Загрузка...
Учебная работа. Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия
ПАСПОРТНАЯ часть
1. ФИО: ________________________
2. Пол: Дамский
3. Возраст: 43 (23.04.1937)
4. Неизменное пространство жительства:
а) адресок: ___________________________
б) телефон: _________________________
5. Пространство работы: пенсионер
6. Доставлен в стационар: планово
7. Дата и время поступления: 22.04.10 9:58
8. Диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) направившего учреждения: ГБ 1-2 ст.
9. диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: ГБ 1-2ст, АГ 1 ст.
ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы: на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) симметричного нрава в плечевых, лучезапястных суставах, в маленьких суставах кистей, на скованность в утренние часы до 1-го часа, онемение, чувство жжения кожи нижних конечностей, на мышечную слабость.
Анамнез года, дебют заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) с лихорадки, перикардита, симметричных артритов лучезапястных суставов, маленьких суставов кистей.
Анамнез жизни: Родился в срок, от 2-ой нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Рос и развивался в согласовании с полом и возрастом. С 8 лет начал двигаться в школу. Удачно окончил среднюю школу и техническое училище. Опосля начал двигаться в армию, где прослужил 3 года.
Проф анамнез: трудовую деятельность начал в 18 лет. Опосля армии работал грузчиком в магазине, потом слесарем на заводе, позже перешёл на работу в ОАО (форма организации публичной компании; акционерное общество) РПК-Высоцк Лукойл-11, где работал слесарем-сантехником; в истинное время работает там же инспектором. Рабочий денек был постоянно нормирован, работа постоянно была связана с физической перегрузкой. Отпуск предоставлялся раз в год, как правило, в летнее время. Посещал санатории и дома отдыха.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, вещественно обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в денек различной жаркой едой в достаточном количестве, дома, соблюдая диету.
Домашний анамнез: женат с 1986 года, имеет отпрыска 20 лет.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ года.
Вредные привычки: курит по 2 пачки в денек, алкоголь употребляет равномерно;
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: реакции на лекарства, медикаменты, пищевые продукты, хим. вещества, вещества неведомой природы нет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: туберкулез, венерические работоспособности»>наследственность
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: работает МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АНАМНЕЗ: Лантус (Lantus) 34 ЕД 1 раз в денек (в течение 2 лет), Диабетон (Diabeton) 1 табл. с утра. Беспристрастный статус: состояние удовлетворительное; состояние сознания: ясное; рост 160см, вес 95 кг, дерматологические покровы (цвет, влажность, подкожные узлы): незапятнанные, достаточной влажности; слизистые оболочки изменены субъектеричность склер, периферические лимфоузлы не увеличены; состояние мускул (степень развития, тонус, сила, атрофия): удовлетворительное. Плечевые суставы- результаты осмотра без конфигураций, Локтевые- результаты осмотра без конфигураций, Лучезапястные- результаты осмотра без конфигураций, Кистей — результаты осмотра без конфигураций, Тазобедренные -результаты осмотра без конфигураций, Коленные- результаты осмотра без конфигураций, Голеностопные- результаты осмотра без конфигураций, Стоп- результаты осмотра без конфигураций, Позвоночник- результаты осмотра без конфигураций. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс: 96 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного заполнения, не напряжен. АД 140/70 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены на лево на 1.5 см. Тоны сердца: ясные. Шумы: нет. Пульсация периферических в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь
Топографическая перкуссия легких:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
—
l.medioclavicularis
6 ребро
—
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Слева
Справа
Впереди
5 см
5 см
Сзаду
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Поля Кренига
Справа 4 см
Слева 4 см
Подвижность легочных краев
Справа 6 см
Слева 6 см
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: осмотр ротовой полости: язык мокроватый, обложен серым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. слизистая глотки мокроватая, розовая, незапятнанная.
ЖИВОТ. осмотр животика: животик правильной формы, симметричный с обеих сторон, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, брюшная стена участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечного тракта отсутствует. Над желудком и кишечным трактом перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не находится.
При поверхностной пальпации брюшная стена мягенькая, безболезненная, ненапряженная.
При глубочайшей пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровненькая, плотноэластической смеси сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При приблизительной перкуссии вольный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечного тракта рядовая.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Край печени умеренной плотности, больной. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенку не пальпируется. При перкуссии: верхний полюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул оформлен. Обыденного цвета.
ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ОРГАНЫ: Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Щитовидная железа не увеличена; узлов нет.
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
болезнь гипертоническая болезнь боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), имеющую затылочную локализацию, тупого, пульсирующего нрава, возникающую опосля чувственной перегрузки так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой предпосылки, мелькание «мушек» перед очами, время от времени двоение, колющие боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в области сердца и чувство нехватки воздуха. Также на одышку, раздражительность, подавленность, понижение работоспособности, периодическое чувство резкой беспомощности и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость (наличие избыточной продолжительности сна) днём и бессонница ночкой); расширение границ сердца на лево на 1.5 см — можно поставить подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) основного диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Основное болезнь: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 ст.
Сопутствующее работоспособности: ожирение, сладкий диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный.
Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) гипертонической работоспособности»>заболевания проводят с симптоматическими гипертониями при различных заболеваниях почек (нефриты, пиелонефрит, работоспособности»>синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) Иценко — Кушинга, неоплазма»> — патологический процесс (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) надпочечников). При всем этом кроме гипертонии, обнаруживают остальные признаки основного заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). время от времени для уточнения требуется проведение особых исследовательских работ. При систолической гипертонии, возникающей при склерозе (Склероз — замена паренхимы органов плотной соединительной тканью) аорты и больших ее веток, бывает повышено лишь наибольшее давление, а малое остается обычным либо даже сниженным, к примеру 180/70—150/50 мм рт. ст. Систолические гипертонии встречаются при тиреотоксикозе, дефицитности клапанов аорты.
План обследования хворого
Клинический минимум.
Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных), АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, природный жирный, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, ПТИ.
Электрокардиография.
Рентгенография.
Эхокардиография.
6. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) почек и надпочечников.
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных):
Креатинин: 80, 9 (80-115 ммоль/л)
Мочевины: 3,45 (3,8 — 7,3 ммоль/л)
Мочевая кислота: 312,6 (180-420 мкмоль/л)
Глюкоза: 7.36 (3,3-5,5 ммольл)
Общий липофильный спирт: 5.27 (3,65-4,99 ммольл)
ALT (u/l): 19.5
AST (u/l): 14.9
Билирубин общий: 9.01 (8,5-20,5 мкмольл)
Билирубин прямой: 5,0 (2,2-5,1 мкмольл)
Протромбиновый индекс:76 (80-105%)
Протромбиновое время: 14,3 (11-15 сек)
Содержание фибриногена: 4.0010 (2,0-4,0 гл)
СРБ в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных):1,03 (0,07-8,20 мгл)
ЛДГ: 4,8 (наименее 7,5 мккатл)
ЛПВП: 3,0 (наиболее 1,0 ммольл)
ЛПНП: 2,6 (1,9-2,99 мккатл)
Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных):
Гемоглобин 148 (130-160-гл)
Эритроциты 4,7 (4,0-5,1 * 10 12л)
Лейкоциты 6,3 (4,0-8,8 * 10 9 л)
Лимфоциты 0.4 (19-37 %)
Моноциты 0.3 (3-11%)
Эозинофилы 0 (0,5-5%)
Базофилы 0 (0-1%)
Тромбоциты 298 (180-320 * 10 9 л)
Палочкоядерные нейтрофилы: 7 (1-6%)
Сегментоядерный нейтрофилы: 72 (47-72%)
Определение СОЭ: 8 (1-10 мм/ч)
Общий анализ мочи:
Цвет: желтоватый
Прозрачность: мутная
Реакция: слабо-кислая
Белок: ++
Глюкоза: отр
Кетоновые тела: отр
Эритроциты 1-2 в п/зр
Эпителий (слой клеток, выстилающий поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) тонкий 1-3 в п/зр
Лейкоциты 1-2 в п/зр
Цилиндры гиалиновые
-Зернистые: отр
-Восковидные: отр
-Эпителиальные: отр
-Лейкоцитарные: отр
-Эритроцитарные: отр
-Пигментные: отр
Слизь ++
Бактерии: отр
Удельные вес: 1014 (1008-1026)
Оксалаты: ++
Эхокардиография:
Поперечник правого желудочка 32 мм
Поперечник правого предсердия 47 мм
Толщ.м/жел.пер-ки в диаст. 11.2мм
Диам.лев.жел.в диаст. 56 мм
Аорта в восход.отделе 36 мм
V макс на МК 0.89 мс
V макс на ТК 0.7 мс
ФУ 34%
Фв 62%
Тол.зад.ст.лев.жел.в диаст. 11.8 мм
Поперечник левого предсердия 43 мм
Раскр.аорт.клапана 19 мм
Поперечник аорты 35 мм
V макс на АК 1.43 мс
Локальных нарушений сократимости не выявлено.
Глобальная сократимость сохранена.
Нарушение диастолической функции традиционного типа
Глобальная сократимость сохранена.
Левый желудочек не увеличен, расширена полость левого предсердия
Миокард ЛЖ некординально утолщен
Аорта уплотненная, уплотнены подклапанные структуры, раскрытие клапана достаточное, приклапанная аортальная регургитация
Уплотнено кольцо митрального клапана, митральная регургитация 0-1 ст.
Ствол ЛА закрыт легочным полем
Расчетное давление в ЛА не повышено
Перикард без особенностей.
Рентгенография:
На рентгене грудной клеточке очаговых и инфильтративных конфигураций в легких не определяется. Легочный набросок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонент. Синусы свободны. Элементы корней легких дифференцируются. обеспечивающий ток крови (внутренней средой организма человека и животных) по кровеносным сосудам»>сердечко расширено на лево. Аорта уплотнена.
