Загрузка...
Учебная работа. Ветряная оспа, среднетяжелое течение
Столичный Муниципальный Медико-Стоматологический
Институт
Кафедра заразных заболеваний
Зав. кафедрой академик РАМН, доктор Ющук Н.Д.
Педагог доктор Сундуков А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное болезнь — ветряная оспа, среднетяжелое течение
Отягощения — нет
Куратор — студентка 5 курса
22 группы целебного факультета
Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Профессия, должность, пространство работы.
Время поступления в клинику.
Диагноз при поступлении ветряная оспа.
При поступлении нездоровой сетовал на общую слабость, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани) в горле.
История реального заболевания .
(anamnesis morbi).
Считает себя нездоровым с 2 мая 2009 года, когда возникли жалобы на общую слабость, увеличение температуры до 37,7 С. На последующий денек возникли высыпания на коже. Без помощи других не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в заразную поликлинику № 2.
(anamnesis vitae).
Короткие биографические данные — родился в 1989 году в Москве.
Домашний анамнез — не женат, деток нет.
Трудовой анамнез — в истинное время военнослужащий.
Вредные привычки — вредных привычек не имеет.
Перенесенные работоспособности»> работоспособности»>заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез — не отягощен.
наследственность- не отягощена.
Эпидемиологический анамнез.
Нездоровой 2 недельки вспять контактировал с родственниками. Может быть, кто-то из их являлся источником инфекции . В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Заразными болезнями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.
Истинное состояние хворого.
(status praesens).
6 денек работоспособности»>заболевания.
Общее состояние хворого удовлетворительное.
состояние сознания ясное.
Положение хворого активное.
Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.
Дерматологические покровы — обыкновенной расцветки, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, тела и конечностей.
Придатки кожи — очагового либо генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная либо поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белоснежного цвета.
Подкожно-жировая клетчатка — развита равномерно, отеков нет.
Лимфатические узлы — пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.
Костно-мышечная система — без особенностей.
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клеточки — форма грудной клеточки верная, симметричная, тип грудной клеточки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клеточки идиентично участвуют в дыхании.
дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 за минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия — границы легких в границах нормы.
Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, умеренно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения .
Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной полосы.
Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в границах нормы.
Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца обычной звучности, шумы отсутствуют.
исследование сосудов.
Пульс однообразный на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и заполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Осмотр.
Полость рта — язык бледно-розовый, незапятнанный, мокроватый, сосочковый слой равномерно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Животик — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация животика — животик мягенький, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, стороны брюшной аорты и почечных артерий от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь.
осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация — край печени острый, ровненький, мягенький, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в границах нормы.
Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация — селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Дизурических явлений нет.
Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Нейро-психическая сфера.
сознание ясное, память сохранена, нездоровой адекватный, нацелен во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Подготовительный диагноз — на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно представить ветряную оспу.
1) Общий анализ крови .
2) Общий анализ мочи.
3) анализ крови на ВИЧ .
Результаты исследовательских работ.
Общий анализ крови 4.05.09.
Гемоглобин 122 г/л.
Гематокрит 37,6.
Эритроциты 4,4 млн/л.
Цветовой показатель 0,94.
Лейкоциты 7,8 тыс/л.
Палочкоядерные 3%.
Сегментоядерные 62%.
Эозинофилы 1%.
Базофилы 0%.
Лимфоциты 23%.
Моноциты 13%.
Тромбоциты 214 тыс/л.
СОЭ 9 мм/ч.
Заключение — анализ крови в границах нормы.
Общий анализ мочи 4.05.09.
цвет — желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Реакция щелочная.
Белок — нет.
Глюкоза — нет.
Кетоновые тела — нет.
Билирубин — нет.
Уробилиноген — нет.
Нитриты — нет.
выстилающий поверхность эпидермис и полости тела 1-2 в п/зр.
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Заключение — анализ мочи в границах нормы.
Анализ крови на ВИЧ — отрицательный.
8.05.09.
6 денек температуры тела до 37,6 С. Дерматологические покровы обыкновенной расцветки, обильная везикулезная сыпь на коже тела и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 за минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 за минуту, АД 120/80 мм рт ст. Животик мягенький, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
12.05.09.
10 денек работоспособности»>заболевания.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. температура тела 36,5 С. Дерматологические покровы обыкновенной расцветки, огромное количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новейших частей нет. слизистая зева гиперемирована, миндалины обыкновенной расцветки, не увеличены. дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 за минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 за минуту, АД 120/80 мм рт ст. Животик мягенький, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Дифференциальный диагноз .
признак
Ветряная оспа
Обычный герпес
Краснуха
Инкубационный период
14-21 дней
2-14 дней
14-21 дней
Начало работоспособности»> работоспособности»>заболевания
Возникновение на коже бардовых пузырьков и увеличение температуры
Начало острое, увеличение температуры, повышение подчелюстных лимфоузлов
Повышение затылочных лимфоузлов и увеличение температуры
Интоксикация
Выражена слабо.
Умеренная
Умеренная
Увеличение температуры
Субфебрильная, 37,2-38° С
39-40° С
До 38° С
Нрав сыпи
Красноватые пятна, которые преобразуются в пузырьки, а потом покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи
Маленькие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже
Маленькие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледноватом фоне, никогда не соединяется, исчезает безо всяких следов
локализация сыпи
На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы
На коже и слизистых оболочках
На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу
Основное болезнь — ветряная оспа, среднетяжелое течение.
Отягощения — нет.
Обоснование .
диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.
1) жалоб — общая слабость, увеличение температуры до 37,7 С.
2) анамнеза — захворал остро, контактировал с нездоровым ветряной оспой.
3) эпиданамнеза — захворал через 2 недельки опосля контакта с вероятным источником инфекции .
4) осмотра — везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, тела и конечностей, слизистых оболочках.
5) пальпации — повышение шейных лимфатических узлов.
№ 15.
3) Обработка высыпаний веществом перманганата калия.
4) Диазолин 1 таб 2 раза в денек.
5) Анальгин 50% 2 мл.
]]>