Загрузка...
Учебная работа. Виды оперативных вмешательств при острых инфекционных деструкциях легких
Тема: Виды оперативных вмешательств при острых заразных деструкциях легких
План:
Виды оперативных вмешательств
Пневмотомия
Торакостомия
Перевязка легочной артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) — сосуды
Резекция легких
техника выполнения
Литература
Виды оперативных вмешательств
Применяющиеся способы хирургического исцеления острых заразных деструкций легких делятся на две главные группы: дренирующие операции и резекции.
К дренирующим операциям относятся трансторакальное дренирование, пневмотомия. Любой из методов оперативного дренирования имеет свои достоинства и недочеты. Как операции дренирования, так и резекции предпринимаются с одной целью — обеспечить резвое и по способности очень полное освобождение хворого от некротизированных участков легочной ткани
Пневмотомия
Почти все десятилетия пневмотомия являлась главным и по существу единственным способом хирургического исцеления гангрены легких. С внедрением в хирургическую практику резекций легких частота пневмотомий при гангрене приметно сократилась. Пневмотомия практически не применяется при всераспространенной гангрене, но остается еще способом выбора при ограниченной гангрене, также в запущенных вариантах, где противопоказаны резекции.
С приобретением опыта резекций стали считать, что при ясной медицинской и рентгенологической картине прогрессирующей гангрены легкого вернее попробовать произвести резекцию, невзирая на последний риск таковой операции либо, при невозможности ее выполнения, ограничиться интенсивной иной вид обезболивания в чистом виде в истинное время не могут удовлетворить доктора, оперирующего по поводу легочных нагноений. Пневмотомия — операция, направленная на достижение неплохого дренирования полости деструкции в легком методом ее широкого рассечения через грудную стену.
Фуррор и сохранность операции определяются соблюдением нескольких главных правил:
1) четкой топической диагностикой очага деструкции в легком;
2) правильным выбором участка грудной стены, через который производится вскрытие гнойной полости;
3) хорошим для оттока содержимого расположением места рассечения стены нарыва по отношению к его полости. Обязательным условием, предохраняющим вольную плевральную полость от инфицирования содержимым очага гнойной деструкции в легком является сращение висцерального и париетального листков плевры в месте рассечения стены нарыва.
Четкое определение местоположения очага гнойной деструкции в легком достигается детализированным рентгенологическом обследованием. При отсутствии способности наметить доступ конкретно за рентгеновским экраном локализовать очаг в легком следует по его отношению к ребрам, используя рентгенограммы. Известны несколько обычных доступов к гнойным полостям в легких, зависимо от их расположения. Если полость острой заразной деструкции локализуется в I-III секторах, делают горизонтальный разрез в подмышечной области — от большенный грудной до широчайшей полости. При поражении II сектора — более целесообразен вертикальный разрез в паравертебральной области с пересечением трапециевидной мускулы и мускул, поднимающих лопатку. При очаге деструкции в нижней доле предпочтителен разрез, идущий в косо-поперечном направлении от паравертебральной области под углом лопатки до границы заднеподмышечной полосы.
Основным правилом при планировании и выполнении доступа является ориентирование торакотомной раны по отношению к уровню “дна” полости деструкции в легком. Опосля окончания операции сиим достигается создание более хороших критерий для неплохого оттока гнойного содержимого наружу.
Принципиальным для удобства выполнения настоящей, недолговременной операции и неплохого доступа к патологическому очагу является размещение хворого на операционном столе. Более комфортно положение хворого на здоровом боку. При всем этом возможность риска поступления патологического содержимого из очага деструкции в просвет бронхиального дерева здорового легкого быть может уменьшена подготовительной временной обтурацией просвета головного бронха на стороне поражения.
Перед нанесением разреза кожи в ранее намеченной тут области создают местную инфильтрационную анестезию, захватывающую 3-4 межреберья таковым образом, чтоб подлежащий дренированию очаг деструкции находился в центре обезболенного участка. Разрез кожи длиной 12-17 см делают по ходу ребер и межреберий, располагая его у нижней границы гнойной полости. Опосля гемостаза, разделения и разведения поверхностных мускул груди стают отлично видимы и доступны ребра и межреберные промежутки. тут, над местом расположения нарыва, делают поднадкостничную резекцию фрагментов 2-3 ребер в протяжении 12-15 см. При всем этом следует принять нужные меры защиты париетальной плевры от случайного ее повреждения. Если доступ избран верно, то над местом расположения нарыва в легком висцеральная и париетальная плевры сращены. Крайняя в таком случае утолщена, смотрится мерклой, отечной, а во время дыхания не видно просвечивающего, передвигающегося легкого. При гангрене легкого висцеральный листок плевры может отсутствовать из-за гнойного расплавления тогда и с париетальной плеврой спаян кортикальный слой легочной ткани .
