(5 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Внутривенная общая анестезия
понятие «неингаляционные способы общей анестезии» объединяем те способы, при которых действие общего анестетика на организм осуществляется не через дыхательные пути, а иными методами. На современном шаге развития анестезиологии нужно признать условность термина «неингаляционная анестезия», который возник в эру господства ингаляционного наркоза и применялся по отношению ко всем тем наиболее редчайшим вариантам общей анестезии, при которых общий анестетик вводился в организм другим, чем ингаляционный, методом. Обычно под иными методами принято осознавать внутривенный (более всераспространенный), также ректальный, внутримышечный и пероральный. Удачно используемые в истинное время вместе с медикаментозными немедикаментозные электростимуляционные способы анестезии — центральная электростимуляционная анестезия, электроиглоаналгезия (регионарная) также относятся к неингаляционным способам общей анестезии. Нарастающей тенденцией в анестезиологии крайнего десятилетия является все наиболее обширное распространение разных видов неингаляционной анестезии, вытесняющих классические ингаляционные. Эта тенденция обусловливается как практическими соображениями понижения токсичности наркоза для пациента и персонала операционных, так и принципиальной теоретической предпосылкой — достижением действенной и неопасной для хворого общей анестезии методом сочетанного внедрения разных ее компонент с избирательным действием (аналгезия, угнетение сознания, гипорефлексия, средства неингаляционной анестезии, пришедшие на замену наиболее ядовитым «поливалентным» ингаляционным анестетикам.
Класс неингаляционных средств общей анестезии по количеству объединяемых им групп фармакологических агентов существенно превосходит класс ингаляционных анестетиков: наркотические (гипнотические), анальгетические, психотропные (транквилизаторы, нейролептики) средства.
Все есть основания полагать, что в наиблежайшие годы перечисленные группы неингаляционных средств общей анестезии пополнятся новенькими продуктами, конкретно не относящимися к общим анестетикам, но владеющими способностью увеличивать эффективность защиты организма от операционного стресса за счет потенцирования эффекта общих анестетиков и дезактивации тканевых медиаторов связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани). Тут перспективны, к примеру, центральные адренопозитивные средства, ингибиторы кининов, простагландинов и остальных тканевых причин связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани).
Более всераспространенным посреди неингаляционных способов общей анестезии остается внутривенный благодаря простоте, удобству дозирования и управления анестезией.
Внутривенная общая анестезия достигается методом введения общего анестетика в венозное кровяное русло, откуда происходят проникновение его в ЦНС (центральная нервная система, головной средства многочисленны и принадлежат к разным фармакологическим группам.
В современной анестезиологии фактически не существует ситуаций, когда какое-либо средство общей анестезии (в том числе внутривенной) применялось бы в чистом виде (моноанестезия). Почти всегда для заслуги настоящей внутривенной анестезии применяется композиция разных общих анестетиков (почаще всего гипнотик и анальгетик), но даже там, где для общей анестезии применяется единственный агент, к примеру пропанидид при краткосрочных хирургических либо эндоскопических манипуляциях, навряд ли правомочно гласить о моноанестезии, потому что ей непременно предшествует премедикация, при которой как минимум употребляют анальгетик (промедол) и ваголитик (атропин), а часто и психотропные и ангигистаминные препараты. Премедикация, включающая нейротропные вещества, оказывает существенное воздействие на главный и побочные эффекты общего анестетика (см. ниже) и поэтому практически является компонентом общей анестезии, учет которого нужен при оценке эффекта вводимого на этом фоне общего анестетика.
В данной работе приводится черта внутривенных наркотических средств, общей соответствующей чертой которых является глобальное дезорганизующее действие на ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг) с развитием утраты сознания и понижения реакций на наружные раздражители. Остальные средства внутривенной общей анестезии с избирательным спектром центрального деяния (наркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики) рассматриваются в разделе, посвященном особым способам комбинированной общей анестезии.
