лимфатических узлов, расширение коллатеральных вен на высшей части груди и шейке, отек и гиперемия лица, вероятны проявления дерматозов. Рак легкого более нередко локализуется в фронтальных секторах верхних толикой легких, там наблюдается усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и ослабление дыхания при аускультации. Также при обтурации бронха лет, по 1,5 пачки в денек, имеется долгий кашель, который бывает приступообразным, продуктивный с отделением слизистой мокроты, но кровохарканья нет, одышка смешанного нрава. В поликлинике данного хворого наблюдается ослабление голосового дрожания, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, находится ограничение подвижности нижних краев легких; понижение их легких.

Для опровержения данной патологии нужно произвести бронхоскопию с цитологией.

ХОБЛ:

социально полезной деятельности»>болезнь развивается равномерно обычно у лиц среднего и старого возраста, прогрессирование зависит от частоты обострений. Почти во всем предрасполагающий фактор — это курение, ИК >140 п/л. Почти всегда ведет к развитию ХОБЛ.

Астма

Данной нездоровой 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.

Более соответствующим отдельным признаком заболевания «>симптомом для данного заболевания являются эпизодические приступы одышки и/либо кашля, возникновение дистанционных свистящих хрипов, чувство тяжести в грудной клеточки. Ведущий синдром — синдром дыхательной дефицитности. Также типично наличие обострений, обычно опосля действия триггеров, также сезонную вариабельность, наличие аллергических болезней у хворого и его родственников. Соответствующим отдельным признаком заболевания «>симптомом астмы средней и тяжеленной степеней течения является наличие ночных приступов, ухудшающих сон и физическую активность таковых нездоровых. При обострении астмы свойственны приступ удушья либо экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывающаяся речь, роль в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, неизменный либо повторяющийся кашель. При перкуссии при развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук, аускультации выявляют сухие хрипы, но они могут и отсутствовать, типично удлинение фазы выдоха.

Обоснование подготовительного диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)

Астма — на основании:

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у нездоровой был 1-ый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда в первый раз нрав кашля стал приступообразный, и появились эпизоды дистанционных хрипов. Данные признак — один отдельный признак прошли без помощи других, за мед помощью нездоровая не обращалась. Спустя некое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка опосля интенсивной физической перегрузки, с затрудненным выдохом. В следующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтобы выделить всю мокроту, около 10мл в сут, нужно было создать 2-3 кашлевых толчков), длительность его в течение денька, время от времени появлялись хрипы, слышимые на расстоянии, также недомогание, слабость, стремительная утомляемость, головная боль продолжались наиболее продолжительно (около 2х недель).

Персистирующее течение — каждодневные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы — кашель с отхождением мокроты, одышка при маленький физической перегрузке, обострения сон и активность; возникла одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого нрава, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; также недомогание, слабость и резвую утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения боль .

· Аnamnesis morbi — считает себя нездоровой в течение 20 лет. Когда на фоне простудных болезней возник кашель, поначалу сухой, а потом с незначимым выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В следующие годы в прохладное время года, в большей степени в осеннее — зимний период нездоровая отмечала недомогание, слабость, возникновение кашля с выделением слизистой, время от времени слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), увеличения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы отмечались около 3-х месяцев в году в протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных критериях, воспринимала препараты для вывода мокроты и физиолечение. Течение данного работоспособности»>заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только лишь по утрам, да и при выходе из теплого помещения на холод, стал длиться в течение денька

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в денек.

Программка обследования

1. ОА крови , мочи.

2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.

4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.

5. Бронхография, бронхоскопия легких.

6. Спирография, определение характеристик кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

7. ЭКГ .

План исцеления

1. режим II

2. диета 15

3. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 2% -1.0ml

D.T.D. № 10

S: в/м на ночь

Rp: Tab. Loratadini 0.01 g

D.T.D № 10

S: 1 раз в денек

Лабораторно-инструментальные способы исследования

1. Общий анализ крови : 20.08.09.

Эритроциты — 3,8 * 1012 / л.

Hb — 125 г/л.

ЦП- 0,98

Ретикулоциты — 4 0/00

Лейкоциты — 6,8 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 7%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 0 %

Эозинофилы — 14 %.

Лимфоциты — 21 %.

Моноциты — 2%.

Тромбоциты — 300 * 109 / л.

СОЭ — 19 мм в час

Заключение: убыстрение СОЭ, повышение эозинофилов

Общий анализ крови : 3.09.09.

Эритроциты — 4,25 * 1012 / л.

Гемоглобин — 128 г/л.

Цветной показатель — 0,9

Ретикулоциты — 5 0/00

Лейкоциты — 6,4 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 5%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 1%

Эозинофилы — 5 %.

Лимфоциты — 29 %.

Моноциты — 4%.

Тромбоциты — 290 * 109 / л.

СОЭ — 5 мм в час

Заключение: в границах нормы.

заразный бронхиальный астма

2. Биохимический анализ крови : 20.08.09.

Общий белок 81 г/л

Альбумины — 48 г/л

Фибриноген — 2 г/л

CРБ — +

Билирубин 14.2 ммоль/л

природный жирный 3.6 ммоль/л

Креатинин 0.075 ммоль/л

Мочевина 4.3 ммоль/л

АСТ — 58 нмоль/л

АЛТ — 74 нмоль/л

Тимоловая проба 84 ед

Na — 142 ммоль/л

Заключение: наличие СРБ +.

3. Анализ крови на сахар 20.08.09.

Сахар крови — 4.2 ммоль/л

Заключение: в границах нормы.

4. Общий анализ мочи: 20.08.09.

Количество — 100,0

Цвет — соломенно-желтый.

Прозрачность — прозрачная.

Удельный вес — 1,019.

Реакция — кислая.

Белок — нет.

Сахар — нет.

Эритроциты — нет.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

выстилающий поверхность эпидермис и полости тела — тонкий 3-4 в поле зрения.

Заключение: в границах нормы

5. Общий анализ мокроты: 20.08.09

Общие характеристики:

Цвет — бецветная

Смесь — вязкая.

нрав — слизистая.

Микроскопичное исследование:

Лейкоциты — 10 -12 в поле зрения.

Эозинофилы в скоплении до 5.

Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.

Спирали Куршмана отсутствуют.

6. анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.

Микобактерии туберкулеза не выявлены

7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.

При бактериальном исследовании мокроты найдена стрептококковая флора.

8. ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клеточки: 24.08.09

10. исследование функции наружного дыхания: 21.08.09

Пневмотахометрия: доминирование мощности вдоха над выдохом.

