Загрузка...
Учебная работа. Гипертрофия носоглоточных миндалин
МИНЗДРАВ РОССИИ
государственное экономное образовательное учреждение высшего проф образования
«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ«
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава Рф)
Кафедра оториноларингологии
История
Выполнил: студентка 501 гр. пед. ф-та
Нестерова А.В.
Проверил: помощник кафедры
Савинок А.В.
гипертрофия носоглоточная миндалина ринит
Хабаровск, 2014 г.
ФИО:
возраст: 04.11.10 3 года
Организован: детский сад «Одуванчик»
адресок: Якутия, г Нерюнгри
Дата поступления: 01.10.14 в 10: 30
Направившее учреждение: ХФР ГБУ НКЦО РМБА Рф
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) направившего учреждения: Аденоиды 3 ст, аллергический ринит
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертрофия носоглоточных миндалин 3 ст, ГНМ 3 ст., аллергический ринит.
Жалобы: на нарушение носового дыхания, храп во время сна, нередкие рецидивы простудных болезней.
An. Morbi: Со слов мамы ребенок хворает с 1,5 лет. Нередко хворает ОРЗ, наблюдается у аллерголога. В моменты обострений из носа слизисто-гнойное отделяемое с выраженным нарушением носового дыхания. Ремиссии недлинные, во время их дремлет с открытым ртом, сопит, храпит. Ориентирован на хирургическое снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого согласовании с эпикризными сроками. Привит по календарю государственных прививок, без мед отводов. травмы, операции опровергает. Аллергическая реакция на сорные травки, домашнюю пыль, бананы. Вырусные гепатиты, ИППП опровергает, гемотрансфузии не проводились.
St. praesens: состояние средней тяжести, сознание ясное, нацелен, контактен. нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Дерматологические покровы незапятнанные, физиологической расцветки, умеренной влажности. Склеры и конъюнктивы физиологической расцветки, незапятнанные. Подкожно-жировая клетчатка распределена умеренно. Главные группы периферических лимфоузлов не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Мышечная система развита слабо, симметрично, тонус мускул снижен, пальпация безболезненна. Активные и пассивные движения в полном объеме. дыхание брюшное, ЧД 20, ритмичное, грудная клеточка умеренно участвует в акте дыхания. Аускультативно дыхание везикулярное, умеренно проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные ритмичные, пульс удовлетворительного заполнения и напряжения. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 83 уд за минуту. Животик мягенький, безболезненный, умеренно участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме, дизурических расстройств нет. Органы эмоций сохранены.
ЛОР-статус: Нос правильной формы, носовое дыхание нарушено: затруднен вдох и выдох носом. слизистая преддверия носа бледно-розовая. Нижние носовые раковины равномерно отечные. Перегородка носа без грубых деформаций. В носовых ходах мало слизи. Опосля анемизации слизистой с Ксилометозалином 0,05% слизистая нижних носовых раковин сократилась — осмотрены задние отделы полости носа. В носоглотке аденоидные вегетации 3 ст. носовое дыхание не стало лучше, закрытая гнусавость.
Ротоглотка: зев незапятнанный, симметричный, патологического отделяемого из носоглотки нет. Боковые валики не изменены, миндалины по краю небных дужек, гипертрофированы до 3 ст., налета нет. Глотание не нарушено безболезненное. Вкусовая чувствительность языка не нарушена.
Горло: ларингоскопия не проводилась.
Уши: AD — кожа ушной раковины, слухового прохода, области сосцевидного отростка не изменена. Пальпация сосцевидного отростка, слухового прохода, безболезненна, перкуссия сосцевидного отростка безболезненна. В прочвете патологического отделяемого нет. Mt — сероватая, опознавательные контуры точные, световой рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) положительный.
AS — кожа ушной раковины, слухового прохода, области сосцевидного отростка не изменена. Пальпация сосцевидного отростка, слухового прохода, безболезненна, перкуссия сосцевидного отростка безболезненна. В прочвете патологического отделяемого нет. Mt — сероватая, опознавательные контуры точные, световой рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) положительный.
исследование слуховой функции:
Право ухо
Показатель
Левое ухо
—
Шум в ухе
—
С 6 метров
Шепотная речь
С 6 метров
С 20 метров
Разговорная речь
С 20 метров
В норме
Звучная речь
В норме
В норме
Вопль
В норме
Латерализации нет
Опыт Вебера
Латерализации нет
Положительный
Опыт Ринне
Положительный
В норме
Опыт Швабаха
В норме
Положительный
Опыт Желле
Положительный
Положительный
Опыт Федериче
Положительный
Звукопроводимость
30 сек
С128 воздушная
35 сек
15 сек
С128 костная
17 сек
15 сек
С2048воздушная
15 сек
Заключение: в состоянии звукового анализатора патологии не выявлено.