Разрезу плевры и легочной ткани предшествует пункция гнойной полости толстой иглой (2-3 мм). При помощи шприца убеждаются в правильном нахождении конца иглы: по ней поступает гной. В случае отсутствия этого признака следует ввести 5-10 мл физиологического либо раствора, использованного для местного обезболивания. Поступление с оборотным ходом поршня в шприц гноя либо раствора с детритом показывает на нахождение конца иглы в полости нарыва. Подтвердив таковым образом четкое размещение очага гнойной деструкции, скальпелем либо электроножом на маленьком протяжении вскрывают его стену. Из этого доступа пальцем ревизуют полость нарыва: уточняют его размеры, более комфортное направление расширения выполненного разреза. Его располагают в самой низкой части гнойной полости и расширив, высвобождают ее от гноя и легочных секвестров, разрушают в ней отдельные перемычки. Чтоб условия дренирования стали очень подходящими, можно отчасти иссечь стену нарыва обращенную в рану, превратив его, по образному выражению, “из бутылки” — в “чашу”, обращенную к грудной стене, наружу.
Дренирование полости деструкции опосля выполнения пневмотомии быть может разным: введением в нее марлевых тампонов, дренажных трубок либо их сочетанием. Тампонирование полости комфортно создавать при помощи длинноватых широких марлевых полос, пропитанных мазевой композицией водорастворимых мазей типа “Левосин”, “Левомеколь”, ”Диоксидин”, что упрощает их следующее удаление. В связи с тем, что при томных формах острых заразных деструкций легких тампоны в течение недолговременного времени обильно промокают раневым отделяемым и утрачивают капиллярные характеристики, необходимость их удаления и подмены возникает уже на последующий денек — при первой перевязке. Тогда перед введением новейших тампонов полость в легком целенаправлено помыть дезинфицирующим веществом при помощи шприца. Раскрытую методом пневмотомии гнойную полость следует дренировать до того времени, пока не пройдут клинические признаки распада и воспалительной инфильтрации в легком.
В отдельных вариантах в процессе операции пневмотомии могут повстречаться определенные трудности. Обычная пневмотомия часто малоэффективна при множественных полостях гнойной деструкции. Тогда делается рассечение стены одной из их, более большой, а потом через ее полость изнутри формируется сообщение с иными нарывами. Но при всем этом недозволено быть уверенным, что удалось вскрыть все полости деструкции и условия, сделанные для их дренирования в повязку являются достаточными. В схожей ситуации в прошлые годы, когда пневмотомия производилась в особенности нередко, предложена методика так именуемой “широкой пневмотомии”. При всем этом для того, чтоб сделать наиболее подходящие условия дренирования, делают резекцию фрагментов 4-5 ребер, иссекают межреберные малая мышь«>мускулы и вскрывают все очаги гнойной деструкции. Рассечение легочной ткани над нарывами дополняют иссечением ее более модифицированных участков. Такие операции по собственной травматичности приближаются к резекциям легких.
В случае расположения полости деструкции близко к междолевой щели легкого, у средостения либо над диафрагмой сращения в плевральной полости у грудной стены могут отсутствовать. Тогда в процессе пневмотомии И. С. Колесников и Б. С. Вихриев (1969), советуют подшить легкое к краям операционной раны, расслоить плевральные листки зависимо от определенной ситуации — по междолевой щели, у средостения либо над диафрагмой, опосля чего же вскрыть нарыв и дренировать его наружу.
Если при выполнении пневмотомии опосля резекции ребер через их ложе видно движение легкого во время дыхания — это свидетельствует о отсутствии в этом месте сращений меж плевральными листками. Возможно, положение очага гнойного деструкции было локализовано до операции неточно. Стратегия в схожей ситуации быть может различной. Можно вскрыть плевральную полость и исследовать ее изнутри пальцем. Этот прием поможет уточнить положение и распространенность сращений над полостью нарыва. Над ним делается новейший разрез кожи, резекция ребра. 1-ый неточный разрез кропотливо зашивается, а пневмотомия и дренирование полости деструкции производится из второго разреза.
иной вариант выхода из схожей ситуации заключается в том, чтоб отложить вскрытие полости деструкции на 2-ой шаг — до формирования в зоне патологического процесса сращений. Тогда париетальная плевра осторожно отслаивается на некое расстояние от ложа резецированных ребер и смазывается каким или веществом, вызывающим в ней асептическое воспаление (настойка йода и т. п.). С данной же целью допустимо тампонирование раны сухой либо йодоформной марлей. Приблизительно через 7-10 дней происходит формирование сращений меж париетальным и висцеральным листками плевры в этом месте. Тогда рану открывают, делают пневмотомию и дренирование очага гнойной деструкции в легком. Следует постоянно учесть, что отсрочка вскрытия нарыва в легком для более томных нездоровых небезопасна и нежелательна, потому что предпринимается пневмотомия почаще всего по неотложным свидетельствам.
