Загрузка...
Учебная работа. Ведение документации – часть работы медиков
Содержание
Введение
1. Ведение документации — часть работы докторов
2. Мед деловая документация
3. Группы учетных документов
4. Мед карта — основной документ мед отчетности
5. Мед справки
6. Главные требования, предъявляемые к наполнению мед документов
Информационные источники
Введение
деловой документ мед регистрация
Как понятно, в практической деятель людей, компаний, организаций обширно употребляются деловые документы. Сам процесс сотворения делового документа либо запись инфы на разных носителях по установленным правилам представляет собой документирование.
совокупа документов, определенным образом взаимосвязанных и взаимодействующих меж собой, отражающую деятельность хоть какого компании образует систему документации (систему документационного обеспечения деятель компании).
Документ быть может сотворен средством письма, рисунка, фото, кино— и звукозаписи и др. Зафиксировав информацию, документ обеспечивает ее хранение, скопление, возможность передачи другому лицу, неоднократное внедрение, возвращение к инфы во времени.
По стадии сотворения и дизайна деловые документы делят на последующие виды:
Подлинник (оригинал) официального документа — 1-ый либо единственный экземпляр официального документа.
Проект документа — деловой документ до момента его подписания подходящим должностным лицом.
Копия документа — документ, воспроизводящий информацию другого документа и все его наружные признаки либо часть их. Есть нотариальные, официально заверенные, обыкновенные заверенные, незаверенные, дипломатичные и др. копии документов.
Дубликат документа — копия, имеющая силу подлинника, оформляется на документы, которые выпускаются в единственном экземпляре (аттестат, диплом, свидетельство о рождении и др.).
Выписка — копия части документа, оформленная и заверенная в установленном порядке.
В свою очередь, всю систему управленческой документации компании делят на:
· организационно-правовые документы (утомившись, положение о организации, регламент, штатное расписание, должностная инструкция и др.);
· организационно-распорядительные документы (приказ, распоряжение, указание, постановление);
· информационно-справочные документы (деловые письма и записки, заявление, протокол, акт и др.).
Есть и остальные систематизации деловых документов.
1. Ведение документации — часть работы докторов
Мед работник в современном мире обязан быть не попросту достойным продолжателем дела величавого Гиппократа, не попросту хранителем людского здоровья и самой людской жизни, да и делать работу, относящуюся к несколько иным проф фронтам. А именно, современные врачи отчасти, кто в основном, а кто — в несколько наименьшей степени, делают функции статистов, делопроизводителей и архивных работников. Речь, на самом деле, идет о необходимости мед работнику вести неизменный учет документации, заниматься оформлением бумаг, отражать практически любой собственный шаг в письменной форме, аргументируя его и т.д. Описанные тенденции вливания, а поточнее, неспешного просачивания бюрократизма можно на нынешний денек следить в почти всех сферах публичной жизни, в почти всех областях деятельности.
Нужно сказать, что документальное сопровождение, учет, статистика, высококачественное хранение данных — все это и почти все другое может сослужить неплохую службу тому роду деятель, в который эти подходы были внедрены. Положительные стороны бюрократизации, соответственно, можно успешно употреблять и в рамках медицины и системы здравоохранения. Фактически, конкретно это и происходит в большинстве цивилизованных государств, где в любом мед учреждении есть собственный документооборот.
Не исключение в данном случае и Русская Федерация. У нас в стране более подробными являются те документы, которые имеют так именуемый описательный нрав.
естественно, описательные документы далековато не самые принципиальные в медицине, но, по наименьшей мере, их размер делает их значимой частью общего потока мед документации. В современных русских мед структурах ведется мед статистический учет, организованы особые архивы-хранилища, докторы оформляют внутреннюю отчетную документацию, выдают клиентам мед справки, составляют разные проекты и т.д.
2. Мед деловая документация
Документация мед — система документов установленной формы, созданных для регистрации данных целительных, исследовательских, профилактических, санитарно-гигиенических и остальных мероприятий, также для их обобщения и анализа.
Мед документация разделяется на учетную и отчетную.
Большая часть мед данных фиксируется в разных документах (к примеру, история работоспособности»>заболевания, направление на исследование, результаты анализа, рецепт, отчет о деятельности мед учреждения, реферат статьи мед журнальчика и т.п.).