Пикфлоуметрия дневная от 22.08.09:

12 00 — 280 21 00 — 240

13 00 — 290 22 00 — 230

14 00 — 300 7 00 — 230

15 00 — 280 8 00 — 220

16 00 — 250 9 00 — 300

17 00 — 270 10 00 — 300

18 00 — 280

19 00 — 260

20 00 — 250

ПСВ сут = 30 %

11. Бронхоскопия 24.08.09

Смывы с бронхов на цитограмму и АК:

Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8

МА — 30-40 в поле зрения

Атипичные клеточки не обнаружены.

12. Бронхография 24.08.09

Уменьшение просвета бронхов, выпуклость внутренних контуров, уменьшение числа боковых веток.

13. УЗИ плевральной полости от 25.08.09

В плевральной полости вольной воды не найдено.

14. Электрокардиография: 22.08.09

Заключение: ритм верный, синусовый, ЧСС 80 ударов за минуту, обычное положение электронной оси сердца.

Дифференциальный диагноз 2-го шага

Атопическая Бронхиальная Астма:

Аллергологический анамнез.

При данном типе БА имеет пространство наследная расположенность:

выявление у ближайших родственников БА либо остальных аллергических болезней.

В анамнезе нашей нездоровой таковых данных нет.

Аллергическая конституции

Данных о выявлении определенного аллергента у данной пациентки нет.

Лабораторные аспекты

У данной пациентки завышенное количество эозинофилов в крови и мокроте.

Анализируя приобретенные данные исключить стопроцентно данную патологию у моей пациентки недозволено.

Заразно-зависимая астма

При лабораторных способах исследования у таковых нездоровых выявляют:

· ОАК лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При инструментальных способах исследования у нездоровых с данным типов БА можно найти:

Анализируя приобретенные данные, можно представить данную патологию у моей пациентки.

ХОБЛ по бронхитическому типу

У нездоровых с данной патологией в анамнезе имеется долгое течение работоспособности»>заболевания , развившееся в среднем либо старом возрасте. Анамнез работоспособности»>заболевания данной нездоровой составляет около 20 лет.

При проведении лабораторно-инструментальных способов исследования у нездоровых с ХОБЛ выявляют:

· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.

Для бронхитического типа типично доминирование кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.

Беря во внимание данные лабораторно — инструментальных способов исследования, данные дифференциального отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»>диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) I и II шагов в согласовании систематизации МКБ 10 можно выставить клинический диагноз : Астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Обоснование клинического

Клинический диагноз ставлю на основании подготовительного диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) и данных инструментально-лабораторных способов исследования.

— Астма ставлю на основании:

— ХОБЛ на основании:

· Аnamnesis morbi — считает себя нездоровой в течение 20 лет. Когда на фоне простудных болезней возник кашель, поначалу сухой, а потом с незначимым выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В следующие годы в прохладное время года, в большей степени в осеннее — зимний период нездоровая отмечала недомогание, слабость, возникновение кашля с выделением слизистой, время от времени слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), увеличения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные совпадение отмечались около 3-х месяцев в году в протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных критериях, воспринимала препараты для вывода мокроты и физиолечение. Течение данного работоспособности»>заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только лишь по утрам, да и при выходе из теплого помещения на холод, стал длиться в течение денька

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в денек.

]]>

Карагандинский муниципальный мед институт

Кафедра внутренних заболеваний № 2

Зав. Кафедрой: д.м.н.

Доктор Конакбаева Р.Д.

Педагог: асс. Серикбаева А.А.

История заболевания:

Караганда 2010г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: ___________________

Пол: дамский

Дата рождения: 25.02.1947

Возраст: 62 года

Пространство жительство: г. Караганда Восток 3-4

Пространство работы: пенсионерка

Дата поступления: 20.08. 2009 в 1450

Жалобы

Anamnesis Morbi

В следующие годы в прохладное время года, в большей степени в осеннее — зимний период нездоровая отмечала недомогание, слабость, возникновение кашля с выделением слизистой, время от времени слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), увеличения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания)» class=»synonym»>Симптом от греч. — вариант отмечались около 3-х месяцев в году в протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных критериях, воспринимала препараты для вывода мокроты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз приобретенный бронхит.

Нездоровая отмечает, что обострения данного обычной жизнедеятельности появлялись или опосля перенесенной вирусной инфекции либо другого раздражителя (резких запахов, физической перегрузки). Сопровождались поначалу чиханием, приступообразным кашлем, а потом чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением деяния раздражителя.

С 2002 года нездоровая отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической перегрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания)» class=»synonym»>Симптом от греч. — вариант стали возникать 2-3 раза за месяц, стали усугублять сон и активность. Приступ нездоровая стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда опосля перенесенного простудного заболевания , которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, увеличением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, стала смешанного нрава, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в недельку и почаще, стали нарушать сон и активность, нездоровая обратилась в больницу. Где ей была назначена (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>Терапия от греч. therapeia — исцеление (препараты для вывода мокроты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись.

Опосля чего же в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamesis Vitae

В детстве нередко болела простудными болезнями.

Образование среднеспециальное.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10 — 15 шт. в денек. Стаж курильщика 20 лет, ИК = 120 — 180 п/л

Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

наследственностьаллергические заболевания у близких родственников опровергает.

Status Praesens

Общее состояние — средней степени тяжести, обосновано синдромом дыхательной дефицитности.

сознание ясное.

Положение активное (нездоровая нацелена в пространстве и времени), t = 36.70C.

Телосложение — нормостеничное, питание завышенное, рост 165 см, вес 75 кг, Индекс Кетли 28кг/м кв.

Форма головы круглая, взор размеренный.

Дерматологические покровы незапятнанные, бледноватые, умеренной влажности, тургор снижен.

Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, незапятнанные.

Волосяной покров по женскому типу.

Видимые слизистые бледно розового цвета, мокроватые, незапятнанные.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена равномерно, распределена умеренно, в большей степени на животике.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила мускул 5 баллов, тонус сохранен.

Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.

Система органов дыхания

Осмотр:

Пальпация:

Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клеточка безболезненная, ригидная.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек впереди на 3 см выше ключицы (с 2-ух сторон), сзаду на уровне остистого отростка CVII

Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.

Нижние границы легкого:

Полосы Правое Левое

Parasternalis Vм/р —

Mediaclavicularis VIр —

Axilaris anterior VIIр VIIр

Axilaris media VIIIр VIIIр

Axilaris posterior IXр IXр

Scapularis Xр Xр

Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.