При подходящем финале исцеления при помощи пневмотомии удается спасти жизнь части нездоровых, но не обеспечить им полного излечения. Почаще всего отдаленным финалом пневмотомии при томных формах острой гнойной деструкции легкого становится образование одиночных либо множественных бронхиальных свищей, которые в следующем требуют доп оперативного исцеления.
Торакостомия
Торакостомия (фенестрация грудной стены) предпринимается для резвого снятия интоксикации одномоментным опорожнением нарыва сформировавшегося при пиопневмотораксе, и сотворения доступа для его санации через широкую торакотомную рану. Техно простота выполнения торакостомии дозволяет ее употреблять в жизнь в вариантах, когда остальные операции представляют большенный риск. Как показал опыт нашей поликлиники, принципиальным преимуществом открытого дренирования плевральной полости является существенное сокращение периода пребывания таковых нездоровых в стационаре: санацию плевральной полости через торакостому можно производить в амбулаторных критериях.
Эффективность торакостомии почти во всем определяется правильным выбором показаний к открытому дренированию плевральной полости. Она не приносит фуррора при продолжающемся активном деструктивном процессе в легком. В вариантах появления напряженного пиопневмоторакса к торакостомии следует прибегать через 2-3 суток, как улучшится состояние хворого, а в качестве неотложного мероприятия сначала торакоцентез и дренирование плевральной полости. Больший эффект следует ждать от торакостомии при многокамерном пиопневмотораксе — когда имеющиеся перемычки делают практически неосуществимой санацию плевральной полости при помощи дренажей. Не считая того, к этому оперативному вмешательству следует прибегать как к шагу в снятие либо устранение симптомов и лечении следует за ранее инфильтрировать веществом анестетика. В нем растворяют суточную дозу 1-го из лекарств: линкомицина, гентамицина, левомицетина, клиндамицина либо препаратов цефалоспоринового ряда — для предотвращения появления флегмоны грудной стены
Широким полуовальным разрезом кожи и подлежащих тканей длиной 12-15 см в заблаговременно намеченной области добиваются межреберья. Опосля разведения тканей стают ясно видны межреберные малая мышь»>мускулы. Тут производится пункция плевральной полости толстой иглой с целью четкого ориентирования разреза по отношению к полости нарыва. При помощи отсоса убирают гной из плевральной полости и промывают ее дезинфицирующим веществом. Делают резекцию 1-го из ребер в протяжении 10-12 см. Почаще всего выполнить этот прием поднакостнично не представляется вероятным из-за воспалительных конфигураций в плевре, внутригрудной фасции.
Опосля удаления фрагмента резецированного ребра, опорожнения полости от гноя, детрита и разделении имеющихся в ней перемычек оценивают отношение создаваемой торакостомы к дну полости нарыва — куполу диафрагмы. При всем этом, если одно из ребер делает тут типичный “порог”, препятствуя полному оттоку патологического содержимого, его следует резецировать в намеченных границах. К резекции фрагмента вышележащего ребра прибегают лишь в вариантах, когда проделанное отверстие в грудной стене очень узенькое и недостаточно для резвого настоящего опорожнения полости эмпиемы. Размеры торакостомы обычно составляют 4 х 8 см.
Плевральную полость повторно промывают дезинфицирующим веществом. По краю торакостомы подшивают кожно-фасциально-мышечные лоскутки к плевре и внутригрудной фасции. В сделанный широкий торакальный свищ вводят несколько широких марлевых тампонов, накладывают повязку.
В течение первых 2-3 суток производят перевязки с орошением полости нарыва через торакостому дезинфицирующими смесями, сменой тампонов. В следующем — тампоны в плевральную полость не вводят, торакостому только закрывают сменными внешними (по типу “контурных”) повязками. Придавая нездоровому постуральное положение обеспечивается отток в повязку содержимого из полости нарыва. Ультрафиолетовое облучение раны при перевязках, ультразвуковая обработка через раствор антисептика, коагуляция бронхиальных свищей при помощи торакоскопа могут с фуррором применяться у таковых нездоровых в послеоперационном периоде.
В процессе исцеления стены полости очищаются, запираются маленькие недостатки в легочной ткани , маленькие бронхиальные свищи. Остаточная полость равномерно миниатюризируется в размерах. У части нездоровых легкое на сто процентов расправляется и рана грудной стены заживает без доп вмешательства.
При сохранившейся опосля торакостомии стойкой остаточной полости без бронхиальных свищей делают иссечение и мобилизацию краев торакостомы и зашивают рану грудной стены с оставлением двухпросветного дренажа. Сначала с его помощью, а потом — пункциями достигают полной санации остаточной плевральной полости. В предстоящем она облитерируется без помощи других либо это достигается при помощи случае формирования стойкой остаточной полости с бронхоплеврокожным свищем в предстоящем предпринимаются повторные оперативные вмешательства различного нрава: декортикация, торакопластика либо мышечная пластика бронхиальных свищей, частичная резекция легкого.