Мед документ, обычно, имеет сложную структуру: много разделов, пт, таблиц и т.д. Они создаются в виде стандартизованных историй заболеваний, карт этапных эпикризов, карт по отдельным видам исследовательских работ, паспортов учреждений здравоохранения. Все эти документы имеют определенную форму, т.е. внутреннюю структуру, отражающую строение, связь и метод взаимодействия частей частей объекта либо явления, информация о которых фиксируется в данном документе.
Спец должен уметь заполнить надлежащие обычные формы мед документов.
Обычно, в мед документах фиксируются такие данные, как:
— Паспортно-демографические — сведения о фамилии, имени, отчество хворого, год и пространство рождения, о нраве работы, о родственниках;
— Данные о структуре и функции мед учреждений, отражающие главный процесс мед учреждения, для целебного учреждения это, к примеру, данные о вероятных в данном учреждении лабораторных и инструментальных способов исследовательских работ;
— Статистически-управленческие данные, составляющие базу для последующих расчетов характеристик гос мед статистики (к примеру, структура учреждения) и характеристик, характеризующих работу доктора либо отделения и учреждения в целом; сюда относятся характеристики точности постановления диагнозов (соответственно систематизации ВОЗ), длительности пребывания в стационаре, степени восстановления трудоспособности, расхождения в диагнозах;
— Плановые характеристики, данные о хозяйственной и бухгалтерскую деятельность мед учреждений.
Во всех однотипных мед учреждениях ведется унифицированная первичная мед документация, установленная списком, в каком указаны вид документа (бланк, журнальчик и т.д.), формат и сроки его хранения.
Эталоны учетных форм и правила их наполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом.
Унификация документов существенно упрощает разработку материалов, делает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники.
Мед учет отражает размер и нрав работы учреждений здравоохранения и нужен для планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья и оказания медпомощи популяции, оценки свойства и эффективности деятель мед учреждений, обеспечения медико-статистической информацией органов управления здравоохранением разных уровней.
3. Группы учетных документов
По собственному предназначению учетные документы делятся на несколько групп.
Документы первой группы предусмотрены для записей результатов наблюдения за состоянием хворого в период его исцеления и лечебно-диагностических предназначений.
К сиим документам в стационарных учреждениях относятся:
«Мед карта стационарного хворого» (форма №003/у), также ее важные модификации: «Мед карта прерывания беременности» (форма №003—1у), «История родов» (форма №096/у); история развития новорожденного (форма №097/у).
Аналогом этих документов в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются «Мед карта амбулаторного хворого» (форма №25/у—87) и «История развития малыша» (форма №112/у).
В дошкольных и школьных учреждениях — «Мед карта малыша» (форма №026/у); в дамских консультациях — «Персональная карта беременной и родильницы» (форма №111/у). Есть также карты, приспособленные к деятель специализированных учреждений (диспансеров), к примеру «Мед карта хворого туберкулезом» (форма №081/у).
2-ая группа учетных документов создана для обеспечения преемственности и связи меж отдельными шагами (звеньями) оказания медпомощи.
Эти документы содержат главные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения нужных санитарно-профилактических и целительных мероприятий.
К ним относятся: «Выписка из мед карты амбулаторного, стационарного хворого» (форма №027/у); «Критическое уведомление о заразном заболевании, пищевом, остром проф отравлении, необыкновенной реакции на прививку» (форма №058/у); «Уведомление о нездоровом с в первый раз в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической жизни установленным диагнозом рака либо другого злокачественного новообразования» (форма №090/у) и др.
3-я группа документов отражает в главном размер выполняемой медперсоналом работы.
К ним, а именно, относится «Ежедневник работы доктора больницы (амбулатории), диспансера, консультации» (форма №039/у), в каком раз в день учитываются отработанное время, количество принятых нездоровых и лиц, обследованных с профилактической целью; «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) мед сестры (акушерки)» (форма №116/у); «журнальчик учета процедур» (форма №029/у) и др.
Существует также документация, применяемая на станциях скорой помощи, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, входящих в состав мед учреждений, в санитарно-профилактических учреждениях.
вместе с сокращением количества форм учета, возникает Потребность в новейших учетных документах.
