Загрузка...
Учебная работа. Воспаление как фактор дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома
Реферат на тему:
«воспаление (Воспаление — сложная местная реакция организма на повреждение) как фактор дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома»
Клиническое течение ИБС нередко характеризуется непрогнозируемостью, и наиболее чем у 60 % лиц ОКС развивается на фоне гемодинамически незначимого стеноза, не превосходящего 50 % и не вызывающего ишемических событий. По данным метаанализа 4 больших исследовательских работ, лишь у 14 % пациентов острый ИМ появлялся на фоне стеноза с выраженностью наиболее 70 %, а у лиц с предшествовавшими ОКС либо ИМ.
Данные ряда клинических наблюдений свидетельствуют о том, что предпосылкой развития ОКС является не выраженность стеноза, а непостоянность атеросклеротической бляшки, потому реваскуляризационные вмешательства уменьшают тяжесть симптомов стенокардии, увеличивают свойство жизни нездоровых с ИБС, но не достаточно отражаются на риске развития ИМ. С иной стороны, лисидокоригирующая терапия ( оздоровление»>терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление), фактически не влияя на тяжесть заноза, оказывает выраженное профилактическое действие на появление конечных точек.
В крайние годы скапливается все больше фактов, свидетельствующих о ведущей роли воспаления инициации атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа). Непостоянность бляшки определяется, до этого всего, текущим в ней воспалительным действием. И в этих вариантах развитие ОКС провоцируется инфицированием. Понятно, что частота развития ИМ и кардиальная летальность существенно растут во время и опосля бактериальных зараз и эпидемий гриппа.
Установлено также, что приблизительно у 4 % пациентов с бактериемией в течение 1 мес развивается ИМ, и до 10 % всех инсультов соединены с предыдущим бактериальным инфицированием. При полостных хирургических вмешательствах нередко происходит транзиторная бактериемия либо попадание бактериального эндотоксина (ЛПС) в циркуляцию, что вызывает системный воспалительный ответ и продукцию цитокинов; у этих нездоровых в протяжении нескольких недель опосля вмешательства отмечают завышенный риск развития острого ИМ. Все это свидетельствует о том, что воспаление — сложная местная реакция организма на повреждение) могут временно увеличивать риск развития острых коронарных событий, на это показывает также корреляция меж уровнем маркеров воспаления (СРП, цитокинов, количеством лейкоцитов) в плазме и риском обострения ИБС.
В ряде больших многоцентровых исследовательских работ доказано, что системный воспалительный процесс является важным компонентом нестабильной стенокардии, а у нездоровых с ОКС завышенный уровень маркеров воспаления значит ухудшение прогноза. Так, в продолжительном (в протяжении 23 лет) наблюдении 2014 здоровых лиц было установлено, что увеличенная СОЭ является мощным прогностическим признаком более брутальных форм ИБС и высочайшей кардиальной летальности. Повышение СОЭ вызывается белками плазмы, до этого всего белками острой фазы воспаления, которые угнетают отрицательный заряд, поддерживающий суспензионную стабильность эритроцитов. К сиим белкам относят фибриноген, иммуноглобулины, ЛП и а-2 макроглобулины. В другом большом исследовании с ролью 1726 пациентов с ИБС и ангиографически подтвержденным атеросклерозом венозных в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым поражения. За 92 года наблюдения риск развития смертельного финала у пациентов в верхнем квартиле величины СОЭ был повышен на 72 % [193].