Перевязка легочной в отличие от вен
Перевязку легочной кровь движется к сердцу) как самостоятельный прием хирургического исцеления нездоровых с наточенными заразными деструкциями легких делают только с целью остановки томного аррозионного кровотечения либо для устранения настоящей опасности его появления при прогрессирующем развитии работоспособности»>жизни, когда остальные оперативные вмешательства невозможны ввиду смертельного риска.
Отношение к данной операции в ведущих торакальных клиниках нашей страны разносторонне. Скопленный нами опыт показал, что перевязка легочной в отличие от вен не постоянно является всепригодным приемом остановки кровотечения. Это сначала относится к ситуациям, когда в итоге продолжительно имеющегося либо перенесенного в прошедшем воспалительного процесса произошла васкуляризация сращений в плевральной полости, создав доп анастомозы меж огромным и малым кругами кровообращения . В крайние годы к перевязке легочной в которых кровь движется к сердцу»>артерии прибегают изредка. Тем не наименее, она остается в арсенале средств хирургической помощи нездоровым с томными, осложненными формами острых заразных деструкций легких и к ней допустимо прибегать в принужденных ситуациях.
Резекция легких
Этот способ почаще остальных употребляют при снятие или устранение симптомов и заболевания»>лечении
Главные технические приемы выполнения разных резекций легких в том виде, как это делают в нашей поликлинике, детально изложены в ряде монографий, вышедших из ее стенок: “Резекция легких”(1960), “Управление по легочной хирургии” (1969), “Хирургия легких и плевры” (1988), “Хирургия рака легкого в далековато зашедших стадиях работоспособности»>заболевания ” (1998).
Конструктивные оперативные вмешательства, предпринимаемые у нездоровых наточенными заразными деструкциями легких, имеют отличительные индивидуальности, обусловленные нравом патологических конфигураций, и продолжают совершенствоваться по мере получения новейших данных, расширяющих наши представления о этих действиях.
Общей тенденцией хирургического исцеления нездоровых наточенными заразными деструкциями легких в крайние годы сделалось рвение к сокращению и серьезной конкретизации показаний к оперативным вмешательствам, а по мере необходимости — их выполнение в границах лишь пораженной части легкого. Способности практической реализации этого положения определяются совокупой почти всех причин и включают:
— адекватное обезболивание;
— выбор оптимального доступа к очагу поражения;
— детализированную ревизию органов грудной полости опосля торакотомии;
— определение распространенности фактически очага деструкции в легком;
— оценку состояния остальных отделов легкого, органов средостения;
— определение реакции организма хворого на операционную травму, прогнозирование его многофункциональной операбельности с учетом совсем установленного размера предполагаемой резекции легкого, ее технических особенностей, травматичности;
— содержание и эффективность интенсивного исцеления в операционном периоде, также мероприятия по поддержанию на нужном уровне функционирования главных жизненно-важных систем организма хворого в не далеком и наиболее отдаленном послеоперационном периоде.
Операцию делают под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Для изоляции непораженных отделов дыхательных путей от гнойного содержимого очага деструкции употребляют однолегочную интубацию здорового легкого либо располагают дыхательную трубку эндотрахеально. В просвет бронха пораженного легкого вводят дренирующий катетер, обеспечивающий аспирацию патологического содержимого, поступающего из легкого в процессе операции, планомерно, неоднократно делают санационные и контрольные фибробронхоскопии. Обязательным дополнением общего обезболивания является местная инфильтрационная анестезия в процессе отдельных шагов оперативного вмешательства: межреберий — при торакотомии, плевры и внутригрудной фасции — при ревизии плевральной полости, клетчаточных пространств корня легкого и средостения — при препаровке в данной области.
Более комфортной для выполнения резекции легкого является торакотомия из бокового доступа в IV-V межреберье. Следует учесть, что передне-боковая торакотомия затрудняет возможность резвого выделения и пережатия бронха, когда это требуется сделать для предупреждения громоздкого поступления гноя из пораженных отделов легкого в просвет дыхательных путей, угрожая развитием асфиксии.
Опосля выполнения торакотомии более ответственной задачей является интраоперационная ревизия и уточнение размера грядущей резекции легкого. При всем этом решают допустимость ограничения наименьшим объемом удаления легочной ткани , сохранения как можно больше функционирующей паренхимы органа. Не достаточно оправдано обязательное, напористое рвение выполнить лишь частичную резекцию легкого при высочайшей технической трудности таковой операции, ее высочайшей травматичности, длительности по времени, равно как и при непонятной анатомической и многофункциональной полноценности оставляемой части легкого.
