Учебная работа. Гипертоническая болезнь, II стадия. Осложнение основного заболевания: гипертонический криз

Учебная работа. Гипертоническая болезнь, II стадия. Осложнение основного заболевания: гипертонический криз

25

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ процесс

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гипертоническая болезнь, II стадия. Отягощение основного работоспособности»>

Санкт-Петербург, 2013

Общие сведения о нездоровом
Фамилия имя Отчество:
Возраст: 58 лет.
Пол: мужской
пространство работы: ООО Водопад
Адресок: г. Санкт-Петербург
Дата поступления в стационар: 27.09.2013
Дата выписки из стационара: на момент курации продолжает терапию (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Главный: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IIIст, ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Отягощения: гипертонический криз от 27.09.2013. — купирован.
ЖАЛОБЫ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ БОЛЬНЫМ НА момент ПОСТУПЛЕНИЯ:
Нездоровой предъявлял жалобы на головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), общую слабость, перебои в работе сердца.
ЖАЛОБЫ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ БОЛЬНЫМ НА момент КУРАЦИИ:
Жалобы на общую слабость, сильную головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение).
История заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)
Гипертонической заболеванием мучается в течении 15 лет, с наибольшим подьемом АД до 170/100 мм. рт. ст. Воспринимал Индапамид не часто. Ежедневник измерения давления не вел, диету не соблюдал, спортом не занимался. Приспособлен к 140/80-100 мм. рт. ст. Ухудшение состояния вышло на работе 27.09.2013., когда возникла головная (в части тела человека или животного в которой находится ощущение), чувство тошноты, перебои в области сердца и повысилось АД до 180/100 мм. рт. ст. Опосля скорой был доставлен в отделение Мариинской поликлиники с диагнозом Артериальная гипертензия. Контроль АД создавал эпизодически, препараты для понижения АД воспринимал не часто.
История жизни
Дата рождения: 23.06.65. Родился в семье единственным ребенком. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. Закончил 11 классов. Образование неоконченное высшее. Работал поначалу инженером, на данный момент помошник директора, работа без профвредностей.
Условия труда:
Работа связана со напор; гнёт; перегрузка; напряжение»> напор; гнёт; нагрузка; напряжение»>стрессом (Стресс от англ. stress — давление, нажим, напор; гнёт; нагрузка; напряжение).
Домашний анамнез:
Женат. В браке двое деток: дочь 80 года рождения, отпрыск 78 г. р. Питание постоянное (2-3 раза в денек), домашнее, не ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, солёного. сон 8-9 часов в день.
Вредные привычки:
Не курит, не пьет.
Перенесенные (сопутствующие) работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности):
ОИМ, ОИМК, сладкий диабет, язвенная болезнь и операции — нездоровой опровергает.
Аллергологический анамнез:
дерматологических аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с разными пищевыми и фармацевтическими субстанциями не отмечалось.
наследственность:
Данных о состоянии здоровья по родительским линиям нездоровой не имеет.
мама — ГБ и сладкий диабет. Отец — ГБ.
Дочь — не больна. Отпрыск — здоров.
Страховой анамнез:
Работает. Нужен первичный больничный лист.
Функциональное состояние организма
1.1. Нервно-психическая сфера:
Настроение размеренное, не раздражен. Нарушение чувствительности нет. Нарушение органов эмоций не увидено. Парезов, параличей — нет.
1.2. Сердечно-сосудистая система:
Неизменные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в области сердца не наблюдаются. Причина увеличения АД, перебоев в работе сердца — нарушающее его гомеостаз«>стресс (неспецифическая (общая) реакция организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз) на работе.
1.3. Органы дыхания:
Кашля, кровохаркания, болей в грудной клеточке — за крайнее время не наблюдалось.