В первый раз идея о внедрении фармацевтических веществ конкретно в кровяное русло была высказана еще в XVII в. Ч. Вреном, который вводил внутривенно собакам раствор опия. Но началом эры внутривенной анестезии следует, по-видимому, считать 1857 г., когда Н.И. Пирогов в первый раз внутривенно ввел человеку эфир с целью заслуги наркоза. В следующие десятилетия этот метод анестезии был забыт из-за отсутствия неопасных и действенных фармакологических средств.
Внедрение внутривенной анестезии в клинику сначала 1900-х годов соединено с именованием Н.П. Кравкова, использовавшего для данной цели гедонал. Основным рубежом, повлиявшим на весь ход развития анестезиологии, явились 30-е годы XX в.: был синтезирован и в первый раз использован для внутривенной анестезии барбитуровый продукт недлинного деяния эвипан-натрий [Weese H., Scharpff W., 1932]. С того времени внутривенный наркоз получил обширное распространение в анестезиологии. Приблизительно в течение 2-ух десятилетий барбитураты числились единственным средством внутривенной анестезии. Клиническая фармакология барбитуратов тщательно освещена как в забугорной, так и в российскей литературе.
В силу собственных преимуществ (простота и удобство внедрения, доступность, легкая маневренность анестезией) барбитураты, как и 40 лет вспять, обширно употребляются, но по мере скопления опыта выявились суровые недочеты, ограничивающие их применение у почти всех нездоровых и послужившие стимулом к изысканию новейших, наиболее совершенных небарбитуровых средств внутривенной анестезии. За полста лет, прошедшие со времени открытия барбитуратов, анестезиология обогатилась почти всеми средствами внутривенной общей анестезии различной хим природы и с различным диапазоном параметров. Посреди их препараты недлинного и долгого деяния, разной степени токсичности и выраженности анестетического эффекта.
Невзирая на обилие параметров, средства внутривенной анестезии, как и ингаляционной, объединены одной общей закономерностью: основным и обязательным проявлением их деяния служит выключение сознания, в базе которого лежит обратимая многофункциональная блокада диффузной активирующей системы — ретикулярной формации среднего мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека), а угнетение реакции на наружные раздражители, т.е. развитие общей анестезии как такой происходит вторично, часто на фоне глубочайшей общей наркотической депресси ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг). Исключением из этого ряда является кетамин, массивное анальгетическое действие которого проявляется при отчасти либо стопроцентно сохраненном сознании. Нейрофизиологические механизмы деяния этого общего местетика своеобразны (см. ниже) и не разрешают поставить его в один ряд с иными продуктами.
Почти все из некогда фаворитных внутривенных общих анестетиков в истинное время утратили свое практическое значение и вытеснены новенькими, наиболее совершенными. Это относится, к примеру, к наркотическим продуктам так именуемого метаболического ряда (т.е. близким по хим структуре неким субстанциям людского организма): геминеврину, имеющему очень слабенькие анестетические характеристики, и виадрилу, применение которого было ограничено вследствие раздражающего воздействия его на сосудистую стену и частого развития посленаркозных флебитов. Остальные имеющиеся два-три десятилетия внутривенные общие анестетики, прошедшие шаг интенсивного клинического исследования, имеют ограниченные показания к применению (пропанидид, натрия оксибутират). В конце концов, ряд препаратов крайнего поколения (альтезин, кетамин, этомидат) находятся в стадии широкого клинического внедрения и клинико-экспериментальных исследовательских работ. Поиск новейших препаратов этого типа длится, но не настолько активно, как до этого, так как в крайние 20 лет усилия химиков, фармакологов и клиницистов в значимой степени переключены на создание и внедрение в практику внутривенных анестетиков с селективными качествами (анальгетики, транквилизаторы, нейролептики). совместно с тем внутривенные наркотические препараты как и раньше имеют обширное применение в анестезиологии как для вводной анестезии, так и для самостоятельного обезболивания при ряде оперативных вмешательств и исследовательских исследовательских работ.