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)—исследование:
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 107 уд. в мин., PQ 0.12, QRS 0.08, QT 0.33
Умеренная синусовая тахикардия. Местная внутрижелудочковая блокада на нижней стене ЛЖ.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) почек и надпочечников:
Правая почка: лежа размещена в обычном месте, 110х56 мм, контуры ровненькие, паренхима 16 мм. структура паренхимы однородная. Синус резко уплотнен.
ЧЛС не расширена. Сосудистый набросок обеднен. Почка, стоя — в обычном месте.
Левая почка: лежа размещена в обычном месте, 118х57 мм, неполное удвоение ЧЛС, контуры ровненькие, паренхима 16 мм. структура паренхимы однородная. Синус резко уплотнен. ЧЛС не расширена. Сосудистый набросок обеднен. Почка, стоя — в обычном месте. Надпочечники не лоцируются.
Заключение: неполное удвоение ЧЛС почек.
Окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
Ведущим по тяжести в поликлинике совокупность симптомов с общим патогенезом) артериальной гипертензии. Долгий анамнез времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст.), беспристрастных данных, расширения левой границы относительной тупости и данных ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) и ЭХОКГ, отсутствия патологии почек, нездоровому выставляется диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) гипертоническая болезнь III ст.
На основании перечисленных выше данных выставляется главный клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Сладкий диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный.
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом) 9. Рацион должен включать в себя блюда из овощей и фруктов с низким содержанием глюкозы (исключаются бананы, виноград, изюм, из овощей — картофель). Рекомендуются блюда из капусты, цветной либо белокочанной, моркови, кабачков, огурцов, помидоров, свеклы, редиса, зеленоватой фасоли, брюквы, болгарского перца, баклажанов, салата, яблок, ягод, цитрусов. чай, отвары травок, компоты, некрепкий кофе — в качестве напитков. Из белковых блюд исключить мясо жирных видов, кожу и жир мяса птиц, жареные блюда. Употреблять рыбу, нежирные сорта мяса, морепродукты в вареном, тушеном, запеченном виде. Масло растительное мало (так как оно так же питательно, как звериный жир).
Строго ограничивается потребление хлеба, макаронных изделий, круп, картофеля, жирных товаров (в особенности сливочное масло), сладостей, острых, пряных и копченых блюд, ограничивать количество поваренной соли (наименее 6 гсут).
Физические перегрузки (ходьба на лыжах, езда на велике) с длительностью 20-30 мин не пореже 3-4 раз в недельку.
Кордафлекс 20мг: по 1 таб 2 раза в денек (утро и вечер).
Диротон 10мг: по 1 таб 1 раз в денек (обед)
Тромбо АСС 100мг: по 1 таб 1 раз в день
Депренорм 35мг: по 1 таб 2 раза в день во время пищи
Верошпироналоктон 25мг: 1 таб 2 раза в денек (с утра и в обед)
Прием инсулиновых препаратов продолжить по назначенной дозе (без помощи других).
Дневники
06.10.09. Пациент предъявляет жалобы на сильную головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в области затылка, чувство «жара», головокружение (головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), мелькание мушек. состояние средней степени тяжести. АД 160/115 мм рт.ст. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного заполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. дыхание везикулярное, глубочайшее, проводится во все отделы легких. Животик мягенький, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови (внутренней средой организма человека и животных) 6,5 ммольл (воспринимает противодиабетические препараты без помощи других). Планируется проведение гипотензивной инфузионной для снятия либо устранения симптомов и проявлений боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в области затылка, слабость. Состояние удовлетворительное. Реагирует на снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого дыхание везикулярное, глубочайшее, проводится во все отделы легких. Животик мягенький, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови (внутренней средой организма человека и животных) 6,5 ммоль/л (прием препаратов без помощи других).
Планируется проведение ЭХОКГ, предстоящее проведение инфузионной процесс, назначен фуросемид 20 мг 1 раз с утра.
10.10.09. Пациент жалоб новейших не предъявляет. состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 85 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного заполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. дыхание везикулярное, глубочайшее, проводится во все отделы легких. Животик мягенький, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови (внутренней средой организма человека и животных) 6,5 ммоль/л (прием препаратов без помощи других). Проводится гипотензивная оздоровление»> оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) таблетированными продуктами. Планируется выписка на 13.10.2009г.
Эпикриз
Сюбаев Станислав Ибрагимович находился на стационарном снятие либо устранение симптомов и процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) в СЗОМЦ на терапевтическом отделении с 05.10.09 по 13.10.09 года с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Сладкий диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный. На фоне проводимой для снятия либо устранения симптомов и проявлений наблюдение у кардиолога, эндокринолога.
2. Соблюдение диеты (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком) и режима физической активности.
3. Контроль АД 2 раза в денек.
4. Контроль ЭХОКГ через полгода.
5. Прием препаратов: Кордафлекс 20мг: по 1 таб 2 раза в денек (утро и вечер).
Диротон 10мг: по 1 таб 1 раз в денек (обед)
Тромбо АСС 100мг: по 1 таб 1 раз в день
Депренорм 35мг: по 1 таб 2 раза в день во время пищи ( 3 мес)
Верошпироналоктон 25мг: 1 таб 2 раза в денек (с утра и в обед)