1.4. Органы пищеварения:
Аппетит удовлетворительный, омерзение к еде нет, жажды нет. Жевание и глотание еды не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты, области заднего прохода в крайнее время не отмечается.
1.5. Система мочевыделения:
Мочеиспускание свободное, безболезненное — 3-4 раза деньком, 0-1 раз ночкой. цвет мочи желтоватый. Непроизвольного мочеиспускания не было.
1.6. Органы движения:
Болей в суставах, мышцах нет. Мышечная сила в тонусе, атрогии мускул и онемения конечностей нет.
1.7. Лихорадка:
Увеличение температуры, озноба не отмечалось.
Данные беспристрастного исследования
1. Общий осмотр хворого:
общее состояние: средней тяжести
сознание: ясное
положение: активное
выражение лица: спокойное
гиперстенического телосложения, стадия предожирение.
Рост 176 см., вес 82 кг. ИМТ = 26,53
Дерматологические покровы:
На момент осмотра: кожа физиологической расцветки. Расцветка видимых слизистых в норме.
Влажность и упругость дерматологических покровов обычная. Волосяной покров развит по мужскому типу.
Подкожная клетчатка:
Развита равномерно, в большей степени в области животика, безболезненна при пальпации.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии дерматологических покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита равномерно, симметрична, безболезненна при пальпации, обычного тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мускул не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических конфигураций не выявлено.
Движения в конечностях вольные, безболезненные.
Суставы безболезненны, не деформированы.
2. Сердечно-сосудистая система:
исследование ССС:
При осмотре сосудов шейки отмечается обычная пульсация сонных в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу). При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на среднеключичной полосы, усилен. области обоснована пульсацией аорты (при глубочайшем вдохе пульсация слабеет). Сердечного толчка нет.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: правый край грудины в 4 межреберье.
Левая: по левой срединно-ключичной полосы, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до фронтальной срединной полосы 5 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до фронтальной срединной полосы 8см.
Поперечник относительной тупости 13 см.
Определяется обычная конфигурация сердца.
Поперечник сосудистого пучка: 5 см.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая: находится на 1,5 см левее левой срединно-ключичной полосы.
Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6 см.
Аускультация:
Сердечный ритм верный с частотой 76 уд/мин.
Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.
Шум трения перикарда не определяется.
исследование сосудов:
Лучевые, сонные, бедренные артерии ( в которых кровь движется к сердцу»>артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам. Ритм верный, 76 ударов за минуту, полного заполнения, умеренного напряжения, обычной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 140/70 мм. рт. ст.
3. Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное. глас незапятнанный, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Горло при пальпации безболезненна.
осмотр грудной клеточки:
Грудная клеточка: гиперстенического типа, цилиндрической формы, (надключичные и подключичные ямки плохо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клеточке, эпигастральный угол больше 90, ребра в боковых отделах имеют равномерно косое направление). Деформации грудной клеточки не отмечается.
Грудная клеточка симметрична: лопатки и ключицы размещены на этом же уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клеточки синхронны, вспомогательные дыхания верный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, упругость грудной клеточки в норме, голосовое дрожание обычное, постоянное с обеих сторон.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным цветом с обеих сторон.
В) топографическая:

справа

слева

Верхняя граница

Впереди (над ключицей)

3 см

3 см

Сзаду

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига

3,5 см

3 см

Нижняя граница

Окологрудинная линия

5 межреберье

—-

Средне-ключичная линия

6 межреберье

—-

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средне-ключичная линия

2 см.

2 см.

4 см.

—-

—-

—-

Средняя подмышечная линия

2 см.

3 см.

5 см.

2 см.

3 см.

5 см.

Лопаточная линия

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с твердым цветом. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония не усилена.

Система пищеварения:

Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание еды не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты желудочного сока нет. Стул каждодневный, карий, оформленный. Отхождение газов свободное.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: язык: Розового цвета, налета нет. Трещинок, язв, отпечатков зубов не отмечается.

слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягенького неба без особенностей, розового окраса.

Десны: розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

исследование животика:

Животик округленной формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Животик

свободно участвует в акте дыхания.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

4. Гепатобилиарная система:

Границы печени по Курлову и Образцову

ГРАНИЦЫ И размеры ПЕЧЕНИ

Полосы

Верхняя граница

Нижняя граница

Высота печеночной тупости

Передне-подмышечная правая

Средне-ключичная правая

Окологрудинная правая

Передняя срединная

VII ребро

VI ребро

Верхний край VI

X ребро

По краю реб. дуги

2 см. ниже р. дуги

3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка

10 см.

11 см.

9 см.

———————

Граница левой толики

Не выступает за левую окологрудинную линию

ПО (то есть программное обеспечение — комплект программ для компьютеров и вычислительных устройств) КУРЛОВУ

I размер (прямой)

II размер (прямой)

III размер (косой)

размеры

11 см.

8 см.

7 см.

Аускультация животика:

По всей поверхности животика выслушиваются обычные пищеварительные шумы.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, приблизительной пальпации животик мягенький, болезненности нет. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Щеткина — Блюмберга отрицательный. Напряжения мускул фронтальной брюшной стены не выявлено. Диастаза прямых мускул животика нет. Пупочное кольцо не расширено.

Б) Глубочайшая:

Пальпация незначительно затруднена в связи с лишним развитием подкожно-жировой клетчатки.

сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра поперечником 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровненькая, гладкая; смесь гибкая; неурчащая.

слепая кишка — пальпируется в виде тяжа поперечником 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровненькая, гладкая; смесь гибкая; неурчащая.

большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровненькая, гладкая; смесь гибкая; чувство соскальзывания с порожка.

Точка желчного пузыря безболезненна при пальпации. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) Мэрфи, Василенко, Уортнера, Мюсси-Георгевского, Курвуазье, Кера отрицательные. осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не находится.

исследование почек:

Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Система кроветворения:
Селезенка не пальпируется, не увеличена, при пальпации безболезненна. Шум трения не выслушивается.
7. Нервная система и органы эмоций:
Хворого тревожат головные времени. Просто идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен концентрироваться на одном деле. память сохранена. Ум высочайший. Мышление не нарушено. Настроение ровненькое. свет обычная. Тремора рук нет.
Сухожильные отражённый; сущ. отражение — простая безотчетная реакция организма на раздражение»> отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение»>рефлексы (Рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый назад, отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) живы, чувствительные и двигательных расстройств нет. сон глубочайший, ровненький, длительностью 8-9 часов. Засыпает относительно стремительно. признак — один отдельный признак Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага — отрицательные.
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Главный: Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия II степени. Риск сердечно-сосудистыхмосложнений III. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз.
Отягощения: гипертонический криз от 27.09.2013. — купирован.
3. диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) выявлен не в первый раз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).
анализ мочи.
Серология
Рентгенологические исследования:
1. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн)
Инструментальные исследования:
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца).
ЭхоКГ.
Суточное мониторирование.
Коагулограмма.
Консультации профессионалов:
Консультация офтальмолога.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).

Норма

Гемоглобин

150,0

130 — 160 г/л

Эритроциты

5,3

4,0 — 5,1*1012/л

Цветной показатель

0,87

0,86 — 1,05

Лейкоциты

6,66

4,0 — 8,8*109/л

Гематокрит

41,0

35-49%

Ср. размер эритроцита

77,5

80-100 Fl

Ср. Содержание

Hb в эритроците

28,3

27,0-34,0 Пг

Ср. концентрация

Hb в эритроците

365,0

330-360 г/л

Ср. обьем тромбоцитов

6,63

6-10 фл

ширина распределения эритроцитов

15,6

11,5 — 14,5%

абсолютное содержание тромбоцитов

310

150-400кл/л

СОЭ

4

1 — 10 мм/ч

Лейкоцитарная формула:

Нейтрофилы

Базофилы

0,063

0-0,2 109/л

Эозинофилы

0,099

0-0,4 109/л

Лимфоциты

2,58

1-5 109/л

Моноциты

0,492

0,1-1,109/л

палочко-ядерные

3,43

1 — 6%

сегментоядерные

51,5

47 — 72%

Базофилы

0,954

0 — 1%

Эозинофилы

1,48

0 — 5%

Лимфоциты

38,7

18 — 40%

Моноциты

7,39

2 — 9%

Заключение:

Увеличение эритроцитов, ширины распределения эритроцитов.

Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).

Показатель

норма

Глюкоза

5,01

3.9-6,0 ммоль/л

Триглицериды

1,8

0-1,69 ммоль/л

Общий природный жирный

6,4

3,0-5,17 ммоль/л

Общий белок

77,0

64,0-83,0 г/л

Креатинин

86

53,0-115,0

АЛТ

24

10-55 ед/л

АСТ

20

5-34 ед/л

ЛПНП

4,65

2,59-4,11 ммоль/л

ЛПВП

1,16

1,04-1,55 ммоль/л

Креатинкиназа

90,0

29,0-200,0 мэкв/л

Общий билирубин

19,3

3.4 — 20.5 ммоль/л

Вывод: повышены — триглицериды, общий липофильный спирт, ЛПНП — признаки ИБС, атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий эластического и мышечно-эластического типа)

Серология 04.10.2013.

HBs АГ — отр.

Анти — HC АТ — отр.

Анти — TP АТ — отр.

АТ на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — работоспособности, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД) — отр.

Общий анализ мочи: 28.09.2013

Удельный вес

1012

Реакция

5,5

Белок

Не найдено

Глюкоза

Не найдено

билирубин

Не найдено

Кетоновые тела

Не найдено

Реакция на кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)

Не найдено

Желчные пигменты

Не найдено

Уробилиноиды

Не найдено

также слизистые оболочки внутренних органов-плоский

Не найдено

Лейкоциты

0-1 в п. з.

Цилиндры гиалиновые

Не найдено

Эритроциты неизмененые

0-1 в п. з.

Бактерии

—

Слизь

незначительно

Заключение: в норме

Коагулограмма 30.09.2013.

МНО

0,991

0,8 — 1,2

Протромбиновый индекс

103%

70 — 130%

АЧТВ

24,3

25,0-35,0 сек

Фибриноген

3,247

2,0 — 4.0 г/л

Заключение: понижен АЧТВ

Коагулограмма 04.10.2013.

МНО

0,991

0,8 — 1,2

Протромбиновый индекс

103%

70 — 130%

АЧТВ

27,1

25,0-35,0 сек

Фибриноген

3,517

2,0 — 4.0 г/л

Заключение: в границах нормы

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 04.10.2013

Заключение: АОРТА: неуплотнена, нераширена-3,6; ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: СК увеличено — 4,0; полость ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: нерасширенна КДР-5,0 КСР-3,4 Сократимость миокарда левого желудочка: удовлетворительная, фракция выброса ЛЖ (Simpson) 55%. Зоны асинергии: не выявлены Межжелудочковая перегородка: СК утолщена 1,1-1,2 см Задняя стена левого желудочка: 0,9 см Аортальный клапан: створки не уплотнены Амплитуда раскрытия: обычная: 2,1 см Митральный клапан: створки не уплотнены. Противофаза: есть ЛА=2,8 Правый желудочек: расширен 4,1 см, апик.4х камер 4,0 см. Правое предсердие: увеличено апик.4х камер.4,6 х 5,1 см признаки легочной гипертензии: есть СДЛА 40 мм. Перикардиальный выпот: не определяется. Допплерэхокардиография: Патологические потоки в полостях сердца выявлены: признаки дефицитности: митрального 0-1 Трикуспидального 2 Легочного клапана 0-5 признаки шунтирования крови (внутренней средой организма человека и животных): на уровне желудочков сброс крови (внутренней средой организма человека и животных) слева вправо d=5-6 мм. Рост: 175 см Вес: 70 кг Тахикардия: 110-120 Заключение: ВПС: перемембранезный недостаток МЖП, с неизменным перетоком крови (внутренней средой организма человека и животных) слева вправо, д-5-6 мм. Дилатация правых камер. Сократимость ЛЖ в границах нормы. расширение веток легочной артерии (артерии — сосуды, несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) щитовидной железы 03.10.2013.