исследование вестибулярного аппарата. Головокружения (ощущения движения собственного тела в пространстве или окружающих предметов относительно своего тела), тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка) отсутствуют, равновесие обычное, нистагма нет, пальце-носовую пробу делает отлично, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и ровная в норме. Патологии вестибулярного аппарата нет.
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Аденоиды 3 ст, аллергический ринит
План обследования:
1. Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Биохимический анализ
Общий анализ мочи
Гемостаз
2. Инструментальные исследования:
Экг
Рентген органов грудной полости
3. Консультация аллерголога
Результаты исследовательских работ:
1. Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
§ Hb — 132 г/л
§ СОЭ — 5 мм/ч
§ ЦП — 1
§ Эритроциты — 4,0х1012 /л
§ Лейкоциты — 7,0х109 /л
§ Эозинофилы — 8%
§ Молодые — 1%
§ Палочкоядерные — 1%
§ Сегментоядерные — 74%
§ Лимфоциты — 14%
§ Моноциты — 7%
§ Тромбоциты — 230х109 /л
Биохимический анализ
§ Общий белок — 76 г/л
§ Фибриноген — 3,1 г/л
§ Азот остаточный — 20,2 ммоль/л
§ Мочевина — 3,3 ммоль/л
§ Билирубин общий — 17,0 мкмоль/л
§ Прямой — 6,8
§ Непрямой — 10,2
§ AST — 1.0 ед/л
§ ALT — 0,5ед/л
§ Сахар крови (внутренней средой организма человека и животных) — 3,5ммоль/л.
Общий анализ мочи
§ количество — 200 мл.
§ Удельный вес — 1022
§ цвет — соломенно-желтый, прозрачная.
§ Белок, сахар, кетоновые тела не обнаружены.
Микроскопия осадка:
§ Эпителий (слой клеток, выстилающий поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) тонкий — 1-2 в поле зрения.
§ Лейкоциты — 2-3 в поле зрения.
§ Эритроциты — 0-1 в поле зрения.
§ Цилиндры — нет.
Экг ритм синусовый, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 72, нарушение проведения в системе правой ветки пучка гиса.
Р-ОГК Инфильтрационных конфигураций нет. Корешки малоструктурны, синусы свободны, контур диафрагмы точный, гладкий, диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертрофия аденоидов 3 ст, гипертрофия небных миндалин 3 ст, аллергический ринит.
Обоснование : на основании жалоб (на нарушение носового дыхания, храп во время сна, нередкие рецидивы простудных болезней.) анамнеза (Со слов мамы ребенок хворает с 1,5 лет. Нередко хворает ОРЗ, наблюдается у аллерголога. В моменты обострений из носа слизисто-гнойное отделяемое с выраженным нарушением носового дыхания. Ремиссии недлинные, во время их дремлет с открытым ртом, сопит, храпит. Ориентирован на хирургическое снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление в связи с неэффективностью ограниченного исцеления), беспристрастных данных (носовое дыхание нарушено: затруднен вдох и выдох носом. Нижние носовые раковины равномерно отечные. Опосля анемизации слизистой с Ксилометозалином 0,05% слизистая нижних носовых раковин сократилась-осмотрены задние отделы полости носа. В носоглотке аденоидые вегетации 3 ст. носовое дыхание не стало лучше, закрытая гнусавость. Ротоглотка: миндалины по краю небных дужек, гипертрофированы до 3 ст, налета нет.)
План ведения:
1. Эндоскопическая аденотонзилотомия.
2. послеоперационное ведение: колларгол 2% -3 кап 4 раза в денек в носовые ходы.
Показания к операции. 01.10.14.11: 10
На основании затрудненного носового дыхания, закрытой гнусавости на фоне гипертрофированных аденоидных вегетаций в носоглотке 3 ст, ГНМ 3 ст, подтвержденных данными осмотра ЛОР органов, отсутствие эффекта от ограниченного исцеления показана эндоскопическая аденотонзилотомия. Беря во внимание невозможность проведения операции под местной анестезией в связи с выраженным психологическим возбуждением малыша, планируется проведение аденотонзилотомии в критериях общей анестезии. План операции согласован с анестезиологом, согласие родителей на операцию получено.
02.10.14 10: 20
Операция №3 Эндоскопическая аденотонзилотомия под ЭТН.