Наиболее 20 % всех смертельных исходов при нестабильной стенокардии отмечено при величине СОЭ, превосходящей 15 мм/ча , как фактор риска это соответствует содержанию полного количества в 8 ммоль/л. В то же время, у большинства лиц, погибших от кардиальных обстоятельств, СОЭ остается обычной либо лишь увеличенной, и поэтому ее высочайшее
Роль системного воспаления в развитии нестабильной стенокардии подтверждается наличием в периферической крови (внутренней средой организма человека и животных) нездоровых активированных лимфоцитов и моноцитов, высочайшим уровнем белков острой фазы, и выраженность этих конфигураций является предиктором клинического финала. Активация циркулирующих моноцитов при развитии ОКС в основном является следствием системного воспаления, чем повреждения миокарда, и завышенный уровень тропонина обнаруживают не наиболее чем у 30 % нездоровых с дестабилизацией. Моноциты пациентов с нестабильной стенокардией имеют ясные признаки стимуляции 1РК-у, который является их более массивным активатором и содержание которого в крови (внутренней средой организма человека и животных) при нестабильной стенокардии достоверно выше, чем при размеренной. То, что источником 1РК-у являются в большей степени Т-лимфоциты, показывает на ведомую роль иммунного ответа в развитии воспаления при ИБС. Значимость системного воспаления в развитии острых форм течения ИБС ясно проявилась в большом исследовании, в каком в протяжении 22 лет наблюдения было отмечено 280 случаев развития острого ИМ. Частота его развития в любом поочередном периоде уменьшения содержания в плазме альбумина росла у парней на 74 %. Опосля учета всех остальных причин риска оборотная зависимость меж содержанием в плазме альбумина и риском ИМ оставалась закономерной. Одним из более достоверных характеристик риска появление острого ИМ у пациентов с бессимптомным течением исследование и определяли уровень СРП. Разрушенную бляшку находили у 70 % нездоровых с содержанием СРП выше 3 мл/л и у 43 % — с обычным содержанием СРП. При многофакторном анализе наличие разрушенной бляшки было единственным фактором, коррелирующим с уровнем СРП. Меж уровнем тропонина при поступлении и содержанием СРП не было отмечено зависимости. На основании этих данных было изготовлено заключение, что уровень СРП в плазме у нездоровых с ИБС отражает воспалительную активность атеросклеротической бляшки и риск ее разрушения [236]. Установлено также, что понижение активности локального воспаления в атеросклеротической бляшке содействует ее стабилизации. Так, применение аспирина в низких дозах у мышей приводило к достоверному уменьшению содержания в крови (внутренней средой организма человека и животных) воспалительных цитокинов 1САМ-1, МСР-1, ФНО-а, ИЛ-12, не влияя на уровень липидов. При всем этом содержание макрофагов в стене сосуда уменьшалось на 57 %, содержание ГМК и коллагена в ней росло на 77 % [51]. Благодаря ряду клинических и экспериментальных исследовательских работ, роль воспаления и иммунных реакций в эрозии и разрушении атероматозной бляшки и развитии ОКС в истинное время не вызывает колебаний. В симптоматических бляшках воспаление (Воспаление — сложная местная реакция организма на повреждение) имеет наиболее выраженный нрав, и в их покрышке обнаруживают огромное количество макрофагов и Т-клеток при относительно малом количестве ГМК, способных продуцировать коллаген и остальные составляющие соединительнотканного матрикса. В их также установлена усиленная экспрессия ЦОГ-2, которая смешивается с макрофагами и ГМК, с усиленной продукцией РОЕ, ММР-2 и ММР-9, что является одним из важных устройств разрушения бляшки [45]. Активация воспалительных клеток, инфильтрирующих бляшку (макрофагов, Т-лимфоцитов, тучных клеток) приводит локальной продукции провоспалительных медиаторов, протеолитических ферментов, до этого всего микропрокоагулянтных соединений. Сочетание этих причин является основой связи меж воспалением, деградацией малярийных белков, увеличением коагуляциейного потенциала. признаки воспаления у пациентов с нестабильной стенокардией обнаруживаются как локально в области пораженного сосуда, так и системно, в циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных). локальная активация воспалительных клеток является следствием процесса, происходящего в бляшке, и содействует ее разрушению с усиленной экспрессией прокоагулянтных и вазоконстрикторных соединений. У лиц с ОКС существенно растет содержание в крови (внутренней средой организма человека и животных) ИЛ-6, который активирует макрофаги и провоцирует продукцию ими ММРз. Эти процессы определяются активацией локальной РАС, потому что в атеросклеротических бляшках венечных несущий тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам пациентов с ИБС отмечают сочетанную экспрессию АПФ, А II, его Рецепторов, ИЛ-6 и макрофагов. Активация АПФ в стене конечных в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь
Так, у 47 нездоровых при проведении АКШ установлена ровная зависимость меж активностью ММРз в перикардиальной воды и многофункциональными размерами сердца. Это значит, что оксидантный нарушающее его гомеостаз«>стресс (неспецифическая (общая) реакция организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз) у нездоровых с ИБС играет важную роль в активации ММРз и ремоделировании ЛЖ [134].