Заключение:

Перешеек — 5 мм

структура не изменена.

Правая толика — 20х17х42х мм.

структура изменена, неоднородная по плотности, образований нет.

Левая толика — 18х17х42х мм.

структура изменена, неоднородная по плотности, образований нет.

Шейные лимфоузлы не увеличены.

ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) 03.10.2013.

Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 58 ударов в мин. По сопоставления с ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) от 27.09.13 единичная желудочковая extr на вдохе, в остальном без убедительной динамики.

Реакция Вассермана 02.10.2013 — отрицат.

Консультация офтальмолога 03.10.2013.

Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки

УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) от 04.10.2013. Заключение: Печень не увеличена, однородная, контуры ровненькие, очаговые образования не выявляются, обыкновенной эхогенности. КВР — 128 мин, ККР — 72 мин, VP — 10 мин.

Желчный пузырь не увеличен, 69х24 мм, конкременты не определяются, стены не утолщены с признаками холестер, в просвете определяется небольщой осадок.

Желчные протоки не расширены, холедох 4 мм, конкременты не определяются.

Поджелудочная железа не увеличена, головка 23мм, тело 16мм, хвост 18 мм. Структура однородная, очаговые образования не выявляются, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена, 109х50 мм, однородная.

Почка правая не увеличена, 122х43 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.

Почка левая не увеличена, 123х49 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.

Вольной воды в брюшной полости нет.

Суточное мониторирование ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца): ритм синусовый, периодически нерегулярный. Средняя дневная чсс — 105 уд/мин, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Наибольшее убыстрение синусового ритма до 192 уд/мин записанно в: час (ходьба), сопровождалось одышкой, головокружением. Малая чсс — уд/мин (03: 46 час) — QT-416 ms. Уровень с. ST за время мониторирования ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) без отрицательной динамики, в ночные часы выслеживаются эпизоды альтернации зубца Т (1). По анализу дневной ВСР наблюдается увеличение основного уровня функционирования синусового узла, ЦИ-1,60 усиленный циркадный профиль чсс.