Более благоприятно складывается ситуация, когда плевральная полость свободна от сращений либо они представлены маленьким числом шнуровидных и лентовидных спаек. Это дает возможность без особенного труда верно оценить размер поражения, возможность выполнения и размер резекции.
Сначала осматривают и пальпируют патологические модифицированные участки легкого, потом — расположенные в конкретной близости с ними, область корня пораженной толики, корня легкого, плевральную полость, средостение. Определяют состояние толики легкого, которую предполагается сохранить опосля резекции пораженной части органа, ее анатомическую и многофункциональную полноценность. Определенные трудности выбора размера резекции появляются при поражении деструктивным действием верхней толики легкого и патологических конфигурациях в VI секторе нижней толики. Возникает желание принять решение о атипичной резекции этого сектора, если в нем также удается найти очаг очевидной деструкции. Сложнее ситуация — если в нем имеются только признаки сопутствующего воспаления (покрывающая его висцеральная плевра смотрится мерклой, утолщенной, объединённых общим происхождением легкого уплотнена и плохо аэрируется при дыхании). Наш опыт склоняет к выполнению пневмоэктомии при деструктивном процессе в верхней доле легкого и в VI секторе и к сохранению нижней толики в случае воспалительных конфигураций в VI секторе с проведением интенсивного исцеления опосля окончания операции.
Необходимость расширения размера резекции до пневмонэктомии нередко возникает в связи провождающими операцию трудностям: при выраженном спаечном процессе, отсутствии верно прослеживаемых междолевых щелей, значимом повреждении легочной ткани при декортикации, делающим проблематическим либо неосуществимым расправить оставшуюся часть легкого в послеоперационном периоде.
Еще почаще опосля торакотомии в плевральной полости устанавливают выраженные сращения. В схожей ситуации принятие обоснованного решения о допустимости конструктивной резекции и ее объеме может быть лишь опосля выделения легкого из сращений. Только опосля этого удается произвести детализированный осмотр, пальпацию легочной ткани , оценить степень вовлечения в патологический процесс сосудов и бронхов, регионарных лимфатических узлов, клетчатки и внелегочных анатомических образований грудной полости и средостения. С данной позиции положение и плотность сращений, их соотношение с органами грудной полости часто имеют не наименьшее значение, чем распространенность в границах плевральной полости, потому что охарактеризовывают выраженность воспалительных конфигураций в легком.
Разделение плевральных сращений производят при помощи тупферов, помогая пальцами. Этот шаг операции просит определенной последовательности. Сначала делят сращения в местах, где они более рыхловатые и покладистые. Сиим обеспечивают огромную свободу действий при разделении в особенности крепких спаек. Освобождение легкого от рыхловатых сращений почаще всего происходит без кровопотери. Напротив, плотные сращения нередко отлично васкуляризированы и их разделение (в особенности в недоступных для контроля зрением областях) может привести к значимой кровопотере и просит воплощения поэтапного кропотливого гемостаза.
Разделение сращений начинают у средостения, обеспечивая доступ к элементам корня легкого. Ориентиром для правильного выбора слоя при таковой препаровке служит диафрагмальный состоящая из пучка служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных , который в процессе разделения сращений оставляют на медиастинальной плевре над корнем легкого. Тогда в случае появления кровотечения из покоробленного легкого обеспечиваются условия для его остановки — пережатием либо перевязкой легочной артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) — сосуды. Не считая того, предварительное взятие на лигатуры сосудов корня легкого дозволяет выделить и пережать основной бронх, убрать поступление патологического содержимого из очага деструкции в просвет дыхательных путей.
Потом выделяют боковую (костальную) поверхность легкого и перебегают на задние отделы плевральной полости. Тут сращения, обычно, оказываются в особенности выраженными. Упрощает выделение экстраплевральный доступ. Его применение в зоне плотных сращений легкого с париетальной плеврой наименее травматично, чем внутриплевральное их разделение. Следует учесть размещение тут отлично выраженных кровеносных сосудов, формирующих коллектор непарной вены справа и полунепарной — слева. Их повреждение может стать источником значимой кровопотери. Потому гемостазу тут уделяют особенное внимание, поэтапно употребляют диатермокоагуляцию и наложение гемостатических швов.
Для проникания в слой меж париетальной плеврой и внутригрудной фасцией с целью экстраплеврального выделения легкого, допустимо пользоваться приемом отделения плевры “в протяжении” как от места выполнения торакотомного разреза, так и из доп доступа, который делают на париетальной плевре на неком удалении от места расположения тяжело разделяемых сращений в плевральной полости.