Нездоровой введен в эндотрахеальный наркоз. Произведена эндоскопия полости носа и носоглотки: слизистая носа обыкновенной расцветки, носовой клапан острый до 15 градусов. Носовые раковины некординально отечны, носоглоточная миндалина гипертрофирована до 3 ст закрывает хоаны, краями закрывает устья слуховых труб. Установлен роторасширитель. Под контролем эндоскопа KarlStorz 0 с помощью аденотомных кюреток №4 и шейверной системы произведена аденотомия гипертрофированной носоглоточной миндалины. Удалено наиболее 2/3 размера, освобождены устья слуховых труб. Кровотечение умеренное, тормознуло без помощи других. С помощью петли удалены небные миндалина на 2/3. Кровотечение умеренное, тормознуло без помощи других. Опосля контрольного осмотра эндоскопически — хоаны проходимы, устья слуховых труб вольные. Кровотечения нет. Роторасширитель удален.
2 часа опосля операции. Ребенок осмотрен в палате, состояние соответствует размеру и специфике перенесенной операции. Носовое дыхание стало лучше, дерматологические покровы физиологической расцветки. Гемодинамика размеренная, кровотечения нет. В нос: ксимелин 0,05%, колларгол 2% кап в оба носовых хода.
Ежедневник: 02.10.14.21: 00
Жалоб не предъявляет. состояние удовлетворительное. Температура 37 градусов.
Беспристрастно: нос правильной формы, носовое дыхание стало лучше. Слизистая преддверия носа бледно-розовая. В носовых ходах патологического отделяемого нет. Ротоглотка: зев незапятнанный, симметричный, патологического отделяемого из носоглотки нет. миндалины покрыты фибриновым налетом. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Уши: AD и AS — кожа ушной раковины, слухового прохода, области сосцевидного отростка не изменена. Пальпация сосцевидного отростка, слухового прохода, безболезненна, перкуссия сосцевидного отростка безболезненна. В просвете патологического отделяемого нет. Mt — сероватая, опознавательные контуры точные, световой рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) положительный.
В нос: ксимелин 0,05%, колларгол 2% кап в оба носовых хода.
03.10.14.10: 00
Жалоб не предъявляет. состояние удовлетворительное. Температура 37 градусов.
Беспристрастно: нос правильной формы, носовое дыхание стало лучше. Слизистая преддверия носа бледно-розовая. В носовых ходах патологического отделяемого нет. Ротоглотка: зев незапятнанный, симметричный, патологического отделяемого из носоглотки нет. миндалины покрыты фибриновым налетом. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Уши: AD и AS — кожа ушной раковины, слухового прохода, области сосцевидного отростка не изменена. Пальпация сосцевидного отростка, слухового прохода, безболезненна, перкуссия сосцевидного отростка безболезненна. В просвете патологического отделяемого нет. Mt — сероватая, опознавательные контуры точные, световой рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) положительный.
В нос: ксимелин 0,05%, колларгол 2% кап в оба носовых хода.
Выписной эпикриз:
Пациент 04.11.10 года рождения, находился на стационарном лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и дыхания, храп во время сна, нередкие рецидивы простудных болезней.
An. Morbi: Со слов мамы ребенок хворает с 1,5 лет. Нередко хворает ОРЗ, наблюдается у аллерголога. В моменты обострений из носа слизисто-гнойное отделяемое с выраженным нарушением носового дыхания. Ремиссии недлинные, во время их дремлет с открытым ртом, сопит, храпит. Ориентирован на хирургическое дыхание нарушено: затруднен вдох и выдох носом. слизистая преддверия носа бледно-розовая. Нижние носовые раковины равномерно отечные. Перегородка носа без грубых деформаций. В носовых ходах мало слизи. Опосля анемизации слизистой с Ксилометозалином 0,05% слизистая нижних носовых раковин сократилась-осмотрены задние отделы полости носа. В носоглотке аденоидые вегетации 3 ст. носовое дыхание не стало лучше, закрытая гнусавость.
Ротоглотка: зев незапятнанный, симметричный, патологического отделяемого из носоглотки нет. Боковые валики не изменены, миндалины по краю небных дужек, гипертрофированы до 3 ст, налета нет. Глотание не нарушено безболезненное. Вкусовая чувствительность языка не нарушена.
Проведено оперативное переохлаждения.
1. Туалет носовых ходов веществом Акволор-бейби 1 раз в нед
2. Колларгол 2% 2 кап 3 раза в денек 1 нед
3. Эриус 5мл 1раз на ночь (то есть темное время суток) 5 дней
4. Тандум-вепде пилюли для рассасывания в полости рта по 1 3 раза в сут
5. Аквирин-орал 2 вспрыска 3 раза
6. Назонекс 1 доза 1 раз в денек с утра опосля туалета полости носа-14 дней