Учебная работа. Бронхообструктивная недостаточность

Паспортная часть:

1. Ф.И.О.:.

2. Пол, возраст: Мужской, 54 г.

3. Пространство жительства: Г. Москва

4. пространство работы:Не работает

5. Дата поступления: 27.09.11

Жалобы

— На приступы удушья

— На затруднение дыхания

— На одышка при незначимой физической перегрузке

— На кашель с трудноотделяемой мокротой

Anamnesisvitae:

Родился в 1957 году, рос и развивался в согласовании возрасту. Образование среднее. Работал монтажником путей, дровосеком, фабричным альпинистом. В истинное время не работает.

Профессианальные вредности: нередкие переохлаждения в зимний период года.

Домашний анамнез: женат; 2 дочери; здоровы.

Наследный анамнез: отец погиб в 1994 г., причину погибели пациент не помнит. мама погибла в 1991г., ОНМК.

Социально-бытовой анамнез: бытовые условия отличные, питается часто, диету не соблюдает, сон 7-8 часов в день, уделяет время для отдыха, соблюдает личную гигиену.

Перенесенные работоспособности»>лет по 15-20 сигарет в денек. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.

Аллергический анамнез: Аллергию на фармацевтические препараты опровергает.

Anamnesismorbi:

Считает себя нездоровым с 1995г., когда в первый раз появилисяприступ удушья. В поликлинике был поставлен диагноз Астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В следующие года отмечается усиление жалоб — возникновение одышки при незначимой физической перегрузке, ночкой; возникновение кашля при вдыхании прохладного воздуха.Также возник кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение следующих лет часто обследовался в стационаре (1997г. ГКБ №61; 2000, 2002, 2004, 2005, 2008 гг. ГКБ им. С.П. Боткина; 2010г. ГКБ №63). В истинное время госпитализирован бригадой СМП ввиду некупирующегося удушья.

Вывод по 1-ому диагностического поиска

На основании жалоб и анамнеза у хворого выявлены последующие скопление; — бег — бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной дефицитности (ввиду жалоб на одышку при незначимой физической перегрузке). Истинное ухудшение соединено с нарастанием бронхобструкции.

Беспристрастное обследование:

сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Конститу нормостенического типа. Рост 175 см. Вес 85 кг. ИМТ=27,7 кг/м2. Дерматологические покровы цианотичны, незапятнанные, сухие, тургор обычный. Видимые слизистые цианотичны. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы на момент осмотра суставы без припухлости, безболезненны при пальпации. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён.

Окружность суставов,см:

Левая конечность

Правая конечность

Коленный сустав

41,4

41,5

Голеностопный

25

25

Плечевой

31

31

Локтевой

27

27,5

Лучезапястный

19,5

20

Мышечный тонус обычный. Пожкожно жировая клетчатка развита равномерно по мужскому типу. При осмотре лица патологий не выявлено. Склеры обычной расцветки.

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободное. Кровотечения на момент осмотра отсутствуют. Болей у корня и спинки носа, в местах проекции лобных и гаймаровых пазух не отмечается. глас звучный, незапятнанный. дыхание в горла не затруднено. Ассиметрии в грудной клеточке нет. Лопатки размещаются на этом же уровне, плотно прилежат к ребрам. Дихание ритмично, ЧДД=19. Тип дыхания в большей степени диафрагмальный. Измерение окружности грудной клеточки:

в покое 99 см.,

при глубочайшем вдохе 104 см.,

при наивысшем выдохе 95 см.

Дыхательная экскурсионная поездка грудной клеточки: 9 см.

При пальпации болезненности не выявлено, упругость грудной клеточки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная: отмечается притупление перкуторного звука в симметричных участках легких.

Б)топографическая:

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

Впереди (над ключицей)

3,5 см

3,5 см

Сзаду

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига

3,5 см

3 см

Нижняя граница:

Окологрудинная линия

5 межреберье

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средне-ключичная линия

2 см.

2 см.

4 см.

—-

—-

—-

Средняя подмышечная линия

2 см.

3 см.

5 см.

2 см.

3 см.

5 см.

Лопаточная линия

3 см.

3см.

6 см.

2,5 см.

3см.

5,5 см.

Над всем легочным полемвыслушивается твердое дыхание, сухие свистящие хрипы, дыхание проводится во все отделы легких.Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония отрицательная.

Органы сердечно-сосудистой системы
При осмотре сосудов шейки отмечается слабенькая пульсация сонных кровь от сердца к органам не определяется. Пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Пульс ритмичный, ЧСС =ПС=72, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости
Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая: на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной полосы, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Поперечник относительной тупости 14 см.
Поперечник сосудистого пучка: 7 см.
Границы абсолютной тупости
Правая: на уровне правого края грудины.
Левая: на левой срединно-ключичной полосы на уровне 5ого межреберья.
Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.
При аускультации: Тоны сердца ритмичные, шумов нет.