Общая анестезия барбитуратами
Посреди имеющихся средств общей анестезии барбитураты более крепко сохраняют свое пространство в практической анестезиологии в протяжении вот уже полвека, являясь обычными представителями наркотических веществ. Невзирая на создание за этот период почти всех сотен производных барбитуровой кислоты, не выявлено их существенных преимуществ перед старенькыми, традиционными представителями этого ряда — тиопентал-натрием и гексеналом, которые продолжают обширно применяться как в российскей, так и в забугорной анестезиологии.
Физико-химические характеристики и фармакокинетика. Гексенал (натрия эвипан) представляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопентал-натрий (пентотал) — натриевую соль тиобарбитуровой кислоты. Оба продукта просто образуют нестойкие водные смеси с резко щелочной реакцией (рН наиболее 10,0), которые должны быть применены в течение 1 ч с момента изготовления. Целенаправлено неспешное введение слабо концентрированных (1-2%) смесей обоих препаратов для получения наименее выраженного наркотического деяния, без нарушения актуально принципиальных функций. Исходная доза барбитуратов колеблется от 3 до 10 мг/кг зависимо от физического состояния, возраста хворого и нрава преднаркозной подготовки. Продолжительность наркотического сна не превосходит 20 мин. В связи с маленькой широтой терапевтического деяния и значимой кумулятивной способностью барбитуратов разовая доза их не обязана превосходить 1 г.
В развитии эффекта барбитуратов, в особенности тиопентал-натрия, огромное часть продукта оказывает активное действие, включаясь в распределение меж водянистыми средами организма, в том числе мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека). Состояние белкового обмена, а именно уровень белка в крови (внутренней средой организма человека и животных), может конкретно влиять на глубину и продолжительность барбитуровой общей анестезии, увеличивающиеся в критериях гипопротеинемии. Связь барбитуратов с белками миниатюризируется и, как следует, действие их усиливается в критериях ацидоза и ослабляется при алкалозе (гипервентиляция). Последующей фазой распределения барбитуратов в организме является скопление их в жировых депо, происходящее в течение нескольких часов с момента введения однократной дозы. Из жировых депо они равномерно поступают в много часов опосля окончания общей анестезии. Опасность кумуляции при внедрении повторных доз сохраняется наиболее суток даже при настоящей функции печени. Расщепление барбитуратов в печеночных микросомах идет с торможением «печеночного дыхания». Этот процесс нарушается при понижении интенсивности углеводного обмена в печени. Улучшению его содействует преднаркозное введение смесей глюкозы. Продукты расщепления барбитуратов выводятся почками.
Общая анестезия пропанидидом
Пропанидид (эпонтол компании «Baier», ФРГ; сомбревин компании «Гедеон Рихтер», ВНР) небарбитуровый анесстетик ультракороткого деяния. Применяется в анестезиологии с 1964 г.
Физико-химические характеристики и фармакокинетикa. Пропанидид представляет собой пропиловый эфир фенолуксусной кислоты. Выпускается в ампулах по 10 мл и представляет собой вязкий маслянистый раствор желтовато-белого цвета, приготовленный с внедрением специального растворителя кремофора, потому что в воде субстанция продукта нерастворима. В ампуле содержится 500 мг продукта. Пропанидид занимает особенное пространство посреди наркотических агентов благодаря собственному ультракороткому эффекту (3-6 мин). В печени и крови (внутренней средой организма человека и животных) стремительно происходит его ферментативное расщепление до наркотически неактивных метаболитов. Через 25 мин с момента введения продукт перестает определяться в крови (внутренней средой организма человека и животных). Как и барбитураты, пропанидид отчасти связывается белками плазмы, наркотическое же действие оказывает вольная часть продукта, потому нужная наркотическая доза его понижается при гипопротеинемии. Продукты ферментативного расщепления пропанидида выделяются с мочой в течение 2 ч.