XI груд XI груд

Подвижность нижних краев легких:

Правое Левое

вд выд сум вд выд сум

Mediaclavicularis 2 2 4 — — —

Axilaris media 3 1 4 2 3 5

Scapularis 2 2 4 2 2 4

Аускультация:

Бронхофония на симметричных участках однообразная.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация:

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая граница — IV м/р, 1 см кнаружи от окологрудинной полосы

Верхняя граница — нижний край Ш ребра по окологрудинной полосы

Левая граница — V м/р, 1,5см кнутри от левой среднеключичной полосы

Поперечник сердца составляет 12 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница — IV м/р, левый край грудины

Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной полосы

Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной полосы

Аускультация:

Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минутку. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр:

Животик зрительно не изменен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации животик мягенький безболезненный.

Глубочайшая скользящая методическая пальпация животика по Образцову-Стражеско:

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Пальпация печени:

Нижний край печени у края реберной дуги мягенькой смеси, ровненький, заостренный, безболезненный.

Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.

Перкуссия животика:

Перкуссия печени по Курлову:

размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см

Перкуссия селезенки по Курлову:

размеры селезенки по Курлову — продольный 8см, поперечный 5см.

Аускультация:

В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.

Стул оформленный, кофейного цвета один раз в день.

Система органов мочевыделения

осмотр:

Область почек зрительно не изменена.

Пальпация:

денек.

Нейроэндокринный статус

Выделение симптомов и синдромов у курируемого хворого

движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы и симптомы

1. синдром дыхательной дефицитности, сопровождающийся симптомами :

· одышка (смешанного нрава, возникающая при незначимой физической перегрузке и кашле);

· приступы удушья

· ночные приступы (до 2-3 раз в недельку)

2. синдром бронхообструкции, сопровождается симптомами :

· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);

· при аускультации легких — твердое везикулярное дыхание;

· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);

3. астеновегетативный

· слабость

· стремительная утомляемость

· недомогание

· головная боль

Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых болезней

Круг дифференцируемых болезней:

1. Трахеобронхиальная дискенезия

2. Туберкулез легких

3. Рак легкого

4. ХОБЛ

5. Астма

Дифференциальный диагноз 1-го шага

Трахеобронхиальная дискинезия:

Почаще всего социально полезной деятельности»>болезнь встречается в возрасте 40-45 лет.Основным отдельным признаком заболевания «>симптомом является кашель. Он имеет свои клинические индивидуальности: резистентный к (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия — процесс, приступообразный, “лающий”, “дребезжащий” либо “трубный”, гулкий, время от времени битонального тембра, фактически без выделения мокроты — сухой. Кашель провоцируется конфигурацией позы (резкими наклонами либо поворотами головы), положением на животике, форсированием дыхания, как на выдохе, так и на вдохе, хохотом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути прохладного воздуха, газов — ирритантов, глотанием грубой еды, воды (в особенности прохладной) либо огромного пищевого комка. Нередко на высоте кашлевого пароксизма возникают головокружение , удушье с затруднением вдоха (почаще) либо выдоха (пореже), недержание мочи. При томном течении ТБД (III стадия работоспособности»>заболевания ) может развиться так именуемый кашле-обморочный синдром (КОС), либо беттолепсия. При всем этом частота приступов КОС довольно вариабельна — от редчайших эпизодов (1-2 в год) до нередких (10 и наиболее в течение суток).

Для исключения данной патологии нужно создать R — грамму грудной клеточки.

Туберкулез легких:

У нездоровой имеются жалобы: недомогание, слабость и резвую утомляемость, кашель со слизистой мокротой, без примеси крови , но долгого субфебрилитета в анамнезе не выявлено, очередной подъем температуры аккомпанировал обострение заболевания . Наличие tbc опровергает, в контакте не состояла. болезнь — это возникающие в ответ на действие патогенных причин нарушения обычной жизнедеятельности продолжаться длительное время (около 20 лет), любой год происходит не наименее 2 обострений работоспособности»>заболевания , с возникновением приступообразного кашля с отделением мокроты, одышки в целом данные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы волновали хворого не наименее 3 месяцев в году в протяжении нескольких лет. При осмотре данного хворого рубцов и кифоза не найдено. При физикальном осмотре было выявлено, что голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, находится ограничение подвижности нижних краев легких; при аускультации легких отмечается твердое везикулярное дыхание и свистящие рассеянные хрипы; бронхофония на симметричных участках схожа, крепитация и шума трения плевры нет.

Для исключения данной патологии нужен анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Рак легкого:

Предрасполагающим фактором к развитию рака легкого является курение, действие промышленных ядовитых веществ, наследный фактор. В поликлинике рака легкого имеет возникновение таковых симптомов как долгий упрямый кашель, часто бывает надсадным, нередко сопровождается кровохарканьем либо отделением скудной мокроты. Также принципиально изменение тембра голоса, отсутствие аппетита, похудание, у неких нездоровых бывает дерматологический зуд, развитие дерматозов, характерен долгий вечерний субфебрилитет. У неких нездоровых имеется одышка, инспираторного нрава. Нередко, при сдавливании опухолями звериного стволов могут быть неврологические симптомы : слабость в руках, парестезии (в итоге поражения плечевого сплетения); синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели, энофтальм), ангидроз (в итоге поражения шейных симпатических узлов). При общем осмотре — выраженная кахексия, повышение надключичных лимфатических узлов, расширение коллатеральных вен на высшей части груди и шейке, отек и гиперемия лица, вероятны проявления дерматозов. Рак легкого более нередко локализуется в фронтальных секторах верхних толикой легких, там наблюдается усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и ослабление дыхания при аускультации. Также при обтурации бронха (патологический процесс, представленный новообразованной тканью)» class=»synonym»>опухоль — патологический процесс и формировании клапанного механизма сначала может быть развитие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Следующий ателектаз сопровождается укорочением перкуторного звука.

Для опровержения данной патологии нужно произвести бронхоскопию с цитологией.

ХОБЛ:

Астма

Данной нездоровой 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.

Обоснование подготовительного диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)

Астма — на основании:

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у нездоровой был 1-ый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда в первый раз нрав кашля стал приступообразный, и появились эпизоды дистанционных хрипов. Данные признак — один отдельный признак прошли без помощи других, за мед помощью нездоровая не обращалась. Спустя некое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка опосля интенсивной физической перегрузки, с затрудненным выдохом. В следующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтобы выделить всю мокроту, около 10мл в сут, нужно было создать 2-3 кашлевых толчков), длительность его в течение денька, время от времени появлялись хрипы, слышимые на расстоянии, также недомогание, слабость, стремительная утомляемость, головная боль продолжались наиболее продолжительно (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. Опосля которого у нездоровой усугубилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза за месяц, Нездоровая отмечает, что обострения данного обычной жизнедеятельности появлялись или опосля перенесенной вирусной инфекции либо другого раздражителя (резких запахов, физической перегрузки). Сопровождались поначалу чиханием, приступообразным кашлем, а потом чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением деяния раздражителя.