Особенное пространство посреди их занимает «карта учета диспансеризации» (форма №131/у—86), которая, с одной стороны, дает возможность больнице (амбулатории) провести индивидуальный учет населения, живущего на местности обслуживания и прикрепленного для прохождения каждогодней диспансеризации; с иной — выполнить учет проведенных лабораторно-инструментальных исследовательских работ, обследований спецами в согласовании с установленным объемом.
В главном мед документация применяется в системе здравоохранения, но ряд документов употребляется также органами и учреждениями остальных ведомств. к примеру, «Докторское свидетельство о погибели» — форма №106/у, «Мед свидетельство о рождении» (форма №103/у), листок нетрудоспособности являются основанием для регистрации рождений и смертей, болезней с временной утратой трудоспособности, для выплаты разных пособий, получения льгот и пр.
Первичная мед документация употребляется для составления мед отчетности — системы документов установленной формы, представляемых разными мед учреждениями и элементами управления здравоохранением вышестоящим органам. Базу мед отчетности составляют годичные отчеты учреждений и органов управления здравоохранением.
Имеется также ряд отчетов наиболее нередкой периодичности: о движении заразных болезней, о заболеваниях туберкулезом, раком и др. Главным документом мед отчетности является унифицированный «отчет лечебно-профилактического учреждения» (форма №1 — годичная). Учреждения здравоохранения представляют документы общегосударственной статистической отчетности в установленные сроки.
4. Мед карта — основной документ мед отчетности
Одним из наиглавнейших видов мед документов выступает мед карта пациента. Мед карта заводится мед учреждением полностью на всякого гостя данного учреждения. Продолжительность и частота визитов, нрав работоспособности»>заболевания , диагнозы и назначенное исцеление никак не влияют на требование, чтоб у пациента была мед карта.
Мед карта заурядно заполняется при любом визите к лечащему доктору. Он заносит в нее информацию о жалобах хворого, диагнозе, назначенных продуктах, ходе исцеления и его результатах. Не считая того, мед карта содержит данные (либо копии данных) результатов обследований и анализов. целью которого является облегчение за пределами данного мед учреждения также заносится в мед карту. Для этого служит выписной эпикриз.
Выписной эпикриз представляет собой выписку из истории заболевания пациента больничного отделения. Иными словами, если пациент лечился в течение определенного времени в поликлинике, то мед карта, естественно, в этот момент находилась в больнице либо другом мед учреждении, где он состоит на учете. Но мед карта обязана отражать все мед мероприятия, которые проводятся в адресок данного лица. Чтоб отразить информацию о ходе исцеления в поликлинике, применяется выписной эпикриз. Выписной эпикриз подклеивается в мед карту.
Для тех нездоровых, которые проходили необходимо перенести данные из одной мед карты в другую. Таковая ситуация возникает, когда пациент наблюдается в нескольких мед учреждениях, в любом из которых на него заведена отдельная мед карта, которая не подлежит выносу за стенки мед учреждения.
Все вопросцы, касающиеся такового документа, как мед карта, регулируются в русской Федерации Приказом Министерства Здравоохранения и Общественного развития от 2004 года.
В этом приказе раздельно обозначены правила, согласно которым заполняется мед карта.
Дело в том, что мед карта обязана включать в себя неизменные и временные сведения. Временные сведения уже были в общих чертах описаны выше. Неизменная информация, которую содержит в себе мед карта, — это несколько неотклонимых к наполнению пт. Во-1-х, это паспортные данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, адресок прописки, пространство работы либо учебы). Во-2-х, речь идет о таблице уточненных диагнозов, которая размещается на обложке мед карты. В-3-х, это данные о инвалидности и каких-то суровых патологиях. В-4-х, это данные плановых мед осмотров. Отдельная мед карта заводится на всякого пациента стационарного отделения, также отделения поликлиники. Не считая того, мед карта особенного эталона выдается при эвакуации.
5. Мед справки
Мед справки различаются от иных документов мед нрава собственной наружной направленностью и простой прямой связью, фактически, с пациентами. Крайнее событие определяется тем, что мед справки заурядно для того и заполнятся, чтоб быть потом отданными пациенту, другими словами во внешнюю по отношению к мед структуре среду, для предстоящего использования.
Как уже упоминалось, самый развернутый вид имеют мед справки описательного нрава. Таких, нужно сказать, существует не так много. Заурядно справки имеют укороченный вид. один из самых ярчайших примеров мед справки описательного нрава являет собой выписной эпикриз.