Выделение из сращений задних отделов легкого, как в области купола, так и у нижней толики, может оказаться сложным. тут следует держать в голове о возможном риске повреждения справа — пищевого тракта, а слева — аорты. При экстраплевральном выделении работе инструментами постоянно следует предпосылать инфильтрацию тканей веществом местного анестетика.
Освобождение от сращений вершины легкого производят препаровкой в направлении от средостения, по ходу больших кровеносных сосудов: справа — верхней полой вены и дальше подключичных, слева — аорты и ее веток и дальше — подключичных. Следует иметь ввиду, что сращения могут поменять топографо-анатомические отношения этих образований, сместив их поближе к плевральной полости, т.е. в зону конкретных действий доктора.
При отделении легкого от диафрагмы плотные сращения с ней могут стать предпосылкой частичного повреждения данной области околососудистых фасциальных футляров, также спаечным действием меж легочными сосудами и стеной бронхов, гиперплазией, слиянием в конгломераты перивазальных и перибронхиальных групп лимфатических узлов. В схожих ситуациях удачливость и сохранность резекции легкого почти во всем обеспечивается правильным ориентированием в топографо-анатомических отношениях в данной области.
Препаровку сосудов, кровоснабжающих подлежащее резекции легкое либо его часть, делают с меньшей их травматизацией, рассекая спайки, препарируя, а по мере необходимости — удаляя прилежащие к сосудам отдельные модифицированные, гиперплазированные лимфатические узлы. Опосля освобождения кровеносного сосуда на достаточном протяжении, его перевязывают и пересекают, формируя надежную “центральную” (главную) культю. Она обязана быть по способности длинноватой. Тогда добавочно, периферичнее наложенной лигатуре, накладывают вторую — прошивную. Периферическая часть пересеченного сосуда на удаляемом легком быть может лигирована либо до окончания этого шага операции зажата кровоостанавливающим зажимом.
При широком и томном спаечном процессе в области корня легкого, когда препаровка тут кровеносных сосудов связана с риском их повреждения, прибегают к рассечению перикарда. Внутриперикардиальная обработка кровеносных сосудов легкого, пораженного деструктивным действием, упрощает этот шаг операции, но постоянно является принужденной ввиду неминуемого инфицирования полости сердечной сорочки и развития тут спаечного процесса, риска формирования в предстоящем сдавливающего перикардита. Как проявили исследования, проведенные в нашей поликлинике, избежать этого отягощения удается дренированием полости перикарда с проведением превентивной фибринолитической терапии в послеоперационном периоде.
Фуррор операции почти во всем обеспечивается формированием надежной культи бронха резецированного легкого. Течение репаративных действий в культе бронха зависит от почти всех событий: наличия либо отсутствия инфекции в тканях ее окружающих; ее образующих; длины культи — если она значительна, то в виде “слепого мешка” становится местом скопления в следующем слизи и гноя, содействующих развитию несостоятельности наложенных швов. Чрезмерное травмирование стены бронха инструментами в процессе формирования культи, швы, наложенные нередко и грубо — также приводят к воспалению хрящей ее стены и развитию свища. Неблагоприятным тут может стать чрезвычайно обширное выделение бронха из окружающих тканей с травмированием либо перевязкой питающих веточек бронхиальных несущий тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам. Недостающее укрытие культи бронха опосля окончания резекции легкого, ее конкретный контакт с плевральным экссудатом делает предпосылку для развития несостоятельности швов.
Посреди бессчетных приемов обработки культи бронха в нашей поликлинике в крайние годы отлично зарекомендовал себя измененный метод по Оверхольту (В.В. Лишенко, 1998). Хоть какой вариант формирования культи бронха постоянно следует дополнить ее надежным укрытием. При частичных резекциях это достигается расправлением оставшейся части паренхимы легкого. Опосля пневмонэктомии — когда в плевральной полости длится воспалительный процесс и возможность несостоятельности швов сохраняется высочайшей, культю бронха плевризируют швами, восстанавливающими медиастинальную плевру. По мере необходимости для данной цели употребляют мобилизованный на ножке участок жировой ткани с перикарда, выделяют фрагмент париентальной плевры.
При лобэктомиях постоянно следует учесть состояние, многофункциональную и анатомическую достаточность оставляемой части легкого: при полном расправлении она обязана делать собой всю вольную плевральную полость.
Для обеспечения неосложненного послеоперационного течения опосля резекции толики легкого следуют неким общим правилам. Так, при удалении нижней толики не необходимо на сто процентов выделять из сращений верхнюю долю легкого. Довольно ограничиться разделением плевральных сращений в области междолевой щели и нижних отделов оставляемой верхней толики, сохраняя сращения, фиксирующие ее вершину у купола плевры. В следующем оставшаяся опосля расправления легкого маленькая полость над диафрагмой устраняется при помощи искусственного пневмоперитонеума.