Персистирующее течение — каждодневные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы — кашель с отхождением мокроты, одышка при маленький физической перегрузке, обострения обычной жизнедеятельности нарушают физическую активность и сон; ночные совпадение астмы появляются почаще 1 раза в недельку.

Стадия обострения — ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия вышло ухудшение состояния хворого: ночные приступы стали появляться почаще (до 2-3 раз за месяц), стали нарушать сон и активность; возникла одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого нрава, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; также недомогание, слабость и резвую утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения обычной жизнедеятельности нарушают физическую активность и сон; ночные нередкое проявление какого-нибудь заболевания астмы появляются почаще 1 раза в недельку.

ХОБЛ — на основании:

· Аnamnesis morbi — считает себя нездоровой в течение 20 лет. Когда на фоне простудных болезней возник кашель, поначалу сухой, а потом с незначимым выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В следующие годы в прохладное время года, в большей степени в осеннее — зимний период нездоровая отмечала недомогание, слабость, возникновение кашля с выделением слизистой, время от времени слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), увеличения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы отмечались около 3-х месяцев в году в протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных критериях, воспринимала препараты для вывода мокроты и физиолечение. Течение данного работоспособности»>заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только лишь по утрам, да и при выходе из теплого помещения на холод, стал длиться в течение денька

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в денек.

Программка обследования

1. ОА крови , мочи.

2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.

4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.

5. Бронхография, бронхоскопия легких.

6. Спирография, определение характеристик кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

7. ЭКГ .

План исцеления

1. режим II

2. диета 15

3. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 2% -1.0ml

D.T.D. № 10

S: в/м на ночь

Rp: Tab. Loratadini 0.01 g

D.T.D № 10

S: 1 раз в денек

Лабораторно-инструментальные способы исследования

1. Общий анализ крови : 20.08.09.

Эритроциты — 3,8 * 1012 / л.

Hb — 125 г/л.

ЦП- 0,98

Ретикулоциты — 4 0/00

Лейкоциты — 6,8 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 7%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 0 %

Эозинофилы — 14 %.

Лимфоциты — 21 %.

Моноциты — 2%.

Тромбоциты — 300 * 109 / л.

СОЭ — 19 мм в час

Заключение: убыстрение СОЭ, повышение эозинофилов

Общий анализ крови : 3.09.09.

Эритроциты — 4,25 * 1012 / л.

Гемоглобин — 128 г/л.

Цветной показатель — 0,9

Ретикулоциты — 5 0/00

Лейкоциты — 6,4 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 5%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 1%

Эозинофилы — 5 %.

Лимфоциты — 29 %.

Моноциты — 4%.

Тромбоциты — 290 * 109 / л.

СОЭ — 5 мм в час

Заключение: в границах нормы.

заразный бронхиальный астма

2. Биохимический анализ крови : 20.08.09.

Общий белок 81 г/л

Альбумины — 48 г/л

Фибриноген — 2 г/л

CРБ — +

Билирубин 14.2 ммоль/л

природный жирный 3.6 ммоль/л

Креатинин 0.075 ммоль/л

Мочевина 4.3 ммоль/л

АСТ — 58 нмоль/л

АЛТ — 74 нмоль/л

Тимоловая проба 84 ед

Na — 142 ммоль/л

Заключение: наличие СРБ +.

3. Анализ крови на сахар 20.08.09.

Сахар крови — 4.2 ммоль/л

Заключение: в границах нормы.

4. Общий анализ мочи: 20.08.09.

Количество — 100,0

Цвет — соломенно-желтый.

Прозрачность — прозрачная.

Удельный вес — 1,019.

Реакция — кислая.

Белок — нет.

Сахар — нет.

Эритроциты — нет.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

выстилающий поверхность эпидермис и полости тела — тонкий 3-4 в поле зрения.

Заключение: в границах нормы

5. Общий анализ мокроты: 20.08.09

Общие характеристики:

Цвет — бецветная

Смесь — вязкая.

нрав — слизистая.

Микроскопичное исследование:

Лейкоциты — 10 -12 в поле зрения.

Эозинофилы в скоплении до 5.

Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.

Спирали Куршмана отсутствуют.

6. анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.

Микобактерии туберкулеза не выявлены

7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.

При бактериальном исследовании мокроты найдена стрептококковая флора.

8. ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клеточки: 24.08.09

10. исследование функции наружного дыхания: 21.08.09

Пневмотахометрия: доминирование мощности вдоха над выдохом.

Пикфлоуметрия дневная от 22.08.09:

12 00 — 280 21 00 — 240

13 00 — 290 22 00 — 230

14 00 — 300 7 00 — 230

15 00 — 280 8 00 — 220

16 00 — 250 9 00 — 300

17 00 — 270 10 00 — 300

18 00 — 280

19 00 — 260

20 00 — 250

ПСВ сут = 30 %

11. Бронхоскопия 24.08.09

Смывы с бронхов на цитограмму и АК:

Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8

МА — 30-40 в поле зрения

Атипичные клеточки не обнаружены.

12. Бронхография 24.08.09

Уменьшение просвета бронхов, выпуклость внутренних контуров, уменьшение числа боковых веток.

13. УЗИ плевральной полости от 25.08.09

В плевральной полости вольной воды не найдено.

14. Электрокардиография: 22.08.09

Заключение: ритм верный, синусовый, ЧСС 80 ударов за минуту, обычное положение электронной оси сердца.

Дифференциальный диагноз 2-го шага

Атопическая Бронхиальная Астма:

Аллергологический анамнез.

При данном типе БА имеет пространство наследная расположенность:

выявление у ближайших родственников БА либо остальных аллергических болезней.

В анамнезе нашей нездоровой таковых данных нет.

Аллергическая конституции

Нездоровые с данной нозологией нередко в различные периоды жизни переносили остальные (не считая астмы) аллергические обычной жизнедеятельности — экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, нейродермита.

Таковых данных в аллергологическом анамнезе нашей нездоровой нет.

Почаще всего, у таковых нездоровых имеет пространство какая-либо аллергия.

Данных о выявлении определенного аллергента у данной пациентки нет.

Лабораторные аспекты

У данной пациентки завышенное количество эозинофилов в крови и мокроте.

Анализируя приобретенные данные исключить стопроцентно данную патологию у моей пациентки недозволено.