4. Обоснование клинического
Главный: Гипертоническая болезнь II ст, Артериальная гипертензия III ст, риск сердечно-сосудистых болезней, Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз.
Отягощения: гипертонический криз от 27.09.2013. — купирован.
На основании жалоб хворого: — на головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), общую слабость.
На основании анамнеза: Гипертонической заболеванием мучается в течении 15 лет, с наибольшим подьемом артериального давления до 170/100 мм. рт. ст. Воспринимал гипотензивные препараты не часто. Приспособлен к 140/80-100 мм. рт. ст. Ухудшение состояния вышло на работе 27.09.2013., когда возникла головная (в части тела человека или животного в которой находится ощущение), чувство тошноты, перебои в области сердца и повысилось артериальное давление до 180/100 мм. рт. ст. Опосля скорой мед помощи был доставлен в отделение Мариинской поликлиники с диагнозом артериальная гипертензия.
На основании критерий труда: Работа связана со гомеостаз) от англ. stress — давление.
На основании обьективного осмотра: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на среднеключичной полосы, усилен. АД 140/70 мм. рт. ст.
На основании данных лабораторных и инструментальных способов исследования:
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных). Вывод: повышены — триглицериды, общий атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа).
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных). Вывод: Увеличение эритроцитов, ширины распределения эритроцитов.
Коагулограмма 04.10.2013. Заключение: в границах нормы
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 04.10.2013
Заключение: АОРТА: неуплотнена, нераширена-3,6; ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: СК увеличено — 4,0; полость ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: нерасширенна КДР-5,0 КСР-3,4 Сократимость миокарда левого желудочка: удовлетворительная, фракция выброса ЛЖ (Simpson) 55%. Зоны асинергии: не выявлены Межжелудочковая перегородка: СК утолщена 1,1-1,2 см Задняя стена левого желудочка: 0,9 см Аортальный клапан: створки не уплотнены Амплитуда раскрытия: обычная: 2,1 см Митральный клапан: створки не уплотнены. Противофаза: есть ЛА=2,8 Правый желудочек: расширен 4,1 см, апик.4х камер 4,0 см. Правое предсердие: увеличено апик.4х камер.4,6 х 5,1 см признаки легочной гипертензии: есть СДЛА 40 мм. Перикардиальный выпот: не определяется. Допплерэхокардиография: Патологические потоки в полостях сердца выявлены: признаки дефицитности: митрального 0-1 Трикуспидального 2 Легочного клапана 0-5 признаки шунтирования крови (внутренней средой организма человека и животных): на уровне желудочков сброс крови (внутренней средой организма человека и животных) слева вправо d=5-6 мм. Рост: 175 см Вес: 70 кг Тахикардия: 110-120 Заключение: ВПС: перемембранезный недостаток МЖП, с неизменным перетоком крови (внутренней средой организма человека и животных) слева вправо, д-5-6 мм. Дилатация правых камер. Сократимость ЛЖ в границах нормы. расширение веток легочной артерии (артерии — сосуды, несущие исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) щитовидной железы 03.10.2013. Заключение: Перешеек — 5 мм структура не изменена. Правая толика — 20х17х42х мм. структура изменена, неоднородная по плотности, образований нет. Левая толика — 18х17х42х мм. структура изменена, неоднородная по плотности, образований нет. Шейные лимфоузлы не увеличены.
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) 03.10.2013. Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 58 ударов в мин. По сопоставления с ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) от 27.09.13 единичная желудочковая extr на вдохе, в остальном без убедительной динамики.
Консультация офтальмолога 03.10.2013.
Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) от 04.10.2013. Заключение: Печень не увеличена, однородная, контуры ровненькие, очаговые образования не выявляются, обыкновенной эхогенности. КВР — 128 мин, ККР — 72 мин, VP — 10 мин.
Желчный пузырь не увеличен, 69х24 мм, конкременты не определяются, стены не утолщены с признаками холестер, в просвете определяется небольщой осадок.
Желчные протоки не расширены, холедох 4 мм, конкременты не определяются.
Поджелудочная железа не увеличена, головка 23мм, тело 16мм, хвост 18 мм. Структура однородная, очаговые образования не выявляются, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена, 109х50 мм, однородная.
Почка правая не увеличена, 122х43 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.
Почка левая не увеличена, 123х49 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.
Вольной воды в брюшной полости нет.
Суточное мониторирование ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца): ритм синусовый, периодически нерегулярный. Средняя дневная чсс — 105 уд/мин, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Наибольшее убыстрение синусового ритма до 192 уд/мин записанно в: час (ходьба), сопровождалось одышкой, головокружением. Малая чсс — уд/мин (03: 46 час) — QT-416 ms. Уровень с. ST за время мониторирования ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) без отрицательной динамики, в ночные часы выслеживаются эризоды альтернации зубца Т (1). По анализу дневной ВСР наблюдается увеличение основного уровня функционирования синусового узла, ЦИ-1,60 усиленный циркадный профиль чсс.
6. План исцеления хворого
1. Метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в денек. Бета-адреноблокатор. Показание у хворого: Артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца.
Rp.: Metoprololi 0.0025
D. t. d. № 20 in tab.
S. По одной таблетке 2 раз в денек
2. Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в денек. Антигипертензивный продукт. Показание у хворого: Артериальная гипертензия.
Rp.: Indapamidi 0.0025
D. t. d. № 20 in tab.
S. По 1 таблетке 1 раз в денек
3. Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в денек. Ингибитор АПФ. Показание у хворого: Артериальная гипертензия. Употребляется в составе комбинированной для снятия либо устранения симптомов и проявлений денек.
4. Аспирин 0,5 ј таб 1 раз в денек днем. НПВС. Антиагрегант. Показание у хворого: для симптоматического облегчения головной связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани).
Rp.: Tab. Aspirini 0.5
D. t. d. № 20
S. По 1/4 таблетке 1 раз в денек днем.
5. Магния Сульфат 25% в/кап 0.5. Показание у хворого: артериальная гипертензия (в т. ч. гипертонический криз).
Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25%
D. t. d. № 20
S.0,5 в/кап
6. Калия Хлорид 0,9% 200,0. Показание у хворого: Нарушения сердечного ритма.
Rp.: Sol. Calcii chloridi 0,9%
D. t. d. № 20
S. 200,0 в/кап
7. Соблюдение диеты (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком), стол № 10. Содействует улучшению кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), функции сердечнососудистой системы, печени и почек, нормализации обмена веществ, щажению сердечнососудистой системы и органов пищеварения.
8. Диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога
7. Ежедневник курации хворого
01.10.13. в 9: 30 Общее состояние средней тяжести. Жалобы на общую слабость. В сознании, нацелен. Перебоев в работе сердца, сердцебиений не было. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 76/мин. Животик не вздутый, мягенький, на пальпацию не реагирует, перистальтика выслушивается, гастростаза нет. Диурез без особенностей.
Планируется проведение дневного монитор ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) по Холтеру, консультация окулиста. Плановая состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. В сознании, нацелен. Перебоев в работе сердца, сердцебиений не было. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. дыхание твердое, проводится во все отделы. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 74/мин. Животик не вздутый, мягенький, на пальпацию не реагирует, перистальтика выслушивается, гастростаза нет. Диурез без особенностей.
Планируется проведение дневного монитор ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) по Холтеру, консультация окулиста. Плановая оздоровление»> оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление).
04.10.13. в 9: 30 Общее состояние размеренное. Жалобы на общую слабость. Перебоев в работе сердца, сердцебиений не было. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. дыхание твердое, проводится во все отделы. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 72/мин. Животик не вздутый, мягенький, безболезненный. Диурез без особенностей.
Продолжение процесс.
07.10.13. в 9: 30 На момент осмотра жалоб на предьявлял. Общее состояние размеренное. Перебоев в работе сердца, сердцебиений не было. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. дыхание твердое, хрипов не выслушивается. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 66/мин. Животик не вздутый, мягенький, безболезненный. Отеков нет. Диурез без особенностей.
Коагулограмма в границах нормы. На ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца): Ритм синусовый, не регится Жэс. По ЭХО — КГ 04.10.2013.: АГ 1 ст. ОТН 1 ст.
Продолжение процесс.
8. Этапный эпикриз
Нездоровой, 58 лет, находился на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), общую слабость.
История заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): Гипертонической заболеванием мучается в течении 15 лет, с наибольшим подъемом АД до 170/100 мм. рт. ст. Воспринимал Индапамид не часто. Ежедневник измерения давления не вел, диету не соблюдал, спортом не занимался. Приспособлен к 140/80-100 мм. рт. ст. Ухудшение состояния вышло на работе 27.09.2013., когда возникла головная (в части тела человека или животного в которой находится обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), чувство тошноты, перебои в области сердца и повысилось АД до 180/100 мм. рт. ст. Опосля скорой был доставлен в отделение Мариинской поликлиники с диагнозом Артериальная гипертензия.
Условия труда: Работа связана со гомеостаз) от англ. stress — давление.
Вредные привычки: Не курит, не пьет.
Перенесенные (сопутствующие) работоспособности»>наследственность: Мама — ГБ и сладкий диабет. Отец — ГБ.
Обьективный осмотр: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на среднеключичной полосы, усилен. АД 140/70 мм. рт. ст.
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных). Вывод: повышены — триглицериды, общий природный жирный, ЛПНП — признаки ИБС, атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий эластического и мышечно-эластического типа)
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных). Вывод: Увеличение эритроцитов, ширины распределения эритроцитов.
Коагулограмма 04.10.2013. Заключение: в границах нормы
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 04.10.2013
Заключение: ВПС: перемембранезный недостаток МЖП, с неизменным перетоком крови (внутренней средой организма человека и животных) слева вправо, д-5-6 мм. Дилатация правых камер. Сократимость ЛЖ в границах нормы. расширение веток легочной артерии (артерии — сосуды, несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу). Умеренная легочная гипертензия — СДЛА=40 мм рт. ст.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) щитовидной железы 03.10.2013. Заключение: Перешеек — 5 мм структура не изменена. Правая толика — 20х17х42х мм. структура изменена, неоднородная по плотности, образований нет. Левая толика — 18х17х42х мм. структура изменена, неоднородная по плотности, образований нет. Шейные лимфоузлы не увеличены.
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) 03.10.2013. Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 58 ударов в мин. По сопоставления с ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) от 27.09.13 единичная желудочковая extr на вдохе, в остальном без убедительной динамики.