В случае резекции верхней толики полное и беспрепятственное расправление сохраненной нижней толики легкого обеспечивают полным выделением ее из сращений и доборной мобилизацией рассечением легочной связки.
Часто поверхность оставляемой толики легкого оказывается покрыта фибринозными наслоениями, организовавшейся рубцовой тканью . Они резко понижают способность легкого к расправлению при дыхании, стают предпосылкой формирования в послеоперационном периоде стойкой остаточной плевральной полости. Требуется освобождение легкого от такового рода ограничивающих его упругость проявлений воспаления на висцеральной плевре — выполнение декортикации.
Декортикацию производят аккуратной препаровкой, используя пинцеты, окончатые зажимы, тупфера, инфильтрацию тканей веществом анестезирующих препаратов. По способности стремятся не нарушить целостность висцеральной плевры и кортикального слоя легкого. В неприятном случае недостающая его плотность создаст огромные трудности для расправления легкого в послеоперационном периоде и даже стать предпосылкой расширения размера операции до пневмонэктомии.
Правильное выполнение декортикации легкого обеспечивает сохранение плотности его ткани — аэростаза. По мере необходимости для данной цели все видимые на глаз при заполнении плевральной полости дезинфицирующим веществом надрывы и остальные образовавшиеся недостатки легочной ткани кропотливо ушивают, используя атравматические иглы. Герметизацию покоробленных участков легкого почаще всего производили при помощи П-образных атравматических швов. Недочетом данной методики является незначимая, но все таки ненужная в критериях частичной резекции, деформация ушитых отделов легкого с нарушением их функций. Не считая того, нередко наблюдается прорезывание швов, требующее повторного их наложения. С целью герметизации повреждений легочной ткани могут быть использованы разные био клеи, хотя возлагавшиеся на их еще 10-15 лет вспять надежды с нашей точки зрения не оправдались.
В виде исключения при деструктивных действиях, ограничивающихся кортикальным слоем легкого, время от времени делают атипичную резекцию. Необходимо подчеркнуть, что выполнение обычных сегментэктомий с анатомичным удалением пораженной части легкого строго по межсегментарным плоскостям, в этих вариантах почаще всего нереально. Это обосновано основным образом тем, что выраженные воспалительные конфигурации в корне толики при гнойно-деструктивных поражениях легкого постоянно существенно затрудняют ориентировку и обработку корня частей.
При отказе от лобэктомии и определении показаний к выполнению операции в таком объеме нужно в особенности кропотливо оценить состояние близрасположенных отделов легкого. Немотивированное рвение к экономичным резекциям может привести к тому, что даже при благополучном течении послеоперационного периода в оставленной части легкого наступит рецидив нагноительного процесса в наиболее поздние сроки.
Выполняя атипичную резекцию следует избегать конусновидного иссечения участков легкого в глубину на расстояние наиболее половины от кортикального слоя до его корня. Это грозит повреждением сегментарных и даже долевых бронхов и сосудов. В целом нужно выделить, что уменьшение размера резекции до сегментэктомии либо даже атипичной резекции редчайшее исключение из общепринятого правила. К ней можно прибегать только имея значимый самостоятельный опыт выполнения вмешательств по поводу ОИДЛ.
Временами возникают предложения хирургического исцеления нагноений легкого в наименьшем, чем атипичная краевая резекция объеме. Так, при маленьких кортикальных деструкциях легкого А.П.Огиренко (1980) советует рассекать стену нарыва со стороны поверхности легкого, освобождать его полость от содержимого и ушивать из этого доступа дренирующих бронх. полость абсцесса ликвидируют двухрядными швами. К истинному времени такового вида оперативные вмешательства не получили приметного распространения в медицинской практике.
Дренирование плевральной полости опосля оперативных вмешательств по поводу острых заразных деструкций легких составляет их обязательное условие. Дренажи обеспечивают возможность контроля надежности гемостаза и расправление оставшейся части легкого опосля частичных резекций. В этих вариантах употребляют два дренажа — верхний и нижний. Верхний мелкие камешки проводят через 2-ое межреберье по средней ключичной полосы, его внутренний конец с доп боковым отверстием фиксируют у купола плевры кетгутовым швом. Нижний мелкие камешки — располагают в заднем отделе плевральной полости, над куполом диафрагмы и выводят наружу через 6-7 межреберье по задней подмышечной полосы. Целенаправлено при всем этом нижний мелкие камешки установить так, чтоб он не перекрывался поднимающимся куполом диафрагмы опосля наложения исуксственного пневмоперитонеума, который употребляют с целью быстрейшего выполнения плевральной полости оставшейся частью легкого практически у всех нездоровых, перенесших частичные резекции. Только в вариантах, когда сращения у купола плевры не делились, ограничиваются одним нижним дренажом. Расправление остатка легкого производят активной аспирацией из полости плевры.