Заразно-зависимая астма

При лабораторных способах исследования у таковых нездоровых выявляют:

· ОАК лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При инструментальных способах исследования у нездоровых с данным типов БА можно найти:

Анализируя приобретенные данные, можно представить данную патологию у моей пациентки.

ХОБЛ по бронхитическому типу

При проведении лабораторно-инструментальных способов исследования у нездоровых с ХОБЛ выявляют:

· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.

Для бронхитического типа типично доминирование кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.

Беря во внимание данные лабораторно — инструментальных способов исследования, данные дифференциального отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели«>диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) I и II шагов в согласовании систематизации МКБ 10 можно выставить клинический диагноз : Астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Обоснование клинического

— Астма ставлю на основании:

— Персистирующее течение на основании наличия каждодневных симптомов (кашель приступообразный с выделением слизистой мокроты, одышка при мельчайшей физической перегрузки); обострения обычной жизнедеятельности нарушают физическую активность и сон; ночные признак — один отдельный признак астмы появляются почаще 1 раза в недельку; ПСВ либо ОФВ (60%), дневные колебания 30%

— Фаза обострения ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия вышло ухудшение состояния хворого: ночные приступы стали появляться почаще 1 раза в недельку, стали нарушать сон и активность; возникла одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого нрава, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; также недомогание, слабость и резвую утомляемость. На основании доп способов исследования: ОАК увеличение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие лейкоциты до 10, эозинофилов до 5 в скоплении.

— Средней степени тяжести — обострения обычной жизнедеятельности нарушают физическую активность и сон; ночные признак — один отдельный признак астмы появляются почаще 1 раза в недельку. исследование функции наружного дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), наибольшей вентиляции легких, минутного размера дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Повышение остаточного размера легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими продуктами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не наиболее чем на 15% от начальных характеристик, что типично для необратимой обструкции.). ПСВсут =30%

— ХОБЛ на основании:

· Аnamnesis morbi — считает себя нездоровой в течение 20 лет. Когда на фоне простудных болезней возник кашель, поначалу сухой, а потом с незначимым выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В следующие годы в прохладное время года, в большей степени в осеннее — зимний период нездоровая отмечала недомогание, слабость, возникновение кашля с выделением слизистой, время от времени слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), увеличения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные совпадение отмечались около 3-х месяцев в году в протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных критериях, воспринимала препараты для вывода мокроты и физиолечение. Течение данного работоспособности»>заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только лишь по утрам, да и при выходе из теплого помещения на холод, стал длиться в течение денька

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в денек.

]]>

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней № 2

Зав. Кафедрой: д.м.н.

Профессор Конакбаева Р.Д.

Преподаватель: асс. Серикбаева А.А.

История болезни:

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения

Караганда 2010г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: ___________________

Пол: женский

Дата рождения: 25.02.1947

Возраст: 62 года

Место жительство: г. Караганда Восток 3-4

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 20.08. 2009 в 1450

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии обострения.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Жалобы

При поступлении больная жаловалась на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Anamnesis Morbi

Считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. Обращалась в поликлинику, лечилась амбулаторно. Больной были назначены отхаркивающие препараты (бромгексин, бронхолитин, мукалтин). На фоне время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель). Больная получала симптоматическую для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапию, с положительным эффектом.

Повторный приступ удушья произошел в 1998 году на тот же раздражитель. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма.

Больная отмечает, что обострения данного инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, стала смешанного характера, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена слизистой мокротой сохранялись.

После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamesis Vitae

Родилась 25.02.1947г. в городе Петропавловск, четвертым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 4 лет переехала в город Караганда.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические работоспособности»>заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, цикл регулярный. Беременностей 7, родов 5, аборт 2, менопауза с 50 лет.

Образование среднеспециальное.

Проф. анамнез: рабочую деятельность начала с 18 лет. Работала продавцом в магазине. сейчас пенсионер.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10 — 15 шт. в день. Стаж курильщика 20 лет, ИК = 120 — 180 п/л

Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

наследственностьаллергические заболевания у близких родственников отрицает.

Status Praesens

Общее состояние — средней степени тяжести, обусловлено синдромом дыхательной недостаточности.

сознание ясное.

Положение активное (больная ориентирована в пространстве и времени), t = 36.70C.

Телосложение — нормостеничное, питание повышенное, рост 165 см, вес 75 кг, Индекс Кетли 28кг/м кв.

Форма головы округлая, взгляд спокойный.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности, тургор снижен.

Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые.

Волосяной покров по женскому типу.

Видимые слизистые бледно розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно, преимущественно на животе.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила мышц 5 баллов, тонус сохранен.

Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.

Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Система органов дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный. Преимущественно грудной. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. ЧДД 22 раза в минуту.

Пальпация:

Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клетка безболезненная, ригидная.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше ключицы (с двух сторон), сзади на уровне остистого отростка CVII

Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.

Нижние границы легкого:

Линии Правое Левое

Parasternalis Vм/р —

Mediaclavicularis VIр —

Axilaris anterior VIIр VIIр

Axilaris media VIIIр VIIIр

Axilaris posterior IXр IXр

Scapularis Xр Xр

Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.

XI груд XI груд

Подвижность нижних краев легких:

Правое Левое

вд выд сум вд выд сум

Mediaclavicularis 2 2 4 — — —

Axilaris media 3 1 4 2 3 5

Scapularis 2 2 4 2 2 4

Аускультация:

Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям.

Бронхофония на симметричных участках одинаковая.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.

Пальпация:

Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Средей высоты, умеренной резистентности, S = 2см2. При пальпации магистральных сосудов удалось определить слабую пульсацию дуги аорты в яремной вырезке.

Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая граница — IV м/р, 1 см кнаружи от окологрудинной линии

Верхняя граница — нижний край Ш ребра по окологрудинной линии

Левая граница — V м/р, 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечник сердца составляет 12 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница — IV м/р, левый край грудины

Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной линии

Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультация:

Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр:

Акт глотания свободный. полость рта: санирована, язык бледно розового цвета, влажный. Зев и миндалины розового цвета, чистые без изменений.

Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

· В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1,5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

· На уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка — 3см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная не урчит.

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Пальпация печени:

Нижний край печени у края реберной дуги мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный.

Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.

Перкуссия живота:

По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия печени по Курлову:

размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см

Перкуссия селезенки по Курлову:

размеры селезенки по Курлову — продольный 8см, поперечный 5см.

Аускультация:

В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.

Стул оформленный, коричневого цвета один раз в сутки.

Система органов мочевыделения

осмотр:

Область почек визуально не изменена.

Пальпация:

день.

