Загрузка...
Учебная работа. Гипертоническая болезнь II стадии, умеренная артериальная гипертензия, лабильное течение
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних заболеваний
Зав. кафедрой — д.м.н., доктор Конопля Е.Н.
Педагог — к.м.н, помощник Лунева Н.В.
История ОСНОВНОЙ диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертоническая болезнь II стадия, умеренная артериальная гипертензия, лабильное течение
КУРАТОР: Студент III курса целебного факультета 1 группы
Николаев Сергей Борисович
КУРСК — 2000
ПАСПОРТНАЯ часть
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 64 года (1934 г. рождения)
3. пространство жительства:.
4. Пространство работы: пенсионерка.
5. Дата поступления: 06.04.99 г.
6. Дата курации: 20.04.99 г.
ЖАЛОБЫ
На момент курации нездоровая предъявляла последующие жалобы:
неизменная общая слабость, недомогание;
сухость и противные чувства во рту в особенности через несколько часов (2-3) опосля пищи;
маленькие болевые чувства в ногах (чувство гипертонуса в икроножных мышцах) опосля ходьбы на средние расстояния либо долгого поднимания по порожкам;
резкое похудание, в особенности в крайний год;
тахикардия, учащение пульса, время от времени ощущает «перебои» в работе сердца, в особенности опосля физической перегрузки;
маленькие отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) на ногах в конце денька;
чрезмерная чувственная раздражительность сочетающаяся с плаксивостью.
РАССПРОС ПО (то есть программное обеспечение — комплект программ для компьютеров и вычислительных устройств) СИСТЕМАМ органов
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Дыхание через нос свободное, насморка нет. чувство сухости, царапанье в горле, кашель не тревожат, отмечает маленькую сухость во рту. глас не громкий. Кровохарканье, удушье и ткани) в груди опровергает.
СИСТЕМА кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных): Одышки, удушья, нет. время от времени, даже опосля маленькой физической перегрузки отмечает перебои в работе сердца, резкое увеличение частоты сердечных сокращений и противные чувства в области сердца.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Аппетит неплохой, вкус<< не изменен. Имеет пространство неизменная сухость во рту. Слюнотечения нет. Отмечает чувство жажды. Пережевывание еды не плохое. Глотание и прохождение еды по пищевому тракту свободное. Отрыжки, изжоги, слизи; могут содержать жёлчь и остальные примеси: кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) нет. Желудочных кровотечений не было.
ПЕЧЕНЬ: Жалоб не предъявляет, тяжесть, болезненные чувства отсутствуют.
СЕЛЕЗЕНКА: Чувства тяжести, болей в левом подреберье не чувствует.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Болей в области поясницы и над лобком не испытывает. По вечерам отмечает отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) ног. Мочеиспускание в норме, не сопровождается чувством жжения и болями.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Многофункциональных нарушений со стороны органов половой системы не отмечает. Менструации начались с 14 лет, постоянные, безболезненные, продолжаются 4 денька через 28 дней.
КОЖА: Зуда не отмечает. Сыпей, изъязвлений, шелушений нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: В местах локализации лимфатических узлов болезненности, припухлости не отмечает. Свищей нет.
ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ: Отмечает мышечную слабость и легкую болезненность в мышцах нижних конечностей, в особенности при ходьбе.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: сон глубочайший, без кошмарных сновидений. Засыпание резвое. Бессонницей не мучается. Отмечается чувственная раздражительность, плаксивость.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ: За крайние 3 года отмечает маленькое ухудшение зрения. Со стороны слуха, чутья, вкуса нарушений нет.
Волнует слабость, утомляемость. Работоспособность снижена. Резкое похудание за крайний год.
АНАМНЕЗ жизни
Родилась в Курске 16 апреля 1934 года. Росла и развивалась нормально. Опосля окончания 9 классов средней школы поступила в техникум русской торговли, где проучилась три года. Опосля что 33 года работала бухгалтером, поначалу в Соколе в тресте управления торговли, потом переехала в Курск и начала работать бухгалтером на швейной фабрике. Крайние несколько лет работала на заводе » Устройство». Имеет двоих отпрыской, работающих в органах внутренних дел г. Курска.
Заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ) у родственников опровергает, мать рано погибла (в 46 лет) от сердечной дефицитности. Приобретенных болезней, прирожденных пороков развития у близких родственников нет. Непереносимости к разным лекарствам не имеет. Венерические анализ кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов), моча, кал. Проведены последующие исследования: ФГДС, УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) и рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, на основании результатов которых был поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Нездоровой получал последующее целью которого является облегчение: капельные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой; витамины (группа низкомолекулярных органических соединений относительно простого строения и разнообразной химической природы) группы В внутримышечно; таблетированные препараты гастрофарм, гистодил; физиотерапевтические процедуры (УВЧ-состояние нездоровой стало лучше: интенсивность болей равномерно уменьшалась, а к концу 3-ей недельки болевые чувства стопроцентно пропали. Нездоровой был выписан с рекомендацией соблюдать режим питания и диету N1.
В следующем приступы болей появлялись опосля погрешностей в диете (долгие перерывы меж приемами еды, употребление острой, жареной еды, алкоголя), психо-эмоционального перенапряжения. По поводу болей нездоровой к доктору не обращался, лечился без помощи других, принимая гастрофарм, но-шпу.
В осеннюю пору 1995 года опосля длительных психо-эмоциональных переживаний (погибель отца) возникли интенсивные тупые ткани) в подложечной области справа от средней полосы животика, которые без помощи других нездоровая купировать не могла и была обязана обратиться к доктору по месту проживания. Была повторно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение городской поликлиники N6. В стационаре были проведены исследования кислотности желудочного сока и ФГДС. Был поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) язвенной понимает; также таблетированными формами гастрофарма, трихопола) состояние нездоровой стало лучше, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) пропали.
В период ремиссии нездоровая ощущала себя удовлетворительно, диету и режим питания соблюдала.
В истинное время предпосылкой воззвания к доктору явилось ухудшение состояния нездоровой: в течении крайнего месяца без видимой предпосылки временами стали возникать интенсивные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) ноющего нрава в подложечной области справа от средней полосы животика. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) усиливались при длительных перерывах в приеме еды, сопровождались анализ кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов), моча, кал. Опосля проведения ФГДС, УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов брюшной полости диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) язвенной работоспособности»>заболевания двенадцатиперстной был доказан. Назначено последующее момент курации нездоровая улучшения состояния не отмечает, потому что снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исследование
Общее состояние удовлетворительное. Наружный вид соответствует возрасту. сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица обыденное. Рост 174 см, вес 60 кг. Телосложение астеническое, упитанность пониженная. Дерматологические покровы телесного, слабо розового цвета, сыпей, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, пигментаций, депигментаций нет. Дерматологические рубцы отсутствуют. Тонус кожи обычный, дерматологические покровы мокроватые. Видимые слизистые обыкновенной расцветки, незапятнанные.
Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена умеренно. Отеков, подкожной эмфиземы нет.
Лимфатические узлы не пальпируются, расцветка кожи над ними не изменена.
Мускулатура развита недостаточно, симметрично; руках.
Кости без патологических конфигураций, деформаций, укорочений, искривлений. Периоститов нет. При пальпации — безболезненны.
Суставы обыкновенной формы и величины, конфигураций кожи над ними нет. Температура на ощупь не изменена. При пальпации безболезненны, флюктуации, хруста нет. Движения в суставах активные, в полном объеме, безболезненные.
Позвоночник в норме: патологических конфигураций нет. Подвижность обычная. При пальпации остистые отростки позвонков и паравертебральные зоны безболезненны.
Голова обыкновенной величины и формы; деформаций, покачиваний, дрожаний нет.
Форма носа рядовая, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет.
Глазные щели схожие, обыденные; экзофтальма, энофтальма не наблюдается. Сияние глаз, расцветка склер обыденные, роговая оболочка прозрачная, мокроватая. Реакция зрачков на свет сохранена.
Губки обыкновенной расцветки. Герпеса, рубцов, трещинок нет.
Щитовидная железа не пальпируетя.
температура тела в момент исследования 36,7 С.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
слабость отек (избыточное накопление жидкости в органах) чувственный тахикардия
Грудная клеточка астеническая, деформаций и ассиметрий нет, межреберья не расширены, обе половины умеренно участвуют в акте дыхания.
Окружность грудной клеточки при умеренном дыхании на вдохе 85 см, на выдохе 83 см, при глубочайшем вдохе 87 см, при глубочайшем выдохе 81 см.