Органы пищеварения

исследование полости рта: Запах обыденный. Язык розового цвета, на спинке белоснежный налёт, мокроватый. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены отлично. Трещинок, язв не отмечается. слизистая оболочка без особенностей, розовой расцветки. слизистая оболочка глотки не гиперемирована, мокроватая.

исследование животика: Животик округленной формы, симметричный не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Патологической перестальтики, рубцов нет. области печени и селезенки — тупой перкуторный звук. Асцита не выявлено.

Пальпация отделов толстой кишки

А) Поверхностная:

При поверхностной пальпации животик мягенький, без больной. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания «>симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Напряжения мускул фронтальной брюшной стены не выявлено. Диастаза прямых мускул животика нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные неоплазия и грыжи не пальпируются.

Б) Глубочайшая пальпация (по способу Примерна-Стражеско-Василенко):

Сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются, безболезненны, смещаемы; неурчащие, эластичные. поверхность ровненькая, гладкая. Другие отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Способом стетакустической пальпации, способом перкуссии, способом глубочайшей пальпации большенный кривизны нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровненькая, гладкая; смесь гибкая. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.

Аускультация животика

При аускультации животика выслушиваются обычные перистальтические пищеварительные шумы.

исследование печени и желчного пузыря:

Размеры печени по Курлову: 9-8-7

Границы:

Полосы

Верхняя граница

Нижняя граница

Высота печеночной тупости

Окологрудинная правая

Передняя срединная

VII межреберье
VI межреберье

V межреберье

X ребро
По краю реберной дуги
2 см ниже реберной дуги

3,5 см ниже основания мечевидного отростка

11 см.
10 см
7,5 см

9 см

Граница левой толики

Не выступает за левую околокрудинную линию.

Пальпация: Не пальпируется.
Селезенка: Перкуссия: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра; нижняя граница селезенки: нижний крайXI ребра на 2 см; длинник селезенки: 9 см; поперечник селезенки: 4 см. Пальпация: Не пальпируется
Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отечается.
Органы мочевыделения

На момент осмотра область почек безболезненна при пальпации. Поколачивание по области почек безболезненно. Болезненности в мочеточниковых точках нет. частое проявление какого-либо заболевания , патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага — отрицательные.

бронхообструкция удушье дыхание одышка
Нервно-психической сферы:

Головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани), головокружения не тревожат. Обмороков не отмечалось. Нездоровой верно нацелен в окружающем пространстве и времени. Просто идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен концентрироваться на одном деле. память сохранена. Ум высочайший. Мышление не нарушено. Настроение ровненькое. стремительно. рефлекс Россолимо). рефлекс Бабинского, Россолимо).

Вывод по 2му шагу диагностического исследования

При осмотре у пациента были выявлены последующие симптомы -сухие свистящие хрипы, что типично для синдрома бронхообструкции и притупление перкуторного звука звука в симметричных участках легких, что типично для синдрома уплотнения легочной ткани , умеренный цианоз дерматологических покровов и видимых слизистых, что типично для движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы дыхательной недстаточности.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

4. Анализ крови на ВИЧ , RW, HCV, HBsAg

5. ЭКГ

6. Рентген грудной клеточки

7. ФВД

8. Общий анализ мокроты

Клинические обследования

Общий анализ крови

WBC 10,7*109/L норма 4,0-9,0*109/L

RBC 4,46*1012/L норма 3,90-5,00*1012/L

HGB 142g/L норма 120-160 g/L

HCT41,8 % норма 36,0-48,0%

MCV93,7fL норма 80-100 fL

MCH 31,8 pg норма 27,0-31,0 pg

PLT 206*109/L норма 180-320*109/L

СОЭ 10 мм/ч норма 2—10 мм/час

Общий белок

67,5 г/1

66,0-87,0 г/1

ЛДГ

175,3 ед/л

0,0-248,0 ед/л

АЛТ

38,6 ед/л

10-45 ед/л

АСТ

34,9 ед/л

10-35 ед/л

Глюкоза

8,22 ммоль/л

3,5-5,9 ммоль/л

исследование мочи

Общий анализ мочи.

1. Количество 2000 мл

2. цвет бледно-желтый

3. Реакция pH6,0

4. Плотность 1015

5. Прозрочность полная

6. Белок нет

7. Сахар нет

8. Ацетон нет

9. Желчные кислоты отрицат.

10. Уробилин N

11. Осадок

12. Цилиндры нет

13. выстилающий поверхность эпидермис и полости тела клеточный тонкий умеренное количество

14. Лейкоциты 0-1 в поле зрения

15. Эритроциты 0-0-1 в поле зрения

16. Соли оксалаты незначительно

17. Слизь незначительно

18. Бактерии незначительно

Маркеры ВИЧ , гепатит, р-я Вассермана

RW(от 29.09.11)-отр;

ВИЧ (от 27.09.11)-отр;

HBS-АГ, HCV(от 27.09.11)- отр.