Нейроэндокринный статус

При осмотре зрачки одинаковой величины. сознание ясное, речь внятная, больной ориентирован в пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной в позе Ромберга устойчив. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Выделение симптомов и синдромов у курируемого больного

движение — совокупность симптомов с общим патогенезом»>синдромы и симптомы

1. синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся симптомами:

· одышка (смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке и кашле);

· приступы удушья

· ночные приступы (до 2-3 раз в неделю)

2. синдром бронхообструкции, сопровождается симптомами:

· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);

· при аускультации легких — жесткое везикулярное дыхание;

· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);

3. астеновегетативный

· слабость

· быстрая утомляемость

· недомогание

· головная боль

Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых заболеваний

Ведущий синдром у данного пациента является синдром дыхательной недостаточности, т.к. он обуславливает тяжесть работоспособности»>заболевания, ухудшает качество жизни пациента, и послужил причиной госпитализации.

Круг дифференцируемых заболеваний:

1. Трахеобронхиальная дискенезия

2. Туберкулез легких

3. Рак легкого

4. ХОБЛ

5. Бронхиальная астма

Дифференциальный диагноз 1-го этапа

Трахеобронхиальная дискинезия:

Чаще всего социально полезной деятельности»>заболевание встречается в возрасте 40-45 лет.Главным отдельным признаком заболевания»>симптомом является кашель. Он имеет свои клинические особенности: резистентный к дыхания, как на выдохе, так и на вдохе, смехом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути холодного воздуха, газов — ирритантов, глотанием грубой пищи, жидкости (особенно холодной) или большого пищевого комка. Часто на высоте кашлевого пароксизма появляются головокружение, удушье с затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже), недержание мочи. При тяжелом течении ТБД (III стадия работоспособности»>заболевания) может развиться так называемый кашле-обморочный синдром (КОС), или беттолепсия. При этом частота приступов КОС достаточно вариабельна — от редких эпизодов (1-2 в год) до частых (10 и более в течение суток).

Больная 62 лет, вперые заболевание проявилось в возрасте 42 лет. У больной имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, но продуктивный, с отделением слизистой мокроты.

Одышка при данной патологии будет иметь экспираторный характер. В анамнезе имеются врожденные дефекты или аномалии строения трахеи и главных бронхов, а также частые ОРЗ. Общий осмотр без особенностей, за исключением наличия дистанционных хрипов и затрудненного вдоха. Выраженность признаков обуславливается степенью дискинезии. При аускультации можно выслушать звучный скрипучий шум.

У данной больной одышка смешанного характера, в анамнезе были эпизоды дистанционных хрипов, при аускультации жесткое везикулярное дыхание, свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для исключения данной патологии необходимо сделать R — грамму грудной клетки.

Туберкулез легких:

Туберкулез встречается среди всех возрастных групп. Больные туберкулезом легких жалуются на длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем. В анамнезе наличие туберкулеза в семье пациента, перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации. Начало туберкулеза обычно постепенное, нередко вообще незаметное. У больных туберкулезом легких часто в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее заболеваниях, таких как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит. При общем осмотре о перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника — кифоз. Могут обнаруживаться: патологические перкуторные и аускультативные феноменов (изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры) преимущественно в верхних отделах легких.

У больной имеются жалобы: недомогание, слабость и быструю утомляемость, кашель со слизистой мокротой, без примеси крови, но длительного субфебрилитета в анамнезе не выявлено, очередной подъем температуры сопровождал обострение заболевания. Наличие tbc отрицает, в контакте не состояла. лет), каждый год происходит не менее 2 обострений работоспособности»>заболевания, с появлением приступообразного кашля с отделением мокроты, одышки в целом данные патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы беспокоили больного не менее 3 месяцев в году на протяжении нескольких лет. При осмотре данного больного рубцов и кифоза не обнаружено. При физикальном осмотре было выявлено, что голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; при аускультации легких отмечается жесткое везикулярное дыхание и свистящие рассеянные хрипы; бронхофония на симметричных участках одинакова, крепитация и шума трения плевры нет.

Для исключения данной патологии необходим анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Рак легкого:

Предрасполагающим фактором к развитию рака легкого является курение, воздействие промышленных ядов, наследственный фактор. В клинике рака легкого имеет появление таких симптомов как длительный упорный кашель, нередко бывает надсадным, часто сопровождается кровохарканьем или отделением скудной мокроты. Также важно изменение тембра голоса, отсутствие аппетита, похудание, у некоторых больных бывает кожный зуд, развитие дерматозов, характерен длительный вечерний субфебрилитет. У некоторых больных имеется одышка, инспираторного характера. Часто, при сдавливании опухолями руках, парестезии (в результате поражения плечевого сплетения); синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели, энофтальм), ангидроз (в результате поражения шейных симпатических узлов). При общем осмотре — выраженная кахексия, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, отек и гиперемия лица, возможны проявления дерматозов. Рак легкого наиболее часто локализуется в передних сегментах верхних долей легких, там наблюдается усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и ослабление дыхания при аускультации. Также при обтурации бронха лет, по 1,5 пачки в день, имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, продуктивный с отделением слизистой мокроты, но кровохарканья нет, одышка смешанного характера. В клинике данного больного наблюдается ослабление голосового дрожания, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; снижение их легких.

Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для опровержения данной патологии необходимо произвести бронхоскопию с цитологией.

ХОБЛ:

социально полезной деятельности»>заболевание развивается постепенно обычно у лиц среднего и пожилого возраста, прогрессирование зависит от частоты обострений. Во многом предрасполагающий фактор — это курение, ИК>140 п/л. В большинстве случаев ведет к развитию ХОБЛ.

У данной больной работоспособности развилось в 42 года. Стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.

Первый клинический признак — кашель с мокротой, чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод. Вне бактериального обострения мокрота слизистая, при супер- инфицировании имеет слизисто-гнойный характер. Немаловажным фактором развития ХОБЛ является курение. При течении ХОБЛ одышка при физических нагрузках нарастает постепенно, усиливается при инфекционном обострении хронического обструктивного бронхита. Постепенно больной отмечает затруднение выдоха сначала после значительной физической нагрузки, позднее при обычных нагрузках и даже в покое, появляются слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные хрипы. Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле, появляются в период инфекционного обострения хронического обструктивного бронхита. При физикальном обследовании голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы ослабевает, перкуссия легких в начальных стадиях хронического обструктивного бронхита выявляет легочный звук, с прогрессированием — в коробочный перкуторный звук. Перкуторные границы легких смещаются вниз, уменьшается подвижность нижних краев легких. Аускультация позволяет выявить жесткое дыхание, нарастанием бронхиальной обструкции возникают свистящие хрипы. При общем осмотре длительное время не обнаруживают каких-либо особенностей. Лишь при развитии эмфиземы легких выявляют бочкообразную грудную клетку, участие в дыхание вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, ногти по типу «часовых стекол».

