Загрузка...
Учебная работа. Гипертрофия стенок левого желудочка
14
Министерство здравоохранения Украины
Кафедра внутренних заболеваний № 1
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка
целебного факультета,
5 курса, 9 группы
Астахова О.П.
Луганск 2010
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
1.основное болезнь: ВПС (ДМЖП). ГБ II (гипертрофия левого желудочка), 3 степени.
2.отягощения основного работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): СН II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1-2 ст. Желудочковая экстрасистолическая аритмия.
3.сопутствующие работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): нет.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Чалый Владимир Иванович.
возраст:63 года.
Профессия: инженер.
Пространство работы: инвалид 2 группы.
Домашний адресок: г.Луганск, ул.Ленина, 28.
Дата поступления в стационар: 11.01.2010.
Дата выписки: 22.01.2010.
Жалобы
Нездоровой предъявляет жалобы на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение).
Anamnesis morbi
Считает себя нездоровым с юношества, когда в первый раз был поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) «митральный порок», опосля что проходит профилактическое малышей, материально-бытовые условия считает нормальными. В армии не служил всвязи с главным болезнью. Вредных привычек нет. Вирусный гепатит, туберкулез, малярию, венерические работоспособности»>синдром приобретённого иммунного дефицита — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся падением числа CD4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями, неинфекционными и опухолевыми заболеваниями) опровергает. Отмечает нередкие пневмонии в течние всей жизни. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.
Беспристрастный статус
состояние хворого удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное, по наружному виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 168 см., вес 75 кг. Гиперстенический тип конституции. температура тела 36,7 °С.
Дерматологические покровы бледного-розового цвета, гиперпигментации, завышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей сохранен. Ногти, волосы без патологических конфигураций. Слизистые губ, носа, рта — бледно-розовые, мокроватые, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Подкожно-жировой слой развит отлично. Умеренный отек (избыточное накопление жидкости в органах) обеих ступней и голеней (нижняя 1/3).
Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, паховые. Размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и меж собой; кожа над ними не изменена.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мускул удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Костная система
кости черепа, грудной клеточки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обыкновенной конфигурации, кожа над ними обычной температуры и влажности.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Грудная клеточка обычной формы.
Упругость грудной клеточки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится идиентично.
При перкуссии границы легких:
правое легкое левое легкое
пространство перкуссии
окологрудинная линия 5-ое межреберье
среднеключичная линия VI межреберье
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
средняя подмышечная
линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро
околопозвоночная
линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр.позвонка
Высота стояния верхушек:
впереди 2.5 см выше ключицы
сзаду на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками фронтальных, боковых и задних поверхностей легких перкуторно ясный лёгочный звук.
дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.
Сердечнососудистая система
Видимой патологической пульсации сосудов шейки нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок: локализуется в 5-ом левом межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной полосы.
Границы относительной сердечной тупости:
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя в III межреберье по l.parasternalis слева.
левая на 1 см кнаружи от среднеключичной полосы в V межреберье.
Аускультация сердца: упор II тона над легочной артерией, систолический шум слева в нижней части грудины..
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 80 уд/мин., АД 175/110 мм.рт.ст., артериальный пульс на лучевых артериях синхронен, аритмичен, умеренного заполнения и напряжения, с частотой 80 уд/мин.
Пищеварительная система
язык мокроватый, обложен белоснежным налетом, зубы желтого цвета. . Десны розовые, равномерно мокроватые, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. При осмотре животик увеличен, правильной формы, симметричный, умеренно участвует в акте дыхания. При пальпации животик мягенький, безболезненный во всех отделах, воды в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах животика нет). нередкое проявление какого-нибудь один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной полосы на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый, безболезненный. размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной полосы
13 см
по срединной полосы
11 см
по рёберной дуге
9 см
Желчный пузырь не пальпируется, нередкое проявление какого-нибудь осмотре щитовидной железы роста размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягенькой смеси, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены.
Нервная система
Интеллектуальное развитие не мучается. Чутье, вкус<< выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из внешнего слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, в позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба положительная. Дермографизм чёткий, красноватый.
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
Кардиалгический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): на основании жалоб на синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): на основании жалоб на головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение); анамнеза заболевания — около 10 лет отмечается периодическое увеличение АД, с наибольшим увеличением до 210/110 мм.рт.ст.; данных беспристрастного статуса — АД 175/110 мм.рт.ст., расширение левой границы относительной сердечной тупости.
Аритмический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): на основании жалоб на временами возникающее сердцебиение; данных беспристрастного статуса — артериальный пульс на лучевых артериях синхронен, аритмичен.
синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) сердечной дефицитности: на основании жалоб на одышку опосля физической перегрузки (подъем на 1 этаж), утомляемость; данных беспристрастного статуса: умеренный отек (избыточное накопление жидкости в органах) обеих ступней и голеней (нижняя 1/3), повышение размеров печени (по Курлову 13*11*9, нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 3 см.), расширение левой границы относительной сердечной тупости (свидетельствует о гипертрофии ЛЖ), упор II тона над легочной артерией (свидетельствует о наличии легочной гипертензии).
Органический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): на основании беспристрастного статуса- систолический шум слева в нижней части грудины.
На основании совокупы данных синдромов можно выставить подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): 1.основное болезнь — Прирожденный порок сердца.
2.отягощения -СН II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1-2 степени.
3. сопутствующие — ГБ II (гипертрофия ЛЖ), 3 степени.
План обследования
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) клинический.
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на сахар.
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на RW.
Коагулограмма.
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).
анализ мочи общий.
Анализ мочи по Нечипоренко.
анализ кала на я/г.
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца).
Эхо-КГ.
Консультация офтальмолога.
Результаты доп исследовательских работ
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) клинический(12.01.10).
Эр.-4.4*10
Л.-6.3*10
НВ-150г/л
ЦП-1.02
СОЭ-11 мм/ч
2. анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на сахар(12.01.10) — 3.8 ммоль/л.
3. анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на RW(13.01.10) — негативно.
4.Коагулограмма (12.01.10).
ПТИ -84%
ПТВ — 25ґґ
Толерантность — 11ґ55ґґ
Фибриноген — 4.44 г/л.
Фибриноген «Б» — слабо +.
5.Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (12.01.10).
Билирубин — 20 ммоль/л.
Мочевина — 4.9 мм/л.
АСАТ — 0.2 ммоль/л.
АЛАТ — 0.2 ммоль/л.
В-липопротеиды — 34 ед.
6. анализ мочи общий (12.01.10).
Количество — 100 мл.
Уд.вес — 1016.
цвет — сол-желтый.
Реакция — слабо-кислая.
Белок — нет.
Эр. — нет.
Л. — 1-2 в п/з.
Эп. Тонкий — 2-4 в п/з.
Цилиндры — нет.
7. анализ мочи по Нечипоренко (12.01.10).
Л. — 250
Эр. — 0
Ц. — 0
8.Кал на я/г. (12.01.10) — не обнаружены.
9.ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (12.01.10) — ритм синусовый, неверный за счет экстрасистолы, ЭОС горизонтальная, вольтаж сохранен, имеются признаки гипертрофии обоих желудочков. Межпредсердная блокада,ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 72 (20.01.10) — ритм синусовый, верный, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 63 в мин. признаки гипертрофии левого желудочка.
10.Эхо-КГ (12.01.10) — аорта-3,6, ЛП- 4,4, КДР- 5,9, КСР- 3,2, ФВ- 77%, МЖП- 1,0, ЗСЛЖ- 1,2. Гипертрофия стен ЛЖ, выпуклость мембранозной части МЖП под септальную створку трехстворчатого клапана с наличием шунтирующего потока. Створки митрального клапана не изменены. Аорта уплотненная, кальциноз створок аортального клапана. Наибольший градиент давления- 16 мм.рт.ст. Заключение: Перимембранозные недостатки МЖП. склероз аорты, кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия стен ЛЖ.
11.осмотр офтальмолога (12.01.10) — Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Приобретенный блефарит. Рек-но: флоксал 0,3% 1-2 кап.3р/д — 7 дней.
Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
признак
Обретенная митральная дефицитность
ВПС (недостаток межжелудочковой перегородки)
1.Одышка
Немотивированная.
Опосля физической перегрузки.
2.Кардиалгия
+
+
3.Сердцебиение
+
+
4.Верхушечный толчок
Сдвинут на лево и вниз, время от времени возникает сердечный толчок.
Сдвинут на лево, может быть систолическое дрожание грудной клеточки.
5.Левый желудочек
Увеличен существенно.
Увеличен равномерно.
6.Сердечный шум
«Дующий» систолический шум на вершине, проводящийся в левую подмышечную область.
Систолический шум слева в нижней части грудины.
7.Черта сердечных тонов
Ослабление 1 тона на вершине, патологический 3 тон на вершине.
Вероятен упор 2 тона над легочной артерией.
8.Эхо-КГ
Гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.
Визуализация недостатка, гипертрофия левого желудочка.
Обоснование клинического отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)
Кардиалгический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): на основании жалоб на синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): на основании жалоб на головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение); анамнеза заболевания — около 10 лет отмечается периодическое увеличение АД, с наибольшим увеличением до 210/110 мм.рт.ст.; данных беспристрастного статуса — АД 175/110 мм.рт.ст., расширение левой границы относительной сердечной тупости; данных доп исследовательских работ: ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (признаки гипертрофии ЛЖ), Эхо-КГ (гипертрофия стен ЛЖ- ЗСЛЖ-1,2 ), осмотр офтальмолога (ангиопатия сетчатки обоих глаз).