Перкуторно — ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек легких впереди на 3 см выше ключицы справа и слева; сзаду — на уровне отростка YII шейного позвонка. Поля Кренига: слева — 7 см, справа — 6 см.
Нижние границы легких
Линия перкуссии
Справа
Слева
парастернальная
среднеключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная
околопозвоночная
YII ребро
нижний край YII ребра
YIII ребро
IX ребро
X ребро
XI ребро
остистый отросток XI
грудного позвонка
—
—
YII ребро
IX ребро
X ребро
XI ребро
остистый отросток XI
грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Линия перкуссии
Правое легкое
Левое легкое
среднеключичная
средняя подмышечная
лопаточная
5 см
7 см
5 см
—
7 см
5 см
Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крипитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена, схожа над симметричными участками легочных полей.
СИСТЕМА кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)
Сердечного горба нет. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной полосы. Сердечный толчок не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной полосы. Площадь распространения 1 см, обычной силы, высоты и резистентности. Систолического втягивания сердечной области не отмечается. Пресистолическое, систолическое дрожание не определяется.
Границы относительной сердечной тупости в норме: справа — в IY межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; слева — совпадает с верхушечным толчком; вверху — III ребро по левой окологрудинной полосы. Правая граница абсолютной тупости сердца размещена у левого края грудины в IY межреберье; левая граница — в Y межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной полосы; верхняя граница — на четвертом ребре по левой окологрудинной полосы.
Аускультативно: 1-ый тон громкий, раздвоения, расщепления не наблюдается. конфигурации второго тона на аорте и легочной несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам не найдено. Тембр и звучность в норме. Ритм верный, частота сердечный сокращений 76 в 1 мин. Шумы не выслушиваются.
При аускультации сосудов двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье, шума волчка нет.
Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аромата изо рта нет.
Все зубы целы, кариеса нет.
Десны розового цвета; кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Язык обыкновенной величены, мокроватый, незапятнанный. Изъязвлений, трещинок, рубцов нет.
слизистая глотки не гиперемирована, поверхность гладкая.
Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах нет.
Конфигурация животика обычная, форма и величина не изменены.
В акте дыхания участвует умеренно всеми отделами. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика желудка и кишечного тракта не наблюдается.
При поверхностной пальпации определяется напряжение правой прямой малая мышь«>мускулы животика, нерезкая болезненность в эпигастральной области справа от средней полосы.
признак — один отдельный признак Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные. Болезненности в точке Мак-Бурнея не отмечается. Вольная жидкость в брюшной полости способом флюктуации не определяется.
Нижняя граница желудка размещена на 4 см выше пупка. Шума плеска нет.
Печень: при пальпации нижний край печени мягенький, острый, гладкий, безболезненный.
Перкуторно: печень не выходит из-под края реберной дуги. размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной полосы — 9 см, по срединной — 8 см, по краю левой реберной дуги — 7 см.
Селезенка: при перкуссии из-под края реберной дуги не выступает. размеры по Курлову: 5х7 см.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
При осмотре покраснения, припухлости, отечности в поясничной и надлобковой области не выявлено. Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При глубочайшей бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении хворого почки пропальпировать не удалось.
Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь над лобком не выступает. исследование внешних половых органов не выполнялось.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ скопление; — бег
1. Болевой
2. Диспептический
3. Астено-невротический
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия обострения.
ОБОСНОВАНИЕ
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) поставлен на основании:
жалоб на временами возникающие недолговременные средней интенсивности ткани) появляются натощак сопровождаются чувством тошноты, проходят через 30 минут опосля приема еды;
истории развития данного истории жизни: нерегулярное питание с частыми вариантами сухоедения в течение 12 лет;
наличие проф вредностей; беспристрастного исследования: при поверхностной пальпации определяется напряжение правой прямой стороны остальных органов и систем.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Нужные исследования
Ожидаемые результаты
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Кал на сокрытую образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)
Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
Фиброгастродуоденоскопия
исследование желудочной секреции
Биопсия слизистой желудка
Биопсия слизистой оболочки двенадцатиперст-
ной кишики
Биопсия дна и краев язвы
Анемия, нейтрофильный лейкоцитоз с ядер-
ным сдвигом на лево, убыстрение СОЭ.
Реакция Грегерсена положительная (появ-
ление зеленоватого либо голубого окрашивания).
слизистой оболочки к «нише». Перистальти-
ка и тонус желудка резко усилены.