У данной больной имеется продуктивный кашель со слизистой мокротой, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Одышка с затрудненным вдохом и выдохом возникающая при кашле и малейшей физической нагрузке. Также слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, отмечается бледность кожных покровов. При физикальном обследовании голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Бронхиальная астма

Чаще всего данной нозологией болеют люди молодого возраста. В анамнезе у таких больных имеются сведения о каких либо аллергических реакция. Непереносимости тех или иных продуктов или лекарственных препаратов.

Данной больной 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.

Наиболее характерным отдельным признаком заболевания»>симптомом для данного заболевания являются эпизодические приступы одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетки. Ведущий синдром — синдром дыхательной недостаточности. Также характерно наличие обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность, наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Характерным отдельным признаком заболевания»>симптомом бронхиальной астмы средней и тяжелой степеней течения является наличие ночных приступов, ухудшающих сон и физическую активность таких больных. При обострении бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или периодический кашель. При перкуссии при развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук, аускультации выявляют сухие хрипы, но они могут и отсутствовать, характерно удлинение фазы выдоха.

У данной больной работоспособности имеет сезонную вариабельность, кашель является характерным симптомов, приступообразный. В анамнезе имеются: одышка смешанного характера с затрудненным вдохом и выдохом; эпизоды дистанционных хрипов и приступов удушья, ночных приступов до 1-2 раза в месяц. При пальпации ослабление голосового дрожания , при перкуссии обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного при аускультации жесткое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Таким образом, наличие у больной большинства симптомов и синдромов соответствующих бронхиальной астме, позволяет предположить данную патологию. Но также еще можно выделить ХОБЛ как сопутствующее социально полезной деятельности»>заболевание.

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз: бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.

Бронхиальная астма — на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные признак — один отдельный признак прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, Больная отмечает, что обострения данного инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

· С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные совпадение стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день, отягощенный аллергологический анамнез — приступ удушья на ментол.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Персистирующее течение — ежедневные патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы — кашель с отхождением мокроты, одышка при небольшой физической нагрузке, обострения сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного работоспособности»>заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

В стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие признак — один отдельный признак как кашель, одышка..

Программа обследования

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.

3. анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.

4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.

5. Бронхография, бронхоскопия легких.

6. Спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

7. ЭКГ.

8. Постановка во вне приступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям — провокационных проб и проведение исследований.

План лечения

1. режим II

2. диета 15

3. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 2% -1.0ml

D.T.D. № 10

S: в/м на ночь

Rp: Tab. Loratadini 0.01 g

D.T.D № 10

S: 1 раз в день

Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови: 20.08.09.

Эритроциты — 3,8 * 1012 / л.

Hb — 125 г/л.

ЦП- 0,98

Ретикулоциты — 4 0/00

Лейкоциты — 6,8 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 7%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 0 %

Эозинофилы — 14 %.

Лимфоциты — 21 %.

Моноциты — 2%.

Тромбоциты — 300 * 109 / л.

СОЭ — 19 мм в час

Заключение: ускорение СОЭ, увеличение эозинофилов

Общий анализ крови: 3.09.09.

Эритроциты — 4,25 * 1012 / л.

Гемоглобин — 128 г/л.

Цветной показатель — 0,9

Ретикулоциты — 5 0/00

Лейкоциты — 6,4 * 109 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 5%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Базофилы — 1%

Эозинофилы — 5 %.

Лимфоциты — 29 %.

Моноциты — 4%.

Тромбоциты — 290 * 109 / л.

СОЭ — 5 мм в час

Заключение: в пределах нормы.

инфекционный бронхиальный астма

2. Биохимический анализ крови: 20.08.09.

Общий белок 81 г/л

Альбумины — 48 г/л

Фибриноген — 2 г/л

CРБ — +

Билирубин 14.2 ммоль/л

природный жирный 3.6 ммоль/л

Креатинин 0.075 ммоль/л

Мочевина 4.3 ммоль/л

АСТ — 58 нмоль/л

АЛТ — 74 нмоль/л

Тимоловая проба 84 ед

Na — 142 ммоль/л

Заключение: наличие СРБ +.

3. Анализ крови на сахар 20.08.09.

Сахар крови — 4.2 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы.

4. Общий анализ мочи: 20.08.09.

Количество — 100,0

Цвет — соломенно-желтый.

Прозрачность — прозрачная.

Удельный вес — 1,019.

Реакция — кислая.

Белок — нет.

Сахар — нет.

Эритроциты — нет.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

выстилающий поверхность эпидермис и полости тела — плоский 3-4 в поле зрения.

Заключение: в пределах нормы

5. Общий анализ мокроты: 20.08.09

Общие свойства:

Цвет — бецветная

Консистенция — вязкая.

характер — слизистая.

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий — 3-4 в поле зрения.

Лейкоциты — 10 -12 в поле зрения.

Эозинофилы в скоплении до 5.

Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.

Спирали Куршмана отсутствуют.

Заключение: Вязкая бесцветная слизистая мокрота, при микроскопическом исследовании — незначительное увеличение лейкоцитов (2-10 в поле зрения), наличие эозинофилов (до 15 в скоплении), отсутствие кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

6. анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.

Микобактерии туберкулеза не выявлены

7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.

При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

8. ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: 24.08.09

На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

10. исследование функции внешнего дыхания: 21.08.09

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких.

Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом.

Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09:

12 00 — 280 21 00 — 240

13 00 — 290 22 00 — 230

14 00 — 300 7 00 — 230

15 00 — 280 8 00 — 220

16 00 — 250 9 00 — 300

17 00 — 270 10 00 — 300

18 00 — 280

19 00 — 260

20 00 — 250

ПСВ сут = 30 %

Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

11. Бронхоскопия 24.08.09

Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит.

Смывы с бронхов на цитограмму и АК:

Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8

МА — 30-40 в поле зрения

Атипичные клетки не обнаружены.

12. Бронхография 24.08.09

Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

13. УЗИ плевральной полости от 25.08.09

В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

14. Электрокардиография: 22.08.09

Заключение: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

Дифференциальный диагноз 2-го этапа

Атопическая Бронхиальная Астма:

Аллергологический анамнез.

При данном типе БА имеет место наследственная предрасположенность:

выявление у ближайших родственников БА или других аллергических заболеваний.

В анамнезе нашей больной таких данных нет.

Аллергическая конституции

Больные с данной нозологией часто в разные периоды жизни переносили другие (кроме астмы) аллергические место какая-либо аллергия.

Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов удушья в лесу, поле.

Пылевая аллергия: к домашней пыли (аллергены пуха, пера, шерсти домашних животных, эпидермиса человека, клеща Dermatophagoides); ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами; улучшение самочувствия на работе или при смене обстановки.

Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яйца, рыба, цитрусовые и др.), обострения часто сопровождаются рецидивирующей крапивницей, мигренью, запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу указанных продуктов.

Лекарственная аллергия: непереносимость некоторых лекарств (пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, кожными сыпями, иногда анафилактическим шоком.

Профессиональная аллергия: появление приступов удушья на работе при контакте с профессиональным аллергеном, улучшение самочувствия дома, в отпуске.

В анамнезе у данной больной имела место аллергическая реакция в виде приступа удушья на ментол. А также стаж курильщика около 20 лет.

Преимущественно возраст таких больных — молодой (75-80 % больных в возрасте до 30 лет). Данная пациентка 62 лет, первый приступ удушья возник в возрасте 48 лет.

При обследовании таких больных выявляются положительные кожные пробы с определенными аллергенами, положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные аллергены (проводятся по строгим показаниям). Выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.

Данных о выявлении определенного аллергена у данной пациентки нет.

Лабораторные критерии

Обычно у таких больных выявляют повышенный уровень в крови IgE; повышенное содержание в крови и мокроте эозинофилов; базофильный тест Шелли (изучение морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки крови больного и специфического аллергена); положительная реакция альтерации нейтрофилов больного с аллергеном; повышенный гликогенолиз в лимфоцитах под влиянием адреналина в присут ствии аллергена; повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена; выявление особенностей эритроцитов (более 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).

У данной пациентки повышенное количество эозинофилов в крови и мокроте.

Анализируя полученные данные исключить полностью данную патологию у моей пациентки нельзя.

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма

У больных с данной патологией при клиническом обследовании (жалобы, анамнез, объективные данные) имеется связь, указывающая на связь БА с перенесенной респираторной инфекцией, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением хронического бронхита или хронической пневмонии.

При клиническом обследовании данной больной было выявлено наличие хронического бронхита в течение 20 лет, обострение которого сопровождалось проявлениями следующих синдромов: бронхообструктивного., дыхательной недостаточности, интоксикационного, астеновегетативного.

При лабораторных методах исследования у таких больных выявляют:

· ОАК лейкоцитоз, повышение СОЭ.

· БАК: появление СРП, увеличение сиаловых кислот, а2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиаловых кислот.

· ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре.

В результатах лабораторных исследований у данной больной: ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия; БАК — СРБ +, ОА мокроты — наличие эозинофилов.

При инструментальных методах исследования у больных с данным типов БА можно обнаружить:

· Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по показаниям бронхография, томография, рентгенография придаточных пазух: выявление инфильтративных теней при пневмонии, признаков локального или диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.

· Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к антибиотикам.

· Консультация оториноларинголога, стоматолога: выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.

При обследовании данной больной выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции. Бронхоскопия: вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8, МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены. Бронхография:уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей. Консультация стоматолога: слизистая ротовой полости бледно розовая, влажная, зубная формула неполная, наличие кариозных зубов — рекомендована санация ротовой полости.

Анализируя полученные данные, можно предположить данную патологию у моей пациентки.

Исходя из того что, в клинике данной больной имеет место, комбинированное действие аллергена и поллютантов можно предположить смешанную форму бронхиальной астмы.

ХОБЛ по бронхитическому типу

У больных с данной патологией в анамнезе имеется длительное течение работоспособности»>заболевания, развившееся в среднем или пожилом возрасте. Анамнез работоспособности»>заболевания данной больной составляет около 20 лет.

Во многом предрасполагающий фактор — это курение, ИК>140 п/л. В большинстве случаев ведет к развитию ХОБЛ. У данной больной стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.

При проведении лабораторно-инструментальных методов исследования у больных с ХОБЛ выявляют:

· собственно бронхиальную обструкция (клинические проявления и снижение ОФВ, менее 84% и/или снижение индекса Тиффно ниже 88% от должных величин); Стадия I. легкая — ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 более 80 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота); Стадия II. средняя — ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 80 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); Стадия III. тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 50 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка

· необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, менее чем на 12% в течение суток;

· стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.

Для бронхитического типа характерно преобладание кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.

У больной при инструментальных методах диагностики было выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

Учитывая данные лабораторно — инструментальных методов исследования, данные дифференциального отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза I и II этапов в соответствии классификации МКБ 10 можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Обоснование клинического

Клинический диагноз ставлю на основании предварительного диагноза и данных инструментально-лабораторных методов исследования.

— Бронхиальная астма ставлю на основании:

· Жалоб больного: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· На основании данных объективного исследования: состояние больного — средней степени тяжести,при пальпации — ослабление голосового дрожания, перкуторно — звук от легочного до коробочного, ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

· На основании дополнительных методов исследования: ОАК повышение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие эозинофилов. При бактериоскопии выявление стрептококковой флоры; обзорной рентгенограммы органов грудной клетки — на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок; исследование функции внешнего дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.); при бронхографии легких — уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей; бронхоскопии с цитологией- диффузный эндобронхит, нейтрофильный лейкоцитоз .

— Смешанная форма — на основании того, что в клинике данной больной имеет место комбинированное действие аллергена (ментола) и поллютантов (стаж курильщика 20 лет, а также частые рецидивы после простудных заболеваний).

— Персистирующее течение на основании наличия ежедневных симптомов (кашель приступообразный с выделением слизистой мокроты, одышка при малейшей физической нагрузки); обострения сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость. На основании дополнительных методов исследования: ОАК повышение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие лейкоциты до 10, эозинофилов до 5 в скоплении.

— Средней степени тяжести — обострения исследование функции внешнего дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.). ПСВсут =30%

— ХОБЛ на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные совпадение отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного работоспособности»>заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

· Дополнительных методов исследовния: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

— по бронхитическому типу — выраженной обструкции бронхов, выявленной при дополнительных методах исследования на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

— средней степени тяжести — на основании данных спирографии: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 %

— в стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие частое проявление какого-либо заболевания как кашель, одышка. Лабораторных данных: ОАК повышение п — 7%, СОЭ до 19мм/ч, БАК СРБ +

]]>

Перейти и растаять в своей любимой социалке

Учебная работа. Бронхиальная астма, смешанная форма, в фазе обострения

Учебная работа. Бронхиальная астма, смешанная форма, в фазе обострения

Как? Вы еще не читали? Ну это зря...