анализ мокроты

Цвет сероватый, харрактер гнойно-слизистый. мочеполовые пути»>полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) тонкий, цилиндрический. Альвеолярные макрофаги незначительно. Лейкоциты покрывают поле зрения. Эритроциты, эозинофилы единичные в поле зрения.

ЭКГ

Ритм правльный синусовый. Шофер ритма СА узел. ЭОС вертикальная. Фибриляции нет. Экстрасистол нет.

исследование функции наружного дыхания

ЖЁЛ 1,96(43,5%) норма 4500 мл

ФЖЁЛ 1,6(36,9%) норма 4,33

ОФВ10,68(20,1%) норма 3,38

ИТ 34,6% норма 70%

РОвыд 0,02(1,71%) норма 1,16

Емк. Вдоха 1,75(52,3%) норма 3,34

ДО ? 1л

РО вдох ? 0,75 л

Резкое понижение ЖЁЛ обосновано значимым понижением РОвдох и РОвыд.

Рентгенография органов грудной клеточки:

Обзорная рентгенография в 2х проэкциях — легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон. Корешки малоструктурны. Синусы свободны. обеспечивающий ток крови по кровеносным сосудам»>сердечко не увеличено. Аорта уплотненная.

Вывод по 3ему шагу диагностического исследования

На основании данных общего анализа мокроты (значимый лейкоцитоз в п.з.), характеристик общего анализа крови (СОЭ=10ммч, WBC 10,7*109/L) выявлен синдром воспаления. С учетом характеристик ФВД у пациента выявлен синдром бронхиальной обструкции на уровне маленьких бронхов.

Заключение

Суммируя данные 3-х шагов диагностического поиска следует выделить:

— синдром бронхобструкции (одышка при незначимой физической перегрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, приступы удушья, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40))

— синдром уплотнения легочной ткани (притупление перкуторного звука)

— синдром дыхательной дефицитности (одышка при незначимой физической перегрузке, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40))

— синдром воспаления (СОЭ=10ммч, WBC 10,7*109/L)

Клинический диагноз :

Главный: ХОБЛ: 3ст., бронхитический тип, стадия обострения средней степени тяжести.

Отягощения: Дыхательная дефицитность 2 степени, обструктивный тип.

Сопутствующие диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб хворого: кашель в течение суток с выделением гнойно-слизистой мокроты. Во время кашля и опосля окончания возникает одышка.

2. Данных анамнеза: Считает себя нездоровым с 1995г., когда в первый раз появилися приступ удушья. В поликлинике был поставлен диагноз Астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В следующие года отмечается усиление жалоб — возникновение одышки при незначимой физической перегрузке, ночкой; возникновение кашля при вдыхании прохладного воздуха. Также возник кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.

3. Данных беспристрастного обследования гласит о бронхитическом типе — умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической перегрузке, усиливается при обострении, твердое дыхание, сухие свистящие хрипы.

4. Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование работоспособности»> работоспособности»>заболевания , нарастание одышки, частоты обострений, понижение свойства жизни. ОФВ1 20,1% ОФВ1/ФЖЕЛ 42,5%

5. Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначимой физической перегрузке, мокроты желто-зеленого цвета. Нарастание ВН — роль в дыхании вспомогательной мускулатуры, феноминальное движение грудной клеточки, возникновение цианоза.

6. Диффузный пневмосклероз на основании данных рентгенологического исследования — легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон.

снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление

бронхообструкция удушье дыхание одышка

1. Режим общий

2. Бронходилататоры:

Rp.: «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут

3. Небулайзеротерапия, комбинированным с бронхораширяющим продуктам, содержащим в2 — адреномиметик и м — холиниблокатор — «Berodual» 2 — 4 вдоха любые 30 мин в течение первого часа, дальше любые 1 — 4 часа по потребности. Поддерживающая терапия , оздоровление) 1-2 вдоха через 4 — 6 ч, через 6 — 8 ч.

4. Наряду с бронходилататорами

Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 по схеме 3 таб в 7 утра и 2 таб в 11 утра 14 дней вовнутрь. Опосля стабилизации состояния равномерно снижать по 12 таб, потом 23 таб в течении 3-4 дней.

5. бактерицидная оздоровление»>терапия :

Rp.:Tab. «Macropen» 400 мг по 1 таб 3 раза в денек.

6. Кислородотерапия: 4 раза в денек по 15 мин с увлажненном кислородом через канюли

7. Мукорегуляторная оздоровление»>денек.

8. Физиопроцедуры. ЛФК.

]]>