Стероидная общая анестезия
Первым продуктам стероидного ряда, нашедшим применение в анестезиологии, был гидроксидион (виадрил, пресурен, предион), близкий по хим структуре к гормонам коры надпочечников, но лишенный гормональной активности. Опосля синтеза в 1955 г. виадрил обширно применялся в США (Соединённые Штаты Америки — лет. Являясь продуктам метаболического ряда, он различается малой токсичностью и большенный терапевтической широтой деяния благодаря сходству с естественными метаболитами людского организма. Это обусловливает особенные достоинства внедрения его у нездоровых с нарушением функции паренхиматозных органов, при анестезии в родах и при долговременной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии (заболевания) неких патологических состояний (столбняк, спиртной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), часто приводящее к развитию флебитов. Это послужило предпосылкой постепенного ограничения клинического использования виадрила. В истинное время этот вид общей анестезии представляет в главном исторический Энтузиазм, невзирая на то что в нашей стране виадрил воссоздан в 1961 г. в лабораториях ВНИХФИ под заглавием «предион». Мед индустрией он не делается.
Альтезин (альфатезин, СТ—1341) — новейший представитель наркотических агентов стероидного ряда, синтезированный в Англии сначала 70-х годов.
Физико-химические характеристики и фармакокинетика. Альтезин представляет собой смесь 2-ух прегнандионовых дериватов: стероида I — альфаксолона и стероида II — альфадолона, растворенных в кремофоре — 20% растворе полиоксиэтилированного касторового масла в воде. Обычный раствор содержит 9 мг стероида I и 3 мг стероида II; рН его близок к нейтральному. Беря во внимание неоднородный состав продукта, его принято дозировать не в миллиграммах, а в миллилитрах на 1 кг массы тела. Продукт не владеет гормональной активностью. В отличие от виадрила раздражающего воздействия на эндотелий сосудов, даже артериальных, не оказывает.
По данным компании «Glaxo» (Англия), альтезин оказывает обширное терапевтическое действие. Его терапевтический индекс в 4,5 раза выше, чем тиопентал-натрия. Он удаляется из кровотока (тока внутренней среды организма) и инактивируется печенкой, не перераспределяясь в тканях, чем объясняются кратковременность его деяния и отсутствие кумуляции.
Анестезия натрия оксибутиратом
1-ые сообщения Н. Laborit и соавт. о фармакологических свойствах гамма-гидроксибутирата натрия относятся к началу 60-х годов. Они сходу завлекли внимание клиницистов, так как речь шла о препарате со снотворными качествами, потенцирующем эффект наркотических агентов и фактически не оказывающем токсического деяния ввиду хим сходства с естественным метаболитом мозговой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) — гамма-аминомасляной кислотой, которая является тормозным медиатором ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг). В первый раз натрия оксибутират был использован в невропатологии и психиатрии. Отличные результаты, приобретенные при долговременной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) неких психологических болезней, неврозов и конвульсивных состояний, подтвердили безвредность этого продукта для организма человека даже в огромных дозах. С середины 60-х годов началось применение натрия оксибутирата в анестезиологии.
Физико-химические характеристики и фармакокинетика. Натрия оксибутират представляет собой натриевую соль гамма-оксимасляной кислоты, относящуюся к классу оксикарбоновых кислот жирного ряда. Выпускается российскей индустрией в ампулах по 10 мл 20% раствора, отлично переносимого при любом методе введения в организм (внутривенно, внутримышечно, ректально, вовнутрь).
Являясь практически энергетическим субстратом, натрия оксибутират врубается в метаболизм и опосля соответственных преобразований выводится в большей степени легкими в виде углекислого газа [Лабори Г., 1974]. Лишь 5% его в 1-ые 8 ч опосля введения выделяется с мочой. При внутривенном внедрении натрия оксибутирата в дозе 100 мг/кг наибольшая концентрация его в крови (внутренней средой организма человека и животных) достигается к 15-й минутке. При приеме вовнутрь этот срок удлиняется до 1,5 ч. Через 24 ч продукт перестает определяться в крови (внутренней средой организма человека и животных) [Лебеденко В.Я., 1972].