гипертонический криз клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

Консультация офтальмолога 03.10.2013. Заключение: Жалоб на глаза нет. Фронтальные отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контуры точные, кровь движется к сердцу) — сосуды равномерно сужены.

УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) от 04.10.2013. Заключение: Печень не увеличена, однородная, контуры ровненькие, очаговые образования не выявляются, обыкновенной эхогенности. КВР — 128 мин, ККР — 72 мин, VP — 10 мин.

Желчный пузырь не увеличен, 69х24 мм, конкременты не определяются, стены не утолщены с признаками холестер, в просвете определяется небольщой осадок.

Желчные протоки не расширены, холедох 4 мм, конкременты не определяются.

Поджелудочная железа не увеличена, головка 23мм, тело 16мм, хвост 18 мм. Структура однородная, очаговые образования не выявляются, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена, 109х50 мм, однородная.

Почка правая не увеличена, 122х43 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.

Почка левая не увеличена, 123х49 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.

Вольной воды в брюшной полости нет.

Суточное мониторирование ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца): Суточное мониторирование ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца): ритм синусовый, периодически нерегулярный. Средняя дневная чсс — 105 уд/мин, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Наибольшее убыстрение синусового ритма до 192 уд/мин записанно в: час (ходьба), сопровождалось одышкой, головокружением. Малая чсс — уд/мин (03: 46 час) — QT-416 ms. Уровень с. ST за время мониторирования ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) без отрицательной динамики, в ночные часы выслеживаются эризоды альтернации зубца Т (1). По анализу дневной ВСР наблюдается увеличение основного уровня функционирования синусового узла, ЦИ-1,60 усиленный циркадный профиль чсс.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):

Главный: Гипертоническая болезнь II ст, АГ III ст, риск ССОЗ, ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.

Отягощения: гипертонический криз от 27.09.2013. — купирован.

денек.
3. Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в денек.
4. Аспирин 0,5 ј таб 1 раз в денек днем.
5. Магния Сульфат 25% в/кап 0.5.
6. Калия Хлорид 0,9% 200,0.
7. Соблюдение диеты (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком), стол № 10.
8. Диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога
Советы при выписке: наблюдение по месту проживания, рекомендуемые лекарства Индапамид 2,5 мг/сут,, диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом) № 10, вести ежедневник измерения давления.
ПРОГНОЗ:
Прогноз излечения зависит от назначенной процесс и соблюдения пациентом докторских советов.
Прогноз для жизни относительно подходящий.
Перечень литературы

1. Внутренние работоспособности»>заболевания: учебник в 2 т. / под редакцией Н.А. Мухина. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005г

2. Внутренние медицина, 2005

3. Синдромы (синдром др.-греч. — стечение, скопление; — бег, движение — совокупность симптомов с общим патогенезом) в кардиологии Ефремушкин Г.Г. и др. — Барнаул: АГМУ, 2004

4. журнальчик «Кардиология» 2000, №4, 5, ст. исцеление ГБ

5. Эталоны диагностики и исцеления внутренних заболеваний Шулутко Б.И., Макаренко С.В., С. — Петербург, 2005

6. Фармацевтические средства. Машковский М.Д. — М.: ООО «Издательство Новенькая Волна», 2005