Выписной эпикриз, именуемый также, согласно мед реестру, как мы уже писали выше, «форма 027/у», есть, на самом деле, короткое изложение истории заболевания пациента, выдаваемое ему опосля выписки из мед учреждения. Соответственно, отсюда эпикриз и именуется выписным, что следует конкретно за выпиской, символизируя ее и отражая итоги исцеления. нужно отметить, что выписной эпикриз — это только один из видов эпикриза в широком смысле. Крайний представляет собой докторское заключение, некоторое суждение мед относительно обстоятельств заболевания пациента, хода и нрава исцеления, конфигурациях в состоянии пациента, результатах исцеления и т.д. и т.п. Зависимо от того, на отражение каких определенных данных нацелен эпикриз, он может относиться к нескольким типам либо категориям.
В числе этих категорий либо типов можно, а именно, выделить описываемый нами выписной эпикриз, также переводной, этапный, посмертный и даже патологоанатомический эпикриз.
Из обозначенных типов самым коротким по размеру и содержанию выступает этапный эпикриз, так как такие эпикризы составляются на определенных шагах исцеления и в итоге врубаются в историю работоспособности»>заболевания. Другие типы являются примерно равными по размеру и содержанию.
Принципиально добавить, что лишь выписной эпикриз имеет специальную мед форму (форма 027/у). Остальные эпикризы выступают документами внутреннего использования мед структуры и не подразумевают выдачу их клиентам на руки. В согласовании с сиим можно считать, что выписной эпикриз также должен иметь несколько ограниченный размер и понятное не только лишь медработникам содержание, так как форма 027/у потом обязана употребляться пациентом в немедицинских кругах. Все виды эпикриза, не считая выписного, даже в случае их передачи клиентам либо представителям немедицинских структур (другими словами во внешнюю среду), все равно не оформляются как мед справки.
Выписной эпикриз характеризуется тем, что в нем существенно больший упор делается на результаты исцеления, итоговые конфигурации в состоянии пациента, также на советы по предстоящему поведению пациента. А именно, ему быть может рекомендовано продолжение исцеления, реабилитация, облегченный трудовой график или освобождение от трудовой деятель, протезирование, санаторное исцеление и т.д. В любом случае выписной эпикриз подводит результат исцелению пациента, указывая на факт излечения/не излечения.
Описательные мед документы, такие, как эпикриз, требуют значительных усилий от мед работника. Но обойтись без этих процедур нереально. Соответственно, необходимо не исключать их, а любым образом улучшать, внедряя инноваторские методики.
6. Главные требования, предъявляемые к наполнению мед документов
Главные требования, предъявляемые к наполнению мед документов: достоверность, мед грамотность, полнота и своевременность записей. Мед документы по собственному неувязка ненадлежащего ведения мед документации, кроме неполной нормативной базы, утежеляется личным фактором. Большая часть мед работников, обычно относящихся к «картонной» работе как к второстепенной и требующей необоснованно огромных трудозатрат, считают полностью допустимым отступать от ранее применявшихся норм ведения мед документации.
Более всераспространенными недостатками ведения первичной мед документации являются последующие:
* отсутствие обоснования госпитализации, установленного подготовительного и клинического диагнозов, недостатки в описании жалоб, анамнеза, беспристрастного обследования;
* отсутствие обоснования необходимости проведения того либо другого мед вмешательства;
* отсутствие добровольческого информированного согласия пациента на мед вмешательство;
* неверное оформление записей в связи с предназначением фармацевтической терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс;
* отсутствие указаний на результаты проведенных целительных мероприятий;
* отсутствие этапных эпикризов и сведений о динамическом наблюдении за нездоровым;
* отсутствие указания времени осмотра пациента лечащим доктором, консультантами, времени проведения оперативного вмешательства; * отсутствие нужных подписей (лечащего доктора либо зав. отделением);
* низкая информативность дневников, записей консультантов и эпикризов;
* формальный нрав записей, халатные и неразборчивые записи, нарушение хронологического порядка изложения данных.
Информационные источники
1. Поликлиническое дело, под ред. В.А. Миняева, с. 303, М., 1987; Управление по социальной гигиене и организации здравоохранения, под ред. Ю.П. Лисицына, т. 2, с. 121 и др., М., 1987;
2. Случанко И.С. и Церковный Г.Ф. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения, с. 16, М., 1983.
]]>