(4 оценок, среднее: 3,75 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Врожденная левосторонняя расщелина верхней губы
Расположено на
Столичный муниципальный медико-стоматологический институт имени А.И. Евдокимова
Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., доктор О.З. Топольницкий
Экзаменационная история заболевания
Выполнил: студентка 5 курса 18 группы
Брюханова Дарья Сергеевна
Педагог: Иванов Александр Викторович
Москва 2013
Паспортная часть
Ф.И.О.: Петрова ____
Возраст пациента: 09.04.2013г
Пространство жительства: Москва, _____
Родственники: мама-Петрова Анна Васильевна, отец-Петров Алексей Андреевич
Дата поступления в стационар: 22.10.2013
Госпитализирован: планово
Кем ориентирован: Департамент Здравоохранения Столичной области
Жалобы при поступлении: на деформацию верхней губки и носа и связанные с сиим нарушения функций сосания, дыхания и косметический недостаток
История реального заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)
22.10.2013 года доставлен в стационар в плановом порядке, по направлению Департамента Здравоохранения Столичной области для проведения операции.
Болезнь прирожденное. Родился с неполной левосторонней расщелиной губки с деформацией кожно-хрящевого отдела носа
История жизни
Родился 09.04.2013г. в г. Москва, ул. Базовская, д.14. Вес при рождении 3100 г., рост 53 см. Рос и развивался в согласовании с годами. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отстает. Проживает с родителями, является единственным ребенком в семье. Жилищные условия отличные. Питание постоянное, различное. Нередко бывает на свежайшем воздухе.
Беременность, роды: со слов мамы беременность 1-ая, протекала согласно срокам, роды протекали без особенностей.
Перенесенные брюшной и сыпной тифы, пищеварительные инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), сифилис, туберкулез, контакт с заразными нездоровыми со слов родителей не переносил.
Истинное состояние хворого
Общий осмотр.
Общее состояние: удовлетворительное. Жалоб нет. сознание ясное. Конституционный тип: нормостенический, рост 64 см, вес 7100г.
Кожа и видимые слизистые: дерматологические покровы и видимые слизистые без патологических конфигураций, равномерно увлажнены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита равномерно, распределена умеренно. Отеков нет.
Мышечная система: Общее развитие умеренное.
Лимфатическая система: регионарные л/у не пальпируются.
Костная система: при исследовании костей черепа, грудной клеточки, таза, конечностей деформации и болезненности при пальпации не выявлено.
Система дыхания: при осмотре правая и левая половины грудной клеточки симметричны, при дыхании движутся синхронно. Ритм дыхания верный, ЧДД 25/мин. Дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет.
Система кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных): при аускультации ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 90 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритм верный. Пульс ритмичный, неплохого заполнения, ненапряженный.
Система пищеварения: на момент курации аппетит неплохой. Сосет с трудом, повсевременно поперхивается, время от времени срыгивает. Животик симметричный, не увеличен. При пальпации- мягенький, безболезненный. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система: без особенностей.
Status Localis
Конфигурация лица не изменена. Отмечается укорочение верхней губки, левое крыло носа уплощено, растянуто, краешек носа несимметричен.
осмотр полости рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Слева наблюдается расщелина губки с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.
Зубная формула:
0
0
0
0
0
0
0
0
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
0
0
0
0
0
0
0
0
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: прирожденная неполная левосторонняя расщелина губки с деформацией кожно-хрящевого отдела носа
План исцеления:
1)Клинико-лабораторные обследования
2)ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
3)Хирургическое анализ крови (внутренней средой организма человека и животных):
Результаты
Норма
Гемоглобин
128 г/л
120-140 г/л
Эритроциты
4,0*1012 /л
3,7-4,5*1012/л
Цветовой показатель
0,97
0,82-1,05
Лейкоциты
6,9*109/л
4-9*109/л
Палочкоядерные
2%
1-6%
Сегментоядерные
58%
47-72%
Эозинофилы
4%
0-5%
Базофилы
0%
0-1%
Лимфоциты
24%
19-37%
Моноциты
11%
3-11%
СОЭ
2 мм/ч
2-15 мм/ч
Заключение: все характеристики в норме.
Общий анализ мочи
Цвет
Соломенно-желтый
количество
50 мл
Удельный вес
1022
Реакция
Кислая
Белок
Нет
Глюкоза
Нет
Лейкоциты
1-2 в п/з
Эритроциты
1-2 в п/з
Прозрачность
Полная
pH
5,0
Желчные пигменты
Отр.
Уробилин
Норма
Цилиндры
Нет
Эпителиальные клеточки
Единично
Слизь
равномерно
Заключение: все характеристики в норме.
Группа крови (внутренней средой организма человека и животных): III Rh+
Электрокардиография (ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)): P=0,06 сек.; PQ=0,15 с.; QRS=0,08 с.
Заключение: патологии сердечной деятель не выявлено.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) установлен на основании: данных беспристрастного обследования: изменение конфигурации лица за счет недостатка губки слева, деформация кожно-хрящевого отдела носа слева, укорочение верхней губки.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): прирожденная неполная левосторонняя расщелина губки с деформацией кожно-хрящевого отдела носа
Хирургическая операция — хейлопластика
протокол операции
Намечены анатомические ориентиры верхней губки и носа. Освежены края расщелины, выкроен лоскуток по типу скользящего по Виссорионову. Лоскуток перемещен. Сформирован краешек носа. Медиальный фрагмент верхней губки ротирован, ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) губки послойно распрепарованы, в области левого фрагмента со стороны полости рта проведен разрез типа «кочерги», слизистая полости рта мобилизирована, перераспределена, сформировано преддверье полости рта. Фрагменты мускул ушиты меж собой, красноватая каемка сопоставлена, наложены швы на кожу материалом «Резопрен». Гемостаз по ходу операции, йодоформные тампоны в носовые ходы, асептическая повязка на линию наложения швов.
Предназначения
стол личный
Цефотаксим по 250 мг 2 раза в день в/м (с 29.10.2013)
Супрастин 2 %- 0,1 мл 2 раза в день в/м
Хилак Форте по 20 капель 3 раза в денек вовнутрь.
Дневники курации
01.11.2013 Общее состояние удовлетворительное. температура тела 36,90 С. Сон размеренный, глубочайший. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы безбедны. Отмечается гиперемия вдоль полосы швов. рана заживает первичным натяжением. Произведена дезинфицирующая обработка области швов веществом хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны советы.
02.11.2013 Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сон размеренный, глубочайший. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы безбедны. Отмечается гиперемия вдоль полосы швов. рана заживает первичным натяжением. Произведена дезинфицирующая обработка области швов веществом хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны советы.
03.11.2013 состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сон размеренный, глубочайший. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы безбедны. рана заживает первичным натяжением. Произведена дезинфицирующая обработка области швов веществом хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны советы.
Выписной эпикриз
расщелина губа операция хейлопластика
Обследован 30.10.2013 года. Прооперирован 31.10.2013 -хейлопластика. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Претензий по состоянию малыша у родителей нет. состояние на момент выписки удовлетворительное. Предстоящий план исцеления — рекомендовано: 1-2 года велопластика, 6-8 лет — вторичные реконструктивные операции.