Общая анестезия кетамином
Клиническое применение кетамина началось с середины 60-х годов и сходу вызвало поток противоречивых публикаций. В предстоящем наступил период трезвой оценки и кропотливого экспериментального и клинического исследования этого ценного по главным свойствам, но «сложного» для клинического использования анестетика, дающего массу центральных побочных эффектов. В итоге двадцатилетних исследовательских работ уточнены механизмы нейрофизиологического деяния кетамина, разработаны рациональные способы его клинического внедрения. В современной анестезиологии кетамин занимает одно из ведущих мест.
Физико-химические характеристики и фармакокинетика. Кетамин (С1-581, кеталар, кетанест, кетажект, калипсол) представляет собой производное фенциклидина, близкое по хим структуре к галлюциногенам из ряда лизергиновой кислоты. Выпускается во флаконах по 10 мл 5% раствора, стабилизированного хлорбуталом. Водные смеси кетамина размеренны при комнатной температуре; их рН составляет 3,5 -5,5. Продукт отлично переносим при внутривенном и внутримышечном внедрении. В нашей стране употребляется в большей степени калипсол компании «Гедеон Рихтер» (ВНР).
Кетамин владеет большенный терапевтической широтой деяния и жалкой токсичностью, подтвержденными при продолжительном применении огромных доз в опыте и поликлинике у нездоровых с ожогами. Опосля введения кетамин в силу неплохой жирорастворимости стремительно попадает в обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг (центральный отдел нервной системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков), а оттуда уже через 10 мин основная его часть перераспределяется в органы с неплохим кровоснабжением. С белками крови (внутренней средой организма человека и животных) он связывается не достаточно. Через 2 ч продукт разрушается в печени с образованием нескольких метаболитов, два из которых владеют каталептогенными качествами, и в течение 2,5-4 ч выделяется с мочой и пищеварительным содержимым. Бензодиазепины удлиняют действие кетамина за счет торможения расщепления, галогеносодержащие анестетики — за счет замедления перераспределения из мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) [Larsen R., 1985].
Общая анестезия этомидатом
Этомидат (гипномидат), синтезированный в 1965 г., восполнил арсенал средств для краткосрочной анестезии. В анестезиологии применяется с начала 70-х годдов.
Физико-химические характеристики и фармакокинетика. Этомидат представляет собой карбоксилированный дериват имидазола. Гипномидат выпускается в ампулах по 10 мл раствора, стабилизированного пропиленмиколем и содержащего 2 мг продукта в 1 мл. Наибольшая концентрация в крови (внутренней средой организма человека и животных) достигается уже через 1 мин опосля введения, при этом наиболее половины вещества связывается с белками плазмы. В это время максимум продукта поступает в мозг (центральный отдел нервной системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) и остальные ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) с неплохим кровоснабжением. Период полураспада этомидата составляет 75 мин [Larsen R., 1985]. Он стремительно расщепляется в печени до неактивных метаболитов и в течение 24 ч выводится почками и отчасти кишечным трактом. В особом клиническом фармакокинетическом исследовании установлена возможность кумулирующего эффекта этомидата при долговременной инфузии (исходная доза 0,2 мг/кг, поддерживающая 2 мг/мин). Опосля 60) мин инфузии действие длится в течение 30 мин [Schwilden M. et al., 1981], что просит поочередного понижения почасовых доз продукта при уштельной инфузионной анестезии.