В предшествовавших разделах уже упоминалось, что в процессе взаимодействия клеток атеромы значимая роль принадлежит системе СВ40/СВ40Ь. Активированные Т-лимфоциты в бляшке продуцируют гликопротеид СО40Ь и через него регулируют активность клеток, содержащих СВ40, — В-лимфоцитов, моноцитов и эндотелиоцитов, экспрессию молекул адгезии с рекрутированием циркулирующих лейкоцитов, продукцию цитокинов, ММРз и ТФ [225].
У лиц, погибших от ИМ, преобладающими типами клеток в разрушенной бляшке являются макрофаги и Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты и тромбоциты активируют СВ40 эндотелиоцитов, усиливают продукцию вольных радикалов кислорода и угнетают миграцию эндотелиоцитов. Этот эффект воспроизводился рекомбинантным СО40, имитирующим действие активированных Т-лимфоцитов и тромбоцитов, устранялся М-ацилцистеином и витамином С, что свидетельствовало о вовлечении вольных радикалов кислорода в его развитие [277]. Кроме этого, 1РК-у, высвобождаемый Т-лимфоцитами, подавляет синтез коллагена и увеличивает склонность бляшки к разрушению, также содействует задержке и активации макрофагов в стене сосуда, высвобождению ММРз, разрушению коллагена и эластина. Цитокины стимулируют неоваскуляризацию бляшки, а разрушение новоообразованных сосудов под действием протеолитических ферментов приводит к геморрагиям, тромбозу, содействует деструкции бляшки и развитию ОКС.
склонность бляшки к разрушению в существенно большей степени определяется наличием огромного липидного ядра, воспалительного клеточного инфильтрата и истончением фиброзной оболочки. При всем этом отмечают не только лишь усиленную экспрессию ММРз и разрушение матрикса, да и ослабленный его синтез ГМК. Это соединено с тем, что 1РК-у, секретируемый Т-лимфоцитами, содействует апоптозу ГМК, подавляет их пролиферацию и продукцию коллагена [242].
Вольные радикалы кислорода и пептидотриены, высвобождаемые нейтрофилами, активируют тромбоциты, а крайние симулируют адгезию нейтрофилов. Развитие ОКС в этих критериях смешивается с усиленной экспрессией макрофагами ТФ, что содействует инициации тромбоза. Главным регулятором этих действий являются Т-клетки, высвобождающие надлежащие медиаторы, а одним из важных эффекторных устройств — активированные нейтрофилы.
В ряде исследовательских работ показано, что инфильтрация нейтрофилов в атеросклеротическую бляшку верно коррелирует с риском развития острых коронарных событий. В согласовании с данными аутопсии, наличие нейтрофилов установлено в 14 из 32 биоптатов венечных обстоятельств [192].
Сыворотка пациентов с наточенными формами течения ИБС содержит причины, которые оказывают апоптозное действие на клеточки эндотелия и поэтому содействуют разрушению атеросклеротической бляшки. К сиим факторам относят окисленные ЛПНП, содержание которых в плазме у нездоровых с ОКС увеличено на 60 % по сопоставлению с нездоровыми в приобретенной фазе течения ИБС, ФНО-а, ИЛ-113, ИЛ-6, и их уровень в плазме увеличивается соответственно в 2; 5,5 и 10 раз. Не считая того, одним из важных признаков ОКС является активация циркулирующих цитотоксических СВ8 Т-лимфоцитов, способных выпутывать перфорин, активные формы кислорода и оказывать средством их дистатнтное повреждающее действие на эндотелий [278]. Показано, что при инкубации эндотелиоцитов пупочной вены человека с сывороткой пациентов с ОКС количество апоптозных клеток возросло в 10 раз.
