(5 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Кафедра факультетской процесс
История заболевания
Ф.И.О
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Педагог:
Куратор:
город 2010
Дата поступления: время 12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата №511
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет
Гражданство: Пространство работы: строитель
пространство жительства:
Ориентирован: Областной больницей г.Житомира
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония
Цель госпитализации: Уточнение и корректировка исцеления
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе. Кашель вечерком. Чувство жара, общую слабость. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в нижних отделах грудной клеточки слева.
История развития заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) (ANAMNESIS MORBI)
Со слов хворого, захворал 1 месяц вспять опосля переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной поликлинике. Воспринимал отхаркивающие средства незначимая положительная динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.
Ориентирован в НЦКИТ на уточнение отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) и корректировки исцеления.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Проф анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца
5) Перенесенные наследственностьНе отягощена.
Беспристрастное исследование хворого
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние хворого: средней тяжести.
2. сознание: ясное.
3. Положение хворого: активное
4. Телосложение: гиперстеническое,
5. температура тела: 36.9
6. Вес 103кг, рост 181см
Система дыхания
Осмотр:
— Дыхание через нос: вольный
— Форма грудной клеточки: гиперстеническая.
— Грудная клеточка: цилиндрическая.
— Ширина межреберных промежутков умеренная.
— Тип дыхания смешанный.
— Симметричность дыхательных движений.
— Число дыхательных движений за минуту: 20
— Ритм верный
Пальпация:
— Безболезненная.
— Грудная клеточка эластична.
— Голосовое дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
-Притупление справа ниже угла лопатки
Топографическая перкуссия.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
1
Высота стояния верхушек впереди
3-4 см выше ключицы
3-4 см выше ключицы
2
Высота стояния верхушек сзаду
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
1
По окологрудинной полосы
Верхний край 6 ребра
Не определяется
2
По срединно — ключичной полосы
6 ребро
Не определяется
3
По фронтальной подмышечной полосы
7 ребро
7 ребро
4
По средней подмышечной полосы
8 ребро
8 ребро
5
По задней подмышечной полосы
9 ребро
9 ребро
6
По лопаточной полосы
10 ребро
10 ребро
7
По колопозвоночной полосы
Остистый отросток Th11
Остистый отросток Th11
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной полосы:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа
Аускультация: дыхание твердое, ослабленное справа. Хрипы мокроватые среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.
Сердечнососудистая система
осмотр: видимая пульсация артерий (артерия — сосуд, несущий кровь движется к сердцу) и вен в области шейки не выслеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной полосы(обычной силы, ограниченный).
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 0.5 — 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной полосы
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Аускультация:
Тоны: — ритмичные
-число сердечных сокращений — 68 уд/мин
-первый тон обычной звучности
-второй тон обычной звучности
-дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, жесткий, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
полость рта:
· Язык физиологической расцветки, равномерно мокроватый.
· состояние зубов: зубы санированы.
· Зев незапятнанный, миндалины не увеличены.
Животик:
· Обыкновенной формы
· Симметричен.
· Участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягенький, безболезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· вольной воды в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: животик безболезненный.
один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Щеткина-Блюмберга)
Глубочайшая: по способу Примерна — Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной смесей с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , доп образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, доп образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , доп образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются слабенькие пищеварительные шумы, связанные с перистальтикой кишечного тракта. Шум трения кишечного тракта не прослушивается.
Печень и желчный пузырь
Поколачивание по правой реберной дуге: размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной полосы — 9-11 см.
· по фронтальной срединной полосы — 7-9 см.
· по левой реберной дуге — 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
· При пальпации болезненности, роста либо уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не щупается.
Мочевыделительная система
количество мочи за день в среднем ? 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении маленьких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) не возникает — отрицательный нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо органов: Жалоб на боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответствующая пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягенькой смеси, не увеличена, безболезненна.
Обоснование подготовительного отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)
На основании жалоб, анамнеза заболевания, выставляется подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных), Общий анализ мочи
R грудной клеточки (контрольный)
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных):
· Hb = 178г/л
· Эритроциты = 5,1*1012/л
· Цветной показатель=1,0
· Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=3%
· Сегментоядерные=58%
· Эозинофилы=4%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=30%
· СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживание хворого в горной местности г.Нарын характеристики Hb будут составлять норму. Другие характеристики тоже в норме
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) ритм синусовый ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 62 уд/мин
R грудной клеточки от 28.11.08
В прямой и правой боковой проекциях — справа выпот в латеральном синусе и сзаду пристеночно осумкованного нрава
В легких справа в нижней доле в заднем базальном секторе отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечерком. Чувство жара, общую слабость. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в нижних отделах грудной клеточки слева.
Из анамнеза: 1месяц вспять переохлаждение.
Беспристрастных данных: Мокроватые среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных способов: R грудной клеточки справа выпот в латеральном синусе и сзаду пристеночно осумкованного нрава.
В легких справа в нижней доле в заднем базальном секторе отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.
План исцеления
-Цефорокс 1,0г опосля дерматологической пробы 2,0г 1 раз в денек
-Квинтор 500мг по 1 таблетке 3 раза в денек
-Бромгексин 8мг по 1 таблетке 3 раза в денек
Ежедневник
1день
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 65, АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°
состояние хворого средней тяжести.
Жалобы на одышку, кашель, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в грудной клеточки справа в области лопатки
Без отрицательной динамики. Диурез в норме.
состояние хворого удовлетворительное.
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление продолжает.
Динамика размеренная.
10денек
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 62, АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°
состояние хворого удовлетворительное
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. года рождения находилась на стационарном лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) в отделении пульмонологии с …. по …. с клиническим диагнозом:
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе. Кашель вечерком. Чувство жара, общую слабость. средства незначимая положительная динамика.
Проведены обследования: ОАК,ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца), R грудной клеточки .
Получал снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление:
-Цефорокс 1,0г опосля дерматологической пробы 2,0г 1 раз/денек
-Квинтор 500мг по 1 таб. 3 раза/денек
-Бромгексин 8мг по 1 таб. 3 раза/денек
Нездоровой в удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное наблюдение у терапевта по месту проживания
2) Избегать переохлаждений.
В здоровый период созодать упражнения по закаливанию организма.
3) Не употреблять сигареты
]]>