Аритмический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): на основании жалоб на временами возникающее сердцебиение; данных беспристрастного статуса — артериальный пульс на лучевых артериях синхронен, аритмичен.
синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) сердечной дефицитности: на основании жалоб на одышку опосля физической перегрузки (подъем на 1 этаж), утомляемость; данных беспристрастного статуса: умеренный отек (избыточное накопление жидкости в органах) обеих ступней и голеней (нижняя 1/3), повышение размеров печени (по Курлову 13*11*9, нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 3 см.), расширение левой границы относительной сердечной тупости (свидетельствует о гипертрофии ЛЖ), упор II тона над легочной артерией (свидетельствует о наличии легочной гипертензии), данных доп исследовательских работ: Эхо-КГ (ФВ- 77%- свидетельствует о диастолической нефункциональности ЛЖ), ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (понижение вольтажа,нарушение межпредсердной проводимости, гипертрофия ЛЖ).
Органический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): на основании беспристрастного статуса- систолический шум слева в нижней части грудины, данных доп исследовательских работ: Эхо-КГ (перимембранозные недостатки МЖП).
На основании совокупы данных синдромов можно выставить клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): 1.основное болезнь — Прирожденный порок сердца (недостаток МЖП).
2.отягощения -СН II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1-2 степени. Желудочковая экстрасистолическая аритмия.
3. сопутствующие — ГБ II (гипертрофия ЛЖ), 3 степени.
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого стол № 10.
Кардиомагнил- 75 мг вечерком.
Бисопролол 10 мг- 1 т. днем.
Престариум 5 мг- 1 т. деньком.
Индапамид -ратиофарм — 1 т. днем.
Ежедневник
11.01.10
t°тела-36,7°С, АД 170/100 мм.рт.ст., пульс-79 уд/мин. Жалобы на давящие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в области сердца слабенькой интенсивности. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Животик мягенький, безболезненный. Стул, диурез в норме. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Животик мягенький, безболезненный. Стул, диурез в норме. целью которого является облегчение согласно листу предназначений.
Выписной эпикриз
Нездоровой Чалый Владимир Иванович находился на ткани) в области сердца давящего, сжимающего нрава, возникающие временами как в покое, так и опосля физической перегрузки, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, на одышку опосля физической перегрузки (подъем на 1 этаж), на временами возникающее сердцебиение, утомляемость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение).Были проведены последующие исследования : Анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) клинический (Эр.-4.4*10 Л.-6.3*10 ,НВ-150г/л, ЦП-1.02, СОЭ-11 мм/ч). анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на сахар(12.01.10) — 3.8 ммоль/л. анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на RW(13.01.10) — негативно. Коагулограмма (ПТИ -84%, ПТВ — 25ґґ,толерантность — 11ґ55ґґ, фибриноген — 4.44 г/л, фибриноген «Б» — слабо +). Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (билирубин — 20 ммоль/л, мочевина — 4.9 мм/л, АСАТ — 0.2 ммоль/л, АЛАТ — 0.2 ммоль/л, В-липопротеиды — 34 ед.). анализ мочи общий (количество — 100 мл, уд.вес — 1016, цвет — соломенно-желтый, реакция — слабо-кислая, белок — нет, Эр. — нет, Л. — 1-2 в п/з, Эп. тонкий — 2-4 в п/з, цилиндры — нет). анализ мочи по Нечипоренко (Л. — 250, Эр. — 0, Ц. — 0). Кал на я/г. (12.01.10) — не обнаружены. ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (12.01.10): ритм синусовый, неверный за счет экстрасистолы, ЭОС горизонтальная, вольтаж сохранен, имеются признаки гипертрофии обоих желудочков. Межпредсердная блокада,ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 72.; (22.01.10): ритм синусовый, верный, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 63 в мин, признаки гипертрофии ЛЖ. Эхо-КГ — аорта-3,6, ЛП- 4,4, КДР- 5,9, КСР- 3,2, ФВ- 77%, МЖП- 1,0, ЗСЛЖ- 1,2. Гипертрофия стен ЛЖ, выпуклость мембранозной части МЖП под септальную створку трехстворчатого клапана с наличием шунтирующего потока. Створки митрального клапана не изменены. Аорта уплотненная, кальциноз створок аортального клапана. Наибольший градиент давления- 16 мм.рт.ст.
Заключение: Перимембранозные недостатки ПЖП. склероз аорты, кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия стен ЛЖ. осмотр офтальмолога (12.01.10) — Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Приобретенный блефарит. Рек-но: флоксал 0,3% 1-2 кап.3р/д -7 дней.
Нездоровой получал наблюдение по месту проживания.
2.Диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом)—стол №10.
3.Продлить прием препаратов: кардиомагнил, бисопролол, престариум, индапамид.