Приобретенный вялотекущий системный воспалительный процесс, проявляющийся увеличенным содержанием СРП в крови (внутренней средой организма человека и животных), является Достоверным прогностическим аспектом развития ОКС и коронарной погибели. Это типично не только лишь для пациентов высочайшего риска. Другими словами нездоровых со размеренной и нестабильной стенокардией, но для фактически здоровых лиц юного возраста. У большинства обследованных с высочайшим риском развития острых коронарных острый уровень СРП был повышен (3 мг/л), что свидетельствовало иными воспалениями низкой градации. При всем этом уровень в крови (внутренней средой организма человека и животных) патогенических причин атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа) (общего ХС, ХС ЛПВП, ТГ) не коррелировал с содержанием маркеров и риском дестабилизации ИБС. В то же время показано, что зависимость меж системным воспалением и развитием ОКС имеет опосредованный нрав и определяется активацией приобретенного локального воспаления, текущего конкретно в атеросклеротической бляшке. О связи системного и локального воспаления и ее патогенетической роли в развитии ОКС свидетельствуют результаты исследования содержания в сыворотке провоспалительного цитокина М-С5Р, который содействует созреванию и дифференциации моноцитов и отражает наличие активного воспалительного процесса в стене сосуда. При проспективном исследовании 142 пациентов с ИБС было установлено, что начальное содержание М-С8Р в крови (внутренней средой организма человека и животных) у нездоровых с развившимся в протяжении 14 мес острым ИМ было на 70 % больше, чем у лиц без обострений. Концентрация М-С8Р у пациентов с нестабильной стенокардией была на 45 % выше, чем в контроле, а при размеренной стенокардии не различалась от такой в контроле.
наличие активного воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке в сонной либо венечной артериях проявляется значимым температурным градиентом меж нормальными и пораженными сосудистыми секторами, который добивается 1 градуса. Наиболее того, отмечен градиент температуры меж размеренной и нестабильной бляшкой, склонной к разрушению, потому что конфигурации температуры в бляшке определяются ее составом и отражают интенсивность текущего воспалительного процесса, скопление липидов и макрофагов. Показано, что при переводе звериных с алиментарной ГХЕ на нормальную диету температура в бляшке нормализуется параллельно уменьшению содержания в ней липидов и макрофагов, хотя размер бляшки фактически не меняется в итоге усиленного образования коллагена [283].
Одним из важных эффекторных устройств локального воспаления и разрушения атеросклеротической бляшки является экспрессия ЦОГ-2 макрофагами; это приводит к усиленной продукции РОЕ2 и потом — ММРз, которые и являются конкретными факторами эрозии капсулы. При нестабильной стенокардии, невзирая на наиболее чем 95 % угнетение активной тромбоцитарной ЦОГ-1 аспирином, сохраняется высочайший уровень экскреции метаболитов тромбоксана, что свидетельствует о индуцировании ЦОГ-2 и запуске устройств, ответственных за деградацию матриксных белков [45].
наличие воспалительного инфильтрата в нестабильной коронарной бляшке, высочайшая степень активации циркулирующих нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов свидетельствуют о участии как локального, так и системного воспаления в патогенезе ОКС. Системное воспаление (Воспаление — сложная местная реакция организма на повреждение) нередко аккомпанирует течение ИБС, но у пациентов со стенокардией напряжения и выраженным коронарным стенозом оно, как правило, не прогрессирует, и уровень СРП и характеристики иммунного статуса не меняются в протяжении долгих периодов наблюдения. В то же время, у пациентов с нестабильной стенокардией содержание СРП в плазме повышено до 25— 45 мг/л по сопоставлению с 2-3 мг/л в контроле и понижается при подходящем течении до 7,8 мг/л через 7-15 сут. и до 6,8 мг/л — через 6 мес. Уровень СРП остается продолжительно завышенным в большей степени в вариантах неблагоприятного финала нестабильной стенокардии и проводимых на ее фоне инвазивных вмешательств. При анализе результатов ангиопластики и стентирования у лиц с ОКС было установлено, что внутригоспитальная летальность у лиц с уровнем СРП, превосходящим 10 мг/л, увеличена в 3 раза. При наблюдении в течение 20 мес частота смертельных исходов при уровне СРП наименее 3 мг/л составляла 3,4 %, в границах 3-10 мг/л — 4,4 %, наиболее 10 мг/л — 12,7 %. Выживаемость нездоровых в протяжении 4 лет при уровне СРП наименее 3 мг/л составляла 98 %, 3— 10 мг/л — 88 %, выше 10 мг/л — 78 %. При многофактором анализе Уровень СРП являлся независящим прогностическим фактором летальности при продолжительном наблюдении, и пациенты с его значением, превосходящим 10 мг/л, характеризовались повышением летальности наиболее чем в 4 раза [184].