Перечень литературы
1. Авруцкий М.Я., Шлозников Б.М., Тверской А.А. и др. Сравнительная оценка эффективности неких способов послеоперационной электроанальгезии // Анест и реаниматол 1985 №3. С. 13-16
2. Бажанов Н.Н., Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологической практике. / М медицина 1979
3. Бунятян А.А., Пиляева И.С., Флеров Е.В. и др. Многокомпонентная внутривенная анестезия на базе капельной инфузии кетамина // Анест и реаниматол 1981 №5 С 3-6
4. Бунятян А А Выжигина М А Флеров Е В и др Оценка и контроль состояния гемодинамики на разных шагах общей анестезии и операции при помощи аналого цифрового вычислительного комплекса «Симфония 3 МТ» в торакальной хирургии // Анест и реанимагол 1983 No 2 С. 24-30.
5. Каневский В Л Гриненко С А Электроанестезия. Реальное процесс у деток ранешнего возраста Волгоград 1986 Т 2 С 89 90
6. Виноградов В М Дьяченко П К Базы медицинской аиестезиочогии Л медицина 1961 С. 186-207
7. Гадалов В.П., Заугольников В.С., Хмелевский Е.Г. и др. Общая анеетезия кетамином и иммумитет // Анеет и реаниматол 1985 №5 С. 20-24
8. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Аскаров Н.М. Насосная и сократитетьная функция сердца при брюнко-полостных операциях в критериях комбинированной анестезии на базе капельной инфузии кетамина // Анест и реаниматол. 1985 №3 С. 3-8
9. Дарпинян Т.М., Головчинский В.Б.Ь Механизмы наркоза М медицина 1972
10. Дарбинян Т.М., Тверской А.Л., Натансон. М.Г. Премедикация, наркоз и дыхание. — М.: Медицина, 1973.
11. Дарбинян Т.М., Хашман Т.А. Гемодинамика при комбинированном вводном наркозе у хирургических нездоровых с сопутствующей артериальной гипертензией // Анест. и реаниматол. — 1982. — №6. — С. 18-21.
12. Длительных В.Т., Меерсон Ф. 3. Применение гамма-оксибутирата натрия для предупреждения повреждений сердца при острой смертельной кровопотере // Анест. и реаниматол. — 1982. — №5. — С. 71-74.
13. Дуринян Р.А. Атлас аурикулярной рефлексотерапии. — Ташкент: медицина, 1982.
14. Дуринян Р.А. Физиологические базы аурикулярной рефлексотерапии. — Ереван: Айастан, 1983.
15. Кузин М.И., Сачков В.И., Сигаев Б В и др. Теория и практика электроанестезии (итоги 15-летнего исследования электроанестезии в поликлинике и опыте) // Вести. АМН СССР (Союз Советских Социалистических Республик, также Советский Союз — медицина, 1974.
17. Михельсон В.А., Острейков И.Ф., Попова Т.Г. и др. Сравнительная оценка эффективности разных видов премедикации с применением кетамина у деток // Анест. и реаниматол. — 1980. — М 3. — С. 22-25.
18. Михельсон В.А., Острейков И.Ф., Агзамходжаев Т.С. и др. Сравнительная оценка адекватности общей анестезии кетамином и комбинированной нейролептанальгезии у деток // Анест. и реаниматол. — 1981.- №3.-С. 21-25.
19. Осипова Н.А., Заеребельный О.Н., Светлов В.А. О природе регулирующих многофункциональный уровень внутренней жизни организма»>вегетативных (от лат. vegetatio — возбуждение, от лат. vegetativus — растительный, комплекс центральных и периферических клеточных структур, регулирующих функциональный уровень внутренней жизни организма) эффектов сомбревина // Вести. АМН СССР (Союз Советских Социалистических Республик, также Советский Союз — мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) при применении электроакупунктуры // Анест. и реаниматол. — 1984.- №5. — С. 19-22.
21. Полюхов С.М., Гурский Н.М., Коркус А.А. Долгая общая анестезия сомбревином с сохраненным самостоятельным дыханием // Анест. и реаниматол. — 1981. — №6. — С. 66-69.
]]>