Пневмонэктомию завершают дренированием плевральной полости одним — нижним дренажом. Он дает возможность в течение первых суток надзирать надежность проведенного в процессе оперативного вмешательства гемостаза, а в следующие деньки, по мере необходимости употребляться для промывания плевральной полости с целью профилактики либо исцеления эмпиемы плевры. Мы в свей практике часто прибегаем к постановке 2-ух дренажей и опосля пневмонэктомии. Это в значимой степени упрощает промывание плевральной полости, а не считая того, при высочайшем риске развития несостоятельности культи головного бронха дозволяет поменять аэродинамику остаточной плевральной полости и сделать подходящие условия для заживления культи (Лишенко В.В., 1998).
Мероприятия, направленные на предупреждение появления эмпиемы плевры составляют важную изюминка организации и проведения оперативных вмешательств по поводу острых заразных деструкций легких. Исследования, проведенные в нашей поликлиники проявили, что микробное загрязнение плевральной полости и операционной раны в этих вариантах добиваются 61% всех наблюдений.
Посреди причин, содействующих этому, ведущее пространство занимают: разделение сращений, обработка бронха, случайное повреждение легочной ткани с вскрытием периферически расположенных гнойников.
Предупреждение эмпиемы плевры включает ряд поочередных и взаимосвязанных шагов: дооперационного, интраоперационного, послеоперационного. Мероприятия дооперационного шага состоят в санации трахеобронхиального дерева. Интраоперационные — включают аспирацию патологического содержимого, поступающего при работе на легком в плевральную полость, ее промывание дезинфицирующими смесями. Действие крайних подразумевает не столько действие на патогенную микрофлору, сколько рассчитано на механическое удаление гноя, детрита, сгустков крови . количество применяемого для этого раствора обязано быть не наименее 5-6 л.. В конце операции часть его (500 мл) оставляют в плевральной полости на 1-1,5 часа. Действенным приемом действия на патогенную микрофлору является внутривенное введение в процессе оперативного вмешательства дневной дозы лекарств: сначала и перед его окончанием.
В послеоперационном периоде в случае частичной резекции легкого развитию эмпиемы плевры препятствует ликвидация в недлинные сроки остаточной полости при помощи активной аспирации воздуха, а по мере необходимости — наложения искусственного пневмоперитонеума. Внутриплеврально вводят лекарства. Схему содержания антибиотикопрофилактики составляют с учетом фармакокинетики препаратов в плевральном экссудате, а в вариантах выполнения пневмонэктомии — также динамики организации плеврального экссудата. Тогда создание нужной концентрации лекарств добиваются их двухкратным введением в разовой дозе в протяжении 7-8 суток. Удобство введения обеспечивают внедрением оставленных в плевральной полости в конце оперативного вмешательства 2-ух микроирригаторов.
Высочайший риск микробного загрязнения и следующего нагноения торакотомной раны при операциях по поводу острых заразных деструкций легких, описывает некие индивидуальности ее зашивания.
Для профилактики хондрита и частично — уменьшения болевых чувств, возникающих при соприкосновении во время дыхательных движений груди концов пересеченных реберных хрящей, если это потребовалось в процессе операции, делают поднадхрящничную резекцию грудинной части хряща.
В качестве шовного материала как для перикостальных швов, так и для ушивания мягеньких тканей желательно внедрение монофиламентных нитей из материала с продолжительными сроками резорбции, также нитей, импрегнированных бактерицидными продуктами. Классические материалы — шелк, капрон, лавсан в силу наличия у их неких отрицательных параметров часто стают предпосылкой развития лигатурных свищей.
Ушивание раны грудной стены опосля операций по поводу гангрены легкого имеет некие индивидуальности. С целью профилактики хондрита ребер, крайние накрепко должны быть укрыты жизнестойкими мягенькими тканями грудной стены. Мягенькие ткани грудной стены кропотливо ушивают послойно. С целью профилактики расхождения таковой раны время от времени прибегают к накладыванию доп, укрепляющих рану, опорных швов толстым капроном на маленьких валиках от дренажной трубки через все слои краев раны. Ушивание раны завершают инфильтрацией мягеньких тканей грудной стены антибиотиком широкого диапазона.
Литература
1. Бакулев А.Н., Колесникова А.С. Хирургическое целью которого является облегчение гнойных болезней легких. — М.: медицина, 1999.
2. Заболевания органов дыхания. Управление для докторов / Под ред. Н.Р. Палеева. — М., 2001.
3. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры. — Иркутск, 2005.
4. Колесников И.С, Лыткин М.И., ЛесницкийЛ.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. — Л.: медицина, 1983.
5. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. — М.: медицина, 2003.
6. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. — М.: медицина, 2003.
7. Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневматоракс. — Кишинев: «Штиинца», 1988.
8. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика болезней органов дыхания. — М.: Медицина 1987.
]]>