Недостаток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, почаще неверной формы, неглубокий, покрытый рыхловатым белоснежным либо желтовытым налетом, края неровные, отечные, с зернистыми выбуханиями, просто кровоточат при дотрагивании инвентарем.
Диффузная гиперемия и отечность слизис-
той оболочки вокруг язвы.
Выраженная неизменная базальная гиперсекреция. Высочайшие числа базальной и межпищеварительной кислотности. Опосля введения гистамина секреторная активность желудка растет.
Резко возрастает обкладочных число об-
кладочных клеток.
Разные формы дуоденита: отек (избыточное накопление жидкости в органах) стромы и собственного слоя слизистой, крово- и лимфостаз, усиленная клеточная инфилтрация, повышение числа лимфоидных фолликулов. При бактериологическом исследовании биоптата — обнаружение в подслизистом слое Campylobacter pylori.
Детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток с расположенными под ними некротизированными колагеновыми волокнами.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
I. Режим — постельный.
II. диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом) — 1а.
III. Медикаментозная средства
Rp.: «Almagel» 170 ml
D.S.: вовнутрь по 1 дозировочной ложке 4 раза в денек за 30 мин перед едой и перед сном.
#
Rp.: Tab. De-Nol 0,12 N 100
D.S.: вовнутрь по 1 таблетке 4 раза в денек за 30 мин перед едой и перед сном.
#
Rp.: Tab. «Vicalinum» N 50
D.S.: вовнутрь по 1 таблеке 3 раза
в денек опосля пищи с 1/2 стакана теплой воды (пилюли размельчить).
#
Rp.: Tab. «Vicairum» N 50
D.S.: вовнутрь по 1 таблетке 3 раза в денек через 30 мин опосля пищи запить 1/4 стакана воды.
#
Rp.: Tab. Magnesii oxydi 0,5 N 20
D.S.: вовнутрь по две пилюли 2 раза в денек.
2. Антихолинэргические средства
Rp.: Sol. Methacini 0,1% 1 ml
D.t.d. N. 5 in amp.
S.: по 0,5 мл п/к 2 раза в денек.
#
Rp.: Tab. Chlorozili 0,002 N 50
D.S.: вовнутрь (независимо от времени приема еды) 3 раза в денек по 1 таблетке.
3. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов
Rp.: Tab. Cimetidini 0,2 N 40
D.S.: вовнутрь (опосля пищи) по 1 таблетке
4 раза в денек.
#
Rp.: Tab. «Ranitidine» N 40
D.S.: вовнутрь по 1 таблетке
2 раза в денек (с утра и вечерком)
независимо от времени приема еды.
4. Спазмолитические средства
Rp.: Sol. Papaverini hydrochioridi 2% — 2 ml
D.t.d. N 6 in amp.
S.: 2 мл п/к 2 раза в денек.
#
Rp.: Tab. «No-Spa» N 100
D.S.: вовнутрь по 1 таблетке 3 раза в денек.
5. Химиотерапевтические средства
Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 N 30
D.S.: по 1 таблетке вовнутрь
3 раза в денек (во время пищи).
#
Rp.: Tab. Oxacillini-natrii 0,5 N 20
D.S.: вовнутрь через 3 часа опосля пищи по 1 таблетке 4 раза в денек.
#
Rp.: Vinylini 1,4
D.t.d. N 60 in caps. gel.
S.: вовнутрь по 3 капсулы 1 раз
в денек (через 5 часов опосля пищи).
9. Антигистаминные препараты
Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N 20
D.S.: вовнутрь по 1 таблетке
3 раза в денек.
Rp.: Tab. Tavegili 0,001 N 20
D.S.: вовнутрь по 1 таблетке
2 раза (в денек с утра и вечерком).
11. Витамины (группа низкомолекулярных органических соединений относительно простого строения и разнообразной химической природы)
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% — 1 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S.: по 1 мл в/м 1 раз в денек.
Rp.: Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S.: по 1 мл в/м 2 раз в денек.
#
Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% — 1 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S.: по 1 мл в/м 1 раз в денек.
#
Rp.: Sol. Ac. ascorbinici 5% — 1 ml
D.t.d. N 20 in amp.
S.: по 1 мл в/м 2 раз в денек.
IY. Физиотерапия
1. Диатермия
2. УВЧ- оздоровление»>терапия
3. КВЧ- оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания»>лечение, оздоровление)